Fisioterapi Dada

Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi

Defenisi

Memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran dan drainase postural

Diagnosis Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Gangguan Ventilasi Spontan

Gangguan Pertukaran Gas

Luaran Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Meninkat Ventilasi Spontan Meningkat

Pertukaran Gas Meningkat

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Bengkok berisi cairan desinfektan
c. Tisu
d. Suplai oksigen, jika perlu
e. Set suction, jika perlu
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan bersih
6. Periksa status pernafasan (meliputi frekuensi napas, kedalaman napas, karakteristik
sputum, bunyi napas tambahan)
7. Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum
8. Gunakan bantal untuk mengatur posisi
9. Lakukan perkusi dengan posisi tangan ditangkupkan selama 3-5 menit
10. Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, daerah insisi, tulang rusuk
yang patah
11. Lakukan vibrasi dengan posisi tangan rata bersamaan dengan ekspirasi melalui mulut
12. Lakukan pengisapan sputup, jika perlu
13. Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
14. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
15. Lepaskan sarung tangan
16. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
17. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan, karakteristik sputum dan respon pasien

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Lynn, P.&LeBon, M. (2011).Skill Checklist For Taylo’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach (3rd ed).USA Lippinnnncott Williams & Wilkins

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Latihan Batuk Efektif
Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi

Defenisi

Melatih kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan faring, trekea dan bronkus dari sekret
atau benda asing di jalan napas.

Diagnosis Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Gangguan Pertukaran Gas Disrefleksia Otonom

Luaran Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Meninkat Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Pertukaran Gas Meningkat Status Neurologis Membaik

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih, jika perlu
b. Bengkok berisi cairan desinfektan
c. Tisu
d. Suplai oksigen, jika perlu
e. Set suction, jika perlu
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan bersih, jika perlu
6. Identifikasi kemampuan batuk
7. Atur posisi semi-Fowler dan Fowler
8. Anjurkan menarik napas melalui hidung selama 4 detik, menahan napas selama detik,
kemudian menghembuskan napas dari mulut dengan bibir dibulatkan (mencucu) selama 8
detik
9. Anjurkan mengulangi tindakan menerik napas dan hembusakan selama 3 kali
10. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
11. Kalaborasi pemberian mukolitik dan ekspektoran, jika perlu
12. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
13. Lepaskan sarung tangan
14. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
15. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Lynn, P.&LeBon, M. (2011).Skill Checklist For Taylo’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach (3rd ed).USA Lippinnnncott Williams & Wilkins

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Latihan Penafasan
Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi

Defenisi

Mefasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk memaksimalkan pertikaran gas di paru
dan meningkatkan kenyamanan

Diagnosis Keperawatan

Gangguan Pertukaran Gas Nyeri Melahirkan

Pola Napas Tidak Efektif Gangguan Rasa Nyaman

Nyeri Akut Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Nyeri Kronis

Luaran Keperawatan

Pertukaran Gas Meningkat Rasa Nyaman Meningkat

Pola Napas Membaik Pemulihan Pascabedah Meningkat

Tingkat Nyeri Menurun

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
4. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
5. Sediakan tempat yang tenang dan nyaman
6. Posisikan pasien nyaman dan rileks
7. Anjurkan memposisikan satu tangan di dada dan satu tangan di perut
8. Anjurkan menarik napas melalui hidung selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik,
kemudian menghembuskan napas dari mulut dengan bibir dibulatkan (mencucu) selama 8
detik
9. Pastikan dinding dada mengembang saat inspirasi
10. Anjurkan mengulangi latihan napas sebnayak 5 – 10 kali
11. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
12. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
13. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan repons pasien
Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Lynn, P.&LeBon, M. (2011).Skill Checklist For Taylo’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach (3rd ed).USA Lippinnnncott Williams & Wilkins

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Pemberian Obat Inhalasi
Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi

Defenisi

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis berupa spray (semprotan) aerosol, uap atau bubuk
halus untuk mendapatkan efek lokal atau sistematik.

Diagnosis Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Gangguan Ventilasi Spontan

Gangguan Pertukaran Gas Risiko Aspirasi

Pola Napas Tidak Efektif Gangguan Penyapihan Ventilator

Luaran Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Meninkat Ventilasi Spontan Meningkat

Pertukaran Gas Meningkat Tingkat Aspirasi Menurun

Pola Napas Membaik Penyapihan Ventilator Meningkat

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Mesin nebulizer
b. Masker dan selang nebulizer sesuai ukuran
c. Obat inhalasi sesuai program
d. Cairan NaCl sebagai pengencer, jika perlu
e. Sumber oksigen, jika tidak menggunakan mesin nebulizer
f. Sarung tangan
g. Tisu
4. Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
5. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6. Pasang sarung tangan
7. Posisikan pasien senyaman mungkin dengan posisi semi-Fowler atau Fowler
8. Masukan obat kedalam chamber nebulizer
9. Hubungkan selang ke mesin nebulizer atau sember oksigen
10. Pasang masker menutupi hidung dan mulut
11. Anjurkan untuk melakukan napas dalam saat inhalasi dilakukan
12. Mulai lakukan inhalasi dengan menyalakan mesin nebulizer atau mengalirkan oksigen 6-8
L/menit.
13. Monitor respons pasien hingga obat habis
14. Bersihkan daerah mulut dan hidung dengan tisu
15. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
16. Lepaskan sarung tangan
17. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
18. Dokumentasikan hasil pemantauan

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Lynn, P.&LeBon, M. (2011).Skill Checklist For Taylo’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach (3rd ed).USA Lippinnnncott Williams & Wilkins

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Pemberian Obat Nasal
Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi

Defenisi

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis berupa tetesan melalui hidung untuk mendapatkan
efek lokal atau sistematik

Diagnosis Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Risiko Infeksi

Luaran Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Meninkat Tingkat Infeksi Menurun

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Obat intrapleura sesuai program
b. Spuit sesuai kebutuhan
c. Mesin pompa (seperti syringe pump), jika perlu
d. Alcohol swab
e. Sarung tangan steril
f. Bengkok
4. Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
5. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6. Pasang sarung tangan
7. Posisikan pasien berbaring dengan kepela hiperekstensi, jika tidak kontraindikasi
8. Anjurkan bernapas mellaui mulut selama pemberian obat
9. Bersihkan hidung dengan tisu atau kapas lidi
10. Teteskan obat dengan jarak 1 cm di atas lubang hidung
11. Anjurkan tetap supine selma 5 menit setelah pemberian obat
12. Posisikan pasien ke posisi nyaman
13. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
14. Lepaskan sarung tangan
15. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
16. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Lynn, P.&LeBon, M. (2011).Skill Checklist For Taylo’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach (3rd ed).USA Lippinnnncott Williams & Wilkins

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Pemberian Oksigen dengan Masker Rebreathing dan No-Rebreathing
Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi

Defenisi

Memberikan tambahan oksigen dengan masker rebreathing atau non-reabreathing untuk mengatasi
kondisi kekurangan oksigen jaringan

Diagnosis Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Risiko Syok

Gangguan Pertukaran Gas Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Penurunan Curah Jantung Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Perfusi Perifer Tidak Efektif Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Risiko Penurunan Curah Jantung Intoleransi Aktivitas

Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif Risiko Intoleransi Aktivitas

Luaran Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Meninkat Tingkat Syok Menurun

Pertukaran Gas Meningkat Perfusi Perfier Meningkat

Curahan Jantung Meningkat Perfusi Serebral Meningkat

Perfusi Perifer Meningkat Sirkulasi Spontan Meningkat

Perfusi Miokard Meningkat Toleransi Aktivitas Meningkat

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sumber oksigen (tabung oksigen atau sentral)
b. Selang masker rebreathing atau non-rebreathing
c. Flowmeter oksigen
d. Humidifier
e. Cairan steril
f. Stetoskop
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Tuangkan cairan steril ke humidifier sesuai batas
6. Pasang flowmeter dan humidifier ke sumber oksigen
7. Sambungkan selang masker rebreathing atau non- rebretahing ke humidifier
8. Atur aliran oksigen 8-12 L/menit (untuk masker rebreathing) atau 10-15 L/menit (untuk
masker non-rebreathing)
9. Pastikan oksigen mengalir melalui selang
10. Pastikan oksigen mengisi kantung reservoir hingga mengembang
11. Pasang masker menutupi hidung dan mulut
12. Lingkarkan dan eratkan tali karet melingkari kepala
13. Bersihkan kulit area mulut dan hitung seta masker setiap 2-3 jam jika pemberian oksigen
dilakukan secara kontinu
14. Monitor cuping, septum, dan hidung luar terhadap adanya gangguan integritas
mukosa/kulit hidung setiap 8 jam
15. Monitor kecepatan oksigen dan status pernapasan (frekuensi napas, upaya napas, bunyi
paru, saturasi oksigen) setiap 8 jam atau sesuai indikasi
16. Pasang tanda “Oksigen sedang Digunakan” di dinding di belakang tempat tidur dan di
pintu masuk kamar, jika perlu
17. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
18. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
19. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien:
a. Metode pemberian oksigen
b. Kecepatan oksigen
c. Respons pasien
d. Efek samping/merugikan yang terjadi

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Lynn, P.&LeBon, M. (2011).Skill Checklist For Taylo’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach (3rd ed).USA Lippinnnncott Williams & Wilkins

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.

Pemberian Oksigen dengan Masker Wajah Simple Mask atau (Face Mask)
Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi

Defenisi

Memberikan tambahan oksigen dengan masker wajah atau sungkup sederhana (simple mask) untuk
mengatasi kondisi kekurangan oksigen jaringan

Diagnosis Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Risiko Syok

Gangguan Pertukaran Gas Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Penurunan Curah Jantung Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Perfusi Perifer Tidak Efektif Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Risiko Penurunan Curah Jantung Intoleransi Aktivitas

Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif Risiko Intoleransi Aktivitas

Luaran Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Meninkat Tingkat Syok Menurun

Pertukaran Gas Meningkat Perfusi Perfier Meningkat

Curahan Jantung Meningkat Perfusi Serebral Meningkat

Perfusi Perifer Meningkat Sirkulasi Spontan Meningkat

Perfusi Miokard Meningkat Toleransi Aktivitas Meningkat

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sumber oksigen (tabung oksigen atau sentral)
b. Selang masker wajah (simple mask()
c. Flowmeter oksigen
d. Humidifier
e. Cairan steril
f. Stetoskop
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Tuangkan cairan steril ke humidifier sesuai batas
6. Pasang flowmeter dan humidifier ke sumber oksigen
7. Sambungkan selang maskerke humidifier
8. Atur aliran oksigen 5-10 L/menit sesuai kebutuhan
9. Pastikan oksigen mengalir melalui selang sungkup sederhana
10. Pasang masker menutupi hidung dan mulut
11. Lingkarkan dan eratkan tali karet melingkari kepala
12. Bersihkan kulit area mulut dan hitung seta masker setiap 2-3 jam jika pemberian oksigen
dilakukan secara kontinu
13. Monitor cuping, septum, dan hidung luar terhadap adanya gangguan integritas
mukosa/kulit hidung setiap 8 jam
14. Monitor kecepatan oksigen dan status pernapasan (frekuensi napas, upaya napas, bunyi
paru, saturasi oksigen) setiap 8 jam atau sesuai indikasi
15. Pasang tanda “Oksigen sedang Digunakan” di dinding di belakang tempat tidur dan di
 pintu masuk kamar, jika perlu
16. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
17. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
18. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien:
a. Metode pemberian oksigen
b. Kecepatan oksigen
c. Respons pasien
d. Efek samping/merugikan yang terjadi

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Lynn, P.&LeBon, M. (2011).Skill Checklist For Taylo’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach (3rd ed).USA Lippinnnncott Williams & Wilkins

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.

Pemberian Oksigen dengan Nasal Kanul

Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi

Defenisi

Memberikan tambahan oksigen dengan selang nasal untuk mencegah dan/atau mengatasi kondisi
kekurangan oksigen jaringan

Diagnosis Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Risiko Syok

Gangguan Pertukaran Gas Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Penurunan Curah Jantung Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Perfusi Perifer Tidak Efektif Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Risiko Penurunan Curah Jantung Intoleransi Aktivitas

Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif Risiko Intoleransi Aktivitas

Luaran Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Meninkat Tingkat Syok Menurun

Pertukaran Gas Meningkat Perfusi Perfier Meningkat

Curahan Jantung Meningkat Perfusi Serebral Meningkat

Perfusi Perifer Meningkat Sirkulasi Spontan Meningkat

Perfusi Miokard Meningkat Toleransi Aktivitas Meningkat

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sumber oksigen (tabung oksigen atau sentral)
b. Selang nasal kanul
c. Flowmeter oksigen
d. Humidifier
e. Cairan steril
f. Stetoskop
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Tuangkan cairan steril ke humidifier sesuai batas
6. Pasang flowmeter dan humidifier ke sumber oksigen
7. Sambungkan selang nasal kanulke humidifier
8. Atur aliran oksigen 2-4 L/menit sesuai kebutuhan
9. Pastikan oksigen mengalir melalui selang nasal kanul
10. Tempatkan cabang kanul pada lubang hidung
11. Lingkarkan dan eratkan tali karet melingkari kepala
12. Monitor cuping, septum, dan hidung luar terhadap adanya gangguan integritas
mukosa/kulit hidung setiap 8 jam
13. Monitor kecepatan oksigen dan status pernapasan (frekuensi napas, upaya napas, bunyi
paru, saturasi oksigen) setiap 8 jam atau sesuai indikasi
14. Pasang tanda “Oksigen sedang Digunakan” di dinding di belakang tempat tidur dan di
pintu masuk kamar, jika perlu
15. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
16. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
17. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien:
a. Metode pemberian oksigen
b. Kecepatan oksigen
c. Respons pasien
d. Efek samping/merugikan yang terjadi

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Lynn, P.&LeBon, M. (2011).Skill Checklist For Taylo’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach (3rd ed).USA Lippinnnncott Williams & Wilkins

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.

Pengembilan Sampel Darah Arteri

Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi

Defenisi

Mengambil sampel darah arteri untuk mendapatkan nilai tekanan parsial oksigen dan karbondioksida,
asam-basa darah, serta saturasi oksigen.

Diagnosis Keperawatan

Hipovolemia Risiko Penurunan Curah Jantung

Hipervolemia Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Penurunan Curah Jantung Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

Perfusi Perifer Tidak Efektif Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Gangguan Sirkulasi Spontan Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Ikterik Neonatus Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Risiko Hipovolemia Risiko Ikterik Neonatus

Luaran Keperawatan

Status Cairan Membaik Integritas Kulit Dan Jaringan Meningkat

Curah Jantung Meningkat Perfusi Miokard Meningkat

Perfusi Perifer Meningkat Keseimbangan Cairan Meningkat

Sirkulasi Spontan Meningkat Keseimbangan Elektrolit Meningkat

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Spuit AGD atau spuit 3 cc
c. Heparin, jika tidak menggunakan spuit AGD
d. Karet
e. Alcohol swab
f. Plester
g. Bantalan
h. Pengalas
i. Bengkok
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan bersih
6. Lakukan Allen test sebelum menusuk nadi radialis
7. Bilas spuit dengan heparin, jika tidak menggunakan spuit AGD
8. Tentukan area penusukan dengan merasakan denyut nadi
9. Pasang alas dibawah area penusukan
10. Pasang bantalan dibawah area pergelangan tangan, jika perlu
11. Bersihkan area penusukan dengan alcohol swab
12. Stabilisasi arteri dengan meregangkan kulit
13. Tusukkan jarum dengan sudut 45-90º dengan bevel menghadap ke atas
14. Aspirasi sampel darah 1-3 cc
15. Cabut jarum dari arteri secara perlahan
16. Tusukkan jarum spuit pada karet
17. Berikan penekanan pada area penusukan selama 5-15 menit
18. Pasang plester pada area penusukkan jika darah telah berhenti
19. Berikan label pada sampel darah dan kirim segera ke laboratorium
20. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
21. Lepaskan sarung tangan
22. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
23. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

Referensi
American Nurses Association (2018). Sheehy’s Emergency Nursing: Principles and Practice (7th ed.).
St. Louis: Elsevier.

Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Lynn, P.&LeBon, M. (2011).Skill Checklist For Taylo’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach (3rd ed).USA Lippinnnncott Williams & Wilkins

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1
st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Pengembilan Sampel Darah Vena
Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi

Defenisi

Mengambil sampel darah melalui intravena untuk pemeriksaan laboratorium

Diagnosis Keperawatan

Hipovolemia Risiko Penurunan Curah Jantung

Hipervolemia Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Penurunan Curah Jantung Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

Perfusi Perifer Tidak Efektif Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Gangguan Sirkulasi Spontan Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Ikterik Neonatus Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Risiko Hipovolemia Risiko Ikterik Neonatus

Luaran Keperawatan

Status Cairan Membaik Integritas Kulit Dan Jaringan Meningkat

Curah Jantung Meningkat Perfusi Miokard Meningkat

Perfusi Perifer Meningkat Keseimbangan Cairan Meningkat

Sirkulasi Spontan Meningkat Keseimbangan Elektrolit Meningkat

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Spuit atau vacutainer sesuai ukuran
c. Alcohol swab
d. Tabung sampel darah, sesuai kebutuhan
e. tornikrt
f. Plester
g. Pengalas
h. Bengkok
i. Safety box
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan bersih
6. Pilih vena yang akan dilakukan penusukan
7. Pasang pengalas dibawah area vena yang dipilih
8. Lakukan pembendungan dengan memasang torniket 5-10 cm di atas area penusukan
9. Anjurkan membuka dan mengepalkan tangan beberapa kali untuk membantu
10. Bersihkan area penusukan dengan alcohol swab
11. Lakukan penusukan dengan sudut 20-30º dengan bevel menghadap ke atas
12. Aspirasi sampel darah sesuai kebutuhan (jika menggunakan spuit) atau pegang adapter lalu
tekan tabung vakum dan biarkan darah masuk sampai sesuai kebutuhan (jika menggunakan
vacutainer)
13. Lepaskan torniket
14. Keluarkan jarum dari vena secara perlahan
15. Lakukan penekanan pada area penusukan
16. Berikan balutan dengan kasa steril, jika perlu
17. Pasang plester pada area penusukan jika darah telah berhenti
18. Pindahkan darah dari spuit ke dalam tabung vakum (jika menggunakan spuit)
19. Berikan label pada tabung sampel darah dan kirim segerah ke laboratorium
20. Buang jarum pada safety box
21. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
22. Lepaskan sarung tangan
23. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
24. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Lynn, P.&LeBon, M. (2011).Skill Checklist For Taylo’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach (3rd ed).USA Lippinnnncott Williams & Wilkins

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Penghisapan Jalan Napas
Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi

Defenisi

Membersihkan sekret dengan memasukkan kateter suction bertekanan negatif ke dalam mulut,
nasofaring, trakea/atau endotracheal tube (ETT)

Diagnosis Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Gangguan Menelan

Gangguan Ventilasi Spontan Gangguan Sirkulasi Spontan

Gangguan Penyapihan Ventilator Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Risiko Aspirasi

Luaran Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Meningkat Status Menelan Meningkat

Ventilasi Spontan Meningkat Tingkat Aspirasi Meningkat

Penyapihan Ventilator Meningkat Sirkulasi Spontan Meningkat

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
 dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan steril (untuk naso-faring, trakea, dan ETT) atau sarung tangan bersih
(untuk mulut)
b. Masker dan google, jika perlu
c. Selang suction, sesuai ukuran
d. Selang penyambung
e. Mesin suction
f. Kom steril berisi cairan steril
g. Tisu
h. Pengalas
i. Sumber oksigen
j. Stetoskop
k. Oksimetri nadi
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Posisikan semi-Fowler
6. Auskultasi suara napas
7. Pasang oksimetri nadi
8. Letakkan pengalas dibawah dagu atau dada
9. Hubungkan selang penyambung ke mesin suction
10. Hubungkan selang penyambung dengan ujung selnag suction
11. Nyalakan mesin suction dan atur tekanan negative, sesuai kebutuhan (dewasa 120 - 150
mmHg, bayi 60 - 100 mmHg)
12. Berikan oksigen 100% minimal 30 detik dengan selang oksigen
13. Pasang sarung tangan steril
14. Lakukan penghisapan tidak lebih dari 15 detik
15. Lakukan penghisapan pada ETT terlebih dahulu lalu hidung dan mulut, jika pasien
terpasang ETT
16. Bilas selang suction dengan cairan steril
17. Berikan kesempatan bernapas 3 – 5 kali sebelum penghisapan berikutnya
18. Monitor saturasi oksigen selama penghisapan
19. Lepas dan buang selang suction
20. Matikan mesin suction
21. Auskultasi kembali suara napas
22. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
23. Lepaskan sarung tangan
24. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
25. Dokumentasikan warna, jumlah, konsistensi sputum, kemampuan batuk, saturasi oksigen,
dan suara napas, serta respons pasien

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.
Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Lynn, P.&LeBon, M. (2011).Skill Checklist For Taylo’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach (3rd ed).USA Lippinnnncott Williams & Wilkins

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Pemasangan Akses Intravena
Kategori: Fisiologis Subkategori: Sirkulasi

Defenisi

Menyiapkan jalur masuk ke dalam pembuluh darah vena perifer untuk pemberian cairan, obat-obatan,
dan produk darah

Diagnosis Keperawatan

Penurunan Curah Jantung Hipervolemia

Risiko Penurunan Curah Jantung Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif Diare

Perfusi Perifer Tidak Efektif Ikterik Neonatus

Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif Risiko Syok

Gangguan Sirkulasi Spontan Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan Risiko Perfusi Gastronintestinal Tidak Efektif

Hipovolemia Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Risiko Hipovolemia Risiko Infeksi

Luaran Keperawatan

Curahan Jantung Meningkat Integroitas Kulit Dan Jaringann

Perfusi Miokard Meningkat Tingkat Syok Menurun

Perfusi Perifer Meningkat Perfusi Renal Meningkat

Sirkulasi Spontan Meningkat Perfusi Gastronintestinal Meningkat

Status Cairan Membaik Kapasitas Adaptif Intracranial Meningkat

Keseimbangan Cairan Meningkat Tingkat Infeksi Menurun

Eliminasi Fekal Membaik

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih,
b. Torniket
c. Kateter intravena sesuai ukuran (bayi/anak no.24, dewasa no.20 atau 22, geriatri no.22
atau 24)
d. Alcohol swab
e. Balutan transparan (transparent dressing) atau kasa
f. Plester
g. Set infuse atau injection plug
h. Cairan infuse, jika perlu
i. Pengalas
j. bengkok
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Siapkan cairan infuse (jika akan diberikan terapi cairan):
a. Sambungkan set infuse dengan wadah cairan
b. Pastikan rol klem terkunci dan idi sengah bilik (chamber) infuse dengan cairan infuse
c. Alirkan cairan infuse hingga seluruh selang terisi cairan infuse
d. Pastikan tidak ada gelembung udara di sepanjang selnag infus
6. Atur posisi senyaman mungkin
7. Pilih vena yang akan diinsersi:
a. Vena pada ektremitas non-dominan, kecuali kontraindikasi (seperti terdapat luka,
fistula, untuk dialysis, riwat mastektomi)
b. Vena yang lurus, cukup besar, dapat dipalpasi, dan jauh dari persendian
8. Letakkan pengalas di bawah lengan pasien
9. Pasang sarung tangan bersih
10. Dilatasikan vena dengan memasang torniket 15-20 cm di atas vena yang akan diinsersi,
dan/atau beberapa metode ini:
a. Posisikan area insersi lebih rendah dari jantung
b. Kepalkan telapak tangan
 c. Ketuk-ketuk dengan lembut menggunakan ujung jari
d. Masase dari arah distal ke proksimal di bwa vena yang akan diinsersi
e. Kompres hangat pada area insersi
11. Bersikan daerah yang akan diinsersi dengan menggunakan alcohol swab
12. Regangkan kulit di bawah vena yang akan diinsersi dengan menggunakan tangan yang
tidak dominan
13. Insersikan kateter pada vena dengan sudut 10 - 30º dengan tangan dominan
14. Rendahkan sudut insersi saat terlihat darah pada ruang kateter dan tarik sedikit stilet
15. Dorong kateter hingga mencapai pangkalnya
16. Lepaskan torniket
17. Tekan ujung kateter yang berada di dlaam vena dan lepaskan stilet dari kateter
18. Sambungkan kateter intravena dengan set infuse atau injection plug
19. Pasang balutan transparan (transparent dressing) pada area insersi
20. Berikan label pada dressing dan tuliskan tanggal waktu pemasangan
21. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
22. Lepaskan sarung tangan
23. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
24. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Pemantauan Intake dan Output Cairan
Kategori: Fisiologis Subkategori: Nutrisi dan Cairan

Defenisi

Mengumpulkan dan menganalisis data jumlah cairan yang masuk dan keluar dari tubuh.

Diagnosis Keperawatan

Penurunan Curah Jantung Risiko Hipovolemia

Risiko Penurunan Curah Jantung Diare

Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif Nausea

Perfusi Perifer Tidak Efektif Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Gangguan Sirkulasi Spontan Risiko Syok

Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Hipervolemia Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

Hipovolemia

Luaran Keperawatan

Curah Jantung Meningkat Eliminasi Fekal Membaik

Perfusi Miokard Meningkat Tingkat Mual Menurun

Perfusi Perifer Meningkat Tingkat Syok Menurun

Sirkulasi Spontan Meningkat Perfusi Renal Meningkat

Keseimbangan Cairan Meningkat Perfusi Gastrointestinal Meningkat

Keseimbangan Elektrolit Meningkat

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Gelas ukur
c. Format pemantauan intake dan output cairan
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan bersih
6. Ukur volume output cairan ( meliputi urine, defekasi, muntah, NGT, dan drain)
7. Ukur volume input cairan (meliputi minum dan cairan intravena)
8. Hitung balans cairan
9. Lepaskan sarung tangan
10. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
11. Hitung insensible water loss (IWL), jika perlu
12. Hitung balans cairan sesuai periode waktu yang dibutuhkan (missal per jam, per 8 jam, per
12 jam), jika perlu
13. Infromasikan hasil pemantauan, jika perlu
14. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.

Pemasangan Selang Nasogatrik

Kategori: Fisiologis Subkategori: Nutrisi dan Cairan

Defenisi

Mempersiapkan dan memasang selang yang dimasukkan melalui hidung, melewati tenggorokan
sampai ke dalam lambung

Diagnosis Keperawatan

Defisit Nutrisi Gangguan Menelan

Risiko Defisit Nutrisi Disfungsi Mobilitas Gastrointestinal

Risiko Aspirasi Risiko Disfungsi Mobilitas Gastrointestinal

Luaran Keperawatan

Status Nutrisi Membaik Status Menelan Membaik

Tingkat Aspirasi Menurun Mobilitas Gastrointestinal Membaik

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Jeli
c. Catheter tip atau spuit, sesuai ukuran
d. Stetoskop
e. Plester
f. Tisu
g. Bengkok
h. Pengalas
i. Kertas pH, jika perlu
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan bersih
6. Posisikan semi- Fowler
7. Letakkan pengalas di dada pasien
8. Tentukan panjang selang nasogasteik dengan mengukur dari ujung hidung ke telinga lalu
ke prosesus xiphoideus
9. Tandai panjang selang yang telah diukur
10. Periksa kepatenan lubang hidung
11. Lumasi ujung selang nasogastric sekitar 10 cm dengan jeli
12. Masukkan selang perlahan tapi tegas melalui lubang hidung sampai batas yang telah diukur
13. Anjurkan menundukan kepala saat selang nasogatrik mencapai nasofaring
14. Anjurkan menelan saat selang nasogastrik dimasukkan
15. Periksa posisi ujung selang dengan cara :
a. Memasukkan sekitar 10 ml udara ke dalam selang dan auskultasi bunyi udara pada
lambung
b. Aspirasi cairan lambung
c. Cek keasaman cairan lambung dengan kertas pH
16. Fiksasi selang nasogastric pada hidung dengan plester
17. Rapikan pasien dan alat-alat yang telah digunakan
18. Lepaskan sarung tangan
19. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
20. Dokumentasikan ukuran NGT, panjang NGT yang dilakukan dan respons pasien selama
prosedur

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.

Pemasangan Kateter Urine Pasien Laki-laki

Kategori: Fisiologis Subkategori: Eliminasi

Defenisi

Memasukkan selang kateter urine ke dalam kandung kemih melalui uretra pada pasien laki-laki.

Diagnosis Keperawatan

Gangguan Eliminasi Urine Gangguan Rasa Nyaman

Inkontinensia Urine Nyeri Akut

Retensi Urine Risiko Infeksi

Luaran Keperawatan

Eliminasi Urine Membaik Tingkat Nyeri Menurun

Kontinensia Urine Membaik Tingkat Infeksi Menurun

Status Kenyamanan Membaik

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan steril
b. Kateter urine sesuai ukuran
c. Urine bag dan penggantungnya
d. Spuit yang berisi 20 mL aquades NaCl atau sesuai anjuran pabrik
e. Jeli lidokain 2%
f. Cairan antiseptic
g. Sarung tangan bersih
h. Kom bersih
i. Wadah sampel urine, jika perlu
j. Kapas/kasa dan cairan antiseptic
k. Pengalas
l. Bengkok
m. sampiran
4. Jaga privasi dengan memasang sampiran
5. Atur posisi telentang dengan kaki abduksi
6. Letakkan pengalas di bawah bokong
7. Tutup area pinggang dengan selimut
8. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
9. Pakai sarung tangan bersih
10. Bersihan area genitalia dengan kapas/kasa dan cairan antiseptic
11. Bilas dan keringkan, kemudian lepaskan sarung tangan bersih
12. Buka set kateter steril dan alat-alat steril lainnya dan tempatkan di alas steril dengan tetap
mempertahankan teknik steril
13. Pasang sarung tangan steril
14. Sambungkan kateter dengan urine bag
15. Pegang penis tegak lurus dengan tangan nondominan dan masukkan 10 mL jeli ke dalam
meatus uretra dengan tangan dominan
16. Tutup meatus uretra dengan jari telunjuk selama 1-2 menit
17. Masukan kateter ke dalam meatus uretra secara perlahan dengan tangan dominan sampai
pangkal kateter sambl menganjurkan tarik napas dalam
18. Lakukan fiksasi internal dengan memasukkan aquades/NaCl untuk mengembangkan balon
kateter
19. Tarik kateter perlahan sampai terasa ada tahanan untuk memastikan kateter terfiksasi
dengan baik dalam kandung kemih
20. Lepaskan sarung tangan steril
21. Lakukan fiksasi eksternal dengan plester di area abdomen bawah dengan penis mengarah
ke dada
22. Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari pasien
23. Pasang sarung tangan bersih dan ambil sampel urine segera dari urine bag, jika perlu
24. Lepaskan sarung tangan bersih
25. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
26. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
27. Dokumentasikan prosedur yang dilakukan ( warna urine, jumlah urine yang keluar, jumlah
aquades/NaCl untuk mengembangkan balon, tanggal/waktu dipasang) dan respons pasien
Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA: Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden NHS Foundation
Trust.

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st ed.). Jakarta: DPP
PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.). Philadelphia: F. A Davis
Company.

Pemasangan Kateter Urine Pasien Perempuan

Kategori: Fisiologis Subkategori: Eliminasi

Defenisi

Memasukkan selang kateter urine ke dalam kandung kemih melalui uretra pada pasien perempuan.

Diagnosis Keperawatan

Gangguan Eliminasi Urine Gangguan Rasa Nyaman

Inkontinensia Urine Nyeri Akut

Retensi Urine Risiko Infeksi

Luaran Keperawatan

Eliminasi Urine Membaik Tingkat Nyeri Menurun

kontinensia Urine Membaik Tingkat Infeksi Menurun

Status Kenyamanan Membaik

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan steril
b. Kateter urine sesuai ukuran
c. Urine bag dan penggantungnya
d. Spuit yang berisi 20 mL aquades NaCl atau sesuai anjuran pabrik
e. Jeli lidokain 2%
f. Cairan antiseptic
g. Sarung tangan bersih
h. Kom bersih
i. Wadah sampel urine, jika perlu
j. Kapas/kasa dan cairan antiseptic
k. Pengalas
l. Bengkok
m. sampiran
4. Jaga privasi dengan memasang sampiran
5. Atur posisi dorsal recumbent ( kedua lutut dilipat diregangkan/dibuka)
6. Letakkan pengalas di bawah bokong
7. Tutup area pinggang dengan selimut
8. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
9. Pakai sarung tangan bersih
10. Bersihan area genitalia dengan kapas/kasa dan cairan antiseptic
11. Bilas dan keringkan, kemudian lepaskan sarung tangan bersih
12. Buka set kateter steril dan alat-alat steril lainnya dan tempatkan di alas steril dengan tetap
mempertahankan teknik steril
13. Pasang sarung tangan steril
14. Sambungkan kateter dengan urine bag
15. Lumasi ujung kateter 2,5-5 cm dengan jeli
16. Buka kedua labia minora dengan ibu jari dan telunjuk tangan nondominan
17. Masukan kateter 5-7,5 cm ke dalam meatus uretra secara perlahan sambil menganjurkan
tarik napas dalam
18. Perhatikan adanya aliran urie dalam selang urine bag
19. Lakukan fiksasi internal dengan memasukkan aquades/NaCl untuk mengembangkan balon
kateter
20. Tarik kateter perlahan sampai terasa ada tahanan untuk memastikan kateter terfiksasi
dengan baik dalam kandung kemih
21. Lepaskan sarung tangan steril
22. Lakukan fiksasi eksternal dengan plester di area paha dalam
23. Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari pasien
24. Pasang sarung tangan bersih dan ambil sampel urine segera dari urine bag, jika perlu
25. Lepaskan sarung tangan bersih
26. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
27. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
28. Dokumentasikan prosedur yang dilakukan ( warna urine, jumlah urine yang keluar, jumlah
aquades/NaCl untuk mengembangkan balon, tanggal/waktu dipasang) dan respons pasien
Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA: Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden NHS Foundation
Trust.

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st ed.). Jakarta: DPP
PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.). Philadelphia: F. A Davis
Company.
Pemberian Latihan Rentang Gerak
Kategori: Fisiologis Subkategori: Akitivitas dan Istirahat

Defenisi

Memberikan latihan berupa gerakan aktif dan pasif pada persendian untuk mempertahankan dan
mengembalikan kelenturan sendi dan meningkatkan sirkulasi

Diagnosis Keperawatan

Gangguan Mobilitas Fisik Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Gangguan Rasa Nyaman

Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

Luaran Keperawatan

Mobilitas Fisik Meningkat Pemulihan Pascabedah Meningkat

Integritas Kulit/Jaringan Meningkat Rasa Nyaman Meningkat

Neurovaskuler Perifer Meningkat

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
4. Jaga privasi dengan memasang tirai atau menutup pintu kamar pasien
5. Atur tinggi tempat tidur yang sesuai dan nyaman
6. Berdiri di sisi tempat tidur di posisi ekstremitas pasien yang akan dilatih
7. Lakukan latihan dengan
a. Melakukan gerakan perlahan dan lembut
b. Menyokong dengan memegang area proksimal dan distal sendi
c. Mengulangi setiap gerakan 5-10 kali setiap sendi
d. Menghintikan gerakan jika kesakitan atau ada tahanan
8. Latihan pada leher:
a. Fleksi-ekstensi: tekuk leher ke depan sampai dagu menempel di dada, lalu kembali ke
posisi tegak
b. Fleksi lateral: tekuk leher ke samping kanan dan kiri
c. Rotasi lateral: palingkan wajah ke kiri dan kanan
9. Latihan pada bahu:
a. Elevasi-depresi: angkat dan turunkan bahu
b. Fleksi-ekstensi: angkat lengan dari samping tubuh ke atas, lalu kembali seperti semula
c. Abduksi-abduksi: angkat lengan ke samping tubuh hingga sejajar bahu, lalu
kembalikan seperti semula
d. Sirkumduksi bahu: putar lengan pada poros bahu
10. Latihan pada siku:
a. Fleksi-ekstensi: gerakan tangan hingga jari-jari menyentuh bahu, lalu kembali seperti
semula
b. Supinasi-pronasi: putar lengan bawah kea rah luar sehingga telapak tangan menghadap
ke atas, lalu putar kea rah dalam sehingga telapak tangan menghadap ke bawah
11. Latihan pada pergelangan tangan:
a. Fleksi-ekstensi-hiperekstensi: tekuk telapak tangan ke bawah, luruskan ], lalu tekuk ke
atas
b. Fleksi radial-fleksi ulnar: tekuk telapak tangan ke samping kea rah ibu jari dank e arah
kelingking
c. Sirkumduksi: putar tangan pada poros pergelangan tangan
12. Latihan pada jari-jari tangan:
a. Fleksi-ektensi: kepalkan jari dan luruskan seperti semula
b. Abduksi-adduksi: renggangkan jari-jari dan rapat kembali
13. Latihan pada pelviks dan lutut:
a. Fleksi-eltensi: angkat kaki lurus lalu tekuk lutut. Gerakkan lutut kea rah dada, turunkan
kaki, luruskan, lalu ke posisi semula
b. Abduksi-adduksi: gerakkan kaki ke samping menjauhi sembuh tubuh lalu gerakkan kea
rah sebaliknya sehingga melewati sumbu tubuh menyilang ke kaki lainnya.
c. Rotasi internal-rotasi eksternal: putar kaki kea rah dalam lalu ke samping tubuh
14. Latihan pada pergelangan kaki:
a. Dorso fleksi-plantar fleksi: dorong telapak kaki ke atas, ke posisi semula, lalu dorong
ke atas
b. Eversi-inversi: putar telapak kaki keluar, lalu ke dalam
c. Sirkumduksi: putar telapak kaki pada poros pergelangan kaki
15. Latihan pada jari-jari kaki:
a. Fleksi-ektensi: dorong jari-jari kea rah atas dan ke bawah
b. Abduksi-adduksi: renggangkan jari-jari kaki, lalu rapatkan seprti semula
16. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
17. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Edukasi Manajemen Nyeri
Kategori: Psikologis Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan

Defenisi

Memberikan informasi pengelolaan nyeri pada pasien dan keluarga tentang rasa nyeri strategi untuk
meredakan dan mengendalikan nyeri

Diagnosis Keperawatan

Defisit Pengetahuan Nyeri Akut

Luaran Keperawatan

Tingkat Pengetahuan Meningkat Tingkat Nyeri Menurun

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Media edukasi
b. Alat peraga, jika perlu
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Identifikasi kesiapan dan kemampuan meenrima informasi
6. Jadwalkan pendidikan dan kesehatan sesuai kesepakatan
7. Jelaskan penyebab, periode dan strategi meredakan nyeri
8. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
9. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
10. Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
11. Berikan kesempatan untuk bertanya
12. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
13. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Terapi Rileksasi Nafas Dalam
Kategori: Psikologis Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan

Defenisi

Menggunakan teknik nafas dalam untuk mengurangu tanda dan gejala ketiknyamanan seperti nyeri,
ketegangan otot atau kecemasan

Diagnosis Keperawatan

Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Kronis

Nyeri Akut

Luaran Keperawatan

Tingkat Ansietas Menurun Tingkat Nyeri Menurun

Tingkat Kenyamanan Meningkat

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan :
a. Sarung tangan bersih
b. Kursi dengan sandaran, jika perlu
c. Bantal
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sraung tangan, jika perlu
6. Tempatkan pasien ditempat yang tenang dan nyaman
7. Ciptakan lingkungan tenang dan tenpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
8. Berikan posisi yang nyaman (missal dengan duduk bersandar atau tidur)
9. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
10. Latih melakukan tehnik napas dalam :
a. Anjurkan tutup mata dan konsentrasi penuh
b. Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan
c. Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara dengan cara mulut
mencucu secara perlahan
d. Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama 8 detik
e. Monitor respons pasien selama dilakukan prosedur

11. Monitor respons pasien selama dilakukan prosedur

12. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
13. Lepaskan sarung tangan
14. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
15. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015) Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.

Pemantauan Risiko Jatuh

Kategori: Lingkungan Subkategori: Keamanan dan Proteksi

Defenisi

Mengumpulkan, mengamati perkembangan, dan menganalisis faktor risiko jatuh yang berpotensi
menimbulkan kerusakan fisik dan gangguan kesehatan

Diagnosis Keperawatan

Risiko Jatuh Risiko Cedera

Luaran Keperawatan

Tingkat Jatuh Menurun Tingkat Cedera Menurun

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan :
a. Kancing/gelang kuning atau penanda risiko jatuh
b. Alat bantu berjalan, jika perlu
c. Lembar ceklist penilaian risiko jatuh
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh, sesuai tingkat risiko jatuh
6. Lakukan penilaian perubahan status kognitif dan deficit fisik pasien
7. Identifikasi perilaku/factor risiko jatuh
8. Idetifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh
9. Lakukan penilaian kemampuan berjalan dan berpindah
10. Jelaskan factor risiko dan tujuan dilakukan pemantauan kondisi pasien
11. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
12. Dokumentasikan hasil pemantaun

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Morris, R (2017). Prevention of Falss in Hospital. Clinical Medicine, 17,4,360-2.

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Pemasangan Alat Pengaman
Kategori: Lingkungan Subkategori: Keamanan dan Proteksi

Defenisi

Melakukan tindakan untuk memastikan keselamatan diri sendiri dan orang lain dengan memasang alat
pengaman

Diagnosis Keperawatan

Risiko Cedera Risiko Jatuh

Luaran Keperawatan

Tingkat Cedera Menurun Tingkat Jatuh Menurun

Prosedur

1. Indentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan :
a. Sarung tangan bersih
b. Pengaman tempat tidur, jika perlu
c. Tangga tempat tidur, jika perlu
d. Alat penyangga, jika perlu
e. Alat pemanggil perawat (bel)
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pakai sarung tangan bersih
6. Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif
serta riwayat perilaku sebelumnya).
7. Pasang alat pengaman (seperti pengekang, pagar tempat tidur, pintu dengan kunci)
8. Damping selama kegiatan di luar ruang rawat, jika perlu
9. Berikan posisi tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan (seperti tangga tempat tidur,
alat penyangga),jika perlu
10. Berikan alat untuk memanggil perawat
11. Jauhkan barang yang dapat membahayakan
12. Lepaskan sarung tangan
13. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
14. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan respons pasien

Referensi
Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.

Perry, A. G. & Potter, P. A. (2015).Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.