YAYASAN PONDOK PESANTREN SUNAN PANDANARAN

PONDOK PESANTREN YUFIIDU

JL. KLANGON-TEMPEL, KLAMPIS, RT 002/RW 031, SUMBERRAHAYU, MOYUDAN,
SLEMAN, DI YOGYAKARTA, 55563
Telp: 0857-2652-5277 Email: pondokpesantrenyufiidu27@gmail.com

Bantul, (Tanggal/Bulan/Tahun)

Nomor : Yth. Kepala Dinas

Kebudayaan
Lampiran : (Kundha Kabudayan)
Perihal :Mohon penerbitan Kabupaten Bantul
Nomor Induk Kesenian Di Bantul
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Ketua ...............
Alamat : 2. Nama :
Jabatan : Sekretaris ............
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pencatatan badan/lembaga/kelompok seni,

yang ada di wilayah Kabupaten Bantul. selanjutnya kami berharap kiranya Dinas
Kebudayaan (Kundha Kabudayan) Kabupaten Bantul dapat menerbitkan Nomor Induk
Kesenian (NIK) atas nama ................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :

1) Formulir pengajuan Nomor Induk Kesenian (NIK)

2) Nomor Induk Kesenian Asli

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “..............”

Ketua Sekretaris

(.......................) (.......................) Mengetahui

 YAYASAN PONDOK PESANTREN SUNAN PANDANARAN
PONDOK PESANTREN YUFIIDU
JL. KLANGON-TEMPEL, KLAMPIS, RT 002/RW 031, SUMBERRAHAYU, MOYUDAN,
SLEMAN, DI YOGYAKARTA, 55563
Telp: 0857-2652-5277 Email: pondokpesantrenyufiidu27@gmail.com

Panewu Lurah

(.......................) (.......................)

FORMULIR PENDAFTARAN NOMOR INDUK KESENIAN (NIK) KABUPATEN BANTUL DAERAH

ISTIMEWA YOGYAKARTA
Nama :
Badan/lembaga/
kelompok Seni

Jenis :
Kesenian

Nama Pimpinan Ketua :

Sekretaris :

Alamat Jalan :
Sekretariat RT :

Pedukuhan :

Kalurahan :

Kapanewon :

Nomor Ponsel :

Tanggal Berdiri :

Jumlah Anggota : ..............Orang (Daftar anggota lengkap terlampir)

Kegiatan 1.
2.
3
4. dst

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “..............”

 YAYASAN PONDOK PESANTREN SUNAN PANDANARAN
PONDOK PESANTREN YUFIIDU
JL. KLANGON-TEMPEL, KLAMPIS, RT 002/RW 031, SUMBERRAHAYU, MOYUDAN,
SLEMAN, DI YOGYAKARTA, 55563
Telp: 0857-2652-5277 Email: pondokpesantrenyufiidu27@gmail.com

Ketua Sekretaris

(..............................) (..............................)

Mengetahui Lurah

(..............................)

NOMOR INDUK KESENIAN ASLI