Tanggal :
Topik Wawancara :
Tujuan :
Waktu :
Inisial Pasien :
Inisial Suami :
Karakteristik Partisipan :
- Usia Pasien :
- Usia Suami :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Status Menikah : Menikah
- Riwayat Medis :
- Operasi :
- Tindakan yang sudah:
- Sudah berapa lama :