RUMAH SAKIT PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

IBU DAN ANAK KESELAMATAN PASIEN

AMANAH Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
PROBOLINGGO
/RSIAAMN/SPO/12/2015 0 1/3

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan

PROSEDUR Direktur RUMAH SAKIT
OPERASIONAL IBU DAN ANAK AMANAH
(SPO) Probolinggo,
20 Januari 2015

dr. Hj.Evariani
PENGERTIAN Langkah-langkah perencanaan, pelaksanaan dan monitoring,
pengawasan dan pelaporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
TUJUAN Sebagai acuan komite mutu dalam pelaksanaan program PMKP
KEBIJAKAN Peraturan Direktur Utama tentang Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Perencanaan
Dalam merencanakan program PMKP dibahas bersama
dengan pimpinan RS, yang meliputi :
• Peran rancang dan rancang ulang dalam proses
peningkatan (PDSA)
• Peningkatan multidisiplin dengan semua bagian/
departemen dan unit kerja pelayanan di rumah sakit
dimmasukkan dalam program
• Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit
terkait dengan mutu dan keselamatan, antara lain :
pengendalian mutu di laboratorium klinis, program
manajemen resiko, program manajemen resiko fasilitas,
indikator klinis, dll
• Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan
pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
• Kegiatan dalam program PMKP masing-masing dibuat
kerangka acuannya

RUMAH SAKIT PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

IBU DAN ANAK KESELAMATAN PASIEN
 AMANAH Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
PROBOLINGGO
/RSIAAMN/SPO/12/2015 0 2/3

PROSEDUR 2. Pelaksanaan
• Pelaksanaan program PMKP berkoordinasi dengan
unit kerja rumah sakit sesuai kegiatan yang
dilaksanakan
• Setelah pelaksaan kegiatan dibuat laporan
pelaksanaan kegiatan dan dilaporkan kepada
pimpinan dan unit terkait, paling lambat 1 bulan
berikutnya
• Kebutuhan anggaran dalam pelaksanaan program
PMKP melalui anggaran komite mutu dan unit
terkait sesuai kegiatan yang diprogramkan
• Dalam pelaksanaan kegiatan berkoordinasi dengan
semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu
dan pengendalian
• Bila dibutuhkan dapat memanggil nara sumber bila
dibutuhkan

3. Monitoring Pelaksanaan
• Tiap triwulan ketua komite mutu membuat laporan
realisasi pelaksanaan kegiatan program PMKP yang
meliputi pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang
telah diprogram dan realisasi pencapaian program
• Dalam pertemuan komite mutu dengan pimpinan RS
diagendakan pembahasan pelaksanaan program
PMKP untuk memonitor pelaksaan program PMKP

4. Pengawasan dan Pelaporan

• Setiap akhir pelaksanaan kegiatan dalam program
PMKP dibuat laporan pelaksanaan kegiatan
• Pada akhir tahun ketua komite mutu membuat
laporan PMKP dan evaluasi secara keseluruhan
kegiatan yang telah dilakukan

RUMAH SAKIT PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

IBU DAN ANAK KESELAMATAN PASIEN
AMANAH Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
PROBOLINGGO
/RSIAAMN/SPO/12/2015 0 3/3
PROSEDUR • Laporan pelaksanaan program PMKP dilaporkan
kepada pimpinan RS untuk mendapat saran dan
masukan sebagai dasar tindak lanjut program
• Mekanisme pengawasan dan evaluasi program
PMKP pada kegiatan sasaran keselamatan pasien
melalui Audit Keperawatan setiap 6-12 bulan sekali
oleh komite keperawatan
• Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
disosialisasikan kepada unit debagai dasar program
kegiatan tahunan unit
• Hambatan-hambatan dalam pelaksanaan program
PMKP dibahas dalam pertemuan komite mutu
dengan pimpinan RS untuk mencari solusi
penyelesaiannya
UNIT TERKAIT Seluruh unit Seluruh kerja