PENGISIAN CLINICAL PATHWAY

KETUBAN PECAH DINI (KPD)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU GRIYA
1/5
MAHARDHIKA
YOGYAKARTA
Tanggal terbit Ditetapkan
STANDAR DirekturUtama
PROSEDUR RSU Griya Mahardhika Yogyakarta
OPERASIONAL

Dr. RA Yohanes Indahyanto

Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
panduan praktik klinik (Clinical practice guideline) dan asuhan
PENGERTIAN keperawatan pada pasien yang menjalani operasi bedah struma yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di RSU Griya Mahardhika Yogyakarta.

Prosedur pengisian Formulir Clinicl pathway adalah tata cara pengisian

Clinical Pathway
Menyediakan standar pelayanan minimal dan memastikan bahwa
pelayanan tersebut tidak terlupakan dan dilaksanakan tepat waktu atau
dengan kata lain menjamin tidak ada aspek-aspek penting dari pelayanan
TUJUAN yang dilupakan, memastikan semua intervensi dilakukan secara tepat
waktu dengan mendorong staf klinik untuk bersikap pro-aktif dalam
perencanaan pelayanan.
Peraturan Direktur Utama RSU Griya Mahardhika Yogaykarta Nomor :
KEBIJAKAN
tentang Clinical Pathway di RSU Griya Mahardhika Yogyakarta.
1. Nama Pasien : sesuai dengan yang ditulis pada rekam medik
Diisi oleh Dokter/perawat dinas
2. Tanggal lahir : sesuai dengan yang ditulis pada rekam medik
Diisi oleh Dokter/perawat dinas
3. Nomor Rekam medik : sesuai dengan yang ditulis pada rekam medik
PROSEDUR
Diisi oleh Dokter/perawat dinas

PENGISIAN CLINICAL PATHWAY KETUBAN PECAH DINI (KPD)

 No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU GRIYA
MAHARDHIKA 2/5
YOGYAKARTA
4. Penilaian dan pemantauan medis
a. Ananmnesa : bila telah diperiksa dicentang
Diisi oleh Dokter yang bertugas
b. Pemeriksaan Fisik bila telah diperiksa dicentang
Diisi oleh Dokter
PROSEDUR
c. Manajemen nyeri bila telah diperiksa dicentang
Diisi oleh Dokter
d. Pemeriksaan EKG (>40 th) bila telah diperiksa dicentang
Diisi oleh Dokter
e. Pemantauan rencana untuk Exisi Luas atau Mastektomy,
bila telah dilakukan dicentang. Diisi oleh Dokter Operator.
f. Pemantauan flatus pasca operasi : bila telah flatus dicentang
Diisi oleh dokter/perawat yang bertugas
g. Pemantauan Kondisi Fisik pasca tindakan : bila telah dipantau
dicentang
Diisi oleh dokter/perawat yang bertugas
h. Pemantauan kondisi fisik pasca tindakan : bila telah dievaluasi
dicentang
Diisi oleh dokter yang bertugas
5. Penilaian dan pemantauan Keperawatan
a. Penilaian tanda-tanda vital : bila telah dilakukan dicentang
Diisi oleh perawat
b. Pengkajian nyeri : bila sudah dimulai dicentang
Diisi oleh perawat
c. Identifikasi kecemasan : bila sudah dinilai dicentang
Diisi oleh perawat
d. Penilaian Resiko Jatuh : dicentang bila telah dilakukan, diisi oleh
perawat
6. Pemeriksaan penunjang medik (Laboratorium, Radiologi, dsb)

PENGISIAN CLINICAL PATHWAY

KETUBAN PECAH DINI (KPD)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU GRIYA
MAHARDHIKA 3/5
YOGYAKARTA
a. Pemeriksaan darah (DR, HbsAg, GDS)
Dicentang bila telah diperiksa, diisi oleh perawat
b. Pemeriksaan Rontgen Thorax untuk Fraktur (sesuai
Indikasi) Dicentang bila telah diperiksa, diisi oleh perawat
7. Tata laksana medis
 PROSEDUR a. Tindakan ketuban pecah dini: dicentang bila sudah dilakukan diisi
oleh Dokter
b. Anestesi GA/SA : dicentang bila telah dilakukan, diisi Oleh

Dokter
8. Tata laksana Keperawatan
a. Ceklist keselamatan operasi : dicentang bila telah dilakukan.
Diisi oleh perawat
b. Manajemen cairan (Pasang Infus) : dicentang bila telah dilakukan.
Diisi oleh perawat
c. Menejemen nyeri : dicentang bila telah dilakukan.
Diisi oleh perawat
d. Manajemen Posisi elevasi: dicentang bila telah dilakukan.
Diisi oleh perawat
e. Latihan Mobilisasi (sesuai Indikasi) dicentang bila telah
dilakukan.
Diisi oleh perawat
f. Manajemen cairan (Lepas Infus) : Dicentang bila telah dilakukan,
Diisi oleh perawat.
9. Medikasi (Obat-obatan cairan IV, tranfusi dsb)
a. Infus RL : dicentang bila telah dilakukan. Diisi oleh perawat
b. Premedikasi anestesi : dicentang bila telah dilakukan. Diisi oleh
perawat
c. Agen anestesi : dicentang bila telah dilakukan. Diisi oleh dokter
d. Injeksi Ceftriaxone : dicentang bila telah dilakukan. Diisi oleh

PENGISIAN CLINICAL PATHWAY

KETUBAN PECAH DINI (KPD)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU GRIYA
MAHARDHIKA 4/5
YOGYAKARTA
perawat
e. Injeksi Ketorolac dicentang bila telah dilakukan. Diisi oleh
perawat
f. Injeksi Ranitidin : dicentang bila telah dilakukan. Diisi oleh
PROSEDUR
perawat
g. Oral Cefadroxyl: dicentang bila telah dilakukan. Diisi oleh
perawat
h. Oral Asam Mefenamat : dicentang bila telah dilakukan. Diisi oleh
perawat.
i. Oral Raborantia : dicentang bila telah dilakukan. Diisi Oleh
Perawat.
j. Oral Ranitidin : dicentang bila sudah diberikan, Diisi oleh
 Perawat.
10. Nutrisi (Internal,Perental, Diet) : Dicentang bila telah dilakukan. Diisi
oleh perawat
11. Kegiatan tirah baring, toileting, mobilisasi : dicentang bila telah
dilakukan. Diisi oleh perawat
12. Konsultasi dan komunikasi tim (Rujuk ke spesialis atau unit lain) :
Bila telah dilakukan dicentang. Diisi oleh Dokter.
13. Konseling Psikososial : Bila telah dilakukan dicentang. Diisi oleh
Dokter atau perawat
14. Pendidikan dan Komunikasi dengan Pasien/Keluarga
a. Edukasi Rencana Tindakan : dicentang bila diberikan. Diisi oleh
pemberi edukasi
b. Edukasi Obat pasca tindakan : dicentang bila diberikan. Diisi oleh
pemberi edukasi
c. Edukasi Diet : dicentang bila diberikan. Diisi oleh pemberi
edukasi
15. Rencana Discharge
a. Nyeri Hilang : dicentang bila sudah tidak ada. Diisi oleh perawat
b. Intake baik : Dicentang bila Intake sudah baik, Diisi oleh perawat

PENGISIAN CLINICAL PATHWAY

KETUBAN PECAH DINI (KPD)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU GRIYA
MAHARDHIKA 4/5
YOGYAKARTA
c. Mobilisasi mandiri : dicentang bila sudah mandiri dalam
mobilisasi, Diisi oleh perawat.
d. Tidak ada tanda Infeksi : Dicentang bila tidak ada tanda-tanda
Infeksi. Diisi oleh perawat
PROSEDUR
16. Variasi diisi dengan temuan yang berada diluar daftra ceklist
17. Diagnosa utama, diagnosa penyerta dan komplikasi diisi kode I < 0 10
UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap
Unit Rawat Inap