BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23-27 Maret 2020
1. DATA UMUM
a. Identitas
1) Nama : Ny.N
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Agama : Islam
4) Status Perkawinan : Kawin
5) Suku : Lampung
6) Alamat : Jalan Tanjung Aman, Gang Mutiara rt 06
7) No Handphone : 083809521673

b. Anggota Keluarga Yang Tinggal Dalam Satu Rumah

Tabel 3.1

No Nama Umur Pekerjaan Status dalam

keluarga

1 2 3 4 5

1 Tn. S 65 Petani Suami

2 Ny.A 32 Pedagang Anak

3 Tn. M 29 Buruh Anak

Bangunan

19
 20

c. Riwayat Keluarga
Tabel 3.2

No Nama Pekerjaan Umur Keadaan Saat ini

(Hidup/
Meninggal)

1 2 3 4 5

1 Ny.A 32 Pedagang Hidup, Belum

Menikah, dan
masih tinggal
dengan Orangtua

2 Ny.M 29 Buruh Hidup, Belum

Bangunan Menikah, dan
masih tinggal
dengan orangtua

d. Data Dukung Lainnya

Fasilitas pelayanan kesehatan : Puskesmas
Jarak Unit pelayanan Kesehatan : 12 Km, 25 Menit
Transportasi ke Unit Pelayanan Kesehatan : Motor

e. Riwayat Pekerjaan
1) Status Pekerjaan saat ini
Ny. N adalah seorang ibu rumah tangga, beliau biasa
menghabiskan waktu dirumah, atau membantu suaminya
sesekali.
2) Status pekerjaan sebelumnya
Ny. N mengatakan dulu ia sempat bekerja di Toko Baju milik
tetangganya.
3) Sumber Pendapatan dan Kecukupan pemenuhan kebutuhan
Ny. N mengatakan pendapatan dari hasil kerja harian suami,
anak dan hasil berdagang anaknya. Hasil pendapatan dalam
sehari 100 ribu dan tidak menentu.
 21

f. Riwayat Lingkungan Hidup

Saat dilakukan pengkajian terhadap rumah Ny.N tipe tempat
tinggal merupakan hak milik sendiri, dengan ukuran 7x7 m2 terdiri
dari ruang tamu, 3 kamar tidur, kamar mandi, dapur. Di Sekitar
rumah padat dengan rumah-rumah. Gaya hidup Ny. N kurang sehat
seperti makanan yang terlalu asin, konsumsi makanan instan,
gorengan, memikiki kebiasaan konsumsi kafein atau kopi setiap
harinya.

g. Sumber/ Sistem Pendukung yang digunakan

1) Pelayanan Kesehatan di rumah
Saat Ny. N sakit, keluarga merawat dengan menganjurkan
istirahat yang cukup, jika saat Ny. N merasa tekanan darah nya
tinggi ia hanya tidur saja, sebab Ny. tidak mengetahui Penyakit
Hipertensi dan metode herbalnya.
2) Pelayanan kesehatan Rumah Sakit
Ny. N menggunakan jasa pelayanan kesehatan Puskesmas bila
metode herbal tidak mengurangi sakit.
3) Kebutuhan aktivitas/ kegiatan sehari hari yang dibantu keluarga
Ny. N tidak dibantu dalam melakukan aktivitas, klien masih
mampu mengerjakan aktivitas secara mandiri.

h. Deskripsi hari khusus

Ny. N mengatakan sholat 5 waktu untuk ritual sehari-sehari

i. Status kesehatan saat ini

1) Keluhan utama yang dirasakan
Ny. N mengatakan sakit kepala, terasa berat di bagian belakang
kepala skala nyeri 8 (0-10) dengan menggunakan skala nyeri
Rating Scale, klien mengatakan mengalami kesulitan untuk
tidur, tidur hanya 5-6 jam sehari.
 22

2) Status atau masalah kesehatan 1 tahun terakhir

Ny. N mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun
terakhir dengan tekanan darah 190/100 mmhg.
3) Status atau masalah kesehatan 5 tahun terakhir
Ny. N sudah mempunyai riwayat hipertensi sejak 2017 hingga
saat ini 2020
4) Riwayat obat-obatan, makanan, atau instruksi dokter dll
a) Obat-obatan
Ny. N mengatakan meminum obat Amlodipin dan Captopril
yang diresepkan dokter.
b) Makanan
Ny. N mengatakan ia tidak tahu dan bingung makanan apa
yang harus dihindari agar dapat mengontrol tekanan
darahnya.
c) Instruksi Dokter
Ny. N mengatakan jika berobat ke Puskesmas dianjurkan
untuk mengurangi konsumsi garam, makanan berkolesterol.
d) Masalah yang mempengaruhi status kesehatan saat ini
Ny. N masih sulit mengontrol konsumsi makanan instan
dikarenakan ekonomi keluarga nya yang tidak cukup baik.

j. Status kesehatan dahulu

1) Riwayat penyakit yang berhubungan dengan kesehatan saat ini
Ny.N mengatakan ia tidak memiliki riwayat penyakit sewaktu
anak-anak remaja, namun orang tua Ny.N memiliki riwayat
penyakit Hipertensi.
2) Riwayat Penyakit Kronik/Trauma
Ny. N mengatakan ia tidak tahu sejak kapan memiliki penyakit
hipertensi.
3) Riwayat pengobatan di Rumah Sakit/ fasilitas kesehatan lainnya.
 23

Klien mengatakan, ia tidak pernah ada riwayat perawatan di

Rumah Sakit.

2. DATA KHUSUS KELAINAN SISTEM TUBUH

a. Pemeriksaan Anggota Tubuh
1) Umum
Kesadaran klien Compos mentis E4V5M6, klien mengatakan
nyeri sakit kepala, terasa berat di bagian belakang kepala skala
nyeri 8 (0-10), klien mengatakan sulit untuk tidur, klien
mengatakan ia hanya tidur 5-6 jam sehari.
TD: 170/100 mmhg
RR: 23x/m
N : 92x/m
T: 36,3ºC
2) Kepala
Pada saat pengkajian kepala Ny. N sering sakit kepala, dan
terasa berat di bagian belakang kepala (leher). Rambut klien
berwarna hitam dan keadaan kepala klien bersih. AKS
terganggu: Pola tidur
3) Mata
Pada saat pemeriksaan fisik didapatkan data pada mata Ny. N
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, mata simetris,
dan Ny. N memiliki gangguan penglihatan yaitu hipermetropi
atau rabun dekat AKS: Tidak terganggu, Ny. N dapat melakukan
aktivitas sehari-hari tanpa kacamata.
4) Telinga
Ny. N masih mendengar dengan jelas, telinga bersih dan tidak
ada serumen AKS pendengaran tidak terganggu.
5) Hidung
Ny. N masih dapat mencium bau-bauan dengan baik.
AKS Penciuman tidak terganggu.
6) Mulut dan tenggorokan
 24

Mulut Ny. N tampak kurang bersih, tidak ada stomatitis terdapat

karang di beberapa bagian gigi. AKS tidak terganggu, Ny.N
masih dapat mengunyah dengan baik.
7) Leher
Ny.N mengatakan leher bisa digerakan akan tetapi, Ny. N
mengatakan seringkali nyeri dan terasa berat dibagian leher.
AKS terganggu, Ny.N mengatakan jika nyeri datang ketika
malam ia akan sulit tidur.

3. PEMERIKSAAN SISTEM TUBUH

a. Hemopoetik
Ny. N tidak memiliki gangguan pada sistem hemopoetik.
b. Integumen
pada saat pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan pada
integumen pasien, kulit klien bersih.
c. Pernapasan
Ny. N tidak mengalami gangguan pernapasan RR: 22x/m
d. Kardiovaskuler
Ny. N tidak mengalami gangguan pada Kardiovaskuler.
e. Gastrointestinal
Ny.N tidak mengalami gangguan gastrointestinal.
f. Perkemihan
Ny.N tidak ada keluhan dalam sistem perkemihan.
g. Muskuloskeletal
di Sistem muskuloskeletal Ny. N tidak ada kelemahan otot,
kekuatan otot penuh.
5555 5555
5555 5555
h. kondisi psikososial
Ny.N mengatakan bahwa ia merasa takut akan penyakitnya akan
semakin parah dan menjadi pemicu penyakit yang lebih kronis.
 25

4. PENGELOMPOKAN DATA DAN ANALISA DATA

a. Data Fokus

Tabel 3.3

NO DATA SUBJEKTIF NO DATA OBJEKTIF

1 2 3 4

1 Ny. N mengatakan sakit 1 skala nyeri 8 (0-10) dengan

kepala, terasa berat di menggunakan skala nyeri Rating
bagian belakang kepala Scale

2 Klien mengatakan 2 Klien mengatakan tidur hanya 5-6

jam sehari.
mengalami kesulitan
untuk tidur,

3 Ny. N mengatakan ia 3 TD: 170/100 mmhg

tidak tahu sejak kapan RR: 23x/m
menderita hipertensi N : 92x/m
T: 36,3ºC

4 Ny. N mengatakan ia 4 Ny. N mengatakan meminum obat

tidak tahu dan bingung Amlodipin dan Captopril yang
makanan apa yang harus diresepkan dokter.
dihindari agar dapat
mengontrol tekanan
darahnya

5 Ny.N mengatakan bahwa 5 Ny. tidak mengetahui Penyakit

ia merasa takut dengan Hipertensi dan metode herbalnya.
penyakitnya akan
semakin parah dan
menjadi pemicu penyakit
yang lebih kronis.
 26

b. Analisa data

Tabel 3.4

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 2 3 4
1 Data Subjektif : Gangguan Rasa Gejala Penyakit
Ny. N mengatakan Nyaman
sakit kepala, terasa
berat di bagian
belakang kepala
Data Objektif :
skala nyeri 8 (0-10)
dengan
menggunakan skala
nyeri Rating Scale

2 Data Subjektif: Gangguan Pola Kurang Kontrol

Klien mengatakan
Tidur Tidur
mengalami
kesulitan untuk
tidur,
Data Objektif:
Klien mengatakan
tidur hanya 5-6 jam
sehari.
3. Data Subjektif Defisit Pengetahuan Kurang Terpapar
Informasi
Ny. N mengatakan
ia tidak tahu
makanan apa yang
harus dihindari agar
dapat mengontrol
tekanan darahnya
 27

1 2 3 4
Data Objektif
Ny.N tidak
mengetahui
Penyakit Hipertensi
dan metode
herbalnya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman b.d Gejala penyakit d.d Ny. N mengatakan
sakit kepala, terasa berat di bagian belakang kepala skala nyeri 8 (0-10)
2. Gangguan Pola Tidur b.d Kurang kontrol tidur d.d Klien mengatakan
mengalami kesulitan untuk tidur, Klien mengatakan tidur hanya 5-6 jam
sehari.
3. Defisit Pengetahuan b.d Kurang terpapar Informasi d.d Ny. N tidak
mengetahui tentang penyakit hipertensi dan penangananya.
 28

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tabel 3.5
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 2 3 4
1 Gangguan rasa nyaman b.d Status Kenyamanan : fisik (2010:529) Manajemen Nyeri (1400:198)
Gejala penyakit d.d Ny. N a. Sakit kepala berkurang a. Lakukan pengkajiann nyeri secara
mengatakan sakit kepala, Tingkat nyeri (2102:577) kompherensif menggunakan
terasa berat di bagian belakang a. Nyeri yang dilaporkan PQRST
kepala skala nyeri 8 (0-10) b. Ekspresi wajah tidak b. Beri informasi mengenai nyeri,
menggambarkan nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
c. Tekanan darah normal lama nyeri akan dirasakan
c. Ajarkan pengunaan teknik non
farmakologi (akupresure, dikstraksi,
pengobatan herbal)
d. Kolaborasi dengan tim kesehatan
untuk memilih tindakan penurunan
nyeri non farmakologi sesuai

1 2
2 Gangguan Pola Tidur b.d
Kurang kontrol tidur d.d Klien
mengatakan mengalami
kesulitan untuk tidur, Klien
mengatakan tidur hanya 5-6
jam sehari.
3 4
Tidur (4:566)
a. Jam tidur terpenuhi
b. Pola tidur normal
c. Tidak kesulitan memulai tidur
29
kebutuhan
e. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat
f. Pantau tanda-tanda vital pasien
Manajemen Lingkungan : Kenyamanan
(6482:192)
a. Anjurkan pasien untuk
menciptakan lingkungan yang aman
dan bersih
b. Ciptakan lingkungan yang tenang
dan mendukung
Peningkatan Tidur (1850:348)
a. Kaji pola tidur klien
b. Mengkaji kebiasaan klien sebelum
tidur
c. Monitor pola tidur klien dan jam
tidur
d. Anjurkan pasien untuk menghindari

1 2
3 Defisit Pengetahuan b.d
Kurang terpapar Informasi d.d
Ny. N tidak mengetahui
tentang penyakit hipertensi
dan penangananya.
3 4
Pengetahuan : Manajemen Hipertensi Pengajaran : Proses Penyakit (5602:300)
(1837:379)
a. Klien mengerti tentang
hipertensi
b. Klien mengetahui kisaran
tekanan darah dalam normal
c. Klien mengetahui diet yang
tepat untuk penyakit hipertensi
30
makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
e. Sesuiakan lingkungan (suhu,
cahaya, kebisingan)
f. Anjurkan untuk menerapkan
langkah-langkah akupresure
a. Kaji pengetahuan klien tentang
penyakitnya
b. Jelaskan kepada klien tanda dan
gejala dari penyakitnya
c. Jelaskan kepada klien megenai
terapi yang akan diberikan
d. Jelaskan mengenai patofisiologi
penyakit pasien secara singkat
e. Diskusikan mengenai perubahan
gaya hidup yang dapat mencegah
komplikasi penyakit di masa depan

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO dx HARI/ TANGGAL
1 2
1 Selasa, 24 Maret 2020
31
CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA
Tabel 3.6
IMPLEMENTASI EVALUASI
3 4
Pukul 10.00 wib Pukul 11.00 wib
1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
kompherensif menggunakan -Klien mengatakan nyeri timbul ketika
PQRST (Paliatif, Quality, Region, Skala, Time) ia banyak fikiran dan dapat hilang jika ia
istirahat cukup atau konsumsi obat dari
Pukul 10.15 wib dokter.
2. Memberikan informasi mengenai nyeri, - Klien mengatakan Nyeri kepala nya
seperti penyebab nyeri dikarenakan factor apa? seperti tertimpa benda berat di bagian
leher
Pukul 10.30 Wib - klien mengatakan skala nyeri 8 jika
3. Memantau tanda-tanda vital pasien terutama sedang nyeri
Tekanan Darah pasien. - klien mengatakan nyeri datang tidak
menentu terkadang siang,terkadang juga.
 32

1 2 3 4
malam ketika ingin tidur

O:
-Skala Nyeri 8 dari (0-10)
- TD: 170/100 mmhg
RR: 23x/m
N : 92x/m
T: 36,3ºC

A: Gangguan Rasa Nyaman belum

teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajiann nyeri secara
kompherensif mengenai Skala Nyeri
klien.
2. Ajarkan pengunaan teknik non
farmakologi (akupresure, dikstraksi
 33

1 2 3 4
pengobatan herbal)
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat
4. Pantau tanda-tanda vital pasien

Perawat

Nopa Mayti Yulanda Sari

2 Selasa, 24 Maret 2020 Pukul 11.15 Pukul 12.00 Wib
1. Mengkaji pola tidur klien (menanyakan
S:
bagaimana pola tidur klien, apakah klien tidur di
- Klien mengatakan sulit untuk
siang hari atau tidak, jam berapa klien tidur).
tidur
- Klien mengatakatan ia tidak
Pukul 11.20
pernah tidur disiang hari, dan
2.Mengkaji kebiasaan klien sebelum tidur
hanya tidur dimalam hari
(kebiasaan apa sebelum tidur, apakah klien
- Klien mengatakan ia memiliki
kebiasaan minum kopi ketika
 34

1 2 3 4
melakukan aktivitas tertentu seperti membaca buku hendak tidur
atau minum susu hangat) O : Klien tidur 5-6 jam dalam sehari

pukul 11.30 A : Gangguan pola tidur belum teratasi

3. Menganjurkan pasien untuk menghindari
makanan dan minuman yang menganggu proses P: Lanjutkan Intervensi
tidur (Seperti minuman berkafein kopi, atau - Monitor pola tidur klien dan jam
makanan yang mengandung gas seperti Tape tidur klien
dan buah Durian) - Anjurkan pasien untuk
menghindari makanan dan
minuman yang menganggu
proses tidur
- Ajarkan teknik akupresure
-
Perawat

Nopa Mayti Yulanda sari

 35

1 2 3 4
1.

3 Selasa, 24 Maret 2020 Pukul 12.15 wib Pukul 13.00

1. Mengkaji pengetahuan klien tentang S:
penyakitnya (apakah klien mengetahui tentang - Klien mengatakan ia tidak
penyakitnya, disebabkan oleh apa, apa factor mengerti tentang penyakitnya dan
penyebababnya) tidak tahu sejak kapan terkena
hipertensi
Pukul 12. 30 wib - Klien mengatakan sering
2. Menjelaskan kepada klien tanda dan gejala dari mengalami nyeri kepala dan berat
penyakitnya( gejala apa saja yang timbul, seperti dibagian belakang, ia tidak tahu
sakit kepala, nyeri leher) bahwa itu salah satu gejala
penyakit hipertensi
Pukul 12.45 wib - Klien mengatakan sering
3. Mendiskusikan mengenai perubahan gaya hidup mengkonsumsi makanan instan,
yang dapat mencegah komplikasi penyakit di gorengan dan minuman berkafein
masa depan (gaya hidup klien yang sering
makan-makanan instan, gorengan, minuman O:
kefein) - Klien nampak bingung ketika
 36

Ditanya tentang penyakitnya.

A: Defisit pengetahuan belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
- Kaji ulang pengetahuan klien
tentang penyakit
- Anjurkan klien untuk
menghindari gaya hidup kurang
sehat
- Jelaskan kepada klien mengenai
terapi yang akan diberikan

Perawat

Nopa Mayti Yulanda sari

 37

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

No DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3 4
1 Rabu, 24 Maret 2020 Pukul 15.00 Pukul 16.00
1. melakukan pengkajiann nyeri ulang secara S:
kompherensif mengenai Skala Nyeri klien - Klien mengatakan masih sering
(apakah skala nyeri klien sudah menurun atau nyeri kepala, dan terasa berat
tidak) dibagian belakang kepala,
Pukul 15.10 - Klien mengatakan nyeri nya
2. Mengajarkan pengunaan teknik non berkurang ketika ia menerapkan
farmakologi (akupresure, dan teknik non farmakologi
penggunaan obat herbal) ( mengajarkan akupresur yang diajarkan
kepada klien teknik non farmakologi seperti perawat
akupresure / penekanan pada titik pusat untuk O:
mengurangi rasa nyeri, dan - TD: 160/100
mendemonstrasikan klien cara membuat obat - RR :23x/m
herbal) - S: 36,5ºC
- N: 92x/m
 38

1 2 3 4
Pukul 15.20
3.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi obat (menganjurkan klien berobat di fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat agar mendapatkan
obat sesuai dengan kebutuhan klien)
pukul 15.30
3. Memantau kembali tanda-tanda vital pasien
( TD, RR, S, N)
- Nyeri kepala dan leher skala 7(0
10) dan berkurang menjadi 5 ketika
melakukan teknik akupresure
- Pelayanan kesehatan terdekat
memberi klien obat Amlodipin dan
Captopril ketika ia berobat
-Klien dapat mendemonstrasikan
ulang cara pembuatan obat herbal
dari buah timun.

A: Gangguan rasa Nyaman Teratasi

sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
- Kaji kembali nyeri klien
- Pantau ttv klien
- Kaji kembali penggunaan terapi
non farmakologi pada pasien
 39

1 2 3 4
Perawat

Nopa Mayti Yulanda sari

2 Rabu, 24 Maret 2020 Pukul 16.30 wib Kamis, 25 Maret 2020
- Memonitor pola tidur klien dan jam tidur Pukul 09.00 wib
klien ( anjurkan klien tidur lebih awal, dari S:
jam biasanya) - Klien mnegatakan ia tidur lebih
Pukul 16.40 wib awal dari biasanya pukul
- Menganjurkan pasien untuk menghindari 23.00wib menjadi 21.00 wib
makanan dan minuman yang menganggu - Klien mengatakan semalam ia
proses tidur (menganjurkan untuk dapat tidur setelah konsumsi
menghindari kopi, dan minum susu hangat susu hangat dan menerapkan
ketika hendak tidur) akupresur
Pukul 16.50 wib - Klien mengatakan ia sudah
- mengajarkan teknik akupresure (teknik tidak mengkonsusmsi kopi lagi
penekanan pada titik tertentu untuk ketika hendak tidur
meningkatkan kualitas tidur)
 40

1 2 3 4
O:
- Klien dapat mendemonstrasikan
teknik akupresure yang
diajarkan dengan benar.

A: Gangguan Pola Tidur Teratasi

P: Hentikan Intervensi
Perawat

Nopa Mayti Yulanda sari

3 Kamis, 25 Maret 2020 Pukul 09.30 wib
1. Mengkaji ulang pengetahuan klien tentang
penyakit( apakah klien sudah mnegerti tentang
penyakitnya, bagaimana cara menanganinya,
apa saja yang harus dihindari, dan apakah
herbal yang dapat dikonsumsi)
Pukul 10.15 wib
S:
- Klien mengatakan ia sudah
mengerti tentang penyakit
Hipertensi,apa saja gejalanya,
dan apa saja herbal yang dapat
 41

1 2 3 4
Pukul 09.45 Yang dapat dikonsumsi.
2. Menganjurkan klien untuk mengubah gaya - Klien mengatakan saat ini ia
hidup kurang sehat( seperti konsumsi sudah mengurangi kosumsi
makanan instan, terlalu asin, dan gorengan) garam, makanan gorengan dan
makanan instan. Saat ini, ia
mencoba untuk mengkonsumsi
sayuran karna jauh lebih sehat.
O:
- KLien dapat menyebutkan
dengan benar apa itu hipertensi
bagaimana gejalanya, dan apa
saja yang boleh dikonsumsi dan
tidak boleh.

A: Defisirt Pengetahuan Teratasi

P: Hentikan Intervensi
 42

1 2 3 4
Perawat

Nopa Mayti Yulanda Sari

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

No dx HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
1 2 3 4
`1 Jumat, 26 Maret 2020 Pukul 13.00 Pukul 14.00 wib
1. Mengkaji kembali nyeri klien (skala nyeri S:
klien) - Klien mengatakan Nyeri sudah
Pukul 13.15 berkurang, klien sudah merasa
2. Memantau Tanda tanda vital klien( TD, RR, nyaman
N, S, apakah mengalami peningkatan tekanan - Klien mengatakan teknik
darah atau penurunan) akupresure yang diajakrkan
perawat sangat efektif dan dapat
mengurangi nyeri yang ada.
 43

Pukul 13.30 O:
3. mengkaji kembali penggunaan terapi non - TD : 150/90
farmakologi pada pasien ( penggunaan teknik - N : 92
akupresure apakah efektif untuk memberi - S : 36,5ºC
rasa nyaman dan mengurangi nyeri) - RR : 23
- Skala nyeri klien 4 dari (0-10)
A: Gangguan Rasa Nyaman Teratasi
P: Hentikan Intervensi

Perawat

Nopa Mayti Yulanda Sari