Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Referensi matriks
1A01, 1A02, 2A05
Volume plasma, edema jaringan, dan prinsip Starling yang
stabil
TE Woodcock MBBS MPhil FRCA*
Sebelumnya Konsultan, Rumah Sakit Universitas Southampton, Southampton, Inggris
* Kepada siapa korespondensi harus ditujukan: E-mail: thos.woodcock@gmail.com
Poin-poin penting
• Mencapai volume plasma yang optimal tanpa menyebabkan
edema telah lama menjadi tujuan yang ideal; 'tantangannya
adalah menjaga cairan di ruang intravaskular'.
• Menghargai kinetika sirkulasi cairan ekstraseluler (ECF)
dari plasma, melalui ruang interstisial, dan kembali ke
vena melalui limfatik adalah kunci untuk
mengoptimalkan distribusi CES.
• Tekanan hidrostatik adalah gaya Starling yang
mendorong filtrasi cairan dari kapiler dan dapat diakses
untuk manipulasi terapeutik; optimasi mikrosirkulasi
berarti menghindari hipertensi kapiler dan menjaga
tekanan kapiler serendah yang sesuai dengan aliran
darah jaringan yang memadai.
• Sigma delta , perbedaan tekanan osmotik koloid yang
efektif melintasi glikokaliks endotel, adalah gaya yang
menentang filtrasi transendotelJv, tetapi tidak dalam
keadaan tunak membalikkan aliran ke reabsorpsi.
Wawasan baru ini menjelaskan mengapa terapi koloid
biofisik jauh kurang efektif melawan edema daripada
yang telah diajarkan sebelumnya.
Karena basis bukti terbatas, kita harus mengambil pendekatan rasional
untuk terapi cairan, tetapi alasan harus didasarkan pada keakraban dengan
ilmu fisiologis mutakhir. Selama sekitar satu dekade, sekarang telah jelas
bahwa sebagian besar kapiler tidak menyerap kembali cairan yang disaring,
dengan konsekuensi wajar bahwa cairan interstisial berada dalam sirkulasi
keadaan tunak vital sekitar 5-10 ml menit.1, dan laju filtrasi kapiler dapat
meningkat hingga 100 ml min1atau lebih dengan bolus cairan cepat 1 liter.
Menerapkan paradigma yang memandang cairan ekstraseluler (ECF) sebagai
dua sirkulasi terkait daripada dua kompartemen yang relatif statis
mengubah kesimpulan kita tentang apa yang merupakan
© Penulis 2016. Diterbitkan oleh Oxford University Press atas nama British Journal of Anesthesia. Seluruh hak cipta. Untuk Izin, silakan
email: journals.permissions@oup.com
Pendidikan BJA,17 (2): 74–78 (2017)
doi: 10.1093/bjaed/mkw035
Tanggal Publikasi Akses Awal: 17 Mei 2016
Diunduh dari https://academic.oup.com/bjaed/article/17/2/74/2907832 oleh tamu pada 09 November 2022
terapi cairan rasional, dan menjelaskan banyak jika tidak semua
temuan klinis dan eksperimental yang tidak dapat dijelaskan. Terapi
koloid untuk mendukung volume plasma telah dipromosikan oleh para
ahli internasional dan industri farmasi sejak Bayliss dan Starling
merekomendasikan gum saline untuk pengobatan syok luka pada
tahun 1916, sehingga paradigma kinetik yang didasarkan pada prinsip
Starling keadaan tunak ini mungkin tidak mudah diterima. di beberapa
kuartal.
Pendekatan kinetik untuk sirkulasi ECF
Cairan enteral yang diserap oleh kapiler mukosa usus dan cairan
parenteral yang diinfuskan ke dalam vena memasuki volume distribusi
sentral. Laju filtrasi kapiler (atau aliran pelarut transendotel)Jv) adalah
penentu utama dari redistribusi cairan dari pusat ke perifer volume
distribusi (Gbr.1). Oleh karena itu, klinisi yang ingin memanipulasi ECF
untuk mencapai volume plasma optimal tanpa menyebabkan edema
jaringan harus memahami gaya Starling yang menentukan:Jv. Mereka
secara tradisional direpresentasikan dalam bentuk matematika sebagai
persamaan Starling dengan dua kekuatan pendorong, tekanan kapiler (
Pc) dan tekanan osmotik protein interstisial (Πsaya). Dua kekuatan yang
berlawanan adalah tekanan osmotik protein plasma (p) dan tekanan
interstisial (Psaya). Charles Michel dan Sheldon Weinbaum bersama-
sama dikreditkan dengan interpretasi baru dari persamaan Starling
yang mengakui bahwa perbedaan tekanan osmotik protein (delta )
yang berlawanan dengan filtrasi dikembangkan di seluruh lapisan
glikokaliks endotel luminal, membuatsayaketidakrelevanan yang
menyesatkan. Karena ruang subglikokaliks hampir bebas protein
selama filtrasi (tekanan osmotik protein subglikokaliksgmendekati nol),
Pcpada dasarnya adalah satu-satunya kekuatan pendorong.1Perubahan
yang tampaknya kecil ini memiliki beberapa konsekuensi besar bagi
pemahaman kita tentang kinetika ECF.
(i) Diagram, yang ditunjukkan dalam setiap buku teks fisiologi,
tentang cairan yang disaring ke interstitium pada awal
74
 Volume plasma, edema jaringan, dan prinsip Starling yang stabil
Gambar 1Diagram kinetik dua kompartemen distribusi ECF. Kuning menunjukkan cairan fase gel;
merah muda menunjukkan plasma yang mengalir bebas.
transit darah melalui kapiler, dan kemudian diserap kembali saat
mendekati venula, tidak benar.
(ii) sigma koefisien refleksi Staverman, yang mengubah delta terukur
menjadi delta efektif dalam persamaan Starling, merupakan
karakteristik lapisan glikokaliks dan interaksinya dengan albumin.
(iii) Pada kondisi tunak, perbedaan tekanan hidrostatik (deltaP) filtrasi
penggerak selalu lebih besar dari sigma delta sehingga kapiler
menghasilkan filtrat di sepanjang panjangnya. Ajaran tradisional
tentang filtrasi yang diseimbangkan dengan reabsorpsi sebagai
dominasi pergeseran perbedaan tekanan osmotik hidrostatik dan
koloid tidak terjadi. Ini adalah aturan tanpa reabsorpsi keadaan
tunak.
(iv) Pandangan tradisional tentang aliran getah bening sebagai kompensasi
untuk sedikit keseimbangan filtrasi-reabsorpsi positif bersih sudah
usang. Delta sigma filtrasi yang berlawanan jauh lebih besar, dan
begituJvjauh lebih sedikit daripada yang diyakini sebelumnya, dan
ultrafiltrat hampir semuanya dikembalikan ke sirkulasi darah sebagai
aliran volume getah beningQgetah bening.
titik latihan
Aturan tanpa absorpsi kondisi tunak menjelaskan mengapa terapi infus
biofisik untuk meningkatkan tekanan onkotik plasma akan memiliki
efek yang jauh lebih kecil pada volume plasma dan edema jaringan
daripada interpretasi keseimbangan filtrasi-penyerapan tradisional dari
gaya Starling yang telah kami harapkan.
persamaan burung jalak
Dalam bentuk naratif, aliran volume transendotel pelarut sebanding
dengan tekanan filtrasi bersih (perbedaan tekanan hidrostatik
dikurangi perbedaan tekanan onkotik efektif melintasi lapisan
glikokaliks). Konstanta adalah koefisien filtrasi, atau sebagai alternatif
adalah konduktivitas hidrolikLpdikalikan dengan luas permukaan untuk
filtrasiSEBUAH.
Jv¼ LpSEBUAHddeltaP -delta sigmaTH
Saya pikir ahli anestesi lebih akrab dengan konsep resistensi daripada
konduktansi, jadi saya sarankan kita bisa mengganti resistensi
transendotel (Rte) ke dalam persamaan Starling:
SEBUAHddeltaP -delta sigmaTH
Jv¼
Rte
Wawasan baru
Kehadiran fase gel intravaskular, lapisan glikokaliks, memisahkan
plasma yang mengalir bebas dari pemutusan sambungan dalam celah
antar sel memiliki konsekuensi klinis. Upaya telah dilakukan untuk
memperkirakan volume intravaskular dari lapisan glikokaliks dengan
pengenceran indikator, tetapi Michel dan Curry2telah menunjukkan
kesulitan metodologis dalam memperoleh nilai yang berarti. Untuk
tujuan paradigma yang menjelaskan pengalaman klinis, saya telah
menyarankan bahwa bolus pengganti plasma isosmotik memiliki
volume distribusi sentral yang mendekati plasma yang mengalir bebas,
sedangkan bolus larutan garam isotonik memiliki volume distribusi
sentral. yang mencakup fase gel intravaskular dan mendekati seluruh
volume intravaskular. Konsep ini didukung oleh laporan klinis yang
konsisten bahwa resusitasi yang memadai dengan pengganti plasma
Diunduh dari https://academic.oup.com/bjaed/article/17/2/74/2907832 oleh tamu pada 09 November 2022
isosmotik dapat dicapai dengan volume yang sedikit lebih kecil
daripada resusitasi yang memadai dengan kristaloid, tetapi dengan
mengorbankan hematokrit yang banyak diencerkan.3Kemampuan
plasma dan pengganti plasma menyebabkan anemia masih banyak
disalahartikan sebagai indikasi bahwa koloid adalah 'pengembang
volume yang lebih baik'. Sudah menjadi tradisi untuk menganggap
volume intravaskular sebagai massa cairan yang dapat diukur di dalam
ember tempat seseorang dapat menambahkan larutan koloid, dan dari
mana larutan bebas koloid didistribusikan kembali dengan cepat. Pada
kenyataannya, dinding ember memiliki lapisan dalam yang kenyal
(glikokaliks) dan berkisar dari hampir kedap air (sawar darah otak)
hingga fungsi filter sel saja (hati, limpa, dan sumsum tulang), dan
proporsi kontribusi ini tidak tetap, tergantung pada curah jantung dan
aliran darah regional. Lihat bagian 'Sirkulasi mikro khusus'.
Distribusi CES antara kompartemen intravaskular
dan ekstravaskular
Dalam kesehatan, studi pengenceran indikator memberi orang dewasa 70 kg
sekitar 3 liter plasma yang mengandung sekitar 210 g protein (70 g liter1).
Tekanan kapiler lebih besar daripada di interstisial, menyebabkan pelarut
dengan zat terlarut lipofobiknya yang kecil mengalir ke ruang interstisial
melalui pemutusan yang jarang pada untaian sambungan yang menyatukan
sel-sel endotel yang berdekatan (Gbr. 1).2). Dalam kesehatan, pemutusan
untai junctional ini adalah <10% dari batas sel endotel dan <0,1% dari total
luas permukaan endotel. Pelarut yang telah disaring oleh lapisan glikokaliks
endotel, sehingga hampir bebas protein saat memasuki ruang terlindung
subglikokaliks, kemudian dialirkan dengan kecepatan yang sangat tinggi
melalui pemutusan untai junctional. Akibatnya, terdapat mikrodomain dari
cairan interstisial protein yang sangat rendah di pintu keluar celah antarsel.
Di luar mikrodomain celah keluar ini, orang dewasa dengan berat badan 70
kg memiliki sekitar 12 liter cairan interstisial dalam fase gel yang
mengandung 240–360 g protein (20–30 g liter).1).
Teori pori tradisional menganggap adanya pori-pori silinder kecil
(jari-jari Stokes <2 nm) dan besar (jari-jari Stokes >3 nm) melalui
penghalang kapiler. Jari-jari Stokes albumin adalah sekitar 3 nm, dan
pori-pori besar hipotetis memungkinkan albumin untuk bergerak
melalui mereka di kedua arah. Analisis matematis dari pengukuran
fisiologis dan studi mikroskopis elektron sekarang menunjukkan
diskontinuitas linier (putus) pada untai sambungan interendotel
daripada pori-pori silinder yang menjadi rute utama fluks cairan
transendotelJv, lapisan glikokaliks di atasnya menjadi filter utama.
Panjang dan jumlah untai putus junctional dan kondisi protein
persimpangan adherens
Pendidikan BJA | Jilid 17, Nomor 2, 2017 75
Volume plasma, edema jaringan, dan prinsip Starling yang stabil
Gambar 2Kartun tiga dimensi menunjukkan sel endotel 2 dipotong pendek untuk
mengungkapkan permukaan celah interendotel sel 1. Perhatikan bahwa difusi protein ke
zona terlindung subglikokaliks dicegah oleh konveksi filtrat dalam kondisi tunak.
berkontribusi pada ketahanan terhadap filtrasi. Anatomi asimetris
menyebabkan fluks cairan paraseluler menjadi jalan satu arah.
Kemampuan kapiler untuk menyaring hanya 5,5 ml min1Jvdari 3 liter
plasma yang melewati masing-masing mikrosirkulasi paru dan sistemik
per menit adalah prestasi autoregulasi yang luar biasa. Jika, dalam
percobaan pada subyek manusia dewasa yang sehat, tekanan kapiler
meningkat secara akut dengan bolus satu liter saline isotonik iv dalam
<10 menit, studi pengenceran hematokrit menunjukkan bahwaJv
meningkat secara sementara menjadi sekitar 100 ml min1. Dalam studi
laboratorium, penurunan akut tekanan kapiler hingga kurang dari
sigma delta mengganggu keadaan tunak dan menghasilkan
pembalikan segera filtrasi kapiler menjadi reabsorpsi, tetapi
autotransfusi fisiologis ini bersifat sementara (<30 menit) dan terbatas
(<500 ml dalam 70 kg dewasa) sebelum kondisi tunak baru dari filtrasi
yang dikurangi ditetapkan kembali. Saat cairan interstisial mengalir
kembali ke celah interendotel dan memasuki ruang terlindung
subglikokaliks, cairan tersebut membawa protein yang tidak dapat
melewati lapisan glikokaliks, sehingga delta melintasi glikokaliks
dengan cepat berkurang sampai penyerapan berhenti (Gbr. 1).2).
Mekanisme ini disebut model glikokaliks atau model Michel-Weinbaum.
titik latihan
Pengurangan kecil dalam resistensi vaskular regional dari tempat tidur
jaringan di bawah normal menyebabkan peningkatan substansial dalamPc
danJv. Vasodilator prekapiler menyebabkan edema sebagai efek samping. -1
agonis adrenergik membantu menjagaPcrendah oleh konstriksi arteriol
prekapiler. Mereka meminimalkan deltaPdan maka dari ituJvdan begitu juga
terapi anti-edema yang efektif. Contohnya termasuk pengobatan epinefrin
untuk reaksi anafilaksis/anafilaktoid dan infus antihipotensi norepinefrin
atau fenilefrin dalam praktik anestesi.
Ada pengecualian untuk aturan tidak-absorbsi ketika ada suplai
cairan independen ke interstitium yang mengganggu keadaan tunak,
seperti absorpsi usus, sekresi endokrin, dan absorpsi peritubular ginjal.
Pertimbangkan juga injeksi subkutan atau im dari saline isotonik dan
obat yang larut dalam air yang cepat diserap. Penjelasannya adalah
bahwa cairan eksogen bebas protein dapat diserap oleh kapiler yang
berdekatan sampai reservoir bebas protein telah dihilangkan dan
protein jaringan mulai meningkat ke dalam zona lindung
subglikokaliks. Penyerapan kemudian berhenti, dan filtrasi kondisi
tunak terbentuk kembali.
Pada organ dengan nilai tukar jaringan terhadap zat terlarut darah
yang tinggi, sel endotel non-sinusoidal (kapiler kontinu) dapat
mengembangkan fenestrasi diafragma berbentuk roda, di mana
membran luminal dan abluminal dari sel endotel berada dalam jarak
yang berdekatan. Contohnya termasuk kapiler peritubular ginjal dan
kapiler mukosa usus. Di bawah inflamasi
76 Pendidikan BJA | Jilid 17, Nomor 2, 2017
pengaruh faktor pertumbuhan endotel vaskular, fenestrasi dapat
muncul di kapiler yang biasanya tidak berfenestrasi.
Ultrafiltrat paraseluler menyumbang sebagian besar dari 8 liter hari
dasar1. Dalam kondisi tunak, cairan limfatik aferen juga terbentuk
dengan kecepatan sekitar 8 liter per hari1dan memiliki konsentrasi
protein yang sama dengan cairan interstisial (20–30 g liter1) . Kapiler
darah berfenestrasi diafragma di dalam kelenjar getah bening mampu
menyerap cairan limfatik dan mengembalikannya ke sirkulasi dengan
kecepatan sekitar 4 liter per hari.1, sisakan sekitar 4 liter sehari1
berprotein (sekitar 60 g liter1) getah bening eferen untuk kembali ke
sistem vena melalui saluran toraks. Aliran getah bening tidak
sepenuhnya pasif. Ada otot polos yang berhubungan dengan banyak
limfatik yang kontraksi dan relaksasinya bertindak sebagai pompa.
Sementara mediator inflamasi dan opioid dapat menghambat
Diunduh dari https://academic.oup.com/bjaed/article/17/2/74/2907832 oleh tamu pada 09 November 2022
kontraktilitas limfatik, sehingga meningkatkan edema, norepinefrin
diketahui merangsang kontraktilitas.
titik latihan
Hanya sekitar 8 liter cairan interstisial yang berada di dalam ruang anatomis
yang memungkinkan kontraksi atau ekspansi, jadi dalam istilah kinetik,
volume distribusi perifer dari saline isotonik yang diinfuskan secara
substansial lebih kecil dari total volume cairan interstisial.
Peradangan; lebih dari sekedar kapiler bocor
Salah satu konsekuensi pertama dari peradangan adalah penurunan
tekanan interstisialPsayasebagai integrin mengubah konformasi dan
hidrasi serat kolagen struktural. DeltaPdanJvoleh karena itu meningkat,
memulai pergeseran keseimbangan CES dari kompartemen
intravaskular ke ekstravaskular. Vasodilatasi prekapiler meningkatkan
tekanan kapilerPcdan semakin meningkatJv. Jika refleks hemodinamik
bekerja, tekanan arteri dipertahankan dengan meningkatkan curah
jantung (rekrutmen kapiler meningkatkan luas permukaan untuk
filtrasiSEBUAH),yang merupakan faktor lain yang meningkatJvpada fase
awal inflamasi sistemik. Perhatikan bahwa saya telah
memperhitungkan peningkatan substansial dalamJvke interstitium dan
sejauh ini tidak harus mengacu pada 'kebocoran' kapiler yang
dinyatakan sebagai konduktivitas hidrolikLpatau sigma koefisien
refleksi Staverman. Histamin dan autocoid lainnya diketahui dapat
meningkatkan panjang dan jumlah intercellular junction break,
terutama di bagian distal kapiler dan venula. Luas permukaan untuk
filtrasi dalam setiap kapiler dan konduktivitas hidrolikLpkeduanya
dengan demikian meningkat dan selanjutnya meningkatkanJv.
Fragmentasi glikokaliks, dan kegagalan mekanisme perbaikan akhirnya
mengurangi sigma sehingga delta efektif (sigma delta ) yang
berlawanan dengan filtrasi berkurang.
Sirkulasi protein
Protein seperti albumin diangkut dari intravaskular ke ruang
ekstravaskular melalui dua jalur: pertama, karena glikokaliks adalah
filter yang tidak sempurna (koefisien refleksi sigma untuk albumin <1,0)
beberapa albumin melewati celah antar sel ('jalur paraseluler') sebagai
bagian dari arus konveksi, dan kedua melalui caveolation difusif dari
luminal ke sisi abluminal sel endotel ('jalur transseluler'). Dinyatakan
sebagai rumus matematika, aliran massa zat terlarut seperti albumin (Js
albumin) adalah jumlah komponen konvektif dan komponen difusi.Js
dapat diukur sebagai transcapillary escape rate (TCER) dari penanda
berlabel radio. Menggunakan saya131, TCER albumin sekitar 5% jam1,
atau sekitar 10 gh1ketika konsentrasi albumin plasma normal. Dalam
kesehatan, sementaraJvrendah, jalur transelular untukJsmendominasi.
Namun, ketika hiperfiltrasi paraselular
 Volume plasma, edema jaringan, dan prinsip Starling yang stabil
terjadi, jalur ini untukJsmendominasi. Albumin TCER meningkat hingga
300% (yaitu hingga 15% h1) pada pasien bedah, pada pasien kanker,
dan pada sepsis.
titik latihan
Bahkan dalam kesehatan, setiap saat ada lebih banyak albumin
ekstraseluler di dalam cairan interstisial daripada di dalam plasma.
Selama hiperfiltrasi dan hiperpermeabilitas, konsentrasi albumin
plasma menurun karena redistribusi bersih albumin yang bersirkulasi
ke ruang interstisial. Albumin yang ditransfusikan juga dengan cepat
didistribusikan kembali sehingga segera ada lebih banyak di jaringan
daripada di volume plasma. Transfusi albumin yang berlebihan akan
membebani interstitium dan menyebabkan edema, setiap gram
albumin menahan sekitar 18 ml air dalam gel interstisial.
Resusitasi dari volume intravaskular rendah dan
tekanan kapiler rendah
SebagaiJvmendekati nol pada tekanan kapiler rendah, ekspansi volume
plasma dari hipovolemia dapat dicapai dengan larutan garam isotonik,
larutan albumin isosmotik, atau pengganti plasma. Hanya bilaPc(atau
lebih tepatnya deltaP)telah dikembalikan ke titik di mana jet konveksi
ultrafiltrat yang muncul dari setiap pemutusan untai persimpangan
telah memaksimalkan delta sigma yang berlawanan akan lebih lanjut
memuat cairan menyebabkan peningkatan proporsional dalamJv. Saya
telah menggambarkan hubungan aliran-tekanan ini sebagaiJkurva dan
menyarankan bahwa titik belok disebutJtitik.3
titik latihan
Semakin parah hipovolemia, semakin besar kasus untuk memilih resusitasi
kristaloid untuk membayar autotransfusi dan membangun kembali ruang
yang dilindungi subglikokaliks. Logika ini bertentangan dengan saran oleh
beberapa ahli bahwa larutan koloid mungkin lebih disukai dalam kasus
hipovolemia yang lebih ekstrim 'karena tetap berada dalam sirkulasi lebih
lama'. Lebih-lebih lagi,statimbolus akan menyebabkan puncak transien dariP
cyang menyebabkan hiperfiltrasi sementara. Ini mungkin menjelaskan
temuan percobaan FEAST bahwa resusitasi bolus besar berbahaya.4
Percobaan acak diperlukan untuk memberi tahu kami tentang pendekatan
terbaik, tetapi bolus kecil larutan garam isotonik non-koloid yang diulang
setelah penilaian ulang sering terlihat lebih baik daripada bolus yang lebih
besar yang diberikan pada 100 ml menit.1atau lebih.
Regulasi tonik permeabilitas kapiler
Ituin vivounit filtrasi kapiler membutuhkan perawatan yang hampir
terus menerus dan regulasi tonik permeabilitasnya.5Bagian pengatur
utama dari unit filtrasi kapiler adalah sambungan patuh, kontinuitas
untai sambungan rapat (panjang dan jumlah putus), dan
keseimbangan sintesis dan degradasi komponen lapisan glikokaliks.
Enzim GTP-ase kecil yang mempertahankan hampir impermeabilitas
unit filtrasi kapiler memerlukan pasokan adenosin monofosfat siklik
intraseluler yang terus menerus dan pasokan sphyngosin-1-fosfat (S1P)
yang terus menerus, yang dihasilkan dalam eritrosit yang bersirkulasi
dan dibawa ke endotel oleh albumin plasma. Peradangan mengurangi
aktivasi GTP-ase kecil dan dengan demikian mengurangi hampir
impermeabilitas unit filtrasi kapiler.
titik latihan
Albumin adalah komponen glikokaliks dan pembawa S1P dan
diperlukan untuk integritas penghalang endotel, tetapi laboratorium
percobaan menunjukkan konsentrasi plasma serendah 10 g liter1
cukup untuk mendukung integritas penghalang endotel. Percobaan
ALBIOS tidak menemukan keuntungan terapeutik dalam menjaga
konsentrasi albumin plasma >30 g liter1.6'Kebocoran kapiler' bukanlah
alasan untuk memberikan sediaan farmasi larutan albumin.
Regulasi volume plasma oleh peptida
natriuretik
Pengatur endokrin penting dari volume plasma adalah atrial natriuretic
peptide (ANP) yang kerjanya pada dasarnya kebalikan dari aldosteron.7
ANP disekresi sebagai respons terhadap distensi vaskular dan bekerja
pada reseptor guanylate cyclase (GC-A) intra-renal dan ekstra-renal
untuk mengurangi volume plasma efektif setidaknya melalui tiga
Diunduh dari https://academic.oup.com/bjaed/article/17/2/74/2907832 oleh tamu pada 09 November 2022
tindakan penting. Stimulasi reseptor GC-A intra-renal menyebabkan
natriuresis dengan meningkatkan tekanan filtrasi glomerulus (arteriol
eferen menyempit) dan menghambat reabsorpsi natrium tubulus.
Kedua, stimulasi reseptor GC-A ekstra-ginjal meningkatkan TCER
albumin (Js), sehingga delta berlawananJvtidak meningkat dengan
hilangnya garam dan air dari sirkulasi. Ketiga, reseptor GC-A umumnya
mengendurkan otot polos pembuluh darah.
Mikrosirkulasi khusus
Sel-sel endotel kapiler pulmonal yang terus menerus terpapar ke
seluruh keluaran ventrikel kanan, tetapi diperfusi oleh tekanan arteri
yang jauh lebih rendah. Secara tradisional, diajarkan bahwa tekanan
baji kapiler paru> 18 mm Hg menyebabkan edema paru. Telah diamati
bahwa peningkatanPcmengaktifkan jalur heparan sulfat-nitric oxide-
dependent yang memecah lapisan glikokaliks dan mengurangi
resistensi transendotel, sehingga mempercepat peningkatanJvyang
menyebabkan pembentukan edema.8
Dengan kata lain, edema paru hidrostatik segera diikuti oleh edema
permeabilitas dan tidak selalu cepat dibalik dengan mengurangiPc.
Menjaga tekanan drainase limfatik (tekanan vena sentral) rendah
mungkin bermanfaat.
Filtrasi glomerulus adalah kasus khusus yang luar biasa, dimana
sekitar 120 ml min1ultrafiltrat meninggalkan plasma melalui kapiler
terbuka glomerulus untuk memasuki sistem tubulus ginjal. Cedera
glikokaliks glomerulus menyebabkan albuminuria. Kapiler
berfenestrasi diafragma peritubulus berpartisipasi dalam sekresi dan
reabsorpsi zat terlarut, sedangkan hormon vasopresin/antidiuretik
memodifikasi reabsorpsi akhir air dari bagian distal nefron untuk
mengatur osmolalitas CES.
Kapiler sinusoidal dari sumsum tulang, limpa, dan hati memiliki
membran basal dan lapisan glikokaliks yang terputus, sehingga tidak
menyaring protein, dan tidak ada delta yang berlawanan.Jv. Oleh
karena itu, hepatosit mampu mengaturpdengan mengatur sintesis
protein menurutsayadi Ruang Diss. Infus cairan intra-osseous sama
efektifnya dengan iv Sekitar seperlima dari output ventrikel kiri
melewati mikrosirkulasi hati, dan hati berkontribusi lebih banyak pada
sirkulasi limfatik daripada organ lainnya. Pada sepsis yang stabil,
sebanyak 50% dari output ventrikel kiri perfusi ke hati.
Kapiler sistem saraf pusat memiliki membran basal dan lapisan
glikokaliks yang sepenuhnya kontinu, dengan beberapa garis
persimpangan ketat di setiap celah interendotel yang membentuk
penghalang darah-otak yang sangat impermeabel. Microdomains
keluar sumbing tampaknya terkait dengan perisit yang ditempatkan
dekat. Secara anatomis, tidak ada pembuluh limfatik yang mengalirkan
cairan interstisial sistem saraf pusat, tetapi aliran cairan interstisial
mirip limfa di sekitar sel glial telah dilaporkan dan disebut sebagai
sistem glymph. Anestesi dan tidur berhubungan dengan
Pendidikan BJA | Jilid 17, Nomor 2, 2017 77
Volume plasma, edema jaringan, dan prinsip Starling yang stabil
peningkatan aliran glymph, yang berspekulasi untuk membersihkan
metabolit yang berpotensi neurotoksik.9
Kesimpulan
Prinsip Starling kondisi tunak Michel-Weinbaum memiliki konsekuensi
penting untuk praktik klinis. Harapan bahwa terapi koloid intravaskular
biofisik dengan albumin atau pengganti plasma dapat memberikan
dukungan volume plasma tanpa menyebabkan edema adalah sia-sia.
Pendekatan rasional adalah dengan menggunakan larutan garam isotonik
untuk mendukung volume CES, sambil berhati-hati untuk menghindari
hipertensi kapiler yang berbahaya. Dalam praktik saat ini, infus norepinefrin
atau fenilefrin yang bijaksana banyak digunakan untuk membatasiJvketika
cairan saja tidak cukup. Terapi masa depan mungkin ditujukan untuk
menstabilkan penghalang endotel.
Pernyataan minat
Tidak ada yang dinyatakan.
soal pilihan ganda
Soal pilihan ganda terkait (untuk mendukung aktivitas CME/CPD) dapat
diakses dihttps://access.oxfordjournals.orgoleh pelanggan untuk
Pendidikan BJ.
Podcast
Artikel ini memiliki podcast terkait yang dapat diakses dihttp://
www.oxfordjournals.org/podcasts/plasma_volume.mp3.
78 Pendidikan BJA | Jilid 17, Nomor 2, 2017
Referensi
1. Levick JR.Pengantar Fisiologi Kardiovaskular,Edisi ke-5 London:
Hodder Arnold, 2010; Bab 9–11
2. Michel CC, Kari FR. Volume glikokaliks: tinjauan kritis metode
pengenceran pelacak untuk pengukurannya.Mikrosirkulasi 2009;
16:213–9
3. Woodcock TE, Woodcock TM. Persamaan Starling yang direvisi dan
model glikokaliks pertukaran cairan transvaskular: paradigma
yang ditingkatkan untuk meresepkan terapi cairan intravena.Br J
Anaesth2012;108:384–94
4. Maitland K, Kiguli S, Opoka ROdkk.Kematian setelah bolus cairan
pada anak-anak Afrika dengan infeksi berat.N Engl J Med2011; 364:
2483–95
5. Kari FR, Adamson RH. Regulasi tonik permeabilitas vaskular.Acta
Diunduh dari https://academic.oup.com/bjaed/article/17/2/74/2907832 oleh tamu pada 09 November 2022
Fisiol (Oxf)2013;207:628–49
6. Caironi P, Tognoni G, Masson Sdkk.Penggantian albumin pada
pasien dengan sepsis berat atau syok septik.N Engl J Med2014;
370:1412–21
7. Lin YC, Samardzic H, Adamson RHdkk.Penghambatan fosfodiesterase
4 melemahkan hiperpermeabilitas vaskular yang diinduksi peptida
natriuretik atrium dan hilangnya volume plasma.J Fisika 2011;589:
341–53
8. Collins SR, RS Kosong, Deatherage LS, RO Kusam. Artikel khusus:
glikokaliks endotel: konsep yang muncul dalam edema paru dan
cedera paru akut.Anestesi Analg2013;117:664–74
9. Xie L, Kang H, Xu Qdkk.Tidur mendorong pembersihan metabolit dari
otak orang dewasa.Sains2013;342:373–7