9

8
7
6
5
4
3
2
1

10
NO
NAMA CATIN PEREMPUAN
NIK
WAKTU
MENIKAH
RENCANA

Ideal 21-35 Tahun

usia

Terlalu Muda (<21 Tahun)

dan terlalu tua (>35 tahun)

Normal (18,5-25,0)
IMT

Kurus (<18,4) dan berlebih

(>25,0)

Normal (12-16 per desiliter)

HB

Anemia (<12 Gram

Perdesiliter)

Normal (>23,5 cm)

LILA
KONDISI SEBELUM INTERVENSI

KEK (<23,5 cm)

Bidan/ Nakes
............................

Merokok/terpapar asap
rokok
Tidak Merokok/tidak
Asap Rokok

terdapat asap rokok

Keterpaparan

KIE

Kader KB

Suplemen Penambah Darah

........................

Suplemen Makanan
FASILITASI
INTERVENSI

Rujukan (Faskes/Nakes)

Ideal 21-35 Tahun

usia

Kader PKK

Terlalu Muda (<21 Tahun)

dan terlalu tua (>35 tahun)
............................

Normal (18,5-25,0)
IMT

Kurus (<18,4) dan berlebih

(>25,0)
Banjarbaru , ...................... 2022

Normal (12-16 per desiliter)

HB

Anemia (<12 Gram

Perdesiliter)

Normal (>23,5 cm)

LILA
KONDISI SESUDAH INTERVENSI

KEK (<23,5 cm)

Merokok/terpapar asap
rokok
Tidak Merokok/tidak
an Asap
Keterpapar

terdapat asap rokok