DAFTAR SPESIFIKASI TEKNIS

PENGADAAN BAHAN MAKANAN PASIEN KERING PAKET II

TAHUN 2019

NO SPESIFIKASI JML SATUAN SPESIFIKASI MERK

Terbuat dari beras, kering, bersih, tidak berbau apek, Rose brand
Tepung pabrikasi, kemasan karton isi 20 pcs, berat per pcs 500
1 20 Karton gram, halal, kemasan utuh, tidak rusak, tidak
Beras
kadaluarsa minimal 6 bulan, izin Kemenkes RI/BPOM,
Terbuat dari gandum, kering, bersih, tidak berbau apek, Segitiga Biru
Tepung kemasan bungkus plastik pabrikasi, kemasan karton isi
2 8 Karton 12 pcs, berat per pcs 1 kg, halal, tidak kadaluarsa,
Terigu
minimal 6 bulan, izin Kemenkes RI
Terbuat dari roti tawar yang dihaluskan secara kasar Mama suka
dan dikeringkan (oven), berwarna putih, kering, bersih,
3 Tepung Roti 50 Kemasan tidak berbau apek, kemasan bungkus plastik pabrikasi,
kemasan karton isi ±200 gram/ kemasan, halal, tidak
kadaluarsa, minimal 6 bulan, izin Kemenkes RI
Terbuat dari singkong, kering, bersih, tidak berbau Pak Tani
apek, kemasan bungkus plastik pabrikasi, isi ±500 Gunung
Tepung gram/ kemasan, halal, tidak kadaluarsa, minimal 6
4 50 Kemasan
Tapioka bulan, izin Kemenkes RI

Terbuat dari jagung, kering, bersih, tidak berbau apek, Maizena ku

kemasan bungkus plastik dilapisi kardus
tepung pabrikasi,Kemasan ± 1kg, halal, kemasan utuh, tidak
5 100 kemasan
maizena rusak, tidak kadaluarsa, minimal 6 bulan, izin
Kemenkes RI
Bentuk kotak pipih, kemasan isi 10 iris, berat bersih Sari roti
±200 gram, pabrikasi, halal, tidak kadaluarsa minimal
Roti Tawar 3 hari, izin Kemenkes RI/BPOM, komposisi : Tepung
6 400 Kemasan terigu, air, gula pasir, lemak reroti, ragi, garam, susu
Kupas
bubuk, pengemulsi nabati, pengawet kalsium
propionat.
Bentuk kotak pipih, tanpa pinggiran kemasan isi 10 Sari roti
iris, berat bersih ±350 gram, pabrikasi, halal, tidak
Roti Tawar kadaluarsa minimal 3 hari, izin Kemenkes RI/BPOM,
7 350 Kemasan komposisi : Tepung gandum, air, gula pasir, lemak
Gandum
reroti, ragi, garam, susu bubuk, omega-3, pengemulsi
nabati, pengawet kalsium propionat.
Bersih, tidak apek, utuh, Kemasan ±500 gram, Bunda
pabrikasi, halal, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan,
8 Bihun 100 Kemasan
kemasan utuh, tidak rusak, izin Kemenkes RI/BPOM

Terbuat dari tepung terigu, gandum dan campuran 3 ayam

telur, Bersih, tidak apek, utuh, Kemasan karton isi 20
9 Mie Telor 5 Karton psc, berat per pcs ±200 gram, pabrikasi, halal, tidak
kadaluarsa minimal 6 bulan, kemasan utuh, tidak
rusak, izin Kemenkes RI/BPOM
Terbuat dari tepung gandum, Bersih, tidak apek, utuh, La fonte
Kemasan ±450 gram, pabrikasi, halal, tidak kadaluarsa
10 Spagheti 50 Kemasan minimal 6 bulan, kemasan utuh, tidak rusak, izin
Kemenkes RI/BPOM
 Bersih, tidak apek, utuh,kemasan karton isi 30 pcs, walet
berat per pcs ±250 gram, pabrikasi, halal, tidak
11 Kwetiau 2 Karton kadaluarsa minimal 6 bulan, kemasan utuh, tidak
rusak, izin Kemenkes RI/BPOM
Terbuat dari daging sapi, bersih, Kemasan ±90 gram, Ratu
pabrikasi, halal, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan,
12 Abon sapi 25 Kemasan
kemasan utuh, tidak rusak, izin Kemenkes RI/BPOM

terbuat dari kacang kedelai pilihan, kering,berat ±100 selera

Kembang gr, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan,halal, izin
13 250 Kemasan
tahu Kemenkes RI
Kering, putih, bersih, tidak menggumpal, dalam Gulaku/Ros
kemasan isi ±1 Kg, pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal e Brand
14 Gula Pasir 1.500 Kemasan
6 bulan, halal, izin Kemenkes RI/BPOM

Gula merah tanpa kalori khusus penderita diabetes Tropicana

mellitus, bentuk cair, botol isi ±350 ml, pabrikasi, tidak slim Gula
Gula Merah kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin Kemenkes jawa
15 100 Botol
Cair RI/BPOM

Terbuat dari gula merah, warna coklat muda, bersih, Merbabu

16 Gula Merah 250 Kemasan kering, tidak apek, kondisi bagus, kemasan ±400gr

Terbuat dari gula asli, kemasan 250x8 gram, pabrikasi, Gulaku/loka

tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal. Izin kemenkes l
17 Gula Sachet 250 kemasan RI/BPOM, kondisi baik, tidak kadaluarsa minimal 1
tahun
Gula tanpa kalori, khusus penderita Diabetes mellitus, Tropicana
bentuk serbuk, pabrikasi, kemasan karton isi 12 box, isi
18 Gula DM 20 Karton 1 box 100 sachet, kemasan utuh, tidak rusak, halal, izin
BPOM, tidak kadaluarsa minimal 1 tahun
Krimer Kental Manis , Kemasan isi ±370 gram Carnation
Krimer
,pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin Nestle
19 Kental 130 Kaleng
Kemenkes RI/BPOM
manis
Terbuat dari kedelai hitam pilihan, Kemasan isi ±6,2 Bango
kg,pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal,
20 Kecap Manis 130 Jerigen izin Kemenkes RI/BPOM

Terbuat dari sari ikan murni, bentuk cair, pabrikasi, Royald gold
kemasan karton isi 12 botol kaca, isi per botol ±200 ml,
21 Kecap Ikan 1 Karton kemasan utuh, tidak rusak, halal, izin Kemenkes
RI/BPOM, tidak kadaluarsa minimal 1 tahun

Terbuat dari kedelai fermentasi yang rendah lemak, ABC

biji-bijian pilihan kaya protein yang diproses dengan
teknologi modern, bentuk cair, pabrikasi, kemasan
22 Kecap Asin 2 Karton karton isi 12 botol kaca, isi per botol ±620 ml,
kemasan utuh, tidak rusak, halal, izin kemenkes
RI/BPOM, tidak kadaluarsa minimal 1 tahun

Kecap kemasan isi ±195 ml, pabrikasi, tidak kadaluarsa ABC

23 15 botol minimal 6 bulan, halal, izin kemenkes RI/BPOM,
Inggris
kemasan isi ±1 liter, pabrikasi, tidak kadaluarsa Saori
24 Saus teriyaki 25 botol minimal 6 bulan, halal, izin kemenkes RI/BPOM,
terbuat dari tomat, Kemasan isi ±5,7 kg, pabrikasi, ABC
tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin Kemenkes
25 Saus Tomat 100 jerigen
RI/BPOM
 Terbuat dari air, pasta tomat, gula, mustard, garam, Delmonte
tepung, rempah-rempah, pengawet natrium benzoat,
Saus pewarna karamel, kemasan karton isi 12 botol kaca, isi
26 3 Karton
Barbeque per botol ±388 gram, pabrikasi, halal, tidak kadaluarsa
minimal 6 bulan, izin kemenkes RI/BPOM
Terbuat dari buah murni, tidak mengandung banyak Morin
air, rasa strawberry, kemasan karton 24 botol, isi per
27 Selai Biasa 2 Karton botol ±330 gram, pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal
6 bulan, halal, izin Kemenkes RI/BPOM
Terbuat dari buah murni, rasa strawberry, tidak Les oles
mengandung banyak air, kemasan karton isi 12 box, isi
28 Selai Sachet 3 Karton per box 10 sachet @18 gram, pabrikasi, tidak
kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin Kemenkes
RI/BPOM
selai Khusus untuk penderita Diabetes mellitus, Tropicana
mengandung sorbitol, bebas gula,rasa strawberry, Slim
rendah kalori, kemasan ±375 gram, pabrikasi, tidak Strawberry
29 Selai DM 50 botol
kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin Kemenkes Jam
RI/BPOM

Bersih, utuh, kemasan isi ±1 kg, jenis spiral pabrikasi, Lafonte

tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin Kemenkes
30 Makaroni 50 Kemasan
RI/BPOM

berasal dari minyak nabati, dilengkapi vit.ADBE, blue band

kemasan isi ±250 gram jenis tube, utuh, pabrikasi,
31 Margarin 25 kemasan tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin Kemenkes
RI/BPOM
Unsalted Butter, kemasan isi ±227 gram, utuh, Anchor
pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin
32 Butter 25 kemasan Kemenkes RI/BPOM

terbuat dari kelapa sawit, mengandung beta karoten Tropical

dan vitamin E, warna kuning, jernih, jerigen isi ±5
Minyak liter, pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan,
33 750 jerigen
Goreng halal, izin Kemenkes RI/BPOM

terbuat dari jagung, mengandung beta karoten dan Tropicana

vitamin E, warna kuning, jernih, botol isi ±946 Slim
Minyak ml,pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal,
34 20 botol
Jagung izin Kemenkes RI/BPOM

terbuat dari kelapa, mengandung beta karoten dan Barco

vitamin E, warna kuning, jernih,botol ±1 liter,
Minyak pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin
35 70 botol
Kelapa Kemenkes RI/BPOM

terbuat dari Wijen Asli, jernih, botol ±195 ml, ABC

Minyak pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin
36 150 Botol
Wijen Kemenkes RI/BPOM

bentuk cair, kemasan botol isi ±1 liter, utuh, pabrikasi, saori

tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin Kemenkes
37 Saus Tiram 100 botol
RI/BPOM

Jenis mayonaise putih, botol isi ±225 ml, utuh, Maestro

pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin
38 Mayonaise 25 Botol
Kemenkes RI/BPOM
 Kemasan isi ±200 gram, utuh, pabrikasi, tidak Greenfields
Keju kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin Kemenkes
39 75 Kemasan
mozarella RI/BPOM

kemasan ±175 gram, terbuat dari fermentasi tahu susu, Kraft

keju relatif keras, berwarna kuning pucat, pabrikasi, halal,
40 100 Kemasan
cheddar ijin BPOM

Halus, bersih, murni, kering, kondisi baik,kemasan, Koepoe-

pabrikasi, kemasan ±37 gram, halal, izin BPOM, tidak koepoe
41 Pala Halus 50 Kemasan
kadaluarsa minimal 6 bulan

bersih, putih halus, garam dari hasil tekhnologi Refina

berstandar internasional, dibuat secara higienis,
kandungan Nacl >95%, iodium (KIO3) min. 30 ppm,
42 Garam 20 Bal kemasan bal isi 40 pcs, isi per pcs ±250 gram,
pabrikasi, halal,izin BPOM, tidak kadaluarsa minimal 6
bulan
garam kemasan sachet, dibuat secara higienis, Lokal
pabrikasi, kemasan isi ±0,8 g, 1 pak isi 250 sachet,
Garam kemasan utuh, tidak rusak, halal, izin BPOM, tidak
43 25 Pak
Sachet kadaluarsa minimal 1 tahun

kemasan ±85 gram, terbuat dari lada putih bubuk yang Koepoe-
diolah, pabrikasi, halal, izin BPOM, tidak kadaluarsa koepoe
44 Lada Bubuk 15 botol
minimal 6 bulan

kemasan ±0,4 gram, 1 pak isi 250 sachet, terbuat dari Lokal
Lada Bubuk lada putih bubuk yang diolah, pabrikasi, halal, izin
45 10 Pak
Sachet BPOM, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan

cair, terbuat dari kelapa murni, kemasan karton isi 12 Kara

kotak, volume per kotak ±1 liter ,pabrikasi, kondisi
Kelapa baik, izin kemenkes RI/BPOM, tidak kadaluarsa
46 8 Karton
Kemasan minimal 6 bulan

pengganti santan, terdiri dari serat pangan dan lemak Ellenka Fiber
nabati, low sugar, gluten free, kemasan karton isi 60 Cream
Pengganti sachet, isi per sachet ±100 gram izin kemenkes
47 8 Karton
Santan RI/BPOM, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan

tanpa pengawet, bebas formalin dan borak, kemasan isi AA

± 40 lembar, halal, izin kemenkes RI/BPOM, tidak
48 kulit Pangsit 250 Kemasan
kadaluarsa minimal 1 bulan

oregano leaves, kemasan plastic bottle, isi ±25 gram, Jays

49 Oregano 5 botol halal, izin BPOM, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan

Terbuat dari rumput laut, kemasan box ±12 sachet @7 Swallow

gram, pabrikasi, warna putih, warna putih, hijau,
50 agar agar 300 Box merah, kondisi baik, izin kemenkes RI/BPOM, tidak
kadaluarsa minimal 6 bulan
jeli serbuk yang dibuat dengan rumput laut dan Nutrijel
konnyaku, Komposisi: karagenan, konnyaku bubuk,
serat pangan frukto oligosakarida, gula, kalsium,
Jelly vitamin D, perisa makanan, pewarna makanan CI
51 300 Box 14720, CI 42090, Kemasan box ±12 pcs @15 gram,
kemasan
pabrikasi, rasa coklat, jambu, melon, strawberry,
kondisi baik, izin kemenkes RI/BPOM, tidak kadaluarsa
minimal 6 bulan
 Warna merah dan hijau, kemasan isi ±30 ml, kemasan Koepoe-
Pewarna utuh, pabrikasi, halal, tidak kadaluarsa minimal 6 koepoe
52 50 botol
Makanan bulan, ijin kemenkes RI/BPOM

Soda Kue, kemasan isi ±81 gram, kemasan utuh, Koepoe-

pabrikasi, halal, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, ijin koepoe
53 Soda Kue 30 botol
kemenkes RI/BPOM

wijen putih terbuat dari biji wijen premium pilihan, kemasan 1kg, Lokal
54 10 kemasan kering, tidak rusak
kupas
Terbuat dari paduan kaldu sapi asli, rempah dan Maggi
bumbu-bumbu pilihan, rasa sapi, pabrikasi, kemasan
55 Kaldu Instan 5 Karton karton isi 24 botol, isi per botol ±200 gram, kemasan
isi 50 blok, kemasan utuh, tidak rusak, halal, izin
kemenkes RI/BPOM, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan

terbuat dari teh hitam murni, kemasan isi 25x2 gram, Sosro
teh celup pabrikasi, izin BPOM, kondisi baik, tidak kadaluarsa heritage
56 250 pack
sachet minimal 6 bulan

terbuat dari kopi murni, kemasan pack, isi per pack 60 Nescafe
sachet x2 gram, pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 Classic
57 kopi sachet 150 pack bulan, halal. Izin kemenkes RI/BPOM, kondisi baik,
tidak kadaluarsa minimal 6 bulan

creamer non dairy, Komposisi : sari jagung, minyak Max

nabati, kaseinat, pemantap dikalium fosfat, pengemulsi creamer
monodigliserida, natrium alumino silikat (anti kempal),
creamer dan pewarna makanan (anato CI 75120), kemasan isi
58 50 Box
sachet 50x3gram, pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6
bulan, halal. Izin kemenkes RI/BPOM, kondisi baik,
tidak kadaluarsa minimal 6 bulan

terbuat Gula, sirup maltosa, sirup glukosa, lemak Kiss

nabati, humektan gliserol, pengental (hewani, nabati),
tepung beras, perisa (identik alami, alami), pengemulsi
59 permen 12 Karton nabati,. Kemasan karton, isi per karton 24 kemasan ( 1
kemasan Isi 50 Pcs @ 2.5g), pabrikasi, tidak kadaluarsa
minimal 6 bulan, halal, ijin BPOM
kering, renyah, kemasan isi ±125 g, 1 karton berisi 48 Regal
kemasan, pabrikasi, halal, izin BPOM, kondisi baik,
60 Biskuit 1 Karton
tidak kadaluarsa minimal 6 bulan

juice slim lychee, minuman jus buah rasa lychee yang Buavita
manis dan menyegarkan, terbuat dari air, gula,
konsentrat lychee, vitamin.C, perisa lychee, pemantap.
Kemasan isi ±250 ml, mengandung biotin 5,2 mcg,
61 Sari Buah 95 Karton inositol 10,4mg, kolin 38,5 mg, klorida 184 mg, dan
tembaga 6,3 mcg, 1 karton berisi 24 kotak,pabrikasi,
halal, izin BPOM, kondisi baik, tidak kadaluarsa
minimal 1 tahun
terbuat dari susu sapi murni di proses dengan proses Ultrajaya
Ultra High Temperatur (UHT), kemasan isi ±250 ml,
Susu Kotak mengandung biotin 5,2 mcg, inositol 10,4mg, kolin
62 Coklat 95 Karton 38,5 mg, klorida 184 mg, dan tembaga 6,3 mcg, 1
(UHT) karton berisi 24 kotak, pabrikasi, halal, izin BPOM,
kondisi baik, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan
 terbuat dari susu sapi murni di proses dengan proses Diamond
Ultra High Temperatur (UHT), kemasan karton isi 12
kotak, volume per kotak ±1000 ml, Rasa Vanila,
63 Susu Cair 5 karton pabrikasi, halal, izin BPOM, kondisi baik, tidak
kadaluarsa minimal 6 bulan

Tepung susu yang mudah diseduh, jenis milo 3 in 1, Milo

komposisi diperkaya zink, vitamin dan lecitin kedelai,
64 Susu Bubuk 50 Kemasan rasa netral, bentuk bubuk/serbuk, kemasan isi 20 x
±35 gr, kemasan utuh, pabrikasi, tidak kadaluarsa
minimal 6 bulan, halal, izin Kemenkes RI/BPOM

Terbuat dari Gula kepingan quaker oat 27%, krimer Oatmeal

nabati, sereal (bubuk gandum), pati jagung, malt, gula, Quacker
bekatul, bubuk beras, glukosa, bubuk kacang kedelai, 3 in 1
Havermut bubuk susu, bubuk telur, garam, kalsium karbonat, dan
65 instan 100 kemasan garam. Rasa coklat dan original. Jenis 3 in 1 kemasan
(Sachet) renceng isi 20 sachet x 29 gram,pabrikasi, tidak
kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, ijin BPOM

Terbuat dari tanaman selasih, kemasan isi ±55 gram, Koepoe-

pabrikasi, izin BPOM, kondisi baik, tidak kadaluarsa koepoe
66 Selasih 100 Kemasan
minimal 6 bulan

Bersih, utuh, tidak apek, kemasan isi ±20 gram, 113

Bunga pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin
67 25 Botol
Lawang Kemenkes RI/BPOM

Bersih, utuh, tidak apek, kemasan isi ±20 gram, 113

pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin
68 Kapulaga 25 Botol
Kemenkes RI/BPOM

Bersih, utuh, tidak apek, kemasan isi ±34 gram, Koepoe-

Cengkeh pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin koepoe
69 25 Botol
Bubuk Kemenkes RI/BPOM

Bersih, utuh, tidak apek, kemasan isi ±35 gram, Koepoe-

Kayu manis pabrikasi, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan, halal, izin koepoe
70 26 Botol
bubuk Kemenkes RI/BPOM

Air minum, halal, berserifikat, ijin Kemenkes/BPOM, Aqua

bersih, tidak mengandung kaporit, bebas
71 Air Galon 3.500 Galon mikroorganisme, sesuai standar SNI, kemasan ±19 liter,
tidak kadaluarsa minimal 6 bulan

Air minum, halal, berserifikat, ijin Kemenkes/BPOM, Aqua

bersih, tidak mengandung kaporit, bebas
Air Minum mikroorganisme, sesuai standar SNI, kemasan ±600 ml,
72 2.900 Dus
Botol 1 karton berisi 24 botol, tidak kadaluarsa minimal 6
bulan
Air minum, halal, berserifikat, ijin Kemenkes/BPOM, VIT
bersih, tidak mengandung kaporit, bebas
Air minum mikroorganisme, sesuai standar SNI, kemasan ±240 ml,
73 kemasan 3.500 Dus 1 dus berisi 42 gelas, tidak kadaluarsa minimal 6 bulan
gelas

NAMA SPESIFIKASI TIDAK KENA PAJAK MERK

NO JML SATUAN
BARANG
 Bersih, kering, utuh, kondisi baik, kemasan isi ±10 kg, Topi Koki
Kemasan
karung bukan bekas pupuk atau bahan kimia, jenis
74 Beras 400 Karung 10
pandan wangi.
kg
Bersih, kering, utuh, kondisi baik, kemasan isi ±5 kg, Bunga
Kemasan
karung bukan bekas pupuk atau bahan kimia.
75 Beras Merah 10 Karung 5
kg

Jamur Jenis jamur kuping, kering, utuh, bersih,tidak berulat, Lokal

76 25 Kg kondisi baik
Kuping
77 Kayu Manis 3 Kg Bersih, tua, harum, warna seragam, kondisi baik Lokal
78 Kemiri 75 Kg Kering, bersih, utuh, bulat, kondisi baik Lokal
79 Ketumbar 35 Kg Kering, tua, bersih, utuh, kondisi baik Lokal
Jenis merica putih, kering, bersih, utuh, kondisi baik Lokal
80 Lada putih 10 Kg

81 Lada Hitam 15 Kg Kering, bersih, utuh, kondisi baik Lokal

Kacang Segar, muda, bersih, tidak berulat, kondisi baik Lokal
82 50 Kg
tanah
Kacang Segar, muda, bersih, tidak berkutu, kondisi baik Lokal
83 50 Kg
Hijau