Kebijakan Penjaminan

Pelayanan Obat
Bagi Peserta JKN

BPJS Kesehatan KCU Kediri

Kediri, 5 Oktober 2020

1
 PENJAMINAN PELAYANAN OBAT LUAR PAKET

1. Pahami regulasi tentang pelayanan obat dan implementasinya

 Baca regulasinya
 Misal Obat Leuprorelin asetat injeksi direstriksi untuk endometriosis dan kanker prostat
 Kapan bisa dibayarkan di luar paket?
 Lihat Permenkes yang mengatur tentang klaim obat  Permenkes 52 thn 2016
 Obat dibayarkan luar paket hanya obat kronis, obat PRB dan obat kanker
 Maka obat leuprorelin ini hanya bisa ditagihkan di luar paket jika digunakan sebagai obat
kanker sedangkan jika digunakan untuk endometriosis maka termasuk dalam paket INA-
CBG

2. Update tentang perubahan regulasi dan kebijakan

 Revisi Kepmenkes tentang Fornas  pastikan lihat Kepmenkes terbaru!
 Update kebijakan internal, misalnya Perdir, Kepdir, SE
 Cek masa berlaku regulasi
 Contoh: Merujuk Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/813/2019
tentang Formularium Nasional mulai berlaku pada tanggal 1 April 2020, penggunaan
Bevasizumab tidak lagi dapat ditagihkan secara terpisah di luar paket INA CBG.

2
 HASIL TEMUAN AUDIT WASIN 2020

Temuand engan potensi inefisiensi antara lain:

1. Jumlah obat insulin yang tidak sesuai peresepan/dosis;
2. Ketidaksesuaian restriksi (mikofenolat, bevasizumab dll);
3. Ketidaksesuaian jumlah obat yang diberikan;
4. Penagihan obat dengan sediaan yang berbeda
 Verifikasi Obat Luar Paket!
1. Cek Bulan Pelayanan Klaim obat
 Masa Kadaluarsa?
 Tagihan mulain tanggal pelayanan 1 April 2018 sudah dapat menggunakan Aplikasi Apotek Online)  gunakan menu approval SEP
RS pada kasus pembuatan SEP Apotek lebih dari 15 hari dari tgl pulang SEP RS.
2. Optimalkan penggunaan menu filtrasi Aplikasi Apotek dalam melakukan indepth verifikasi.

3. Pada saat melakukan indepth verifikasi, lakukan:

a. Cek SEP (tanggal SEP, jenis kelamin, usia)
b. Cek Resep (tanggal resep, asal resep, tanda terima obat oleh pasien, dokter Penulis resep)
c. Cek Obat yang diresepkan:
– Apakah Obat (*generik obat, sediaan dan kekuatan) tercantum dalam Fornas
– Apakah sudah sesuai dengan restriksi Fornas
– Apakah jumlah obat dan signa sudah sesuai dengan peresepan maksimal Fornas
– Apakah sudah dilampirkan berkas pemeriksaan lab atau penunjang diagnostik sebagaimana dipersyaratkan dalam restriksi Fornas
– Apakah sudah sesuai dengan protokol terapi yang ditentukan (obat sitostatika)
– Perhatikan perhitungan dosis
– Perhatikan jumlah kemasan obat
4
Jumlah peresepan maksimal = sesuai dosis lazim penggunaan obat,
berdasarkan rekomendasi tim ahli dan organisasi profesi terkait

Obat
diresepkan

Sesuai/Lebih Lebih tinggi

rendah dari dari signa
signa R/max R/max

Max 23 hari
Min 7 hari Jumlah max Kelebihan dari
luar paket
paket CBGs sesuai R/max R/max
CBG

Max 23 hari Persetujuan

Min 7 hari
luar paket Komite Medik
paket CBG
CBG dan Ka/Dir RS

Tanggungan
RS (paket INA
CBGs)
5
 Contoh 1
• Seorang peserta diresepkan :
R/ Glimepirid 2 mg No. XC Signa 3dd1
Peresepan maksimal Glimepirid 2 mg sesuai Fornas adalah 60 tablet per bulan,
artinya dosis lazim untuk obat ini diberikan dengan aturan pakai 2 x 1 tablet
sehari.
R/ 90 Persetujuan Komite
tablet Medik dan
Fornas: Kepala/Direktur RS
60 30
tablet tablet
Tanggungan RS
(paket INA-CBG)
Min 7 hari Max 23 hari
(14 tab) (46 tab)

Tanggungan RS Tanggungan BPJS

(paket INA-CBG) (luar paket INA-CBG)
6
 Contoh 2
Seorang peserta diresepkan :
R/ Insulartad HM 100 IU/mL Penfill (Human Insulin intermediate 100 IU/mL
catridge/penfill @3 mL) S 10-10-10 No. V

1. Hitung total unit yang ada dalam satu kemasan obat

• Dalam kemasan penfill 3 ml terdapat = 100 IU/mL x 3 mL = 300 IU
2. Hitung kebutuhan insulin untuk sehari:
• Kebutuhan insulin sehari = 10 IU+ 10 IU + 10 IU = 30 IU/hari
3. Hitung kebutuhan insulin untuk sebulan
• Kebutuhan insulin untuk sebulan = 30 IU/hari X 30 hari = 900 IU setara 3
penfill
4. Hitung kebutuhan insulin untuk 7 hari
• Kebutuhan insulin untuk 7 hari = 7 hari X 30 IU/hari = 210 IU setara kurang
lebih 1 penfill.  masuk paket INA-CBG
5. Luar paket INA-CBG = 3 penfil – 1 penfill = 2 penfil

Feedback ke Apotek ketidaksesuaian dosis

dengan jumlah permintaan
7
Catatan penting pada kebijakan iterasi
a. Iterasi peresepan obat kronis yang termasuk dalam daftar obat PRB dapat
didaftarkan menjadi Peserta Program Rujuk Bali (PRB) dengan disertai Surat Rujuk
Balik (SRB) dan memperhatikan strategi 3B (Benar diagnosanya, Benar Stabil
Kondisinya, Benar Obatnya);
b. Penagihan klaim obat iterasi ke-1 atau ke-2 tetap dilakukan sesuai dengan jadwal
pengambilan obat sebenarnya, dengan kriteria:
1) SEP RJTL tetap diterbitkan namun tidak ditagihkan sebagai klaim RJTL;
2) Setting HKonis RS pada Aplikasi Apotek Online menjadi “0” (NOL).

Upaya kendali mutu kendali biaya:

1. Penyerahan Data Utiisasi Klaim obat iterasi (surat Deputi Direksi Nomor
9430/III.2/0820 tanggal 18 Agustus 2020) untuk dapat digunakan sebagai
a. Tools audit klaim RJTL berdasarkan REFASALSEP yang terindikasi sebagai
potensi SEP iterasi;
b. Tools data potensi peserta PRB berdasarkan NOKAPST.
2. Pengembangan Aplikasi Apotek Online dengan menambahkan logic iterasi.
Perubahan pada Aplikasi Apotek Versi 2.4
1. Penambahan flagging iter pada saat pembuatan resep masuk sehingga SEP
RJTL awal/induk masih dapat digunakan untuk pengambilan obat iterasi
ke-1 dan/atau iterasi ke-2 tanpa perlu diterbitkan SEP RJTL lagi.
2. Penambahan fitur otomasi perubahan setting Hkronis = 0 (NOL) ketika
dilakukan flagging iter pada saat pembuatan resep masuk;
3. Validasi data obat pada iterasi ke-1 dan/atau ke-2 membaca data obat
pada SEP induk.
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id