INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Nomor Dok : F-03.

02
FAKULTAS TEKNIK PERTAMBANGAN Revisi : 0
DAN PERMINYAKAN
FORMULIR PENERIMAAN SAMPEL PADAT Tanggal Terbit : 1 Des
DAN GAS 2019

Pisahkan sampel dan gunakan lembar formulir yang berbeda untuk tiap jenis pengujian supaya
tidak tertukar.

(*) Lingkari yang diperlukan

Nama :
___________________________________________________________
Tanggal Penyerahan :
___________________________________________________________
Universitas, Program :
___________________________________________________________
Studi / Instansi (*) ___________________________________________________________
NIM / NPM / NIP (*) : ___________________________________________________________
Judul / Topik Penelitian
: ___________________________________________________________
Surat Ket. Penelitian (*)
: 1. Ada 2. Tidak Ada
Nomor Handphone : ___________________________________________________________
E-mail : ___________________________________________________________
Fase Sampel (*) : 1. Bulk 2. Powder 3. Gas 4. Lainnya
Jenis Pengujian (*) : 1. XRD 2. XRF 3. SEM 4. SEM & EDS
5. GC 6. IRMS
Jumlah Sampel : ___________________________________________________________
List Kode Sampel : ___________________________________________________________
(Tuliskan Semua) ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
XRD - 2θ : _____ ⁰ hingga _____ ⁰ (default: 15⁰ - 65⁰)
XRD (**) - Perkiraan Unsur :

Mineral, atau Senyawa ___________________________________________________________

Kristalin pada Sampel ___________________________________________________________
___________________________________________________________
SEM (deskripsi target : __________________________________________________________
gambar dan perbesaran)
__________________________________________________________
SEM-EDS – Metode Analisis _________________________________ : 1. Spot analysis 2. Area
analysis 3. Mapping Area analysis
Pengembalian Sampel : 1. Ya 2. Tidak
Penyimpanan/penitipan sampel maksimal 1 bulan terhitung dari selesai
pengujian. Jika sampel telah melewati batas waktu penyimpanan, maka
pihak laboratorium berhak untuk membereskan sampel dan tidak
bertanggung jawab atas kerusakan atau kehilangan sampel.

Preparasi : 1. Oven 2. Grinding 3. Ring & Press

4. Mylar 5. Carbon Coating
6.
Lainnya:
___________________________________________________

Mohon konsultasikan terlebih dahulu tujuan pengujian serta kondisi / bentuk spesifik sampel
sebelum pengujian untuk memastikan jenis preparasi yang diperlukan (jika ada kendala dan
memerlukan perubahan / tambahan metode preparasi, akan dikabarkan ke nomor handphone
yang tertera di atas).
Pemberi Sampel Pemberi Sampel

___________________ ____________________
Catatan:
(**) Perkiraan ini diperlukan untuk membantu dalam interpretasi difraktogram, sehingga meminimalisir
terjadinya kesalahan. Ada beberapa senyawa kristalin yang memiliki peak yang mirip dan sulit
dibedakan dengan XRD. Perkiraan ini dijadikan sebagai filter awal dalam penentuan senyawa kristalin
yang terdapat pada sampel, baru setelah itu dialihkan ke kemungkinan senyawa kristalin yang lain.