KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT TINGKAT II. 02.05.01 DR.AK.GANI

PEDOMAN PELAYANAN UNIT LABORATORIUM

RUMAH SAKIT TINGKAT II 02.05.01 Dr. AK.GANI PALEMBANG
TAHUN 2019

Palembang, 2019
 ii

KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT TINGKAT II 02.05.01 dr. AK GANI

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT Tk II 02.05.01 dr.AK GANI

NOMOR : Kep / 11 / II / 2019

tentang

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT TINGKAT II 02.05.01 dr.AK GANI PALEMBANG

KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT II dr.AK GANI PALEMBANG,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum Tingkat II 02.05.01 dr.AK Gani Palembang, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan Instalasi Laboratorium yang
bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan di Instalasi Laboratorium Rumah Sakit
Tingkat II 02.05.01 dr/AK Gani dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Keputusan Kepala Rumah Sakit tentang Kebijakan Pelayanan
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr.AK Gani
Palembang sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan di
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr.AK Gani;dan
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
tentang Pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tingkat II
02.05.01 dr.AK Gani.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 tahun
2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratrium Yang Baik ;
4. Pearaturan Pemerintah No.32 tahun 1992 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.370/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Ahli Teknologi
Laboratorium Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.432/MENKES/SK/III/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan
dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.370/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Ahli Teknologi
Laboratorium Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;dan
9. Buku Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar
(Good Laboratory Practice).
 iii

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Keputusan Kepala Rumah Sakit Tingkat. II 02.05.01 dr. AK

Gani Palembang tentang pelayanan instalasi laboratorium pada Rumah
sakit Tingkat II dr.AK Gani Palembang;
2. Pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tingkat II
02.05.01 dr.AK Gani sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;dan
3. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr,AK Gani
dilaksanakan oleh Kasubinstal Patologi Klinik dan sebagai penanggung
jawab pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tingkat II
02.05.01 dr.AK Gani;dan
4. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini, akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal : 18 Februari 2019
Kepala Rumah Sakit TingkatII 02.05.01 dr. AK Gani

dr. Ponco Darmono, Sp.B

Kolonel Ckm NRP 11930098570570
 iv

KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA Lampiran keputusan Karumkit Tk.II dr.AK Gani
RUMAH SAKIT TINGKAT II 02.05.01 dr.AK GANI Nomor : Kep / 11 / II / 2019
Tanggal : 18 -2 - 2019

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM PADA RUMAH SAKIT TINGKAT.II 02.05.01 dr. AK GANI

1. Pelayanan Instalasi
1. Pelayanan Laboratorium dilaksanakan selama 24 jam.
2. Penyelenggaraan pelayanan pemeriksaan laboratorium meliputi : pelayanan
laboratorium Rawat Jalan, Rawat Inap, Ruang Intensif, Bedah Sentral,
pelayanan Gawat Darurat pada jam kerja dan di luar jam kerja, serta
pelayanan Laboratorium untuk Medical Chek Up.
3. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
4. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter
5. Seluruh specimen untuk pemeriksaan laboratorium memenuhi prosedur
pengambilan specimen yang baku.
6. Setiap parameter pemeriksaan laboratorium wajib diikutkan dalam kegiatan
pemantapan mutu eksternal analitik.
7. Semua specimen untuk pemeriksaan laboratorium mendapat perlakuan
yang sama sesuai standar.
8. Setiap alat yang akan digunakan untuk pemeriksaan laboratorium mengikuti
prosedur pengoperasian alat sesuai standar.
9. Seluruh reagen yang akan digunakan untuk pemeriksaan laboratorium
melalui tahapan proses sesuai standar.
10. Setiap hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh laboratorium Rumah Sakit
Tingkat II 02.05.01 dr.AK Gani memenuhi standar yang ditetapkan.
11. Semua bahan sisa pemeriksaan yang dianggap infeksius harus dikelola
sesuai dengan pedoman PPI supaya tidak mencemari lingkungan.
12. Seluruh staf Instalasi Laboratorium harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku,
serta sesuai dengan etika profesi, etika Rumah Sakit dan etiket Rumah Sakit
yang berlaku.
13. Seluruh staf Instalasi Laboratorium dalam melaksanakan pekerjaannya wajib
mengikuti ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3),
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
14. Verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh dokter spesialis
Patologi Klinik atau petugas yang diberikan kewenangan.
15. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas
wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
16. Pengambilan sampel dilakukan oleh petugas laboratorium.
17. Nilai kritis, jika terdapat nilai kritis agar segera dilaporkan ke perawat
ruangan untuk kemudian dilaporkan ke DPJP.
18. Pemeriksaan CITO sampel boleh diambilkan oleh petugas IGD dan
petugas rawat inap.
19. Pelayanan permintaan darah tranfusi dilaksanankan di Rumah Sakit Tingkat
II 02.05.01 dr. AK Gani dengan bekerja sama dengan PMI (Palang Merah
Indonesia).
 v

2. Identifikasi
Pasien selalu diidentifikasi dengan menggunakan nama, tanggal lahir dan nomer
rekam medis sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium klinis.

3. Rujukan
1. Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr.AK Gani dapat
menerima rujukan dari laboratorium/ rumah sakit lain atau merujuk ke
laboratorium / rumah sakit yang memiliki kemampuan lebih tinggi dan
pemeriksaan yang tidak bisa dikerjakan di Instalasi Laboratorium Rumah Sakit
Tingkat II 02.05.01 dr.AK Gani Palembang.
2. Rujukan pemeriksaan laboratorium ke laboratorium atau rumah sakit rujukan
harus melalui Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr.AK
Gani Palembang.
3. Bahan pemeriksaan yang akan dirujuk dapat berupa bahan /sampel yang
sudah siap ataupun sampel diambil langsung di laboratorium atau rumah sakit
rujukan.
4. Hal-hal lain yang lebih spesifik terkait rujukan akan diatur dalam perjanjian
kerjasama (MoU) antara Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tingkat II
02.05.01 dr.AK Gani Palembang dengan laboratorium atau rumah sakit
rujukan.
5. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medic pasien.

4. Hand Hygiene
1. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru mengacu pada pedoman hand
hygiene WHO dan sudah diterima secara umum (WHO Patient Safety)
2. Menetapkan program hand hygiene secara efektif dan berkesinambungan.

5. Komunikasi efektif
1. Perintah lisan atau informasi tentang hasil pemeriksaan yang diterima
melalui telepon ditulis secara lengkap oleh penerima perintah.
2. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibaca kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi ulang oleh individu yang
member perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

6. Manajemen di Instalasi
1. Seluruh petugas instalasi wajib memiliki izin praktek/ izin kerja sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan .
3. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi melalui rapat rutin minimal satu bulan
sekali.
4. Setiap Instalasi wajib membuat laporan kegiatan/hasil kinerja Instalasi setiap
bulan.
 vi

7. Peralatan di Instalasi harus dilakukan pemeliharaan rutin dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di Palembang
Pada Tanggal 18 Februari 2019
Kepala Rumah Sakit Tk.II 02.05.01 dr.AK Gani

dr. Ponco Darmono Sp.B

Kolonel Ckm NRP 11930098570570
 vii

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
Latar belakang ……………………………………….…...………1
Tujuan …………………………………………………................ 1
Ruang Lingkup …………………………………………….......... 1
Landasan Hukum ……………………………………………….. 1
Sarana/Prasarana....................................................................4
Mutu.........................................................................................4

BAB II STANDAR KETENAGAAN

Kualifikasi sumber daya manusia ………………….………….. 6
Jumlah ketenagaan …… ………………………….…………. ...6
Pengaturan Jaga …………………………………….………….. 6
Struktur Organisasi.................................................................8
Uraian tugas............................................................................9

BAB III STANDAR FASILITAS

Denah ruangan ……………………………………….……..…..15
Standar fasilitas…....………………………….………………....17

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

ADMINSTRASI
Jam kerja rumah sakit ……………………………………….... 21
Jam pelayananan laboratorium …………………………….... 21

SPESIMEN
Pendaftaran dan pencatatan …………………………………. 21
Pengelolaan spesimen ……………………………………..…. 22
 Pengelolaan spesimen infeksius ………………………….. 23
Pemeriksaan spesimen ……………………………………….. 23
Penanganan sampel rusak …………………………………… 23

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kalibrasi dan pemantapan mutu alat ………………………... 23
Prosedur operasional alat ……………………………………. 24
Trouble shooting ………………………………………………. 24

BAB V LOGISTIK ……………………………………………….……... 26

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

 Pengertian …………………………………………………... 28
 Tujuan …………………………………………….…..……... 28
 viii

 Tata laksana keselamatan …………………….…..………. 28

 Hasil Kritis …………………………………………………… 29

BAB VII KESELAMATAN KERJA

 Pengertian …………………………………………….…..… 32
 Tujuan ……………………………………………………..… 32
 Tata laksana keselamatan ………………………….……... 33

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

 Praanalitik, analitik, pasca analitik ……………………...… 35
 Pemantapan mutu internal ………………………………… 35
 Pemantapan mutu eksternal …………………………….… 39

BAB IX PENUTUP ……………………………………………….……… 40

 1

KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT TINGKAT II 02.05.01 dr. AK GANI

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

RUMAH SAKIT TINGKAT II 02.05.01 dr. AK GANI
TAHUN 2019

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr. AK Gani saat ini sedang mengembangkan diri
menuju ”Rumah Sakit yang mempunyai standar pelayanan nasional”. Hal ini tidak lain
bertujuan agar Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr. AK Gani dapat bersaing dengan
Rumah Sakit Umum lainnya baik Pemerintah maupun Swasta, sehingga visi Rumah Sakit
dapat tercapai.
Laboratorium Medik merupakan salah satu Unit Kerja dalam Rumah Sakit Tingkat
II 02.05.01 dr.AK Gani yang juga ingin berkembang seiring dengan perkembangan Rumah
Sakit. Kami ingin menggapai visi kami menjadi Laboratorium yang juga mempunyai
standar pelayanan nasional. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, maka laboratorium
harus meningkatkan mutu pelayanan laboratorium, mengevaluasi reagen dan
meningkatkan proses pengelolaan peralatan laboratorium agar alat-alat dapat bekerja
dengan baik serta agar hasil yang didapatkan validitasnya dapat dipertanggung jawabkan
demi keselamatan pasien.
B. Tujuan
Tujuan penyusunan Pedoman Pelayanan Laboratorium adalah meningkatkan mutu
pelayanan melalui Praktek Laboratorium Kesehatan Yang Benar (Good Laboratory
Practice/GLP).Sehingga dapat memberikan pelayanan laboratorium yang
adekuat,teratur,nyaman untuk memenuhi kebutuhan.Pedoman ini diharapkan dapat
menjadi acuan dalam setiap kegiatan pelaksanaan pelayanan di Instalasi Laboratorium
Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr. AK Gani.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini adalah proses pelayanan di laboratorium klinik yang meliputi :
a. Standar ketenagaan yang meliputi kualifikasi sumber daya manusia, distribusi
ketenagaan dan pengaturan jaga
b. Standar fasilitas yang meliputi denah ruang bangunan dan standar fasilitas alat
c. Tatalaksana pelayanan yang meliputi tatalaksana untuk spesimen (pendaftaran dan
pencatatan spesimen, pengelolaan spesimen, pemeriksaan spesimen dan penanganan
sampel rusak serta untuk pemeriksaan laboratorium (kalibrasi dan pemantapan mutu
alat, prosedur operasional alat dan trouble shooting)
d. Proses perencanaan dan pengadaan alat kesehatan dan alat tulis kantor di
laboratorium klinik Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr. AK Gani.
e. Proses pengendalian keselamatan pasien
f. Proses keselamatan baik untuk pasien maupun staf di laboratoriun klinik
g. Proses pengendalian mutu di laboratorium klinik
 2

D. Landasan Hukum
Pelayanan di laboratorium mengacu pada peraturan-peraturan yang ada yaitu :
1. Permenkes RI nomor 340/MENKES/PER/III/2010 mengenai klasifikasi rumah sakit
2. Keputusan Menkes RI nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang standar pelayanan
minimal rumah sakit
3. Permenkes RI nomor 658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang jejaring laboratorium
penyakit infeksi new-emerging dan re-emerging
4. Keputusan Menkes RI nomor 370/MENKES/SK/III/2007 tentang standar profesi ahli
teknologi laboratorium kesehatan
5. Keputusan Menkes RI nomor 241/MENKES/SK/IV/2006 tentang standar pelayanan
laboratorium kesehatan pemeriksa HIV dan infeksi oportunis.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 1333/ Men-Kes/ SK/ XII/ 1999
tentang stándar Pelayanan Rumah Sakit
7. Pedoman praktik laboratorium kesehatan yang benar (Good Laboratory Practice),
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik,
Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik tahun 2008
8. Standar profesi dan sertifikasi dokter spesialis patologi klinik, Perhimpunan Dokter
Spesialis Patologi Klinik Indonesia 2010
9. Kode Etik dokter spesialis Patologi Klinik Indonesia, Perhimpunan Dokter Spesialis
Patologi Klinik Indonesia 2008
10. Buku pedoman Panduan Pelayanan Medik Laboratorium (PPM), Perhimpunan Dokter
Spesialis Patologi Klinik Indonesia 2010
11. Pedoman penyelenggaraan pelatihan Phlebotomy Dasar bagi analis kesehatan,
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia 2011
12. Keputusan Menkes RI no. 1333/MENKES/SK/X/2002 mengenai persetujuan penelitian
terhadap manusia
13. UU RI no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
14. Peraturan Menkes RI no. 2052/MENKES/PER/X/2011 Izin praktik dan pelaksanaan
praktik kedokteran
15. Peraturan Menkes RI no. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan pasien
rumah sakit
16. Peraturan Menkes RI no. 008 tahun 2012 tentang Kode etik PNS di lingkungan
Kementrian Kesehatan
17. Peraturan Menkes RI no. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan komite
medik rumah sakit.

E. Kebijakan Pelayanan Laboratorium

a. Operasional
1. Pelayanan laboratorium mengacu pada Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Depkes RI tahun 1998 dan Pedoman Praktik Laboratorium
Kesehatan Yang Benar (Good Laboratory Practice) Depkes RI tahun 2008.
2. Pelayanan laborqtorium dilakukan oleh Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
selama 24 jam sehari.
3. Pelayanan Laboratorium mencakup Pelayanan Patologi Klinik .
4. Permintaan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium harus disertai Formulir
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium yang telah diisi data identifikasi pasien
 3

lengkap, nama, ruangan/poliklinik, nama dan paraf dokter pengirim, keterangan

klinis pasien dan jenis pemeriksaan yang diminta.
5. Untuk pemeriksaan laboratorium rawat jalan pasien umum harus dilengkapi
dengan bukti pembayaran yang telah dilakukan di kasir Rumah Sakit Tingkat II
02.05.01 dr. AK Gani.
6. Pengambilan spesimen darah di laboratorium rawat jalan dan rawat inap dilakukan
oleh analis kesehatan, sedangkan untuk pasien CITO dilakukan oleh perawat.
7. Pengambilan spesimen khusus yaitu : apus tenggorok, apus vagina, apus luka,
cairan otak, cairan pleura, cairan sendi, cairan abdomen, jaringan tubuh dan lain-
lain dilakukan oleh dokter spesialis sesuai bidang ilmunya.
8. Pengambilan spesimen sudah dilengkapi identitas pasien : Nama, no RM,tanggal
lahir dan ruangan.
9. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis yang berkompeten dan diperiksa
menggunakan alat laboratorium yang sesuai dengan kebijakan mutu.
10. Alat kesehatan dan reagen laboratorium ditetapkan berdasarkan kebutuhan
laboratorium.
11. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dilakukan oleh laboratorium dirujuk ke
Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr. AK Gani laboratorium rujukan yang telah
ditetapkan.
12. Rujukan spesimen pasien rawat inap dan rawat jalan yang membutuhkan
konfirmasi hanya dilakukan oleh Instalasi Laboratorium Patologi Klinik, bukan oleh
keluarga atau DPJP/tim dokter.
13. Pemilihan laboratorium rujukan berdasarkan standar nasional dan perundang-
undangan yanng berlaku serta memiliki jaminan mutu sesuai standar nasional.
14. Hasil laboratorium diberikan setelah dilakukan verifikasi bertahap oleh petugas
yang berwenang.
15. Verifikaasi mulai tahap pra analitik, analitik dan paska analitik.
16. Pemeriksaan laboratorium dilakukan menurut prosedur baku untuk mendapatkan
hasil yang tepat dan akurat.
17. Hasil laboratorium dikeluarkan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan (Turn
Around Time).
18. Nilai/rentang nilai rujukan ditetapkan berdasarkan kepustakaan dan atau penelitian
ilmiah sesuai demografi dan geografi populasi pasien dan atau sesuai reagen/alat
yang digunakan.
19. Nilai/rentang nilai rujukan disertakan/dicetak dalam lembar hasik
pemeriksaanlaboratorium.
20. Nilai/rentang nilai rujukan dievaluasi berkala oleh tim mutu laboratorium.
21. Bila terdapat hasil laboratorium dengan nilai kritis, maka petugas laboratorium
harus menelpon dan melaporkan hasil tersebut kepada perawat ruangan agar
selanjutnya dilaporkan kepada DPJP. Untuk hasil rawat jalan, petugas laboratorium
langsung menghubungi perawat poliklinik. Pencatatan pelaporan ditulis di buku
pelaporan nilai kritis.

b. Ketenagaan
 4

1. Pelayanan laboratorium dipimpin oleh seorang Dokter Spesialis Patologi Klinik.

2. Pimpinan laboratorium dibantu oleh tenaga-tenaga analis sesuai kompetensinya
yang berperan sebagai tenaga fungsional maupun struktural serta tenaga
administrasi untuk mendukung kelancaran pelayanan laboratorium.
3. Uraian tugas tanggungjawab dan kewenangan pimpinan laboratorium beserta
tenaga lainnya tercantum dalam uraian tugas tenaga laboratorium.
4. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh analis pelaksana sesuai
kompetensinya.
5. Pengawasan/supervisi/monitoring terhadap pemeriksaan laboratorium
dilaksanakan oleh kepala seksi sub bagian masing-masing.
6. Tim Mutu dipimpin oleh seorang dokter Spesialis Patologi Klinik, mempunyai
tanggung jawab mengevaluasi kebijakan mutu laboratorium secara berkala,
dibantu oleh seorang analis senior dan beberapa analis lain.
7. Peningkatan pengetahuan dan kompetensi tenaga laboratorium dilakukan dengan
mengikuti acara ilmiah atau pelatihan internal maupun eksternal.
8. Kecukupan jumlah tenaga laboratorium dihitung berdasarkan WISN.

C. Sarana/Prasarana
1. Ruang kerja dan peralatan laboratorium sesuai dengan Pedoman Pengelolaan
Laboratorium Klinik Rumah Sakit Depkes RI tahun 1998 dan Pedoman Praktik
Laboratorium Kesehatan Yang Benar (Good Laboratory Practice) Depkes RI tahun
2008.
2. Seleksi pengadaan alat dan reagen dilakukan sesuai mekanisme pengadaan dan
pemeliharaan alat kerja.
3. Setiap petugas laboratorium bertanggungjawab terhadap penggunaan dan
pemeliharaan alat kerja.
4. Seluruh peralatan laboratorium yang digunakan untuk pelayanan, dilakukan
kalibrasi dan pemeliharaan secara berkala dan terjadwal oleh Instalasi
Pemeliharaan sarana Rumah Sakit atau oleh teknisi dari vendor alat.
5. Sarana Alat Pelindung Diri dan Keselamatan Kerja sesuai dengan Pedoman
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit.

D. Mutu
1. Mutu tenaga laboratorium ditingkatkan melalui pelatihan internal dan eksternal,
pemantauan kinerja oleh petugas yang berwenang secara berkala tiap 3 bulan.
2. Mutu Instalasi Laboratorium Patologi Klinik secara keseluruhan diperoleh melalui
audit internal oleh tim mutu serta keikutsertaan Laboratorium dalam Akreditasi
Rumah Sakit.
3. Mutu pemeriksaan laboratorium diperoleh melalui kegiatan sebagai berikut :
a. Pemantapan Mutu Internal, meliputi persiapan pasien, pengambilan dan
pengolahan spesimen, kalibrasi peralatan, uji kualitas reagen, uji ketelitian-
ketepatan (presisi-akurasi).
b. Pemantapan Mutu Eksternal (PME), dengan mengikuti kegiatan PME yang
diadakan oleh pemerintah dan organisasi profesi.
4. Penetapan Quality Objective Laboratorium, meliputi waktu layanan /turn arround
time (TAT) dan jumlah kesalahan.
 5

5. Verifikasi mulai tahap pra analitik (Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium,

persiapan pasien, pengambilan dan penerimaan spesimen, penanganan spesimen,
persiapan sampel sebelum di analisa), tahap analitik (reagen, pipetasi reagen dan
sampel, inkubasi, pemeriksaan, pembacaan hasil), tahap pasca analitik (pelaporan
hasil).
6. Validasi hasil dilakukan pada hasil pemeriksaan laboratorium yang
mencurigakan/tidak sesuai klinis.
7. Pengendalian mutu laboratorium dilakukan oleh tim mutu laboratorium.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN DAN PENGORGANISASIAN
 6

1. STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga laboratorium yang handal, perlu melakukan
perencanaan kebutuhan tenaga yang kegiatannya antara lain adalah menyediakan dan
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Petugas di
laboratorium meliputi Kepala Instalasi Laboratorium, Dokter Spesialis Patologi Klinik,
petugas teknis dan petugas administrasi.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi
dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Data pendidikan pegawai yang ada di Instalasi Patologi Klinik terdiri dari , S1, D3 Analis.
Data status kepegawaian pegawai yang ada di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
terdiri dari anggota TNI AD, PNS Kemhan dan TKS (Tenaga Kerja Sukarela) Rumah
Sakit.

 Penanggung jawab Laboratorium adalah seorang Dokter Spesialis Rumah Sakit

Tingkat II 02.05.01 dr. AK Gani Patologi Klinik.
 Ketua Tim Mutu Laboratorium adalah seorang analis senior dibantu oleh semua
Kepala Seksi/Perwira Pengatur Instalasi Laboratorium untuk menjalankan fungsi
kendali mutu Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr. AK Gani
 Kepala Seksi Laboratorium adalah seorang analis kesehatan dengan pengalaman
bekerja di Laboratorium.
 Pengatur administrasi laboratorium adalah seorang analis senior yang ditunjuk
sebagai pengatur pelayanan administrasi.
 Petugas teknis laboratorium adalah seorang analis kesehatan dengan pendidikan
SMAK/D3 Analis kesehatan/S1.

B. Jumlah Tenaga

Analisa kebutuhan tenaga laboratorium berdasarkan WISN (Workload Indikator Staff

Need), sbb:

 Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik selain Kepala Instalasi Laboratorium adalah
sebanyak minimal 1 orang.
 Jumlah tenaga teknis laboratorium adalah minimal sebanyak 16 orang.
 Jumlah tenaga administrasi laboratorium adalah minimal sebanyak 2 orang.
 Jumlah petugas kebersihan laboratorium adalah minimal sebanyak 1 orang.

C. Pengaturan Jaga
 7

Pelayanan Instalasi Laboratorium meliputi pelayanan rawat inap, rawat jalan poliklinik,
pelayanan laboratorium 24 jam.Pengaturan jaga petugas teknis laboratorium dan
administrasi diatur sebagai berikut :

Pelayanan rawat inap dan rawat jalan poliklinik : pukul 07.00-15.00 WIB, hari Senin-Jumat
di laboraorium Patologi Klinik.

 Pelayanan pemeriksaan cito (dari ruangan/IGD) dilakukan juga di laboratorium

Patologi Klinik , dilayani oleh analis kesehatan pukul 07.00-15.00 WIB dan dua
orang analis kesehatan pukul 15.00-07.00 WIB, selama 24 jam setiap hari.
 Pelayanan pemeriksaan di Laboratorium Patologi Klinik dilakukan pukul 07.00-
15.00 WIB, dilayani oleh 7 orang analis kesehatan, 1 orang tenaga administrasi, 1
orang petugas kebersihan.

2. PENGORGANISASIAN/STRUKTUR ORGANISASI
 8

3. URAIAN JABATAN
 9

URAIAN TUGAS
Jabatan : Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik
(Ka Instal Jangdiag)

1. Melaksanankan pelayanan kesehatan diagnostik, kuratif, promotif dan prefentif

serta protective radiasi, patologi klinik / patologi anatomi kepada penderita rawat
jalan / rawat inap, dan lingkungan penderita.
2. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan baik pra spesialisai, spesialisasi
kepaniteraan klinik dalam rangka meningkatkan penguasaan ilmu dan keterampilan
bidang ilmu radiologi, ilmu patologi klinik / patologi anatomi bagi personil medik,
paramedik dan mahasiswa.
3. Menyelanggarakan penelitian dan pengembangan sebagai upaya pengembangan
keilmuan dan profesionalisme.
4. Menyusun, mengevaluasi dan mengembangkan piranti lunak bidang
radiologi,patologi klinik dan patologi anatomi.
5. Melaksanakan pembinaan personil dalam lingkup dijajaran Instal Jangdiag.
6. Melaksanakan pembinaan material kesehatan sarana dan prasarana instalasi.
7. Mengadakan koordinasi dengan Departemen dan instalasi terkait guna kelancaran
melaksanakan tugas.
8. Membuat laporan pelaksanaan tugas secara periodik kepada Kepala
Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr. AK Gani.

Jabatan : Penanggung Jawab Laboratorium

(Dokter Spesialis Patologi Klinik) Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
 10

Tugas Pokok :
Sebagai penanggungg jawab yang memimpin pelayanan laboratorium yang terintergrasi
( Laboratorium Patologi Klinik, Laboratorium Patologi Anatomi ) yang berfungsi untuk
memastikan terlaksananya pelayanan laboratorium melalui proses pembelajaran dan
peningkatan berkelanjutan dalam mencapai standar mutu di Rumah Sakit Tingkat II
02.05.01 dr.AK Gani.

Uraian Tugas :
1. Menyusun dan melaksanakan evaluasi regulasi semua jenis pelayanan
laboratorium.
2. Menyelenggarakan pelayanan laboratorium secara baik yang sesuai dengan
kebutuhan pasien untuk keperluan diagnosa, transfusi darah, jaringan dan lain-lain.
3. Bertanggungjawab terhadap pengawasan administrasi
4. Bertanggungjawab mengembangkan, menerapkan dan menjaga terlaksananya
kebijakan dan prosedur.
5. Membuat rencana kerja tahunan Instalasi Laboratorium mengacu pada strategi
manajemen Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr.AK Gani
6. Bertanggungjawab dan menjaga terlaksananya program kendali mutu.
7. Bertanggungjawab terhadap pemilihan dan evaluasi laboratorium rujukan.
8. Bertanggungjawab memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan di luar laboratorium.
9. Bertanggungjawab terhadap hasil pemeriksaan laboratorium yang dikeluarkan oleh
laboratorium klinik Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr.AK Gani.
10. Bertanggungjawab terhadap keselamatan kerja personil yang berada di bawah
koordinasinya.
11. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan pengoperasian peralatan dan
pemeliharaannya.
12. Bertanggungjawab terhadap penempatan karyawan laboratorium sesuai dengan
kompetensi dan kewenangannya.
13. Mengatur efektivitas dan efisiensi pelayanan laboratorium.
14. Mengatur terpenuhinya kebutuhan tenaga di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik.
15. Mengatur semua kegiatan pemeriksaan di laboratorium dan berfungsinya semua
fasilitas laboratorium.
16. Melakukan pemantauan terhadap hasil-hasil pemeriksaan laboratorium yang
merupakan output laboratorium.
 11

17. Membina karyawan Instalasi Laboratorium Patologi Klinik.

18. Mengatur terpenuhinya kebutuhan pelatihan dan pendidikan lanjut karyawan
laboratorium.
19. Mengatur mekanisme penanganan masalah dan keluhan pelanggan.
20. Memimpin rapat bulanan Instalasi Laboratorium Patologi Klinik.

Uraian Tugas
Jabatan : Kepala Laboratorium
Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Tugas Pokok :
Merencanakan dan menyiapkan sarana dan prasarana laboratorium dan
menyelenggarakan pelayanan laboratorium klinik.
Uraian Tugas :
a. Merencakan dan menyiapkan sarana dan prasarana yang diperlukan untuk
pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik
b. Melaksanakan kegiatan pembinaan sarana dan prasarana yang menjadi tanggung
jawabnya, agar selalu dalam jumlah yang cukup dan berfungsi dengan baik,
sehingga mampu mendukung dan meningkatkan mutu pemeriksaan laboratorium
klinik
c. Melaporkan pelaksanaan tugasnya secara periodik kepada Kainstaljangdiagnostik
dan Kepala Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr. AK Gani.
d. Mengatur dan melaksanakan kegiatan kesekretariatanyang meliputi pembuatan
notulen rapat, surat keluar, pengarsipan surat keluar dan surat masuk, pengarsipan
dokumen alat, laboratorium dan pendidikan, membuat laporan.
e. Mengkordinir pengadaan alat / reagen / tenaga yang berhubungan dengan pengelola
KSO.
f. Mengevaluasi permintaan pengadaan alat / reagen dan SDM dari Ka sub instalasi
laboratorium untuk di tindak lanjuti oleh KSO.
g. Mengevaluasi kinerja proses kerjasama operasional.
h. Bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan perbaikan semua peralatan di
Laboratorium Patologi klinik.
i. Membuat usulan pemeliharaan atau perbaikan sarana, prasarana dan alat sesuai
dengan keluhan kepada instalasi Penunjang Medis atau pihak ketiga.
j. Mengkoordinir proses kalibrasi peralatan yang berada di lingkungan Laboratorium
Patologi Klinik.
k. Bertanggung jawab terhadap distribusi setiap persediaan / logistik di Laboratorium
Patologi Klinik.
l. Membuat perencanaan / perkiraan kebutuhan bulanan rutin tentang : reagen, BHP,
ATK dan lain lain.
m. Mengatur semua kegiatan pelayanan laboratorium untuk rawat jalan, rawat inap dan
pelayanan 24 jam setiap harinya.
n. Mengatur pembagian kerja pelaksana administrasi laboratorium.
 12

o. Membuat dan mengatur jadwal kerja / jaga / rolling analis.

p. Mengatur dan melakukan kegiatan penghitungan tarif laboratorium.
q. Membantu tugas Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik dan Kepala Sub Instalasi
Laboratorium.
r. Mengatur jadwal cuti karyawan.
s. Melaksanakan penilaian kinerja pelaksana administrasi laboratorium.
t. Mengikuti rapat bulanan laboratorium dan Rumah Sakit.
u. Menangani komplain pelanggan sebatas kewenangan dan kompetensinya.
v. Memberi nasehat / teguran kepada pelaksana administrasi laboratorium dan di
ketahui oleh Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik.
w. Mengusulkan perbaikan / penggantian sarana dan prasarana laboratorium.
x. Memberi masukkan mengenai pengembangan pelayanan laboratorium dan
administrasi laboratorium khususnya.

Uraian Tugas
Jabatan : Wakil Kepala Laboratorium
Instalasi laboratorium Patologi Klinik

Tugas Pokok :
Mengatur kelancaran pelayanan administrasi meliputi kesiapan sistem jaringan,
kesiapan peralatan dan bahan bahan untuk pelayanan administrasi di laboratorium
Patologi Klinik.
Uraian Tugas :
a. Mengatur kesiapan pelaksana administrasi laboratorium agar berjalan lancar
setiap harinya.
b. Membantu tugas kepala laboratorium di instalasi laboratorium khususnya.
c. Membantu kepala ruangan dalam pemeliharaan alat alat di ruangan
laboratorium.

URAIAN TUGAS
Jabatan : Ketua Tim Mutu Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

Tugas Pokok :
Menjalankan dan mengawasi mutu pelayanan laboratorium yang
berkesinambungan secara langsung sesuai dengan standar operasional prosedur
mutu yang berlaku di Laboratorium Patologi Klinik.
Uraian Tugas :
a. Menjalankan, mengawasi dan mengevaluasi kegiatan pelayanan di
Laboratorium Patologi Klinik, meliputi : pelayanan sub bagian laboratorium (pra
analitik, analitik dan paska analitik).
b. Menjalankan Sistem Jaminan Mutu dengan cara mematuhi standar operasional
prosedur mutu.
c. Merencanakan dan mengawasi sistem mutu internal di Laboratorium Patologi
Klinik.
 13

d. Memberikan masukan dalam rangka pencapaian dan peningkatan mutu

pelayanan laboratorium.
e. Mengevaluasi dan memperbaiki Sistem Jaminan Mutu.
f. Mengendalikan dan memelihara Sistem Jaminan Mutu.
g. Melakukan pengendalian dokumen mutu (Dokumen Sistem Mutu).
h. Memastikan hasil evaluasi pelayanan laboratorium sesuai dengan standar mutu
laboratorium.
i. Berkoordinasi dengan para kepala seksi analis di masing-masing
Subbagian/unit pelayanan apakah pemeliharaan peralatan berjalan sesuai
jadwal yang telah ditentukan. Juka tidak, ketua tim mutu harus mengambil
tindakan yang tepat untuk meyakinkan tugas-tugas tersebut dilaksanakan.
j. Mengumpulkan daftar material, bahan kimia dan reagen berbahaya yang
digunakan di Laboratorium Patologi Klinik.
k. Melaksanakan tugas lain yang berkenaan dengan kedinasan yang diberikan
oleh Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik.
l.

URAIAN TUGAS
Jabatan : Ketua Tim Shift Jaga Laboratorium Patologi Klinik

Tugas Pokok :
Mengkoordinir anggota dalam menyelenggarakan pemeriksaan penunjang
dalam rangka mendukung pelayanan kesehatan terhadap pasien.

Uraian Tugas :
a. Menjalankan program yang telah ditetapkan di Laboratorium Patologi Klinik.
b. Mengendalikan jalannya shiff jaga pelayanan di Laboratorium Patologi
Klinik.
c. Mengawasi anggota shiff jaga laboratorium.
d. Membuat, mengolah dan mengevaluasi kegiatan jaga 24 jam dilaboratorium.
e. Mengontrol tanggung jawab tiap anggota dalam melaksanakan tugas jaga
dilaboratorium.
f.

URAIAN TUGAS
Jabatan : Kepala Seksi Sub Bagian Hematologi, Kimia Klinik,
Mikrobiologi, Imunologi, Sampling Instalasi Laboratorium Patologi
Klinik

Tugas Pokok :
Mengatur pelaksanaan teknis pemeriksaan, pengendalian mutu internal dan ekaternal di
masing-masing sub bagian laboratorium.

Uraian Tugas :
a. Membantu tugas Penanggung Jawab Laboratorium.
b. Mengatur pembagian kerja analis di sub bagiannya.
 14

c. Mengatur dan mengevaluasi kegiatan pemantapan mutu internal meliputi Quality

Control, kalibrasi dan perawatan analyzer maupun alat penunjang.
d. Mengatur pelaksanaan teknis pemeriksaan sub bagian laboratorium.
e. Mengatur dan mengevaluasi pelaksanaan pemantapan mutu eksternal dan
melaporkannya kepada tim mutu dan penanggung jawab laboratorium.
f. Mengatur dan mengevaluasi hal-hal yang berkaitan dengan stok reagen, kalibrator
dan kontrol.
g. Mengatur dan mengawasi efektivitas penggunaan reagen di masing-masing sub
bagian.
h. Mengoperasikan alat dan memelihara peralatan/instrument laboratorium.
i. Melaksanakan evaluasi dan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
j. Melakukan validasi I terhadap hasil pemeriksaan di sub bagian Rutin Klinik,
Hematologi, Kimia Klinik, Mikrobiologi, Imunologi Serologi.
k. Mengatur pengelolaan spesimen meliputi penyimpanan harian dan spesimen
rujukan.
l. Mengembangkan teknis pelaksanaan untuk memperkecil terjadinya kesalahan
mulai dari pra analitik, analitik dan paska analitik.
m. Melaksanakan penilaian kerja analis di sub bagiannya.
n. Mengikuti rapat bulanan.
o. Melakukan validasi II bila Spesialis Patologi Klinik tidak ditempat.
p. Memeriksa hasil pemeriksaan dan ditandatangani sebelum dilaporkan kepada
dokter/perawat/pasien.
q. Menggantikan tugas kepala seksi lain bila berhalangan hadir.
r. Memberikan masukan untuk pengembangan pelayanan laboratorium.

BAB III
STANDAR FASILITAS
 15

A.DENAH RUANGAN

Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr. AK Gani berada di
lantai 1 dengan ukuran bangunan 7x30 meter, melayani pemeriksaan laboratorium rutin,
cito dan gawat darurat selama 24 jam. Luas bangunan ± 210 m², sumber air dari PDAM,
sumber listrik dari PLN dengan penerangan berupa pencahayaan dari luar gedung dan
listrik dan ventilasi ruangan ber AC.
Pembagian ruangan laboratorium seperti terlihat pada gambar denah ruangan di bawah
ini:
 16

1. Daftar inventaris ruangan :

1. Gudang umum
a. Almari kayu 1 buah
b. Meja TV 1 buah

2. Tempat pendaftaran
a. Meja kayu 2 buah
b. Lemari besi 1 buah

3. Ruang pemeriksaan
a. Alat Spinlab set 1 buah
b. Alat TMS set 1 buah
c. Alat Sysmex set(1) 1 buah
d. Alat Elektrolit Jokoh set 1 buah
e. Alat Sysmex set(2) 1 buah
f. Alat Elektrolit Easylite set 1 buah
g. AC 1 buah
h. Kulkas reagen 1 buah
i. Meja kerja 1 buah
j. Kursi

4. Ruang jaga
a. Tempat tidur 1 buah
b. Jam dinding 1 buah
c. Cermin 1 buah

5. Ruang gudang reagen

a. Kulkas 3 buah
b. Almari kaca 2 buah
c. Almari kayu 1 buah
d. Meja 1 buah
e. Kursi

6. Ruang Pertemuan
a. Almari buffet 1 buah
b. Komputer 2 buah
c. TV 1 buah
d. White board 1 buah

7. Ruang Pemeriksaan
a. Mikroskop
b. Centrifuge
d. Inkubator
e. Meja
f. Rak

9. Ruang Pemeriksaan Mikrobiologi

a. Lemari asam
b. Lampu Spiritus
c. Mikroskop
 17

10. Kamar Mandi

d. Cermin
e. Ember
f. Gayung

B. FASILITAS PENUNJANG
Ruangan
Persyaratan umum konstruksi ruang laboratorium adalah sbb :
1. Dinding terbuat dari tembok permanen yang terang, rata, sebagian dinding dilapisi
dengan bahan yang mudah dibersihkan, tidak tembus air dan tahan terhadap
cairan desinfektan.
2. Langit-langit tingginya 2,7-3,3 m dari lantai, terbuat dari bahan yang kuat,
berwarna terang dan mudah dibersihkan.
3. Pintu harus kuat dan rapat, lebar minimal 1,20 m dan tinggi minimal 2,1 m.
4. Jendela minimal 1 m dari lantai.
5. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, berwarna terang, tahan
terhadap bahan kimia, kedap air, permukaan rata dan tidak licin.
6. Meja kerja analisis terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata,
mudah dibersihkan dengan tinggi 0,8-1 m, tahan getaran bila terdapat instrument
elektronik.
7. Jaringan sistem informasi mulai pendaftaran sampai hasil laboratorium. Hasil
laboratorium dapat diakses di ruang rawat inap.
8. Sumber air bersih yang mengalir secara terus menerus.
9. Sumber listrik dengan kapasitas yang cukup untuk segala aktivitas laboratorium,
tegangan stabil, tersedia grounding/arde, UPS untuk tiap instrument elektronik.
10. Penerangan 1000 lux di ruangan kerja, 1000-1500 lux untuk pekerjaan yang
memerlukan ketelitian.
11. Pendingin ruangan : dapat memfasilitasi kerja instrument listrik, suhu ruangan
sebaiknya 17-22°C.
12. Wastafel untuk mencuci alat, pembuangan spesimen dan reagen yang
terhubung dengan sistem pembuangan rumah sakit.
13. Wastafel untuk cuci tangan dan dispenser untuk cairan antiseptik.
14. Peralatan keselamatan dan keamanan kerja yang terdiri dari Alat Pelindung Diri
dan Alat Pemadam Kebakaran. Bio Safety Cabinet untuk pemeriksaan
mikrobiologi.
15. Lampu UV untuk Laboratorium Mikrobiologi.
16. Lemari pendingin untuk penyimpanan reagen dan kantong darah.
17. Kamar mandi/WC untuk pasien dan petugas yang terpisah.
 18

A. Peralatan Di Laboratorium

Alat Kimia Klinik

1. Dialab
2. Electrolyte analyzer
3. Centifuge
4. Medical Refrigerator
5. Bio Systems BA 200

Alat Hematologi Klinik

1. Quintus
2. Mindray BC 5000
3. Swealab Alfa Basic 23443
4. Alifax Roller /20 LC
5. Mikroskop Olympus CX-21
6. Centrifuge
7. Accu check
8. Vivolight
9. Medical Roject

Alat Immunologi Klinik

1. Imunologi Analyzer Axiom
2. Mini Vidas S/N IVD5207681

Alat Urinalisa
Verify U120

Alat Mikrobiologi Klinik

1. Lemari asam
2. Lampu Spiritus
3. Mikroskop CX-23

Pemeriksaan Yang Dapat Dilakukan Di Laboratorium Klinik/ Direktori

Pemeriksaan Laboratorium

No Nama Pemeriksaan

HEMATOLOGI KLINIK

1 Darah lengkap

2 Darah Perifer Lengkap

3 Morfologi Apus Darah Tepi

 19

4 Golongan Darah ABO

5 Laju endap darah

SEKRESI EKSKRESI

1 Urine rutin

KIMIA KLINIK

1 Glukosa darah sewaktu (BSS)

2 Glukosa darah puasa (BSN)

3 Glukosa darah 2 jam sesudah makan (BSPP)

4 SGOT

5 SGPT

6 Protein total, Albumin, Globulin

7 Alkali Fosfatase

8 Calsium

9 Bilirubin total, Bilirubin direk, Bilirubin indirek

10 CK-NAK

11 CKMB

12 Cholesterol total

13 Cholesterol LDL

14 Cholesterol HDL

15 Trigliserida

16 Ureum

17 Creatinine

18 Asam urat

19 Elektrolit (Na – K – Cl)

IMUNOLOGI KLINIK

1 HbsAg,Hbs Ab (Rapid tes)

 20

2 HIV (melalui klinik VCT)

3 Tes Kehamilan (Rapid tes)

4 Multidrug : Amphetamine,THC, Opium(melalui MCU)

5 Malaria (Rapid tes)

MIKROBIOLOGI KLINIK

1 Pengecatan GRAM

2 Pengecatan BTA

3 Feses rutin

Jenis Pemeriksaan Cito

Instalasi Perawatan Intensif ( IPI ) pasien baru adalah :
Hematologi : Darah lengkap, Golongan Darah, CT/ BT
Kimia Klinik : Gula Darah Sewaktu, SGOT/ SGPT,
Bilirubin Total, Ureum, Kreatinin, Elektrolit
Serologi : HbsAg, Tes Kehamilan

Khusus untuk pasien Instalasi Gawat Darurat

Hematologi : Darah lengkap, Golongan Darah, CT/ BT
Kimia Klinik : Gula Darah Sewaktu, SGOT/ SGPT,
Bilirubin Total, Ureum, Kreatinin, Elektrolit,
Serologi : HbsAg, Tes Kehamilan
Sekresi Ekskresi :
Urine Rutin (tanpa sedimen): Ph, BJ, Eritrosit, Lekosit, Glukosa, Protein, Keton,
Bilirubin, Urobilinogen.

Ruang Rawat Inap (selain IPI)

Hematologi Rutin : Darah lengkap, Golongan Darah
Kimia Klinik : Gula Darah Sewaktu, Albumin, Ureum,
Kreatinin,Elektrolit.
Khusus pasien pediatri : pH urine
Pasien ruang yang akan HD cito : HBsAg
 21

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

JAM KERJA RUMAH SAKIT

Senin – Kamis : Jam 07.00 – 15.30
Jum’at : Jam 07.00 – 16.00

JAM PELAYANAN LABORATORIUM

Lab 24 Jam (IGD)
Buka setiap hari 24 jam

Rawat Jalan Reguler

Pengambilan sampel
Senin- Kamis : 07.30 – 14.00 (tanpa 2 jam)
07.30 – 10.00 (dgn 2 jam)
Jum’at : 07.30 – 10.00 (tanpa 2 jam)
07.30 – 09.00 (dgn 2 jam)

Pengambilan Hasil Rawat Jalan

Senin – Jum’at : 08.00 – 15.30

Pengambilan sampel rawat inap

Dilakukan oleh petugas laboratorium dan untuk pasien CITO bisa di bantu oleh
perawat ruangan dan di antar oleh petugas ruangan ke laboratorium.

No telfon Laboratorium
Ext 4531 : Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tingkat II 02.05.01 dr. AK Gani

PENDAFTARAN DAN PENCATATATAN

Persyaratan Berkas Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Jalan
BPJS

1. FPP asli yang dilengkapi tanda tangan dokter dan no telfon yang dapat dihubungi.
2. Lembar SEP (1 lembar)

UMUM/SWASTA
FPP asli dilengkapi dengan tanda tangan dokter dan no telfon yang bisa dihubungi.

KRITERIA KELENGKAPAN FPP ADALAH :

1. Nama pasien
2. Nomor rekam medik
3. Tanggal lahir
 22

4. Alamat
5. Dokter yang meminta
6. Diagnosis
7. Tindakan yang dilakukan (jenis transfusi, berapa banyak, jenis tindakan,
perdarahan setelah atau sebelum tindakan)
8. Untuk pemeriksaan mikrobiologi harus dicantumkan antibiotik yang sudah
diberikan (jenis antibiotik, dosis antibiotik, cara pemberian, lama pemberian, dan
kapan diberikan).

RESPONS TIME (TURN AROUND TIME)

1. Kimia Klinik, Hematologi Klinik , Imunologi Klinik
Pemeriksaan reguler : 2 jam (jika tidak perlu konfirmasi Ulang
sampling)
Pemeriksaan Cito : 1 jam

PENGAMBILAN SPESIMEN

Pengambilan Spesimen Rawat Inap

1. Dokter pemeriksa mengisi formulir permintaan pemeriksaan (FPP) dengan
lengkap sesuai dengan kriteria kelengkapan FPP.
2. Perawat bangsal mengantar FPP ke laboratorium dan petugas laboratorium
mengambil sampel pasien rawat inap dengan mencocokkan terlebih dahulu
identitas pasien di FPP dan di gelang pasien.
3. Jumlah sampel dan jenis tabung disesuaikan dengan permintaan laboratorium
yang diinginkan.

Pengambilan Sampel Rawat Jalan

1. Petugas pendaftaran menerima FPP dengan persyaratan sesuai dengan kriteria
pasien, petugas loket pendaftaran akan memberikan nomor tunggu kepada
pasien dan membuatkan worksheet dan label untuk petugas sampling
2. Petugas sampling memanggil pasien berdasarkan urutan nomor tunggu pasien
dan mencocokan data pada FPP, pada worksheet, pada label (belum dipasang di
tabung) dan kartu identitas pasien.
3. Petugas sampling mengambil sampel pasien. Tata cara mulai persiapan hingga
pengambilan sampel ada di buku Panduan Pengambilan Sampel Laboratorium.

PENGELOLAAN SPESIMEN

Sampel/bahan infeksius adalah bahan yang berasal dari bahan kontrol dan
spesimen atau alat-alat yang berhubungan dengan spesimen.
Sampel/bahan infeksius dikelola secara khusus dengan tujuan untuk mencegah
terjadinya pencemaran dan penyebarluasan penyakit serta terjaminnya keamanan
kerja.
 23

Prosedur Penanganan Bahan Infeksius

1. Bahan infeksius padat tidak tajam (tabung sampel, tabung urine, kapas) dibuang
pada tempat sampah khusus medis(tempat sampah dengan plastik kuning).
Sampah ini akan diantar oleh petugas cleaning servise ke tempat penampungan
sementara kemudian oleh diambil oleh pihak ketiga untuk dimusnahkan.
2. Bahan infeksius padat tajam dibuang dalam wadah khusus untuk benda tajam
(berupa jerigen) dan kemudian akan diantar oleh petugas cleaning servise ke
tempat penampungan sementara dan diambil oleh pihak ketiga untuk
dimusnahkan.
3. Bahan infeksius cair berupa limbah alat dan air bekas cucian dibuang di wastafel
yang terhubung dengan saluran IPAL, dimana limbah ini nanti akan mendapat
penanganan khusus sebelum dikeluarkan ke saluran umum.

PEMERIKSAAN SPESIMEN

Pemeriksaan spesimen di laboratorium Patologi Klinik dilakukan setiap ada sampel

yang masuk. Sampel dari bagian pengambilan sampel akan diolah dibagian
distribusi sampling dan setelah itu dibagikan ke ruang-ruang pemeriksaan yang
membutuhkan. Pemeriksaan spesimen secara rinci akan diuraikan pada Standar
Prosedur Operasional (SPO) masing-masing pemeriksaan.

PENANGANAN SAMPEL RUSAK

Batasan operasional sampel rusak adalah :
1. Sampel lisis
2. Sampel beku untuk pemeriksaan hematologi
3. Sampel tanpa identifikasi, atau identifikasi di tabung dan FPP tidak sesuai
4. Perbandingan darah dengan antikoagulan tidak sesuai
5. Sampel kurang
6. Salah menggunakan tabung

Penanganan Sampel Rusak

Petugas laboratorium akan mengambil kembali sampel. Khusus pasien bayi
biasanya sampel akan diambil ulang keesokan harinya.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kalibrasi Dan Pemantapan Mutu Alat
Kalibrasi alat dilakukan :
1. Apabila hasil kontrol harian tidak masuk
2. Setelah penggantian part alat
3. Setiap ganti no lot/ batch reagen
 24

Pemantapan mutu internal alat dilakukan setiap pagi sebelum melakukan

pemeriksaan sampel pasien di laboratorium.
Pemantapan mutu ada dua yaitu pemantapan mutu internal yang dilakukan setiap
pagi menggunakan serum kontrol masing-masing alat dan pemantapan mutu
eksternal.
Pemantapan mutu eksternal menggunakan serum yang dikirim dari lembaga tertentu
yang berwenang melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) yaitu dari
Kementrian Kesehatan dengan siklus 1 tahun 2 kali untuk pemeriksaan Kimia Klinik
dan Hematologi.

Prosedur Operasional Alat

Prosedur operasional alat adalah urut-urutan pengoperasian alat yang dimulai dari
menghidupkan alat sampai mematikan alat. Prosedur ini akan dibahas secara rinci
pada SPO Prosedur Operasional masing-masing alat.

Trouble Shooting
Trouble shooting adalah tahapan-tahapan yang harus dilakukan apabila timbul
masalah ketika alat bermasalah baik ketika alat akan dihidupkan maupun saat alat
sedang dijalankan. Prosedur trouble shooting sederhana secara rinci ada pada SPO
mengatasi masalah pada masing-masing alat, dan juga dapat dilihat pada buku
manual masing-masing alat.

PERALATAN LABORATORIUM
Dasar Pemilihan
1. Alat yang dipilih harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan kebutuhan
laboratorium
2. Sesuai dengan fasilitas tempat yang tersedia
3. Ada tenaga yang dapat mengoperasikan alat tersebut dan mudah
pengoperasiannya
4. Reagen yang dibutuhkan mudah didapatkan di pasaran dan mempunyai stabilitas
yang baik
5. Pertimbangan analisis cost-benefit
6. Terdaftar di Departemen Kesehatan

Pemilihan Pemasok/ Vendor

1. Mempunyai reputasi baik
2. Memberikan fasilitas uji fungsi
3. Menyediakan petunjuk operasional alat dan trouble shooting
4. Menyediakan fasilitas pelatihan dalam mengoperasikan alat, pemeliharaan dan
perbaikan sederhana
5. Memberikan pelayanan purna jual yang terjamin, antara lain mempunyai teknisi
yang handal, suku cadang mudah diperoleh
6. Secara berkala mau melakukan kalibrasi terhadap alat dan refreshment training
alat
 25

7. Secara adminstratif memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh rumah sakit

8. Mendaftar peralatan ke Departemen Kesehatan

Evaluasi Peralatan Baru

Evaluasi dilakukan sebelum alat digunakan rutin di laboratorium (baik alat yang
dibeli maupun alat dengan system kerjasama operasional).
Tujuan evaluasi adalah untuk memeriksan kesesuaian spesifikasi alat dengan
brosur, kesesuaian alat dengan lingkungan dan hal-hal khusus yang diperlukan bagi
penggunaan secara rutin.
 26

BAB V
LOGISTIK

PERENCANAAN LOGISTIK
Di awal tahun berjalan, laboratorium membuat Rencana Belanja Alat (RBA) untuk
tahun yang akan datang dengan mempertimbangkan rata-rata peningkatan pasien
tiap tahun dan kemungkinan peningkatan harga reagen di tahun yang akan datang.
Draf RBA ditujukan kepada direktur Rumah Sakit dan akan dimasukkan ke dalam
RBA rumah sakit untuk diajukan kepada Kepala Rumah Sakit. Realisasi anggaran
kebutuhan reagen akan disampaikan oleh rumah sakit ke masing-masing Instalasi
untuk pertimbangan pembelajaan reagen tiap bulannya.

PERMINTAAN REAGEN
Setiap awal bulan mengajukan rencana pengeluaran bahan laboratorium yang
ditujukan kepada Kepala Rumah Sakit up Instaldalfar. Panitia akan membuat
purchase order (PO) kepada perusahaan bahan tersebut dan semua bahan masuk
melalui gudang farmasi sebelum masuk ke gudang laboratorium melalui
pemeriksaan Panitia Penerima Barang.
Setiap akhir bulan laboratorium menghitung stok barang (rencana pengadaan alat
dan bahan) yang ditujukan ke Kepala Bidang Anggaran dan Perbendaharaan.

Pengadaan Reagen mempertimbangkan hal-hal berikut

1. Tingkat persediaan dengan perhitungan jumlah persediaan minimum ditambah
jumlah safety stock (persediaan cadangan yang harus ada untuk bahan-bahan
yang dibutuhkan dan ketersediaannya sering terlambat)
2. Perkiraan jumlah kebutuhan berdasarkan pemakaian/ pembelian bahan dalam
periode 1 tahun yang lalu yang kemudian diproyeksikan untuk kebutuhan 1 tahun
ke depan dan dibagi dalam 12 bulan
3. Perkiraan waktu sejak dari pemesanan sampai bahan didapat terutama bagi
bahan-bahan yang sulit didapat

PENDISTRIBUSIAN REAGEN
Ruang-ruang pemeriksaan di laboratorium mengajukan permintaan reagen ke
gudang reagen laboratorium menggunakan buku permintaan dan akan direkapitulasi
oleh petugas logistik laboratorium untuk diisi di kartu stok. Setiap akhir bulan
petugas logistik menutup kartu stok dan melaporkan stok reagen per tanggal 30/31
tiap bulannya kecuali bulan Februari per tanggal 28/29.

PERMINTAAN REAGEN DALAM KEADAAN DARURAT

Batasan operasional keadaan darurat adalah :
Terdapat lonjakan penggunaan reagensia pada saat tertentu yang dapat disebabkan
karena ada lonjakan kasus penyakit tertentu pada masa tertentu atau lonjakan
 27

karena ada permintaan medical check up mendadak, sehingga stok reagen yang
tersedia tidak mencukupi.
Pada keadaan darurat, Instalasi dapat mengajukan desain pemesanan reagen
kepada Panitia Pengadaan Barang dan menjelaskan mengenai permintaan darurat
tersebut. Setelah permintaan disetujui, Panitia akan menghubungi perusahaan yang
dimaksud untuk dapat segera mempersiapkan dan mengirim kebutuhan reagen
tersebut. Instalasi berkoordinasi dengan gudang Farmasi untuk mengetahui
penerimaan reagen.

PENANGANAN REAGEN DALAM KEADAAN PEMADAMAN LAMPU

Semua reagen harus disimpan sesuai dengan cara penyimpanan yang ada pada
etiket reagen, sehingga jika ada pemadaman listrik yang tiba-tiba, laboratorium
harus bisa menjamin reagen tidak rusak, karena berkaitan dengan validitas hasil
pemeriksaan laboratorium.
Apabila terjadi pemadaman listrik, maka laboratorium menghubungi bagian URDAL.
Pada saat listrik mati, lemari pendingin reagen khusus reagen dapat
mempertahankan suhu 2-80C selama 6 jam dan lemari pendingin rumah tangga
selama 1-2 jam. Apabila listrik mati tidak lebih dari waktu tersebut, maka suhu masih
stabil dan reagen tidak rusak. Berdasarkan ketentuan di rumah sakit maka
pemadaman listrik tidak boleh lebih dari 30 detik.

Penyimpanan Reagen Harus Memperhatikan Hal-hal Berikut :

1. Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah FIFO (First In First Out)
dan FEFO (First Expired First Out)
2. Tempat penyimpanan
3. Suhu dan kelembaban penyimpanan
4. Sirkulasi udara
5. Penyimpanan khusus untuk bahan B3
 28

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

PENGERTIAN
Menurut Permenkes no. 1691/MENKES/PER/VIII/2011, keselamatan pasien rumah
sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran keselamatan yang dapat diimplementasikan di laboratorium adalah :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

TUJUAN
Hasil laboratorium yang valid akan memberikan penanganan yang tepat untuk
pasien.

TATA LAKSANA
Identifikasi
Berdasarkan aturan di rumah sakit, semua petugas harus melakukan identifikasi
dengan menggunakan 2 identitas yaitu Nama dan nomor rekam medik atau Nama
dan tanggal lahir. Untuk pasien rawat inap dapat dicocokkan dengan gelang pasien,
sedangkan untuk pasien rawat jalan dapat dicocokkan dengan kartu berobat.

Alat Pelindung Diri

Petugas yang melakukan pengambilan darah harus menggunakan alat pelindung diri
dan bekerja secara aseptis. Sebelum menggunakan sarung tangan, melakukan
hand hygiene dengan hand rub. Setiap selesai mengambil sampel harus mengganti
sarung tangan sebelum mengambil sampel pasien lainnya agar petugas tidak
memindahkan kuman/ infeksi dari satu pasien ke pasien lainnya.

APD TERHADAP PASIEN TERHADAP PETUGAS

Jas Mengurangi kemungkinan Mencegah badan/kulit petugas

terbawanya mikroorganisme kesehatan kontak dengan
 29

dari ruang lain atau luar percikan darah atau cairan tubuh
ruangan penderita.

Mencegah kontak tangan

petugas dengan darah dan
Mencegah kontak
cairan tubuh penderita lainnya,
Sarung mikroorganisme pada tangan
selaput lendir, kulit yang tidak
tangan petugas kesehatan kepada
utuh atau alat kesehatan dan
pasien
permukaan yang telah
terkontaminasi.

Mencegah kontak droplet dari

Mencegah membran mukosa
mulut dan hidung petugas
petugas kesehatan (hidung dan
Maske Kesehatan yang mengandung
mulut) kontak dengan percikan
r mikroorganisme dan terpercik
darah atau cairan tubuh
saat bernapas, bicara atau
penderita.
batuk kepada pasien.

Phlebotomy
Saat melakukan phlebotomy harus dilakukan dengan cara yang benar mengacu
pada WHO Guideline. Siapkan alat sesuai dengan usia pasien yang akan di
phlebotomy dan tabung sesuai dengan jenis pemeriksaan. Pengambilan sampel
harus memperhatikan hal-hal yang tidak boleh dilakukan atau harus dihindari dalam
phlebotomy agar kualitas sampel yang didapat baik.

HASIL KRITIS (CRITICAL RESULT)

Batasan Operasional
Hasil atau nilai yang menggambarkan keadaan patofisiologi seperti variasi nilai yang
mengancam jiwa dan memerlukan tindakan segera.Critical value/ critical result tidak
selalu harus dihubungkan dengan nilai rujukan normal, toxic range atau therapeutic
range.

Critical result langsung dikomunikasikan secepatnya dengan peminta pemeriksaan

setelah ada hasil.

Cara Pelaporan Critical Value/ Critical Result

Ketika melaporkan ‘critical value/ critical result’, sebutkan Nama Pasien (dieja),
nomor rekam medis, tanggal lahir, tes yang diminta .Bagi penerima hasil ‘critical
value/ result’ di ruang perawatan/ poliklinik, diharuskan membaca ulang hasil yang
dibacakan, dan mengeja nama pasien dengan benar.
 30

DAFTAR NILAI KRITIS UNIT LABORATORIUM

NO PARAMETER DEWASA BAYI/NEONATUS

BATAS BATAS ATAS BATAS BATAS

BAWAH BAWAH ATAS

HEMATOLOGI

1 HB <7 > 19 <12 >22

2 HT < 20 >60 <33 >71

3 LEUKOSIT < 2.000 >30.000 <2.000 >43.000

4 TROMBOSIT < 40.000 >1.000.000 - -

NO PARAMETER DEWASA BAYI/NEONATUS

BATAS BATAS BATAS BATAS

BAWAH ATAS BAWAH ATAS

KIMIA

1 GLUCOSE < 40 >450 <30 >325

2 UREUM <2 >80 <2 >55

3 KREATININ - 5 - 3,8

4 NATRIUM <120 >160 <1256 >156

5 CLORIDA <80 >120 - -

6 KALIUM <2,5 >6,2 <2,8 >6,2

7 CALSIUM <6 >13 <6,5 >12,7

 31

ALUR PELAPORAN NILAI KRITIS

Definisi :

Hasil atau nilai yang menggambarkan keadaan patofisiologi seperti variasi nilai yang
mengancam jiwa dan memerlukan tindakan segera. Critical value/ critical result tidak
selalu harus dihubungkan dengan nilai rujukan normal, toxic range atau therapeutic
range.
Nilai kritis pemeriksaan laboratorium Rumah Sakit Tk.II dr.AK Gani terlampir.

Analis/Koordinator Analis Dr Penanggung jawab Lab

Rawat Jalan&UGD
Perawat

DPJP/Dr Jaga/Konsulen DPJP/Dr Jaga/Konsulen

jaga jaga

DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pasien

 32

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

PENGERTIAN
Keselamatan kerja menurut Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja disebutkan bahwa setiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas
keselamatannya dalam melakukan pekerjaan untuk kesejahteraan hidup dan
meningkatkan produksi serta produktivitas Nasional.
Menurut Undang-undang no 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, pasal 23 dinyatakan
bahwa upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) harus diselenggarakan di
semua tempat kerja, khususnya tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya
kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai karyawan paling sedikit 10
orang

TUJUAN
Terciptanya cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman, nyaman dan dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan karyawan rumah sakit pada umumnya dan
laboratorium Patologi Klinik pada khususnya.

PROSEDUR KEAMANAN KERJA

A. Kesehatan Petugas
1. Pemeriksaan kesehatan setiap tahun untuk semua petugas laboratorium
2. Vaksinasi Hepatitis B
B. Pencegahan Bahaya Kecelakaan
1. Pada awal bekerja : memakai jas laboratorium, alas kaki dari karet, sarung
tangan karet, semua spesimen dikatagorikan infeksius dan ditangani hati-hati.
2. Pada saat bekerja :
a. Dilarang : Makan, rokok, minum di ruang pemeriksaan / sampling,
menggunakan mulut untuk pemipetan, menggunakan peralatan / metode
pemeriksaan diluar prosedur.
b. Hindari : Kontak langsung dengan bahan kimia, listrik, api, spesimen dan
mekanik.
c. Melaksanakan pembuangan limbah secara prosedural.
C. Pada Saat Akan Meninggalkan Tugas
1. Bahan / Reagen, peralatan, disimpan pada tempatnya.
2. Penerangan ruangan, air dimatikan.
3. Meja kerja dan tangan dibersihkan dengan disinfektan.
4. Jas Laboratorium dilepas dan disimpan di tempat terbuka, pencucian di RS.
5. Kunci Ruang dan Cek Ulang

D. Penatalaksanaan Kecelakaan di Laboratorium

 33

1. Bahan Kimia / Kebakaran tubuh : tindakan pertama cuci dengan air,

seterusnya untuk kasus ringan dibawa ke IGD dan apabila perlu / kasus
berat panggil IGD.
2. Mekanik / Fisik : dibawa langsung ke IGD
3. Listrik : tindakan pertama putuskan aliran listrik, dan lepaskan dari aliran
listrik dengan menarik dan tidak langsung menyentuh tubuh atau ditarik
dengan bahan kain. Seterusnya untuk kasus ringan dibawa ke IGD dan
apabila perlu / kasus berat panggil IGD.

TATA LAKSANA KESELAMATAN

Pencegahan Terkena Tusukan Jarum
1. Setelah selesai digunakan mengambil sampel, jarum suntik dipisahkan dari badan
alat suntik dan dibuang dalam wadah khusus sehingga petugas yang mengambil
sampah terhindar dari tertusuk jarum
2. Sampah jarum disatukan dalam jerigen khusus untuk sampah jarum
3. Petugas cleaning servise mengumpulkan sampah ditempat penampungan
sementara dan diambil oleh pihak ketiga untuk dimusnahkan.

Penanganan Terkena Tusukan Jarum/ Pecahan Kaca

1. Segera menekan luka dan mengeluarkan darah dibawah air mengalir
2. Rawat luka dengan memberikan desinfeksi, tutup luka dengan plester atau kasa
steril
3. Laporkan kejadian tersebut kepada kepala untuk pemantauan lebih lanjut
4. Lakukan pemeriksaan HBsAg, anti HCV dan anti HIV pada petugas yang tertusuk
dan sampel pasien
5. Pemeriksaan ini dilakukan dua kali dengan selang waktu enam bulan

Penanganan Terkena Percikan Darah atau Cairan Tubuh

1. Jika percikan mengenai bagian muka, maka segera cuci mata dan bagian muka
menggunakan eye wash untuk menghilangkan darah atau cairan tubuh
2. Jika percikan mengenai tangan, segera cuci tangan menggunakan air dan sabun
atau larutan hypoklorit yang diencerkan 1 bagian bleach dengan 5 bagian air
3. Jika percikan mengenai tubuh, guyur tubuh dengan safety shower untuk
menghilangkan darah atau cairan tubuh
4. Setelah darah atau cairan tubuh bersih dari tubuh, lakukan pemantauan dengan
melakukan pemeriksaan HBsAg, anti HCV dan anti HIV. Ulangi pemeriksaan ini
dua kali dengan selang waktu 6 bulan.

Penanganan Tumpahan Darah Atau Cairan Tubuh

1. Gunakan sarung tangan dan siapkan peralatan yang dibutuhkan (spill kit)
2. Jika tumpahan disertai dengan pecahan kaca, maka pecahan kaca diambil
dengan menggunakan serok dan sapu kecil dahulu, taruh pecahan kaca dalam
kantung plastik khusus warna kuning
 34

3. Taruh tablet presept pada area dan diamkan selama 2 menit atau semprot
dengan larutan hipoklorit 1 : 10 untuk darah dan 1 : 100 untuk cairan tubuh lain
4. Lap area dengan menggunakan kertas tissue, buang kertas tissue pada plastik
warna kuning
5. Lap sekali lagi dengan menggunakan desinfektan, buang tissue pada pastik
kuning

Pembuangan Sampah Medis Jarum Suntik

Sampah medis jarum suntik adalah sampah yang berasal dari jarum bekas yang
digunakan mengambil sampel yang dikategorikan bahan infeksius.
Sampah medis jarum suntik dikelola secara khusus, sejak dari laboratorium hingga
ke pembuangan sampah medis. Tujuannya adalah mencegah terjadinya
pencemaran dan penyebarluasan penyakit serta mencegah terjadinya kecelakaan
kerja akibat tertusuk jarum yang habis digunakan untuk mengambil sampel.
Tata cara pembuangan sampah medis jarum suntik :
1. Setelah selesai digunakan mengambil sampel, jarum suntik dibuang dalam
wadah khusus .
2. Jarum tidak boleh dipisahkan dari badan jarum
3. Petugas cleaning servise mengumpulkan sampah ditempat penampungan
sementara dan diambil oleh pihak ketiga untuk dimusnahkan.
 35

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

PEMANTAPAN MUTU
Semua kegiatan yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil
pemeriksaan laboratorium.

1. Pemantapan Mutu Internal

Kegiatan pengawasan yang dilaksanakan oleh masing-masing bagian dalam
laboratorium secara terus-menerus agar tidak terjadi kesalahan/ penyimpangan
sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat
Aktivitasnya meliputi tahap pra-analitik, analitik dan pasca-analitik.
Menurut Robert Hawkins, M.D.dalam Annals of Laboratory Medicine 2012 ada 5
tahapan kesalahan yang dapat terjadi selama proses pemeriksaan laboratorium,
sejak dari pasien hingga sampel diterima di laboratorium yaitu :

Tahap Pra-Praanalitik dan Praanalitik

Hal-hal yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium yang
pengendaliannya tidak seluruhnya dapat dilakukan oleh laboratorium.
Pra-Praanalitik (46-68%)
Permintaan laboratorium yang tidak sesuai/lengkap, salah memasukkan data,
salah identifikasi pasien, sampel diambil dari tempat infus, sampel
rusak(hemolisis, beku, kurang, dll), salah tabung, salah penanganan,
penyimpanan dan transportasi
Praanalitik (3-5%)
Pemisahan sampel, pemipetan, aliquoting, labelling, sentrifugasi (salah waktu
atau kecepatan)

Tahap Analitik (7-13%)

Kesalahan yang dapat terjadi pada tahap ini antara lain alat rusak, homogenisasi
sampel, interferensi (endogen atau eksogen), tidak terdeteksi adanya kesalahan
pada saat quality contro.l

Ada 2 kesalahan dalam tahap analitik yaitu :

1. Kesalahan sistematik adalah kesalahan yang terjadi terus menerus dengan
pola yang sama dan mempengaruhi akurasi dari pemeriksaan. Kesalahan
dapat berupan ‘Trend’ (terjadi penurunan reliabilitas pemeriksaan yang terjadi
secara bertahap) atau ‘Shift’ (perubahan yang terjadi tiba-tiba pada
pemeriksaan). Biasanya 22s, 41s, or 10xrules.
 36

‘Trend’ dapat disebabkan oleh :

Kerusakan sumber cahaya pada alat, penumpukan debris pada sampel/
reagent tubing, penumpukan debris pada electrode, reagen yang sudah lama,
kerusakan bahan control, kerusakan suhu inkubator (untuk pemeriksaan
enzimatik), kerusakan integritas filter sinar, kerusakan kalibrasi.

Gambar 1. ‘Trend’ pada Grafik Levey Jenning

‘Shift’ dapat disebabkan oleh :

Kerusakan tiba-tiba dari sumber cahaya, perubahan formula reagen,
perubahan lot reagen, perbaikan besar pada alat, perubahan mendadak suhu
inkubator, perubahan suhu dan kelembaban ruangan, kerusakan pada sistem
sampling (probe sampel atau reagen), kalibrasi yang tidak akurat.

Gambar 2. ‘Shift’ pada grafik Levey Jenning

2. Kesalahan acak adalah kesalahan dengan pola yang tidak tetap. Biasanya 1 3s
atau R4srules.
 37

Penyebabnya adalah ketidakstabilan, misalnya suhu waterbath, reagen, pipet,

voltage listrik yang tidak stabil, kontaminasi, gelembung pada pemipetan,
gelembung pada reagen, dll. Berhubungan dengan presisi.

Gambar 3. 13s rule

Gambar 4. R4s rule

Tabel. Coefficient variation(CV) maksimum yang diperbolehkan

PARAMETER CV MAKSIMUM

Bilirubin total 7
 38

Kolesterol 6

Kreatinine 6

Glukosa 5

Protein total 3

Albumin 6

Ureum 8

Asam urat 6

Trigliserida 7

SGOT 7

SGPT 7

Alkali Fosfatase 7

Natrium 7

Kalium 2.7

Klorida 2

Kalsium 3.3

Inter‐assay % CVs < 15 . Intra‐assay % CVs < 10.   

Pasca Analitik dan Pasca-Pasca Analitik

Pasca Analitik (13-20%)
Salah memvalidasi data, salah melaporkan atau salah alamat, terlalu lama
TATnya, salah memasukkan data secara manual, terlambat melaporkan hasil
kritis
Pasca-Pasca Analitik (25-46%)
Terlambat menindaklanjuti hasil laboratorium, salah interpretasi, follow up yang
tidak sesuai/ tdk adekuat

Prosedur ketidaksesuaian hasil

Validitas hasil pemeriksaan laboratorium dipengaruhi oleh berbagai hal termasuk
dalam proses preanalitik, analitik dan paska analitik. Untuk mendapatkan
kesesuaian hasil perlu komunikasi antara dokter penanggung jawab laboratorium
 39

dan klinisi yang merawat pasien. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas
pelayanan laboratorium.
Tahapan prosedur adalah :
a. Hasil laboratorium yang meragukan dikomunikasikan oleh dokter laboratorium
dengan dokter yang merawat, oleh karena itu mencantumkan nama dokter
peminta pemeriksaan di FPP sangatlah penting.
b. Hasil yang sudah keluar dan tidak sesuai dengan klinis dapat dikomunikasikan
oleh dokter yang merawat kepada dokter penanggung jawab.
c. Akan diadakan cross check pada sampel dan FPP yang ada di laboratorium

2. Pemantapan Mutu Eksternal

Kegiatan yang diselenggaran secara periodik oleh pihak diluar laboratorium yang
bertujuan untuk memantau dan menilai penampilan laboratorium dalam bidang
pemeriksaan tertentu.
Pemantapan mutu eksternal dapat dilakukan oleh pihak pemerintah, swasta atau
internasional.Kegiatan PME ini sangat bermanfaat karena hasil evaluasi yang
diperoleh menunjukkan performa laboratorium.
 40

BAB IX
PENUTUP

Buku pedoman laboratorium klinik ini diharapkan dapat menjadi sarana

komunikasi antara laboratorium dengan para klinisi, perawat, dan dokter muda.
Pedoman ini bertujuan agar masing-masing pihak memahami semua hal yang
berhubungan dengan laboratorium agar bisa didapatkan pemahaman yang sama
antara laboratorium dan pelanggan kami demi lancarnya pelayanan dan menjaga
mutu pelayanan untuk keselamatan pasien. Tentu saja pedoman ini masih jauh dari
sempurna dan akan selalu direvisi setiap tahun sesuai dengan perubahan-
perubahan yang terjadi dalam sistem di rumah sakit.

Ditetapkan di Palembang
Tanggal 18 Februari 2019
Kepala Rumah Sakit Tk.II 02.05.01 dr.AK Gani Penanggung Jawab Laboratorium

dr. Ponco Darmono Sp.B dr. Asep Tantula, Sp PK., MM

Kolonel Ckm NRP 11930098570570 Mayor Ckm NRP 11050022710978
41