Kebijakan Penjaminan Pelayanan

Obat Bagi Peserta JKN

dr. AISSYIYAH NUR A, AAK

Malang, 6 April 2022

CABANG MALANG
 PEMBIAYAAN PELAYANAN OBAT
SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN OBAT
PERMENKES NO.52 TAHUN 2016

FKTP FKRTL

Non
Kapitasi Non Kapitasi INA CBG
INA CBG

Obat PRB Obat Kronis Non

Stabil Obat Kemoterapi Special Drugs
(Ketentuan Obat 7 + 23)

Fasilitas kesehatan pemberi pelayanan obat: Special drugs dibayar dengan sistem
1. Obat yang termasuk kapitasi dan INA CBG → diberikan oleh FKTP (kapitasi) atau FKRTL (INA top up yaitu obat untuk Thalasemia
CBG) (Deferiprone, Deferasirox dan
Deferoksamin), Albumin, Streptokinase
2. Obat PRB → Apotek yang bekerjasama untuk pemberian obat PRB (Apotek PRB) dan anti Hemofilia Factor
3. Obat non INA CBG → IRFS atau Apotek yang bekerjasama untuk pelayanan obat kronis
2
3
 1. Pahami regulasi tentang pelayanan obat dan implementasinya
✓ Baca regulasinya
✓ Misal Obat Leuprorelin asetat injeksi direstriksi untuk endometriosis dan kanker prostat
✓ Kapan bisa dibayarkan di luar paket?
✓ Lihat Permenkes yang mengatur tentang klaim obat → Permenkes 52 thn 2016
✓ Obat dibayarkan luar paket hanya obat kronis, obat PRB dan obat kanker
✓ Maka obat leuprorelin ini hanya bisa ditagihkan di luar paket jika digunakan sebagai obat kanker sedangkan jika
digunakan untuk endometriosis maka termasuk dalam paket INA-CBG

2. Update tentang perubahan regulasi dan kebijakan

✓ Revisi Kepmenkes tentang Fornas → pastikan lihat Kepmenkes terbaru
✓ Cek masa berlaku regulasi
✓ Contoh: Merujuk Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/6485/2021 tentang Formularium Nasional mulai
berlaku pada tanggal 1 Januari 2022, terdapat perubahan retriksi doksorubisin dan epirubisin dimana diperlukan
pemeriksaan echocardiogram setiap 2 siklus terapi

3. Pastikan obat sesuai restriksi serta peresepan maksimal dalam Formularium Nasional

4
5
 RESTRIKSI
Restriksi adalah batasan yang terkait dengan:
• Indikasi
• Kontra Indikasi
• Jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasus/episode.
• Kewenangan penulis resep.
• Didasarkan pada hasil pemeriksaan penunjang fisik yang
dipersyaratkan
• Kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan
dengan baik dan benar

6
7
 Hanya dapat diresepkan oleh SP PD,
atau SpJP atau SpBV atau SpB-TKV
atau SpS.

Hasil pemeriksaan penunjang resistensi

asam asetilsalisilat wajin dilampirkan
pada awal peresepan seperti clasiical
platelet agregometry, whole blood
agregometry, light scattering methods,
Function Analyzer (PFA-100), pengukuran
indirek tromboxan A2 meliputi serum B2
TXB2 dan 11-dehidro TXB2 dari urin

8
 - Sudah pernah
diberikan OAD lain
- Harus dikombinasi
dengan OAD lain

9
 - Echocardiography dng Dx HAP pada
dewasa , dilampirkan pada pemberian
pertama
- Hanya Sp JP atau Sp BTKV yg meresepkan

- Echocardiography dng Dx HAP pada anak,

dilampirkan pada pemberian pertama
- Hanya Sp A(K) jantung atau Sp BTKV yg
meresepkan

10
 - Hasil Lab LDL ≥ 100 mg/dl setiap 3 bulan
- Siklus penjaminan:
Simvastatin 3 bulan 40 mg/hari => lab LDL ≥
100 mg/dl => Atorvastatin 3 bulan => lab
LDL ≥ 100 mg/dl => Atorvastatin 3 bulan =>
lab LDL ≥ 100 mg/dl => Atorvastatin 3 bulan
dst…

ATAU

- Peserta dengan ASCVD ditambahkan hasil

EKG/MSCT/riw angiografi dan Lab LDL >
70mg/dl setiap 6 bulan

11
 - Untuk RS yg ada Sp.B (K) Onk (layanan
kemoterapi acc)
o Protokol kemoterapi
o Lab PA hasil ER/PR positif pada
awal pemberian
- Untuk RS yg melanjutkan tanpa ada
Sp.B (K) Onk
o Protokol kemo dari dokter
onkologi
o Lab PA hasil ER/PR positif pada
awal pemberian

12
 - Untuk RS yg ada Konsultan Onkologi (layanan
kemoterapi acc)
o Protokol kemoterapi
o Lab PA sesuai retriksi

13
14
15
 Daftar peresepan maksimal dari obat Fornas.
• Peresepan maksimal obat adalah batasan jumlah dan lama
pemakaian obat maksimal untuk tiap kasus/episode pengobatan.
• Tidak semua obat Fornas diberikan peresepan maksimal, sehingga
hanya obat-obatan yang diberikan peresepan maksimal yang
tercantum di dalam Pedoman Penerapan Fornas yang diberlakukan
ketentuan peresepan maksimal.
• Dalam hal diperlukan jumlah obat yang melebih peresepan
maksimal sesuai dengan indikasi medis, maka diperlukan
persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit.

16
 Jumlah peresepan maksimal = sesuai dosis lazim penggunaan obat, berdasarkan rekomendasi tim
ahli dan organisasi profesi terkait

Obat
diresepkan

Sesuai/Lebih Lebih tinggi

rendah dari dari signa
signa R/max R/max

Min 7 hari Max 23 hari Jumlah max Kelebihan dari

paket CBGs luar paket CBG sesuai R/max R/max

Persetujuan
Min 7 hari Max 23 hari
Komite Medik
paket CBG luar paket CBG
dan Ka/Dir RS

Tanggungan
RS (paket INA
CBGs)

17
17
 Contoh 1
• Seorang peserta diresepkan :
R/ Glimepirid 2 mg No. XC Signa 3dd1
Peresepan maksimal Glimepirid 2 mg sesuai Fornas adalah 60 tablet per bulan, artinya dosis lazim untuk obat
ini diberikan dengan aturan pakai 2 x 1 tablet sehari.

R/ 90 Persetujuan Komite
tablet Medik dan
Fornas: Kepala/Direktur RS
60 30
tablet tablet
Tanggungan RS
(paket INA-CBG)
Min 7 hari Max 23 hari
(14 tab) (46 tab)

Tanggungan RS Tanggungan BPJS

(paket INA-CBG) (luar paket INA-CBG)

18
18
 Contoh 2
• Seorang peserta diresepkan :
R1/ Risperidon tab 1 mg No. XXX Signa 1dd1
R2/ Risperidon tab 2 mg No. XC Signa 3dd1
Sesuai Fornas yang berlaku, Peresepan maksimal Risperidon tab 1 mg adalah 60 tab/bulan. Peresepan
maksimal Risperidon tab 2 mg adalah 90 tab/bulan

Apabila digabung pemberiannya, maka penjaminan obat kronis yang diberikan:

Jenis Klaim Risperidon tab 1 mg Risperidon tab 2 mg

Obat Kronis (7:23) Kebutuhan 12 hari Kebutuhan 11 hari

(12 tablet) (33 tablet)

19
 Contoh 3
Imatinib mesilat 400
mg 60 tab/bulan hanya
diberikan pada dx GIST
Dx CML maksimal 30
tab/bulan

20
 Penjaminan Obat Insulin

Pembiayaan injeksi insulin mengikuti pola pembiayaan obat kronis di

FKRTL secara umum (biaya pen/cartridge untuk kebutuhan sekurang-
kurangnya 7 hari sudah termasuk dalam paket INA-CBG). Agar dilakukan
verifikasi jumlah pen/cartridge/vial yang diperlukan sesuai dengan dosis
insulin.

✓Injeksi insulin di RJTL tetap mengikuti skema 7-23

✓Pastikan kesesuaian perhitungan dosis insulin

21
 Contoh 4
Seorang peserta diresepkan :
R/ Insulartad HM 100 IU/mL Penfill (Human Insulin intermediate 100 IU/mL catridge/penfill @3 mL)
S 10-10-10 No. V

1. Hitung total unit yang ada dalam satu kemasan obat

• Dalam kemasan penfill 3 ml terdapat = 100 IU/mL x 3 mL = 300 IU
2. Hitung kebutuhan insulin untuk sehari:
• Kebutuhan insulin sehari = 10 IU+ 10 IU + 10 IU = 30 IU/hari
3. Hitung kebutuhan insulin untuk sebulan
• Kebutuhan insulin untuk sebulan = 30 IU/hari X 30 hari = 900 IU setara 3 penfill
4. Hitung kebutuhan insulin untuk 7 hari
• Kebutuhan insulin untuk 7 hari = 7 hari X 30 IU/hari = 210 IU setara kurang lebih 1
penfill. → masuk paket INA-CBG
5. Luar paket INA-CBG = 3 penfil – 1 penfill = 2 penfil

22
1 flexpen 300 IU

Apabila diberikan resep 20 IU – 20 IU – 20 IU

Maka kebutuhan sebulan 60 IU x 30 = 1800 IU setara 6 flexpen

Kebutuhan 7 hari 60 IU x 7 = 420 IU dianggap 2 flexpen (biaya pen/cartridge untuk

kebutuhan sekurang-kurangnya 7 hari)

Luar paket INACBG = kebutuhan 1 bulan – kebutuhan 7 hari = 6 – 2 = 4

 Dokter Sp JP meresepkan
Bisoprolol 5 mg 30 tablet
ditagihkan Bisoprolol 10
mg 11,5 tablet

24
 Pastikan tagihan sesuai dengan resep dan
sediaan yang diberikan kepada pasien
25
 Tanda * (bintang) merupakan
penanda masuk dalam obat PRB

26
27
Catatan penting pada kebijakan iterasi
a. Iterasi peresepan obat kronis yang termasuk dalam daftar obat PRB didaftarkan menjadi Peserta
Program Rujuk Bali (PRB) dengan disertai Surat Rujuk Balik (SRB) dan memperhatikan strategi 3B
(Benar diagnosanya, Benar Stabil Kondisinya, Benar Obatnya);
b. Penagihan klaim obat iterasi ke-1 atau ke-2 tetap dilakukan sesuai dengan jadwal pengambilan obat
sebenarnya
1.Resep dengan tanda “iter” diinput pada pendataan resep masuk aplikasi Apotek Online dengan
memilih “Diperbolehkan Iterasi 1 kali” atau “Diperbolehkan Iterasi 2 kali”
2.Pelayanan obat iter ke-1 sampai ke-2 langsung ke IFRS tanpa bertemu/konsultasi dengan dokter
spesialis/sub spesialis.
3.Petugas RS tidak perlu menerbitkan SEP RJTL baru sesuai dengan tanggal pelayanan obat yang
sebenarnya
4.Pengambilan obat iter tetap memperhatikan eligibilitas peserta terkait status aktif pada saat
tanggal pelayanan obat.
5.Petugas RS wajib memastikan status keaktifan Peserta JKN pada tanggal pelayanan obat melalui
aplikasi SIPP BPJS Kesehatan.
6.Petugas RS melakukan input obat iter menggunakan SEP RJTL yang telah diinput iterasi pada poin 1
30
31
 Iterasi Peserepan consumables CAPD
a) Petugas FKRTL wajib memastikan status keaktifan Peserta JKN pada tanggal pelayanan
consumables CAPD;
b) Petugas FKRTL menerbitkan Surat Eligibilitas Peserta Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (SEP RJTL)
hanya untuk pelayanan consumables CAPD. SEP RJTL diterbitkan sesuai dengan tanggal
pelayanan CAPD yang sebenarnya dan SEP RJTL tidak ditagihkan;
c) FKRTL mengirimkan consumables CAPD iter ke-1 atau ke-2 sesuai dengan resep sebelumnya
dan jadwal pelayanan CAPD tanpa Peserta bertemu/konsultasi dengan Dokter Spesialis/Sub
Spesialis terlebih dahulu;
d) Peserta atau anggota keluarganya wajib menunjukkan identitas JKN dan menandatangani bukti
pelayanan consumables CAPD; dan
e) FKRTL melakukan pengajuan klaim consumables CAPD melalui Aplikasi LUPIS sesuai tanggal
pelayanan CAPD yang seharusnya.

32
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

33