PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

RUMAH SAKIT HAPSAH NO. DOKUMEN :

NO. REVISI : HALAMAN
Jl. Urip Sumoharjo No.10 /SPO-PMKP/DIR/RSH/XII/2016
1/2
Telp. (0481) 2911811
DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR RUMAH SAKIT HAPSAH
STANDAR
TANGGAL TERBIT :
PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)

dr. ANDI MELDA SAKKIRANG, Sp.KK.,M.Kes

Langkah-langkah perencanaan, pelaksanaan dan monitoring,

PENGERTIAN pengawasan dan pelaporan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

TUJUAN Sebagai acuan komite dalam pelaksanaan Program PMKP.

Keputusan Direktur Rumah Hapsah Nomor : ………………….
KEBIJAKAN tentang Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Perencanaan
Dalam merencanakan program PMKP dibahas bersama dengan
pimpinan RS, yang meliputi :
 Peran rancang dan rancang ulang dalam proses
peningkatan (PDSA)
PROSEDUR
 Peningkatan multidisiplin dengan semua bagian/
departemen dan unit kerja pelayanan di rumah sakit
dimmasukkan dalam program
 Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait
dengan mutu dan keselamatan
 Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan
pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pelaksanaan
 Pelaksanaan program PMKP berkoordinasi dengan unit
kerja rumah sakit sesuai kegiatan yang dilaksanakan
 Setelah pelaksaan kegiatan dibuat laporan pelaksanaan
kegiatan dan dilaporkan kepada pimpinan dan unit terkait,

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH 1

 paling lambat 1 bulan berikutnya
 Kebutuhan anggaran dalam pelaksanaan program PMKP
melalui anggaran komite mutu dan unit terkait sesuai
kegiatan yang diprogramkan
 Dalam pelaksanaan kegiatan berkoordinasi dengan semua
komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian
 Bila dibutuhkan dapat memanggil nara sumber bila
dibutuhkan.
3. Monitoring Pelaksanaan
 Tiap triwulan ketua komite mutu membuat laporan realisasi
pelaksanaan kegiatan program PMKP yang meliputi
pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang telah diprogram
dan realisasi pencapaian program
 Dalam pertemuan komite mutu dengan pimpinan RS
diagendakan pembahasan pelaksanaan program PMKP
untuk memonitor pelaksaan program PMKP
4. Pengawasan dan Pelaporan
 Setiap akhir pelaksanaan kegiatan dalam program PMKP
dibuat laporan pelaksanaan kegiatan
Pada akhir tahun ketua komite mutu membuat laporan
PMKP dan evaluasi secara keseluruhan kegiatan yang
telah dilakukan
Semua area staf Rumah Sakit Hapsah
UNIT TERKAIT
Semua area pengunjung Rumah Sakit Hapsah

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH 2

 ANALISA DATA INDIKATOR KLINIS DI RUANG RAWAT INAP
RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT HAPSAH NO. DOKUMEN :

NO. REVISI : HALAMAN
Jl. Urip Sumoharjo No.10 /SPO-PMKP/DIR/RSH/XII/2016
1/1
Telp. (0481) 2911811
DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR RUMAH SAKIT HAPSAH
STANDAR
TANGGAL TERBIT :
PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)

dr. ANDI MELDA SAKKIRANG, Sp.KK.,M.Kes

Pengumpulan data klinik adalah pengumpulan data yang dilakukan
PENGERTIAN oleh petugas yang ditunjuk untuk mengumpulkan data tentang hal-
hal yang berkaitan dengan mutu rumah sakit di ruang rawat inap.

TUJUAN Untuk menjaga mutu dan kualitas pelayanan terhadap pasien.

Program kerja Rumah Sakit Hapsah tentang peningkatan mutu dan

KEBIJAKAN
keselamatan pasien.
1. Persiapan
a. Penentuan jadwal
PROSEDUR
b. Persiapan instrument pengumpulan data
2. Pelaksanaan
a. Data dikumpulkan setiap bulan
b. Data diolah dan dilakukan analisa tiap bulan
3. Pencatatan dan pelaporan
a. Data ddidokumentasikan
b. Hasil analisa dilaporkan kepada kepala rumah sakit untuk
ditindaklanjuti

UNIT TERKAIT Seluruh unit perawatan

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH 3

 VALIDASI DATA MUTU

RUMAH SAKIT
HAPSAH NO. DOKUMEN :
NO. REVISI : HALAMAN
Jl. Urip Sumoharjo /SPO-PMKP/DIR/RSH/XII/2016
1/2
No.10
Telp. (0481) 2911811
DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR RUMAH SAKIT HAPSAH
STANDAR
PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL
(SPO)
dr. ANDI MELDA SAKKIRANG, Sp.KK.,M.Kes

Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami

mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi

PENGERTIAN data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas
untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan
pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan
penggunaan data untuk perbaikan.
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan validasi data mutu.
2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
TUJUAN
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan
peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar
biasa yang cepat dan tepat
KEBIJAKAN 1. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses
verifikasi sebelum dilakukan entri dan analisis data.
2. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data.
3. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam
medis)
4. Untuk data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement
tidak dilakukan validasi data.
5. Penyahihan/validasi data dilakukan ketika:
a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis
yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH 4

 mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis
yang penting.
b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web
rumah sakit atau cara lain.
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator
yang telah ada.
d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari
catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga
sumber datanya menjadi elektronik dan kertas.
e. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan
dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian,
penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru, atau
pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.
1. Nilai kebutuhan validasi
2. Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan
100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus,
atau data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai
10% jika sampel besar.
PROSEDUR
3. Pastikan alat ukur validasi yang sesuai
4. Lakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan
objek data yang sama dan cara ukur yang sama.
5. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil
data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang
kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang petama untuk
dikatakan sebagai data valid.
6. Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-
alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat
dan tindakan korektif harus didokumentasikan.
7. Identifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanakan

Seluruh unit di rumah sakit terkait program.

UNIT TERKAIT

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH 5

 PROSEDUR TETAP SISTEM PENCATATAN DAN
PELAPORAN KTD, KNC , KPC, KTC DAN SENTINEL EVENT

RUMAH SAKIT HAPSAH NO. DOKUMEN :

NO. REVISI : HALAMAN
Jl. Urip Sumoharjo No.10 /SPO-PMKP/DIR/RSH/XII/2016
1/2
Telp. (0481) 2911811
DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR RUMAH SAKIT HAPSAH
STANDAR
TANGGAL TERBIT :
PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)

dr. ANDI MELDA SAKKIRANG, Sp.KK.,M.Kes

1.1 KTD adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cidera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien.
2.1 KNC adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, yang dapat menciderai pasien, terhadap cidera serius
tidak terjadi karena faktor keberuntungan.
PENGERTIAN
3.1 Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
4.1 Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
5.1 Sentinel Event adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cidera yang serius, biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah.

TUJUAN Untuk menjaga mutu dan kualitas pelayanan terhadap pasien.

Setiap kejadian KTD, KNC, KPC, KTC dan Sentinel Event harus
KEBIJAKAN
dilaporkan.

1.1 Saksi yang mengetahui kejadian akan mengisi formulir yang

PROSEDUR disediakan.
2.1 Format pelaporan akan dilaporkan kepada atasan langsung.

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH 6

 3.1 Atasan langsung melakukan grading.
4.1 Setelah di grading atasan langsung melaporkan kepada komite
keselamatan pasien.
5.1 Bila hasil grading berwarna biru dan hijau cukup diatasi oleh
atasan langsung dan dilaporkan kepada komite keselamatan
pasien.
6.1 Bila hasil grading warna merah dan kuning dilaporkan
langsung kepada komite keselamatan pasien.
7.1 Pelaporan dilakukan pertriwulan namun bila ada kasus setelah
di grading harus segera dilaporkan.
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. IGD
UNIT TERKAIT
4. Farmasi
5. Laboratorium

6. Radiologi

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH 7

 PELATIHAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT HAPSAH NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN:

Jl. Urip Sumoharjo No.10 /SPO-PMKP/DIR/RSH/XII/2016 1/2
Telp. (0481) 2911811

DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR RUMAH SAKIT HAPSAH
STANDAR
TANGGAL TERBIT :
PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)

dr. ANDI MELDA SAKKIRANG, Sp.KK.,M.Kes

Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS
adalah pendidikan dan latihan non formal terkait PMKP untuk
meningkatkan pengetahuan staf rumah sakit baik Staf Medis,
PENGERTIAN
Paramedis maupun Non Medis yang pelaksanaannya di dalam atau
di lingkungan rumah sakit yang dilaksanakan oleh Tim Diklat
Rumah Sakit bekerja sama dengan unit lain/Institusi lain,
Sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan pendidikan dan
TUJUAN latihan PMKP di lingkungan Rumah Sakit

Mengacu pada Peraturan Direktur Rumah Sakit Hapsah No :

KEBIJAKAN …………………...... tentang ...

1. Penyusunan program pendidikan dan latihan di dalam Rumah

sakit secara berkala dilakukan oleh Komite PMKP Rumah Sakit
dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Komite PMKP mengajukan proposal dan usulan kepada Tim
Diklat Rumah Sakit .
PROSEDUR
3. Tim Diklat Rumah Sakit membentuk panitia Diklat di dalam
Rumah Sakit yang melibatkan Komite PMKP RS.
4. Panitia mengajukan proposal kepada Direktur Rumah Sakit.
5. Dalam pelaksanaannya, Panitia dapat menggunakan nara
sumber dari dalam maupun dari luar rumah sakit.
6. Panitia wajib memberikan piagam/sertifikat kepada pembicara/
nara sumber/ peserta pendidikan dan latihan.
7. Panitia bertanggung Jawab pada Tim Diklat, Komite PMKP dan
Direktur Rumah Sakit.

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH 8

 1. Komite PMKP Rumah Sakit.
UNIT TERKAIT
2. Tim Diklat
3. Unit Kerja terkait

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH 9

 MONITORING PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT HAPSAH NO. DOKUMEN :

NO. REVISI : HALAMAN
Jl. Urip Sumoharjo No.10 /SPO-PMKP/DIR/RSH/XII/2016
1/1
Telp. (0481) 2911811
DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR RUMAH SAKIT HAPSAH
STANDAR
TANGGAL TERBIT :
PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)

dr. ANDI MELDA SAKKIRANG, Sp.KK.,M.Kes

Monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah suatu tindakan pengawasan yang dilakukan oleh tim PMKP
PENGERTIAN
terhadap program keselamatan pasien yang diimplementasikan
seluruh staf rumah sakit.
Evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
TUJUAN mengetahui hambatan dan kendala serta menentukan langkah -
langkah untuk mengatasinya.
1. Keputusan Direktur Rumah Hapsah Nomor : ……….…………….
tentang ………………….
KEBIJAKAN
2. Pedoman Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Hapsah
1. Lakukan perencanaan dengan menyusun program kerja dan
cara pengawasan (monitoring) indikator mutu untuk
peningkatan mutu sesuai target yang ditetapkan setiap 3 bulan
sekali.
2. Bandingkan antara capaian indikator mutu dengan nilai standar
yang telah ditetapkan.
PROSEDUR 3. Lakukan analisa secara sederhana apabila ditemukan indikator
yang tidak mencapai target yang ditetapkan. Lakukan analisa
secara mendalam (analisa akar masalah) apabila data yang
didapatkan memiliki perbedaan yang signifikan dengan target
yang ditetapkan.
4. Berikan umpan balik terhadap hasil capaian
5. Susun tindakan perbaikan kualitas terhadap indikator mutu yang
memiliki nilai capaian lebih rendah dari standar nilai capaian
yang telah ditentukan.
6. Susun mekanisme tindakan peningkatan kualitas terhadap
indikator mutu yang sudah memenuhi capaian memuaskan
sehingga kualitas indikator mutu tetap stabil.

UNIT TERKAIT Seluruh unit di rumah sakit terkait program.

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH 10

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH 11
KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH a
 SPO
TIM
MUTU

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH b