Nomor : Batam,

Lamp :
Perihal :Permohonan Izin Peralihan Kepada :
Hak Atas Tanah Yth. Direktur Pengelolaan Pertanahan
Badan Pengusahaan Batam
c.q.Kasubdit Legalitas Pertanahan
di –
Batam
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Peralihan Hak Atas Lahan atau bagian-bagian Lahan lokasi induk dari :
Nama :
Alamat :
Yang akan dialihkan kepada
Nama :
Alamat :

Terletak di :
Untuk melengkapi permohonan ini, berikut kami lampirkan copy /salinan dokumen-dokumen tanah dimaksud beserta dokumen
pendukung lainnya yang kami miliki sesuai dengan aslinya, dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya, sebagai berikut :

KTP/Akta Kelahiran. Tgl..................................................... No:.........................................................

Akta PT Terakhir yang telah disahkan. Tgl. ....................... No: .........................................................
Sertipikat HGB/HP/HM. Tgl. ............................................... No:.........................................................
Gambar Penetapan Lokasi. Tgl. ........................................ No:.........................................................
Faktur Lunas UWTO. Tgl................................................... No:.........................................................
Surat Perjanjian. Tgl.......................................................... No:.........................................................
Surat Keputusan. Tgl. ........................................................ No:.........................................................
Fatwa Planologi. Tgl. ......................................................... No:.........................................................
Izin Mendirikan Bangunan Tgl............................................ No: .........................................................
Serta dokumen pendukung sebagai berikut :
Foto Lokasi. Tgl. ................................................................ ................................................................
Surat Pernyataan UWTO Tgl ............................................. ................................................................
Surat Pernyataan Pembangunan Tgl ................................. ................................................................
Jadwal Pelaksanaan Pembangunan Tgl ............................ ................................................................
Akta Jual Beli. Tgl. ............................................................. No: .........................................................
............................................................................................
Apabila permohonan ini disetujui, kami bersedia membayar Biaya Administrasi Peralihan Hak sebesar 2,5% dari nilai UWTO lokasi
yang akan dialihkan sesuai tarif dan ketentuan yang berlaku saat ini, serta akan segera melakukan penyelesaian dokumen alokasi
berupa balik nama gambar PL dan mengurus penerbitan Surat Perjanjian dan Surat Keputusan atas nama Penerima alokasi/peralihan
tersebut diatas selambat-lambatnya 60 (enampuluh) hari sejak disetujuinya Ijin Peralihan ini.

Pemohon,

( Nama Pemohon )

Telah diteliti dan ( Sudah / Tidak ) memenuhi persyaratan untuk peralihan hak.
Persetujuan Nomor : /PL/ /2021
Batam,
Catatan : Izin/Persetujuan peralihan hak ini merupakan prasyarat untuk a.n Direktur Pengelolaan Pertanahan
melakukan peralihan hak atas tanah, akan tetapi untuk peralihan / Kasubdit Legalitas Pertanahan
Balik Nama tetap mengacu pada ketentuan hukum yang berlaku.

Verifikasi Pembayaran :
Tgl. Bayar Faktur Tgl. Pengambilan
Paraf Staf BP Batam Paraf Pemohon
IPH

ZIKRISYAH, ST
Tembusan :
1. Direktur Pengelolaan Lahan (sebagai Laporan)