Lampiran 1

BUKTI PENGENDALIAN PEMBELAJARAN AKTUALISASI OLEH MENTOR

Nama Peserta : Mardi Lesik, A.Md KL

NIP : 19900304 202202 1001
Unit Keja : RSUD Prof DR. W.Z. Johannes Kupang
Jabatan : Pelaksana / Sanitarian - Terampil
Judul Aktualisasi : Peningkatan Pemahaman Pasien dan Keluarga Pasien
Tentang Pentingnya Pemilahan Sampah di Ruang Kenanga
RSUD Prof. DR. W.Z Johannes Kupang

1. Kegiatan 1 Mengkonsultasikan dengan mentor dan meminta dukungan terkait

kegiatan aktualisasi.
No Penyelesaian Catatan Mentor Paraf Mentor
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

2. Kegiatan 2 Berkoordinasi dengan teman sejawat

No Penyelesaian Catatan Mentor Paraf Mentor
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
 4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

3. Kegiatan 3 Membuat leaflet dan poster / banner tentang pemilahan sampah medis dan non
medis
No Penyelesaian Catatan Mentor Paraf Mentor
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

4. Kegiatan 4 Membuat symbol infeksius pada tempat tempat sampah di ruangan Kenanga

No Penyelesaian Catatan Mentor Paraf Mentor

Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi
5. Kegiatan 5. Menyusun materi penyuluhan tentang pentingnya pemilahan sampah

No Penyelesaian Catatan Mentor Paraf Mentor

Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

6. Kegiatan 6. Berkoordinasi dengan Kepala Ruangan Terkait kegiatan Aktualisasi

No Penyelesaian Catatan Mentor Paraf Mentor

Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

7. Kegiatan 7. Melakukan kunjungan pada pasien dan keluarga pasien di ruang Kenanga
 RSUD Prof DR. W.Z Johannes Kupang

No Penyelesaian Catatan Mentor Paraf Mentor

Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

8. Kegiatan 8. Melakukan evaluasi dan pelaporan hasil kegiatan

No Penyelesaian Catatan Mentor Paraf Mentor

Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

9. Kegiatan 9. Membuat Laporan Kegiatan Aktualisasi

 No Penyelesaian Catatan Mentor Paraf Mentor
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

Kupang, Oktober 2022

Kepala Unit Sanitasi

Maria Eufralia Rosina, SKM

NIP. 19790520 201001 2 017

Lampiran 2
BUKTI PENGENDALIAN PEMBELAJARAN AKTUALISASI OLEH COACH

Nama Peserta : Mardi Lesik, A.Md KL

NIP : 19900304 202202 1001
Unit Keja : RSUD Prof DR. W.Z. Johannes Kupang
Jabatan : Pelaksana / Sanitarian - Terampil
Judul Aktualisasi : Peningkatan Pemahaman Pasien dan Keluarga
PasienTentang Pentingnya Pemilahan Sampah di
Ruang Kenanga RSUD Prof. DR. W.Z Johannes
Kupang

1. Kegiatan 1 Mengkonsultasikan dengan mentor dan meminta dukungan terkait

kegiatan aktualisasi.
No Penyelesaian Catatan Mentor Waktu dan media
coaching
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

2. Kegiatan 2 Berkoordinasi dengan teman sejawat

No Penyelesaian Catatan Mentor Waktu dan media
coaching
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
 4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

3. Kegiatan 3 Membuat leaflet dan poster / banner tentang pemilahan sampah medis dan non
medis
No Penyelesaian Catatan Mentor Waktu dan media
coaching
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

4. Kegiatan 4 Membuat symbol infeksius pada tempat tempat sampah di ruangan Kenanga
No Penyelesaian Catatan Mentor Waktu dan media
coaching
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

5. Kegiatan 5. Menyusun materi penyuluhan tentang pentingnya pemilahan sampah

 No Penyelesaian Catatan Mentor Waktu dan media
coaching
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

6. Kegiatan 6. Berkoordinasi dengan Kepala Ruangan Terkait kegiatan Aktualisasi

No Penyelesaian Catatan Mentor Waktu dan media

coaching
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

7. Kegiatan 7. Melakukan kunjungan pada pasien dan keluarga pasien di ruang Kenanga
RSUD Prof DR. W.Z Johannes Kupang

No Penyelesaian Catatan Mentor Waktu dan media

coaching
Kegiatan
 1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

8. Kegiatan 8. Melakukan evaluasi dan pelaporan hasil kegiatan

No Penyelesaian Catatan Mentor Waktu dan media

coaching
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

9. Kegiatan 9. Membuat Laporan Kegiatan Aktualisasi

No Penyelesaian Catatan Mentor Waktu dan media

coaching
Kegiatan
1 Tahapan Kegiatan

2 Output/hasil

3 Keterkaitan
Substansi Mata
Pelatihan
4 Konstribusi terhadap
visi misi dan Tusi
Organisasi

Kupang, Oktober 2022

Mengetahui Coach

Ir. Raden Agung Eko Pitono, MT

NIP. 19640404 199203 1 018