NO.

ELEMEN PENILAIAN BUKTI/EVIDENCE

1 BUKTI IDENTIFIKASI PASIEN 1
2

2 BUKTI IDENTIFIKASI PASIEN KOMA, BAYI BARU LAHIR, DAN 1

PADA SAAT BENCANA
2
3
3 BUKTI PENGGUNAAAN LABEL PADA SAMPEL 1
2
3
4
4 BUKTI DOKUMEN READ BACK PROCESS 1

5 BUKTI DOKUMEN NILAI KRITIS 1

2
3
6 BUKTI SERAH TERIMA 1
2
3
7 BUKTI PELAKSANAAN HIGH ALERT DAN LASA 1
8 BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI 1
2
3
9 BUKTI ELEKTROLIT KONSENTRAT 1

10 BUKTI DAFTAR SEDIAAN ELEKTROLIT KONSENTRAT 1

11 BUKTI PROTOKOL 1
2
3
12 BUKTI DAFTAR TILIK VERIFIKASI PRA OPERASI 1
2

13 BUKTI PENERAPAN SURGICAL CHECK LIST 1

14 BUKTI EVALUASI KEBERSIHAN TANGAN 1
15 BUKTI PELAKSANAAN SKRINING RAJAL 1
16 BUKTI PELAKSANAAN INTERVENSI RISIKO JATUH 1
2
17 BUKTI PELAKSANAAN PENGKAJIAN AWAL RISIKO JATUH 1
UNTUK SEMUA PASIEN RANAP
18 BUKTI PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH PASIEN RANAP 1
19 BUKTI PELAKSANAAN INTERVENSI RISIKO JATUH RAWAT 1
INAP
KETERANGAN :
HARAP PERHATIKAN SETIAP BUKTI YANG DIAMBIL, BAIK ITU BERUPA FOTO ATAU DOKUMEN. SETIAP KOLOM ISIAN Y
DAN SESUAIKAN DENGAN REGULASI PELAKSANAAN YANG BAIK DAN BENAR.
 BUKTI/EVIDENCE TELUSUR
FOTO GELANG PASIEN DISANDINGKAN DENGAN KTP/KK
FOTO FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA DENGAN SETIAP RUANGAN
MATERI EDUKASI IDENTIFIKASI PASIEN

SETIAP RUANGAN

FOTO LABEL SAMPEL DARAH

FOTO LABEL SAMPEL PATOLOGI
SETIAP RUANGAN
FOTO LABEL PADA NAMPAN MANAN PASIEN
FOTO LABEL ASI YANG DISIMPAN UNTUK BAYI YANG DIRAWAT
FOTO CPPT YANG DI DALAMNYA TERCANTUM CAP
SBAR/TULBAKON SETELAH MENERIMA PESAN/ADVISE DARI DPJP SETIAP RUANGAN
ATAU NAKES LAINNYA
DOKUMEN DAFTAR NILAI KRITIS LAB LAB
DOKUMEN DAFTAR NILAI KRITIS RADIOLOGI RADIOLOGI
FOTO BUKU REGISTRASI/EKSPEDISI LAPORAN NILAI KRITIS SETIAP RUANGAN
FOTO FORMULIR TRANSFER INTERNAL
FOTO FORMULIR PEMERIKSAAN RADIOLOGI SETIAP RUANGAN
FOTO FORMULIR RUJUKAN KE FISIOTERAPI
MONEV HIGH ALERT FARMASI
DAFTAR OBAT HIGH ALERT
DAFTAR OBAT LASA FARMASI
MONEV EVALUASI HIGH ALERT
DAFTAR ELEKTROLIT KONSENTRAT YANG DAPAT DISIMPAN DI FARMASI
LUAR FARMASI
DAFTAR SEDIAAN ELEKTROLIT KONSENTRAT YANG DAPAT
DISIMPAN DI LUAR FARMASI UNTUK KONDISI PASIEN FARMASI
GAWAT/KRITIS
PROTOKOL KOREKSI HIPOKALEMIA
PROTOKOL KOREKSI HIPONATREMIA POKJA
PROTOKOL KOREKSI HIPOFOSFATEMIA
DAFTAR TILIK VERIFIKASI PRA OPERASI
FOTO BUKTI PELAKSANAAN YANG MEMUAT BENAR PASIEN, OK/IBS
BENAR, TINDAKAN, DAN BENAR SISI
FOTO FORMULIR SURGICAL SAFETY CHECKLIST OK/IBS
MONEV KEBERSIHAN TANGAN PPI
FOTO FORMULIR SKRINING RAJAL RAJAL
FOTO PASIEN PAKAI PITA KUNING
RAJAL/SECURITY
FOTO PASIEN DUDUK DI KURSI PRIORITAS
FOTO FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN BARU SETIAP RUANGAN
MASUK RUANGAN
FOTO FORMULIR PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH SETIAP RUANGAN
FOTO FORMULIR PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PADA SETIAP RUANGAN
PASIEN
BAIK ITU BERUPA FOTO ATAU DOKUMEN. SETIAP KOLOM ISIAN YANG HARUS DIISI HARUS TERISI,
YANG BAIK DAN BENAR.