REFERAT :

Kejang Neonatal
Stase Emergency RS Universitas Tanjungpura
Disusun Oleh : Adinda Rabiattun Adawiah
Pembimbing : dr. Desriani Lestari, M.Biomed, Sp.A.
 Pendahuluan
• Kejang neonatal : darurat neurologis yang sering ditemui.
• Insidensi :
• 1 hingga 5,5 per 1000 kelahiran hidup.
• Insiden yang lebih tinggi dilaporkan pada bayi prematur.
• Insiden di Amerika Serikat diperkirakan antara 80-120 kasus per 100.000 neonatus per
tahun
• Harus mencari penyebab mendasar → segara diidentifikasi.
• Berdasrkan konsensus Kejang Neonatal IDAI : penyebab tersering adalah Ensefalopati hipoksik
iskemik/EHI (34-48%),
• Manifestasi klinis kejang pada bayi baru lahir seringkali berbeda dibandingkan dengan anak yang
lebih besar sehingga terkadang tidak disadari.

• Abend NS, et al. Neonatal seizures. In: Volpe’s Neurology of the Newborn, 6th ed. 2018. Tsuchida TN, et al. J Clin Neurophysiol. 2013;30:161-73.
• Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
• Krawiec C, Muzio MR. Neonatal Seizure. [Updated 2022 Apr 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554535/
 Definisi Kejang Neonatal
• Kejang secara klinis : perubahan fungsi neurologis (perilaku, motor, atau autonomik) yang
bersifat paroksismal.

• Kejang elektrografik: Kejang yang hanya tampak dari gambaran elektroensefalografi (EEG),
yaitu :(1) Perubahan mendadak pada gambaran elektroensefalografi (EEG); (2) pola gelombang
berulang yang berevolusi dalam morfologi, frekuensi, dan/atau lokasi; (3) Amplitudo ≥2 μV; (4)
durasi ≥10 detik, atau durasi < 10 detik tetapi timbul berulang-ulang (5) kejang disebut terpisah
jika berjarak minimal 10 detik, (6) tanpa atau disertai kejang klinis.

• Kejang neonatal : terjadinya perubahan aktivitas elektrografi yang tiba-tiba, paroksismal, dan
abnormal dapat terjadi sejak lahir hingga akhir periode neonatal

• Abend NS, et al. Neonatal seizures. In: Volpe’s Neurology of the Newborn, 6th ed. 2018. Tsuchida TN, et al. J Clin Neurophysiol. 2013;30:161-73.
• Krawiec C, Muzio MR. Neonatal Seizure. [Updated 2022 Apr 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554535/
 Epidemiologi • Di Indonesia
• Neonatus berat lahir sangat rendah : 58 per
100 kelahiran hidup
• Bayi cukup bulan : 1 hingga 3-5 per 100
kelahiran hidup
• Insiden yang lebih tinggi dilaporkan pada bayi
prematur.
• 70-80% neonatus secara klinis tidak tampak
kejang, namun pada elektrografik tampak
gambaran masih kejang

• Krawiec C, Muzio MR. Neonatal Seizure. [Updated 2022 Apr 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554535/
• Kosim M. Sholeh, Ari Yunanto, Rizalya Dewi, Gatot Irawan Santosa, Ali Usman. Buku Ajar Neonatologi. 2010. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
• Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline. 2001 2011.Queensland(Australia): Queensland Goverment . 2011
 Etiologi dan Faktor Resiko
`Berdasrkan Ensefalopati hipoksik iskemik/EHI (34-48%)
konsensus
Kejang
Neonatal Hipoglikemia (3-7,5 %),
IDAI ,
empat Hipokalsemia (2,3-9%)
penyebab
tersering :
Infeksi SSP (5.5 - 10.3%).

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Etiologi dan Faktor Resiko
Metabolic disturbances Hypoglycemia, Hypocalcemia, Hypomagnesemia, Hyponatremia,
Hypernatremia
Hypoxic conditions Hypoxic-ischemic encephalopathy
Perinatal asphyxia
Intracranial hemorrhage Intraventricular
Intraparenchymal
Subarachnoid
Subdural
Infection Bacterial meningitis (Group B Streptococcus, Escherichia coli, Listeria
monocytogenes), Viral encephalitis (Herpes simplex encephalitis,
Enteroviruses), Intrauterine infection (Cytomegalovirus, Toxoplasmosis,
Varicella, Zika virus)

Inborn errors of metabolism – Urea cycle defects, Peroxisomal disorders, Organic acidemias, Amino acid
selected enzyme deficiencies disorders
Thromboembolic Arterial ischemic stroke, Sinus venous thrombosis

• Krawiec C, Muzio MR. Neonatal Seizure. [Updated 2022 Apr 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554535/
• Soul JS. Acute symptomatic seizures in term neonates: Etiologies and treatments. Semin Fetal Neonatal Med. 2018 Jun;23(3):183-190. [PMC free article] [PubMed]
 Patofisiologi
● Fungsi otak normal sangat bergantung dari keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi
● Meskipun mekanisme terjadinya kejang pada neonatus belum diketahui secara pasti, namun
terdapat beberapa teori yang menerangkan depolarisasi berlebihan, yaitu
1. Pompa Na-K tidak berfungsi akibat kekurangan enerji akibat hipoksik- iskemik dan
hipoglikemia.
2. Neurotransmiter eksitasi (glutamate) yang berlebihan (produksi yang berlebih atau
berkurangnya re-uptake) → depolarisasi yang berlebihan.
3. Defisiensi relatif neurotransmiter inhibisi (gama-amynobutiric acid /GABA)
mengakibatkan depolarisasi berlebihan → menurunnya aktivitas enzim glutamic acid
decarboxylase pada keadaan defisiensi piridoksin.
4. Terganggunya permeabilitas membran sel, sehingga ion natrium lebih banyak masuk
ke intrasel yang mengakibatkan depolarisasi berlebihan.

Handryastuti, Setyo. Kejang pada Neonatus, Permasalahan dalam Diagnosis dan Tatalaksana. Sari Pediatri : Divisi Neurologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr. Ciptomangunkusumo : Jakarta. Vol. 9, No. 2. 2007
 Klasifikasi
IDAI

Berdasark
Secara
an Gejala
Umum
Klinis

Kejang EEG
Kejang saja
(subklinis, Kejang
Elektroklin Subtle Klonik Tonik Mioklonik
non- klinis saja
ikal konvulsif,
occult)

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Gejala Klinis
Tipe kejang Proporsi dari kejang neonatus Tanda klinis
Subtle  Mata- melotot, mengedip, deviasi horizontal
 Lebih sering pada bayi cukup bulan  Oral- Mencucu, mengunyah, menghisap,
 Terjadi pada bayi dengan gangguan menjulurkan lidah
SSP berat  Ekstremitas- memukul, gerak seperti
berenang, mengayuh pedal
 Otonomik- apneu, takikardia, tekanan darah
tidak stabil
Klonik  Biasanya dalam keadaan sadar
 Lebih sering pada bayi cukup umur  Gerak ritmik (1-3/detik)
 Fokus organ lokal atau 1 sisi wajah atau tubuh.
Mungkin merupakan fokal neuropathy yang
tersembunyi
 Multifokal – irregular, terpotong-potong

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Gejala Klinis
Kejang tonik umum : Kejang berupa ekstensi tonik maupun fleksi
Kejang ekstremitas superior dan inferior. Sekitar 85% kejang tipe ini tidak
diikuti aktivitas kejang pada EEG karena gejala klinis ini sering
Tonik ditemukan pada postur deserebrasi atau dekortikasi yang
berhubungan dengan perdarahan intraventrikel.

Tonik fokal : Kejang berupa kekakuan postur salah satu ekstremitas

atau kekakuan asimetris batang tubuh atau leher. Kejang tonik fokal
berhubungan erat dengan kejang EEG

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Gejala Klinis
Kejang Kejang mioklonik fokal dan multifocal: Gerakan yang
terlokalisasi, tunggal atau multipel, umumnya pada ekstremitas, dan
Mioklonik kerap kali tidak diikuti dengan gambaran kejang pada EEG.

Kejang mioklonik umum : Sentakan bilateral, ditunjukkan dengan

fleksi ektremitas atas dan terkadang ekstremitas bawah. Tipe kejang
ini dapat menunjukkan spasme infantile jika diikuti dengan pola EEG
suppression burst dan hypsarrhytmia. Tipe kejang ini sering.
Berhubungan dengan kejang pada EEG

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
Gejala Klinis
 Penegakkan Diagnosis

Pemeriksaan Fisik :
Anamnesis : Riwayat
tentukan jenis kejang Pemeriksaan
kehamilan, persalinan,
berdasarakan klinis
riwayat kejang dalam
dan Pemeriksaan
Penunjang
keluarga, faktor resiko
neurologis

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah lengkap, gula darah, elektrolit, analisis cairan
serebrospinal (CSS), EEG dan pencitraan.

Menyingkirkan infeksi dengan pemeriksaan kultur darah dan CSS, serta

pemeriksaan PCR dan kultur HSV jika secara klinis dicurigai ensefalitis HSV.

Pemeriksaan amonia diperlukan untuk mendeteksi abnormalitas siklus urea,

laktat untuk ensefalopati mitokondria.

Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah asam amino serum dan asam organik
urin.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Pemeriksaan laboratorium

Gula darah Pungsi lumbal Kalsium serum

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Elektroensefalografi (EEG) EEG konvensional
EEG perlu dilakukan karena:
○ Memastikan diagnosis kejang karena banyaknya gerakan serupa kejang →menimbulkan penggunaan obat
anti kejang yang tidak tepat.
○ Terdapat banyak neonatus yang tidak menunjukkan gejala kejang secara klinis (kejang EEG saja).
○ Pada pasien dengan kejang neonatus, meskipun dalam terapi obat anti kejang masih dapat terjadi kejang
EEG saja. Peran EEG pada keadaan ini sangat penting untuk tatalaksana kejang
○ Gambaran irama dasar (background) EEG bermanfaat untuk memberikan informasi prognostik yang
penting.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Amplitude integrated EEG (aEEG)

● Pada fasilitas yang tidak dapat menggunakan EEG kontinu → memonitor

aktivitas otak bayi.
○ Menggunakan elektroda yang jauh lebih sedikit dari EEG konvensional
dan menghasilkan rekaman single channel (2 elektroda) atau dual-
channel(4 elektroda).
○ Mudah digunakan dan diinterpretasi untuk membantu menegakkan
diagnosis status epileptikus dengan sangat baik namun akan melewatkan
kejang yang singkat, fokal, atau beramplitudo rendah.
● Sensitifitas yang didapatkan adalah 33,7% pada kejang tunggal dan 86% pada
beberapa episode kejang yang terjadi pada neonatus.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Pencitraan

● Investigasi radiologi kepala (ultrasound, computer tomography, dan magnetic

resonance imaging) tidak dianjurkan digunakan untuk mendeteksi terjadinya
kejang klinis atau untuk mengevaluasi efikasi tatalaksana obat antiepilepsi
pada neonatus.
● Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk mencari etologi kejang dan
menentukan kemungkinan luaran neonatus dengan kejang

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Pada fasilitas yang lengkap

Tatalaksana Tatalaksana

Pada fasilitas yang

terbatas

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Tatalaksana (cont…)

Alogaritma tatalaksana kejang pada fasilitas yang lengkap

Tatalaksana (cont…)

Alogaritma tatalaksana kejang pada fasilitas yang terbatas

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Tatalaksana (cont…)

Alogaritma penghentian obat anti epilepsy pada kejang

neonates di fasilitas yang tidak memiliki aEEG atau EEG
bedside
Alogaritma evaluasi penghentian obat anti
epilepsy pada kejang neonates usia 1 bulan
atau setelah dipulangkan

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Prognosis

● Faktor penentu utama prognosis kejang pada neonatus adalah proses patologi di
susunan saraf pusat yang mendasari. Sebagai contoh, kejang akibat EHI
menghasilkan luaran 50% bayi memiliki perkembangan yang normal, akan tetapi bayi
dengan perdarahan intraventrikular hanya 10% yang memiliki perkembangan normal. 1
● Prognosis kejang pada neonatus sudah cukup membaik dari tahun ke tahun dalam hal
mortalitas akan tetapi sekuelae neurologis masih kerap terjadi.
● Gambaran gelombang irama dasar (background) EEG dapat membantu memperkirakan
prognosis kejang pada neonatus

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus : Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus. 2019
 Kejang Neonatal pada Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)

● Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) → penyebab utama disabilitas dan

kematian pada bayi baru lahir di seluruh dunia.
○ Asfiksia perinatal berakibat HIE terjadi setiap 1-3 per 1000 kelahiran di
Amerika Serikat.
○ Secara global, 10-60% bayi akan meninggal pada periode postnatal
○ 25% yang selamat → sekuele neuropsikologis berat dan permanen (retardasi
mental, gangguan visuo- motor atau visuo-perseptif, hiperaktivitas, cerebral
palsy, dan epilepsy).
● Kejang sering terjadi pada bayi baru lahir dengan HIE. Pada 47 neonatus dengan
HIE, 62% mengalami kejang.

Zhou KQ, McDouall A, Drury PP, Lear CA, Cho KHT, Bennet L, Gunn AJ, Davidson JO. Treating Seizures after Hypoxic-Ischemic Encephalopathy-Current Controversies and
Future Directions. Int J Mol Sci. 2021 Jul 1;22(13):7121. doi: 10.3390/ijms22137121. PMID: 34281174; PMCID: PMC8268683.
Kejang Neonatal pada Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)

Patofisiologi Terjadinya
Kerusakan Otak Pada HIE

Anggriawan, Alfonso. Tinjauan Klinis Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. CDK-243/ vol. 43 no. 8 th. 2016
 Kejang Neonatal pada Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)

● Kekurangan oksigen dan glukosa : me↓ respirasi secara aerobic >

me↑ ROS > stres oksidatif.
● Peningkatan kalsium intraseluler dan kematian sel > pelepasan
glio/neurotransmiter (misalnya, glutamat)> me↑ neurotransmisi.
● pada neonatus Aktivitas GABA akan menyebabkan depolarisasi.
● reseptor AMPA glur2-subunit-, yang ber↓ > ambang batas yang
lebih rendah untuk kejang,
● mengubah ekspresi subunit reseptor NMDA > Ekspresi NMDA
glutamat reseptor subunit (GluN) seperti GluN2B> menstimulus
rangsang pasca-sinaptik yang berkepanjangan dan GluN3A.

Patofisiologi Terjadinya Kejang Neonatal Pada HIE

Mendez A,M., Smith J., Engel T. Neonatal Seizures and Purnergic Sigalling. Science Foundation Ireland Research Centre for Chronic and Rare Neurological Diseases, RCSI University of Medicine
and Health Sciences. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21(21), 7832
Thank You
 Kesimpulan

Kejang pada neonatus sering sulit dikenali, langkah pertama jika menghadapi kasus tersebut
adalah memastikan gejala yang tampak kejang atau bukan. Dilanjutkan dengan melihat riwayat
kehamilan, persalinan, faktor risiko, tipe kejang, dan awitan dengan evaluasi diagnostik dapat
ditentukan etiologi. Tata laksana selain bertujuan untuk memberantas kejang juga mengatasi
etiologi. Obat antikonvulsan yang diberikan harus efektif memberantas kejang dengan
mempertimbangkan efek samping obat. Pemeriksaan EEG sangat penting untuk diagnosis, menilai
respon terapi, lama terapi serta menentukan prognosis. Prognosis ditentukan oleh etiologi, tipe
kejang, serta gambaran EEG. Pemahaman yang baik tentang diagnosis dan tata laksana kejang
pada neonatus akan membantu menurunkan mortalitas dan morbiditas.