KLINIK UTAMA

RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH

MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN RUANG TUNGGU PASIEN

Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11
P s p s p s p s p S P s P s p s p s p S p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Membersihkan Wastafel
9 Membersihkan APAR
10 Cek isi apar
11 Cek masa berlaku apar
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 12 M 13 15 16 M 17 18 19 M 20 21 22
P s p s p s p s P S p s p s p s p s p S p s P s P s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Membersihkan Wastafel
9 Membersihkan APAR
10 Cek isi apar
11 Cek masa berlaku apar
Jam membersihkan
 TANGGAL
No. INDIKATOR 23 24 25 26 M 27 28 29 30
P s p s p s p s p p S s p s p s p S
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan APAR
10 Cek isi apar
11 Cek masa berlaku apar
12 Membersihkan guci air
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

 KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN RUANG RANAP AS-SYIFA

Petugas cleaning service: Monitoring :

Bulan : September
TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11 12
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Membersihkan kursi
penunggu Pasien
5 Membersihkan meja Pasien
6 Membersihkan Bed Pasien
7 Membersihkan Lemari Pasien
8 Membersihkan AC
9 Membersihkan Standart Infus
10 Membersihkan kulkas
11 Membersihkan bunga es
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR
M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22 23
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Membersihkan kursi penunggu Pasien
5 Membersihkan meja Pasien
6 Membersihkan Bed Pasien
7 Membersihkan Lemari Pasien
8 Membersihkan AC
9 Membersihkan Standart Infus
10 Membersihkan kulkas
11 Membersihkan bunga es
Jam membersihkan
 TANGGAL
NO INDIKATOR
24 25 26 M 27 28 29 30
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Membersihkan kursi penunggu
Pasien
5 Membersihkan meja Pasien
6 Membersihkan Bed Pasien
7 Membersihkan Lemari Pasien
8 Membersihkan AC
9 Membersihkan Standart Infus
10 Membersihkan kulkas
11 Membersihkan bunga es
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

 KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN SARANA PRASARANA DAN PERALATAN

RUANG REKAM MEDIS
Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : september
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11 12
P s p s p s p s p s p S p s p s p s p S p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek ventilasi
5 Membersihkan kursi
6 Membersihkan Meja
7 Membersihkan rak besi RM
8 Membersihkan rak kayu RM
9 Membersihkan lemari
plastik RM
10 Membersihkan kipas angin
atau blower
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22 23
p s p s p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek ventilasi
5 Membersihkan kursi
6 Membersihkan Meja
7 Membersihkan rak besi RM
8 Membersihkan rak kayu RM
9 Membersihkan
lemari plastik RM
10 Membersihkan kipas angina
atau blower
Jam membersihkan
 TANGGAL
NO INDIKATOR 24 25 26 M 27 28 29 30
p s p s p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek ventilasi
5 Membersihkan kursi
6 Membersihkan Meja
7 Membersihkan rak besi RM
8 Membersihkan rak kayu RM
9 Membersihkan lemari
plastik RM
10 Membersihkan kipas angina
atau blower
Jam membersikan

Penanggung Jawab Sarpras

 KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN SARANA DAN PRASARANA RUANG POLI

UMUM
Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : september
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11
P S p s p S p s p s p S p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan tabung oksigen
10 Cek isi oksigen
11 Membersihkan meja dan kursi
dokter dan pasien
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 12 M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22
P S p s p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan tabung
oksigen
10 Cek isi oksigen
11 Membersihkan meja dan
kursi dokter dan pasien
Jam membersihkan
 TANGGAL
NO INDIKATOR 23 24 25 26 M 27 28 29 30
p S p s p s p s p s p S p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan tabung
oksigen
10 Cek isi oksigen
11 Membersihkan meja dan
kursi dokter dan pasien
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

 KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN PERALATAN RUANG POLI UMUM

Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11 12
1 Membersihkan meja
2 Membersihkan kursi plastik
3 Membersihkan kursi besi
4 Membersihkan tangga
pasien
5 Membersihkan bed pasien
6 Membersihkan wastafel
7 Membersihkan troli
8 Membersihkan kotak
emergency
9 Membuang sampah
10 Membersihkan kipas angin
11 Membersihkan tensi meter
12 Membersihkan termometer
13 Membersihkan timbangan
dewasa
14 Membersihkan timbangan
bayi
15 Membersihkan stetoskop
16 Membersihkan reflek
hammer
17 Membersihkan
penlight/lampu periksa
Jam membersihkan
 TANGGAL
NO INDIKATOR
M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22 23
1 Membersihkan meja
2 Membersihkan kursi plastik
3 Membersihkan kursi besi
4 Membersihkan tangga pasien
5 Membersihkan bed pasien
6 Membersihkan wastafel
7 Membersihkan troli
8 Membersihkan kotak
emergency
9 Membuang sampah
10 Membersihkan kipas angin
11 Membersihkantensi meter
12 Membersihkan termometer
13 Membersihkan timbangan
dewasa
14 Membersihkan timbangan
bayi
15 Membersihkan stetoskop
16 Membersihkan reflek hammer
17 Membersihkan penlight/lampu
periksa
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR
24 25 26 M 27 28 29 30
1 Membersihkan meja
2 Membersihkan kursi plastik
3 Membersihkan kursi besi
4 Membersihkan tangga pasien
5 Membersihkan bed pasien
6 Membersihkan wastafel
7 Membersihkan troli
8 Membersihkan kotak emergency
9 Membuang sampah
10 Membersihkan kipas angin
11 Membersihkan tensi meter
12 Membersihkan termometer
13 Membersihkan timbangan dewasa
14 Membersihkan timbangan bayi
15 Membersihkan stetoskop
16 Membersihkan reflek hammer
17 Membersihkan penlight/lampu periksa
Jam membersihkan
Penanggung Jawab Sarpras
KLINIK UTAMA
 RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN SARANA DAN PRASARANA RUANG IGD

Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11
P S p s p S p s p s p S p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan tabung oksigen
10 Cek isi oksigen
11 Mencuci Tirai Pasien
12 Membersihkan AC
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 12 M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22
P S p s p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan tabung
oksigen
10 Cek isi oksigen
11 Mencuci Tirai Pasien
12 Membersihkan AC
Jam membersihkan
 TANGGAL
NO INDIKATOR 23 24 25 26 M 27 28 29 30
p S p s p s p s p s p S p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan tabung
oksigen
10 Cek isi oksigen
11 Mencuci Tirai Pasien
12 Membersihkan AC
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

KLINIK UTAMA
 RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN PERALATAN RUANG IGD

Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11 12
1 Membersihkan meja
2 Membersihkan kursi plastik
3 Membersihkan kursi besi
4 Membersihkan tangga
pasien
5 Membersihkan bed pasien
6 Membersihkan wastafel
7 Membersihkan troli
8 Membersihkan lemari
emergency
9 Membuang sampah
10 Membersihkan tensi meter
11 Membersihkan termometer
12 Membersihkan timbangan
dewasa
13 Membersihkan timbangan
bayi
14 Membersihkan stetoskop
15 Membersihkan reflek
hammer
16 Membersihkan
penlight/lampu periksa
17 Membersihkan sterilisator
18 Mengecek tombol
sterilisator
19 Membersihkan tiang infus
Jam membersihkan
 TANGGAL
NO INDIKATOR
M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22 23
1 Membersihkan meja
2 Membersihkan kursi plastik
3 Membersihkan kursi besi
4 Membersihkan tangga pasien
5 Membersihkan bed pasien
6 Membersihkan wastafel
7 Membersihkan troli
8 Membersihkan lemari
emergency
9 Membuang sampah
10 Membersihkan tensi meter
11 Membersihkan termometer
12 Membersihkan timbangan
dewasa
13 Membersihkan timbangan
bayi
14 Membersihkan stetoskop
15 Membersihkan reflek hammer
16 Membersihkan penlight/lampu
periksa
17 Membersihkan sterilisator
18 Mengecek tombol sterilisator
19 Membersihkan tiang infus
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR
24 25 26 M 27 28 29 30
1 Membersihkan meja
2 Membersihkan kursi plastik
3 Membersihkan kursi besi
4 Membersihkan tangga pasien
5 Membersihkan bed pasien
6 Membersihkan wastafel
7 Membersihkan troli
8 Membersihkan lemari emergency
9 Membuang sampah
10 Membersihkan tensi meter
11 Membersihkan termometer
12 Membersihkan timbangan dewasa
13 Membersihkan timbangan bayi
14 Membersihkan stetoskop
15 Membersihkan reflek hammer
16 Membersihkan penlight/lampu periksa
17 Membersihkan sterilisator
18 Mengecek tombol sterilisator
19 Membersihkan tiang infus
Jam membersihkan
 Penanggung Jawab Sarpras

KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN SARANA DAN PRASARANA RUANG POLI

GIGI
Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : Sepember
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11 12
P S p s p s P s p s p S p s p s p s P S p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkantabung oksigen
10 Cek isi oksigen
Jam membersihkan

TANGGAL
N
INDIKATOR M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22 23
O
P S p S p s P s p s p S p s p s p s P S p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan tabung oksigen
10 Cek isi oksigen
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 24 25 26 M 27 28 29 30
P s p s p S p s p S p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan tabung oksigen
10 Cek isi oksigen
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

 KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN PERALATAN RUANG POLI GIGI

Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September
TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11 12
1 Membersihkan meja
2 Membersihkan kursi plastik
3 Membersihkankursi besi
4 Membuang sampah
5 Membersihkan wastafel
6 Membersihkan lemari emergency
7 Membersihkan AC
8 Membersihkankursi gigi
9 Membersihkan kompresor
10 Membersihkan tabung regulator
11 Membersihkan lampu gigi
12 Membersihkan model gigi
13 Membersihkan spiton
14 Cek fungsi dental care
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR
M 13 14 15 16 17 17 18 19 M 20 21 22
1 Membersihkan meja
2 Membersihkan kursi plastik
3 Membersihkankursi besi
4 Membuang sampah
5 Membersihkan wastafel
6 Membersihkan lemari emergency
7 Membersihkan AC
8 Membersihkankursi gigi
9 Membersihkan kompresor
10 Membersihkan tabung regulator
11 Membersihkan lampu gigi
12 Membersihkan model gigi
13 Membersihkan spiton
14 Cek fungsi dental care
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR
23 24 25 26 M 27 28 29 30
1 Membersihkan meja
2 Membersihkankursi plastic
3 Membersihkankursi besi
4 Membuang sampah
5 Membersihkan wastafel
6 Membersihkan lemari emergency
7 Membersihkan AC
8 Membersihkankursi gigi
9 Membersihkan kompresor
10 Membersihkan tabung regulator
11 Membersihkan lampu gigi
12 Membersihkan model gigi
13 Membersihkan spiton
14 Cek fungsi dental care
Jam membersihkan
 Penanggung Jawab Sarpras

KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN SARANA DAN PRASARANA RUANG POLI

DALAM
Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : september

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11
P S p s p S p s p s p S p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
 7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan Meja
10 Membersihkan Kursi
11 Membersihkan kursi penunggu
pasien
12 Membersihkan bed pasien
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 12 M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22
P S p s p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan meja
10 Membersihkan Kursi
11 Membersihkan kursi
penunggu pasien
12 Membersihkan bed pasien
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 23 24 25 26 M 27 28 29 30
p S p s p s p s p s p S p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
 9 Membersihkn meja
10 Membersihkan Kursi
11 Membersihkan kursi
penunggu pasien
12 Membersihkan bed pasien
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN SARANA DAN PRASARANA RUANG VK

Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11
P S p s p S p s p s p S p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
 8 Cek ventilasi
9 Membersihkan tabung oksigen
10 Cek isi oksigen
11 Mencuci Tirai Pasien
12 Membersihkan AC
13 Membersihkan bunga es
kulkas
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 12 M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22
P S p s p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan tabung
oksigen
10 Cek isi oksigen
11 Mencuci Tirai Pasien
12 Membersihkan AC
13 Membersihkan bunga es
kulkas
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 23 24 25 26 M 27 28 29 30
p S p s p s p s p s p S p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan tabung
oksigen
10 Cek isi oksigen
11 Mencuci Tirai Pasien
12 Membersihkan AC
13 Membersihkan bunga es
 kulkas
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN PERALATAN RUANG BERSALIN (VK)

Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11
P S p s p S p s p s p S p s p s p s p s p s p s
1 Membersihkan meja
2 Membersihkankursi plastic
 3 Membersihkankursi penunggu
4 Membersihkan bed gineck
5 Mencuci Tirai pembatas pasien
6 Membersihkan tempat cuci
alat
7 Membersihkan wastafel
8 Membersihkan tempat sampah
9 Mengganti safety box
10 Membersihkan infarm warmer
11 Membersihkan timbangan bayi,
12 Membersihkan troli bayi
13 Membersihkan bed bayi
14 Membersihkan lemari
emergency
15 Membersihkan sterilisator
16 Mengecek tombol sterilisator
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 12 M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22
P S p s p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p s
1 Membersihkan meja
2 Membersihkankursi plastic
3 Membersihkankursi
penunggu
4 Membersihkan bed gineck
5 Mencuci Tirai pembatas
pasien
6 Membersihkan tempat cuci
alat
7 Membersihkan wastafel
8 Membersihkan tempat
sampah
9 Mengganti safety box
10 Membersihkan infarm
warmer
11 Membersihkan timbangan
bayi,
12 Membersihkan troli bayi
13 Membersihkan bed bayi
14 Membersihkan lemari
emergency
15 Membersihkan sterilisator
16 Mengecek tombol
sterilisator
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 23 24 25 26 M 27 28 29 30
p S p s p s p s p s p S p s p s p s
1 Membersihkan meja
2 Membersihkankursi plastic
3 Membersihkankursi
penunggu
4 Membersihkan bed gineck
5 Mencuci Tirai pembatas
pasien
6 Membersihkan tempat cuci
alat
7 Membersihkan wastafel
8 Membersihkan tempat
sampah
9 Mengganti safety box
10 Membersihkan infarm
warmer
 11 Membersihkan timbangan
bayi,
12 Membersihkan troli bayi
13 Membersihkan bed bayi
14 Membersihkan lemari
emergency
15 Membersihkan sterilisator
16 Mengecek tombol
sterilisator
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN SARANA DAN PRASARANA RUANG

FARMASI
Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11 12
p S p S p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan AC
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22 23
p S p s p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p S
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan AC
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 24 25 26 M 27 28 29 30
P S p s p s p s p s p S p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan AC
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

 KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN PERALATAN RUANG FARMASI

Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September
TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11 12
1 Membersihkan meja
2 Membersihkan kursi plastik
3 Membersihkan komputer
4 Membersihkan rak obat
5 Cek suhu ruangan
6 Membersihkan lemari obat
7 Membuang tempat sampah
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR
M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22 23
1 Membersihkan meja
2 Membersihkan kursi plastik
3 Membersihkan komputer
4 Membersihkan rak obat
5 Cek suhu ruangan
6 Membersihkan lemari obat
7 Membuang tempat sampah
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR
24 25 26 M 27 28 29 30
1 Membersihkan meja
2 Membersihkan kursi plastik
3 Membersihkan komputer
4 Membersihkan rak obat
5 Cek suhu ruangan
6 Membersihkan lemari obat
7 Membuang tempat sampah
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN SARANA DAN PRASARANA RUANG

NEBULIZER
Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11
P S p s p S p s p s p S p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
 4 Membersihkan alat nebul
5 Membersihkan kursi pasien
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 12 M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22
P S p s p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Membersihkan alat nebul
5 Membersihkan kursi pasien
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 23 24 25 26 M 27 28 29 30
p S p s p s p s p s p S p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Membersihkan alat nebul
5 Membersihkan kursi pasien
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

 KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN SARANA DAN PRASARANA RUANG

FARMASI ( PENERIMAAN OBAT )
Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11 12
p S p S p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan meja
10 Membersihkan kursi
11 Membersihkan lemari obat
12 Membersihkan rak obat
13 Membersihkan bunga es
kulkas
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22 23
p S p s p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p S
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan meja
10 Membersihkan kursi
11 Membersihkan lemari obat
12 Membersihkan rak obat
13 Membersihkan bunga es
kulkas
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 24 25 26 M 27 28 29 30
P S p s p s p s p s p S p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Cek air mengalir
5 Cek kejernihan air
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan meja
10 Membersihkan kursi
11 Membersihkan lemari obat
12 Membersihkan rak obat
13 Membersihkan bunga es
kulkas
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN SARANA DAN PRASARANA RUANG LOKET

( KASIR)
Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11
P S p s p S p s p s p S p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
 4 Membersihkan meja
5 Membersihkan kursi
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan komputer
10 Membersihkan AC
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 12 M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22
P S p s p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Membersihkan meja
5 Membersihkan kursi
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan komputer
10 Membersihkan AC
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 23 24 25 26 M 27 28 29 30
p S p s p s p s p s p S p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Membersihkan meja
5 Membersihkan kursi
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan komputer
10 Membersihkan AC
 Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras

KLINIK UTAMA
RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
MOJOAGUNG
Jl. Sayyid Sulaiman No.33 Mojoagung - Jombang
Telp (0321) 495668

CEKLIST MONITORING KEBESIHAN SARANA DAN PRASARANA RUANG

LABORATORIUM
Petugas cleaning service : Monitoring :
Bulan : September
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 11
P S p s p S p s p s p S p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Membersihkan meja
 5 Membersihkan kursi
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan wastafel
10 Membersihkan microskop
11 Membersihkan bunga es
kulkas
12 Membersihkan AC
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 12 M 13 14 15 16 17 18 19 M 20 21 22
P S p s p s p s p s p S p s p s p s p s p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Membersihkan meja
5 Membersihkan kursi
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan wastafel
10 Membersihkan microskop
11 Membersihkan bunga es
kulkas
12 Membersihkan AC
Jam membersihkan

TANGGAL
NO INDIKATOR 23 24 25 26 M 27 28 29 30
p S p s p s p s p s p S p s p s p s
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan lawa-lawa
4 Membersihkan meja
5 Membersihkan kursi
6 Cek nyala lampu
7 Cek kabel listrik
8 Cek ventilasi
9 Membersihkan wastafel
10 Membersihkan microskop
11 Membersihkan bunga es
kulkas
12 Membersihkan AC
Jam membersihkan

Penanggung Jawab Sarpras