YAYASAN BINA AIFA MADURA

AKADEMI KEBIDANAN AIFA HUSADA MADURA

SK mendiknas RI Nomor : 84/D/0/2007
Rekom Depkes Nomor : HK.032.4.1.02025
Terakreditasi Nomor : 155/SK/BAN-PT/AK-XIII DPL-III/VII/2013
Jl. Raya Ceguk No.06 Pamekasan

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

IDENTITAS KELUARGA

Tanggal : 02 Agustus 2023 Jam : 08.00

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn Embung Barat Utara Desa Bangkes Kec Kadur

2. Anggota Keluarga

No Nama Umur Sex Hubungan Pendidika Pekerjaan Ket

Keluarga n

1. Tn. M 29 L Kepala SD Petani

keluarga

2. Ny. A 26 P Istri SD Petani

3. An. A 3 L Anak Tidak -

sekolah

3. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

No Nama Umur Sex Jenis Penyakit Tempat

Berobat
 1. Tn. M 29 L Tidak ada -

2. Ny. A 26 P Asam lambung polindes

3. An. A 3 L Tidak ada -

4. Status Kesehatan Keluarga Saat Survey Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

No Nama Umur Sex Jenis Penyakit Tempat

Berobat

1. TIDAK ADA

2.

3.

4.

5.

5. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga :

Suami Istri Suami & Istri Lain- lain

6. Kematian Dalam Setahun Terakhir :

No Nama Bulan dan tahun Sex Sebab kematian Ket

kematian

TIDAK
ADA

7. Masalah : Ny. A pada saat ini sedang mengalami mual muntah

8. Lingkungan : Lingkungan kurang bersih.
 a. Keadaan Rumah
- Luas : Luas rumah 12 x 9 m. Terdiri dari 4 ruangan dengan 2 kamar
tidur, 1 ruang keluarga, dan 1 dapur.
- Ventilasi : 6 pintu, 4 jendela ( 2 kamar tidur 2 jendela, 1 ruang keluarga 1
jendela, 1 dapur 1 jendela) dengan ukuran 70x100 cm
- Alas : Keramik
- Penerangan : Cukup
b. Keadaan Lingkungan
- SPAL : Dibuang ke selokan tanpa penutup
- Kamar Mandi : 2 kamar mandi, bak mandi terbuat dari semen dan tidak ada
jentik, jarak 5 m dari dapur. Ukuran bak mandi 70 cm x 5 m
- Jamban : Angsatrin, keadaan kurang bersih
c. Sumber Air
- Jenis Sumber : Dari air sumur keluarga yang ada di samping rumah
- Keadaan Air : Bersih, tidak berbau.
9. Genogram

10. Pola kebiasaan

a. Makan : Keluarga makan 3x sehari dengan porsi nasi, lauk pauk dan
sayur dan minum air
b. Istirahat : tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 7 jam
c. Personal hygiene : Mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, ganti celana dalam
2x sehari.
d. Kesehatan : Keluarga merokok dan tidak minum minuman yang
beralkohol.

11. Pemeriksaan Fisik

 a. Kepala : rambut bersih
b. Muka : Tidak odem, tidak pucat
c. Leher : tidak pembesaran kelenjar
d. Telinga : simetris,bersih
e. Dada : simetris
f. Abdomen : ballothement
g. Ektremitas : simetris, tidak sindaktil dan polindaktil, kuku tidak sianosis
h. Genetalia : Tidak dikaji
12. Diagnosa : Dalam keluarga Tn,M didapatkan Ny.A mengalami mual
muntah selama 3 bulan terakhir, dan sudah melakukan konseling pada bidan. Setelah
melakukan konseling ibu diberikan penanganan oleh bidan tersebut.
13. Pelaksanaan
1) Memberikan HE agar ibu minum teh hangat pada pagi hari, makan biscuit, dan
disarankan ketika bangun tidur jangan langsung bangun tapi duduk terlebih dahulu
2) Memberitahui ibu untuk makan sedikit tapi sering
3) Memberikan HE untuk memotivasi ibu agar tetap mengonsumsi tablet Fe,
kalsium, vitamin .
4) Menganjurkan Ibu untuk banyak istirahat cukup
14. Evaluasi
a. Hari /Tanggal : 02 Agustus 2023 Jam:08.10
S = Ibu mengalami mual muntah
O=
TTV
1) TD = 100/60 mmHg
2) N = 82x/menit
3) S = Tidak dikaji
4) RR = 22x/menit

A = Ny.A dengan hiperemesis gravidarum

P=
1. Memberikan HE agar ibu minum teh hangat pada pagi hari, makan
biscuit, dan disarankan ketika bangun tidur jangan langsung bangun tapi
duduk terlebih dahulu
2. Memberitahui ibu untuk makan sedikit tapi sering
 3. Memberikan HE untuk memotivasi ibu agar tetap mengonsumsi tablet Fe,
kalsium, vitamin .
4. Menganjurkan Ibu untuk banyak istirahat cukup

b. Hari/Tanggal : 03 Agustus 2023 Pukul : 07.30

S = Ibu mengalami mual muntah sudah berkurang
O=
TTV
5) TD = 110/60 mmHg
6) N = 82x/menit
7) S = Tidak dikaji
8) RR = 22x/menit

A = Ny.A dengan emesis gravidarum

P=
1. Ibu sudah tahu keadaannya saat ini
2. Ibu sudah mengerti pencegahan mual muntah
c. Hari/Tanggal : 04 Agustus 2023 Pukul : 09.00
S = Ibu mengalami mual muntah sudah lebih berkurang
O=
TTV
9) TD = 110/60 mmHg
10) N = 82x/menit
11) S = Tidak dikaji
12) RR = 22x/menit

A = Ny.A dengan emesis gravidarum

P=
1. Mual dan muntah sudah berkurang