SURAT IZIN ATASAN

CALON ASESOR
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK DITJEN GTK

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap (atasan) : Wahidah, S. Pd., SKM., M. Kes

Tempat/Tanggal Lahir :-
Alamat : Bima - NTB
Nomor Pegawai : 0824118502
Nama Instansi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Yahya Bima
Alamat Instansi : Jalan Lintas Sumbawa Desa Talabiu - Woha - Bima
Alamat email : yahyastikes@gmail.com
Nomor Telepon : 082341955563

menyatakan apabila

Nama lengkap (calon asesor) :

Tempat/Tanggal Lahir : Ns. Arif Munandar, M. Kep
Alamat : Rato – Bolo, 14 Oktober 1990
Nomor Pegawai : 0414109005
Nama Instansi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Yahya Bima
Alamat Instansi : Jalan Lintas Sumbawa Desa Talabiu – Woha - Bima
Alamat email : arifm96553@gmail.com
Nomor Telepon : 085253708078

diterima sebagai calon asesor maka saya selaku atasan memberikan izin untuk yang
bersangkutan:
1. mengikuti proses pelatihan dan sertifikasi TSI® (Targeted Selection Interviewer®) sesuai
dengan jadwal kegiatan yang akan diatur oleh Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga
Kependidikan.
2. membantu Direktorat Jenderal GTK dalam melaksanakan tugas-tugas sebagai tim seleksi
dalam program Sekolah Penggerak selama minimal 5 (lima) angkatan atau program-
program Ditjen GTK lainnya sesuai jadwal pelaksanaan yang akan dikomunikasikan
kemudian jika yang bersangkutan tersertifikasi sebagai asesor.

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Bima, 22 Oktober 2021

Atasan

Wahidah, S. Pd., SKM., M. Kes

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN
REKOMENDASI CALON ASESOR
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK DITJEN GTK

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Ns. Arif Munandar, M. Kep

Tempat/Tanggal Lahir: Rato – Bolo, 14 Oktober 1990
NIK : 5206021410900002
Alamat : Rato – Sila RT 003 RW 001 Desa Rato Kecamatan Bolo Kabupaten Bima
No Telepon : 085253708078

menyatakan bahwa jika saya diterima sebagai calon asesor maka saya bersedia mengikuti proses
pelatihan dan sertifikasi TSI® (Targeted Selection Interviewer®) sesuai dengan jadwal kegiatan
yang akan diatur oleh Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan.

Jika saya dinyatakan lulus program sertifikasi maka saya bersedia:

1. membantu Direktorat Jenderal GTK dalam melaksanakan tugas-tugas sebagai tim seleksi
dalam program Sekolah Penggerak selama minimal 5 (lima) angkatan atau program-
program Ditjen GTK lainnya sesuai jadwal pelaksanaan yang akan dikomunikasikan
kemudian.
2. tidak mendaftar dan mengikuti proses seleksi sebagai peserta maupun aktor pendukung
pada Program Guru Penggerak dan Program Sekolah Penggerak sebelum menyelesaikan
kewajiban sebagai asesor selama minimal 5 (lima) angkatan.
3. menjaga kerahasiaan instrumen seleksi program Sekolah Penggerak dan program Guru
Penggerak dan program Ditjen GTK lainnya, dan tidak akan menyebarkannya dalam format
apapun sesuai Undang-undang No. 11 Tahun 2008 (UU ITE).

Demikian pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Bima, 22 Oktober 2021

Calon Asesor

Ns. Arif Munandar, M. Kep

REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap (Pemberi Rekomendasi) : Wahidah, S. Pd., SKM., M. Kes
Nama Instansi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Yahya Bima
Alamat Instansi : Jalan Lintas Sumbawa Desa Talabiu Woha Bima
Alamat e-mail :-
Nomor telepon : 082341955563

merekomendasikan

Nama lengkap (calon asesor) : Ns. Arif Munandar, M. Kep

Pekerjaan : Dosen Tetap
NIK : 5206021410900002
Alamat lengkap : Rato Sila RT 003 RW 001 Desa Rato Kecamatan Bolo
Kabupaten Bima
Alamat e-mail : arifm96553@gmail.com
Nomor telepon : 085253708078

untuk menjadi calon asesor program Sekolah Penggerak Ditjen GTK Kemendikbud karena
1. Dosen yang bersangkutan sangat cakap dan berbakat dalam bidang ilmu teknologi baik
pendidikan maupun kesehatan.
2. Dosen yang bersangkutan memiliki keterampilan dalam kemampuan bahasa asing.
3. Dosen yang bersangkutan sangat profesional dalam menjalankan tugas pokok dan fungsi sebagai
tenaga pendidik.
4. Dosen yang bersangkutan berpengalaman sebagai peneliti, penulis, reviewer, editor, dan
konselor.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Pemberi Rekomendasi

Wahidah, S. Pd., SKM., M. Kes

 PAKTA INTEGRITAS
CALON ASESOR
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK DITJEN GTK

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Ns. Arif Munandar, M. Kep

Tempat/Tanggal Lahir: Rato – Bolo, 14 Oktober 1990
Alamat : Rato – Sila RT 003 RW 001 Desa Rato Kecamatan Bolo Kabupaten Bima
Nomor Telepon : 085253708078
NIK : 5206021410900002

menyatakan bahwa jika saya diterima sebagai calon asesor maka saya bersedia mengikuti proses
pelatihan dan sertifikasi TSI® (Targeted Selection Interviewer®) sesuai dengan jadwal kegiatan
yang akan diatur oleh Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan.

Jika saya dinyatakan lulus program sertifikasi maka saya bersedia:

1. membantu Direktorat Jenderal GTK dalam melaksanakan tugas-tugas sebagai tim seleksi
dalam program Sekolah Penggerak selama minimal 5 (lima) angkatan atau program-
program Ditjen GTK lainnya sesuai jadwal pelaksanaan yang akan dikomunikasikan
kemudian.
2. tidak mendaftar dan mengikuti proses seleksi sebagai peserta maupun aktor pendukung
pada Program Guru Penggerak dan Program Sekolah Penggerak sebelum menyelesaikan
kewajiban sebagai asesor selama minimal 5 (lima) angkatan.
3. menjaga kerahasiaan instrumen seleksi program Sekolah Penggerak dan program Ditjen
GTK lainnya, dan tidak akan menyebarkannya dalam format apapun sesuai Undang-undang
No. 11 Tahun 2008 (UU ITE).

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan diatas, saya
bersedia untuk dikenakan konsekuensi yang berlaku berdasarkan aturan asesor GTK dan
undang- undang yang berlaku di Republik Indonesia.

Bima, 22 Oktober 2021

Calon Asesor

Ns. Arif Munandar, M. Kep