Seminar

PEMERIKSAAN & INTERPRETASI

LIQUOR SEREBROSPINALIS

Oleh :
Putu Sukarini
Pembimbing :
dr. Desak Kt Indrasari Utami, Sp.S

1
Pendahuluan
• Volume intrakranial ± 1700 ml tdd :
1.volume otak ± 1400 ml
2.volume cairan serebrospinal 52-162 ml
(rata-rata 104 ml)
3.darah sekitar 150 ml.
• 80% dari jaringan otak terdiri dari cairan,
baik ekstrasel maupun intra sel.

Eric R Kandel, 2006, principles of neural science

2
⚫Cairan serebrospinal diproduksi sebanyak
0,35 ml/menit atau 500 ml/hari,
sedangkan total volume cairan
serebrospinal berkisar
75-150 ml, diganti 4-5 kali/hari untuk
mempertahankan jumlah cairan
serebrospinal tetap .
⚫Merupakan suatu kegiatan dinamis,
berupa pembentukan, sirkulasi dan
absorpsi. 3
Pembentukan, Sirkulasi dan Absorpsi
Cairan Serebrospinal (CSS)
• Dibentuk oleh pleksus khoroideus :
pembuluh darah kapiler dengan fenestrata
dikelilingi oleh epitel kuboid merupakan
modifikasi dari sel ependim, yang
menonjol ke ventrikel.
• Pleksus khoroideus membentuk lobul-
lobul dan membentuk seperti daun pakis
yang ditutupi oleh mikrovili dan silia.
Raymond adams, 1998, Principles of Neurology

4
⚫Sel epitel kuboid berhubungan satu sama
lain dengan tigth junction pada sisi apeks,
dasar sel epitel kuboid terdapat membran
basalis dengan ruang stroma diantaranya.

Raymond Adam, 1998, Principles of Neurology

5
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science

6
• Ada 2 kelompok pleksus yang utama
menghasilkan CSS:
1.Dasar tiap ventrikel lateral : prod >>
banyak
2.Atap ventrikel III dan IV : prod << sedikit.
• Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh
ventrikel lateral sekitar 95%.

Eric r Kandel, 2006, Principles of Neural Science

7
David L Felten, 2010, Nette’s Atlas of Neuroscience

8
Sirkulasi
• CSS dari ventrikel lateral melalui foramen
interventrikular monroe 🡪 Ventrikel III,
melalui aquaductus sylvii 🡪 ventrikel IV.
• Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang
terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral
(foramen luschka) dan foramen ventrikuler
medial (foramen magendi) 🡪
memungkinkan CSS keluar dari sistem
ventrikel masuk ke dalam rongga
subarakhnoid.
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science

9
⚫CSS mengisi rongga subarakhnoid
mengelilingi medula spinalis sampai batas
sekitar S2, juga mengisi keliling jaringan
otak.

Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science

10
Absorbsi
⚫CSS mengalir perlahan menuju sisterna
basalis, sisterna ambiens, melalui apertura
tentorial dan berakhir dipermukaan atas
dan samping serebri dimana sebagian
besar CSS akan diabsorpsi melalui villi
arakhnoid (granula Pacchioni) pada
dinding sinus sagitalis superior masuk ke
dalam aliran darah vena dalam sinus.

Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science

11
⚫CSS juga diserap di rongga subrakhnoid
yang mengelilingi batang otak dan medula
spinalis oleh pembuluh darah yang
terdapat pada sarung/selaput saraf kranial
dan spinal.
⚫Yang mempengaruhi alirannya adalah:
metabolisme otak, kekuatan hidrodinamik
aliran darah dan perubahan dalam tekanan
osmotik darah.
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science

12
Komposisi dan fungsi cairan
serebrospinal (CSS)
⚫CSS hampir meyerupai ultrafiltrasi dari
plasma darah tapi berisi konsentrasi Na,
K, bikarbonat, protein, glukosa yang lebih
kecil dan konsentrasi Mg dan klorida
yang lebih tinggi. Ph CSS lebih rendah
dari darah.

Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Scienece

13
Fungsi :
1. CSS menyediakan keseimbangan antara
sel-sel dalam sistem saraf dengan
kondisi sistemik.
2. Akan mengurangi berat otak dalam
tengkorak dan menyediakan bantalan
mekanik untuk melindungi otak dari
trauma yang mengenai tulang tengkorak.

Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science

14
3. Mengalirkan “sampah” seperti
CO2,laktat, dan ion Hidrogen (otak hanya
sedikit sistem limfatik), dan transpor
produk (darah, bakteri, materi
purulen/nekrotik) yang akan diirigasi dan
dikeluarkan melalui villi arakhnoid.
4. Saluran transport intraserebral (Hormon
dari hipofise, hipothalamus) dapat
dikeluarkan ke CSS dan transportasi ke
sisi lain melalui transport intraserebral.
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science

15
Fungsi :
5. Mempertahankan tekanan intrakranial
(pengurangan CSS) 🡪 mengalirkannya
ke luar rongga tengkorak, mempercepat
pengalirannya melalui berbagai
foramina, hingga mencapai sinus
venosus, atau masuk ke dalam rongga
subarakhnoid lumbal.

Eric R Kandel, Principles of Neural Science

16
PENGAMBILAN CAIRAN
SEREBROSPINAL
⚫Dengan cara Lumbal Punksi, Sisternal
Punksi atau Lateral Cervical Punksi.
⚫Lumbal Punksi merupakan prosedure
neuro diagnostik yang paling sering
dilakukan, sedangkan sisternal punksi dan
lateral hanya dilakukan oleh orang yang
benar-benar ahli.

Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural science

17
 PEMERIKSAAN LCS
Tujuan LP :
1. Diagnostik → 4 katagori mayor penyakit
- Meningitis
- Perdarahan subaraknoid
- Proses keganasan (meningeal Ca, Tu.Metastasis)
- Gangguan autoimun
2. Mengetahui Tekanan LCS →adanya gangguan
aliran LCS

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

18
3. Mengidentifikasi Peny. berhub. dengan
imunoglobulin ( IgG, IgA, IgM)→
-neuro TB
-neuroborreliosis
-infeksi oportunistik
4. Untuk memasukkan anestesi,obat,media
kontras pd Px Radiologi
5. Mengetahui indeks antibodi IgG pd respon
imune dlm CNS
6. Mengidentifikasi protein yg berasal dari otak
(adanya neuron spesifik-enolase setelah
trauma serebral) Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine 19
Pemeriksaan LCS meliputi :
1 Pengukuran tekanan LCS
2 PX Makroskopik(Penampakan umum)
kekeruhan, pH,BJ,warna,sedimen,pelikel
3 Px Mikroskopik
jumlah sel & hitung sel
bakteriologis
4 Px Kimiawi
protein ,glukosa, klorida LCS
5 Px serologis
6 Px petanda tumor pd LCS
Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

20
Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medocine 21
Karakteristik LCS dewasa normal
Kadar LCS Relatif t/ plasma
Tekanan 75-200 mmH2O
pH 7,32-7,35 Sdkt lbh rendah
Protein total 15-45 mg/dL 0,2-0,5 %
Imunoglobulin 0,75-3,5 mg/dL < 0,1 %
Alb/globulin 8:1 3-4 x lbh tinggi
Glukosa 40-80 mg/dL 50-80% kdr dlm drh
30-60mnt

Laktat 10-20 mg/dL Hampir sama

Urea 10-15 mg/dL Hampir sama
Glutamin < 20 mg/dL Hampir sama

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory

22 Medicine
Pengukuran tekanan LCS
⚫ Tek. LCS : Normal : 80-180 mmH2O/8 – 14 mmHg
Borderline : 180-200 mmH2O
Tinggi : > 200 mmH2O atau > 250 mmH2O (obese)
200-300 (ringan)
300-400 (sedang)
> 400 (sangat tinggi)→ KI mutlak u/ LP
⚫ Manometer mencatat TIK rata-rata
disertai dgn pulsasi arteri →2-5 mm H2O
respirasi → 4-10 mm H2O
⚫ Initial Pressure : tercapai dlm 1 mnt ,bila pasien tdk bergerak → N : 60-200 mm
H2O
⚫ Jugular compression test :
Queckenstedt’s test/bilateral jugular test
digunakan utk menentukan adanya blok spinal
Tobey -Ayer test/ unilateral jugular compression
untk membandingkan patensi sinus venosus dari lateral dura kanan & kiri pd
kecurigaan tromboflebitis
Bernard J Henry, 2006, Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Method

23
⚫ Clossing pressure :
penurunan relatif tek. LCS setelah pengambilan sampel →
menandakan banyaknya reservoir LCS
Normal: setiap pengambilan 1 ml LCS , tekanan akan
turun sebesar 1 cm
Pada spinal blok komplit
akan di dapat misalnya : initial pressure: 80 mm
kmd diambil 1 ml LCS → diukur lagi → 0 mm
→ menandakan reservoir <<
Pada hidrosefalus dpt terjadi : initial pressure : 180 mm
kmd diambil 10 ml → diukur lagi → 160 mm
→ menandakan reservoir >>

Bernard J Henry, 2006, Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Method

24
⚫ Ayala Index :
10 cc X Cp (clossing pressure)
I.p (initial pressure)
Normal : 5,5 -6,5
< 5 → spinal blok, massa diruang subaraknoid
> 7 → atrofi serebri, hidrosefalus,pseudotumor serebri

Bernard R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

25
Interpretasi klinik tekanan LCS
Peningkatan tekanan LCS Penurunan tekanan
LCS
⚫ Tumor intrakranial
⚫ Meningitis ⚫ Ggn sirkulasi (kolaps)
⚫ Hipoosmolatitas ok ⚫ Dehidrasi berat
hemodialisis ⚫ Hiperosmolalitas
⚫ Vena cana sup. Syndr
⚫ Kebocoran CSS
⚫ Perdarahan subaraknoid
⚫ Blok pd subaraknoid
⚫ Edema serebri
spinal
⚫ Trombosis sinus venosus
⚫ Ganguan abropsi CSS

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

26
 Interpretasi Klinik Px makroskopik
Pemeriksaan makroskopik meliputi
- kekeruhan
- pH
- Bj
- warna
- sedimen
- pelikel
Normal : jernih dan tidak berwarna

Barnet r Kandel, 2001, Clinical Laboratory Medicine

Bernard R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

27
Kekeruhan
Kekeruhan dapat disebabkan oleh:
⚫ Lekosit (pleiositosis)
⚫ Eritrosit
⚫ Mikroorganisme (jamur , amuba)
⚫ Protein
⚫ Aspirasi lemak epidural
⚫ Media kontras

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory medicine

28
⚫ Kekeruhan mulai tampak pada
pleisitosis WBC > 200 sel/mm3
RBC > 400 sel/mm3

⚫ Tyndall efect : untuk mendeteksi kekeruhan dibawah jumlah sel

diatas dengan cara
LCS dikocok dalam botol kemudian dilihat langsung dibawah sinar
matahari
tidak dapat membedakan WBC dan RBC ,hanya menandakan
pleiositosis

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

29
⚫ Viscous fluid : LCS yang kental seperti sirup pada
- metastase mucinous adeno Ca Colon pd meningen
- infeksi jamur kriptokokosis

Pelikel/bekuan halus
Normal : LCS didiamkan selama 24 jam akan terbentuk pelikel halus
dapat dilihat
Abnormal :
- M.purulenta : cepat terbentuk (menit- 1jam) besar dan kasar
- M.TBC : terbentuk 12-24 jam,menyerupai sarang laba- laba

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory medicine

30
Warna LCS
normal :tidak berwarna
1. Santrokom
Dapat disebabkan oleh:
⚫ Oksihemaglobin yg berasal dari lisis sel darah merah pd LCS
sebelum LP
⚫ Methemoglobin
⚫ Bilirubin (>6mg/dL)
⚫ Peningkatan protein(>150 mg/dL)
⚫ Melanin (meningeal melanocarsinoma)
⚫ Karoten (sistemik karotenemia)

Barnet R Nathan, 2001, Clinical laboratory Medicine

31
2.Merah (darah)
Ok - perdarahan artifisial akibat komplikasi LP (traumatik LP)
- perdarahan subaraknoid
Untuk membedakanya dengan cara : tes tiga tabung
sentrifugasi

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

32
Perbedaan perdarahan subaraknoid dgn traumatik LP
LCS Pdrh.Subaraknoid Traumatik LP

Tek. LCS Sering meningkat Normal

Tes 3 tabung Sama pd semua tb Tb 1 lebih berdrh

dibandingkan yg
lain
LCS Clot + -

Xanthochromia (+) bila diambil 8-12 -

jam stl perdrhn
LP ulang Sama dgn LP awal Jernih (jika
atraumatik)

Banet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

Dengan cara sentrifugasi dapat dibedakan antara prdarahan lama
dan baru

Baru Lama
supernatan Jernih, merah santokrom
muda
endapan Eritrosit Eritrosit (+),
(+),leukosit(+) morfologi sel
dgn morfologi berubah→
sel baik krenasi

Barnet R nathan, 2001, clinical laboratory medicine

34
⚫Eritrosit (RBC) →terdeteksi max 24 jam
menghilang 7-10 hr /lebih tgt jml
perdarahan
⚫Hemoglobin (Hb) → terdeteksi 4-10 jam stl perdrh
berwarna merah muda,max 24-48
jam kmd pelan-pelan menghilang
⚫Bilirubin → terdeteksi 9-15 jam stl perdarahan
warna kuning ,menghilang pelan sth
10-14 hr

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

35
Barnet R nathan, 2001, clinical laboratory medicine

36
 Perubahan warna pada LCS yang berhub.dgn kemungkinan penyakit

Perub.warna Kemungkinan penyakit

Berkabut,kekuningan dgn sedikit clot Meningitis tuberkulosa

Berkabut, kuning kehijauan Meningitis piogenik akut

purulen,banyak clot
Kekuningan,jernih/ sdkt Poliomyelitis akut
berkabut,sdkt clot
Darah, purulen,keruh Meningoensefalitis amuba primer

Jernih,mungkin santokrom Tumor otak/spinal

Santokrom Toxoplasmosis
Viscous MetastaseCaColon,Meningitis yg berat,
criptokokosis, trauma

37
Barnet R Nathan, 2001, Clinical laboratory Medicine
Interpretasi klinik Px.Mikroskopik
⚫ Hitung sel merupakan petanda yang sangat sensitif pada inflamasi
CNS yang akut
⚫ WBC >500/µL (terutama granulosit spt neutrofil) biasanya
ok.infeksi purulen, bahkan meningitis ok kuman piogenik WBC-
nya dpt mencapai 1000- 20.000/µL
Peningkatan Neutrofil dapat disebabkan oleh:
1 Meningitis bakteri
2 Pada permulaan meningitis virus
3 Pada permulaan meningitis tuberkulosa
4 Encephalomyelitis amuba
5 Permulaan suatu abses serebri

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

38
 Rekomendasi interval “hitung sel diferential” LCS
dengan sitosentrifuge

Tipe sel Dewasa Neonatus

Limfosit 62 + 34 20 + 18
Monosit 36 + 20 72 + 22
Neutrofil 2+5 3+5
Histiosit Jarang 5+4
Efendim Jarang Jarang
Eusinofil Jarang Jarang

Barnet R Nathan,, 2001, Clinical Laboratory Medicine

39
⚫ Neutrofilia (pe↑ Neutrofil) dapat juga terjadi pada kondisi non
infeksi a.l :
◦ Reaksi pada perdarahan serebral
◦ Injeksi suatu zat ke ruang subaraknoid (bhn kontras, obat anti
kanker)
◦ Infark serebri
◦ Tumor metastase kontak dgn LCS
◦ Reaksi dari tindakan LP berulang

arnet R Nathan, 2001, Clinical LaboratoryMedicine

40
⚫ WBC 300-500/µL ( dominan limposit)dapat ditemukan pada :
◦ Meningitis virus
◦ Sifilis SSP(meningoensefalitis)
◦ Infestasi parasit pd SSP
◦ Meningitis bakteri ok jenis yg jarang (listeria )
◦ Multiple sklerosis
◦ Ensefalopati ok drug abuse
◦ GBS
◦ Sarkoidosis pd meningen
◦ HIV
◦ Meningitis fungi
◦ Polyneuritis

Barnet R Nathan, 2001, clinical Laboratory medicine

41
⚫ WBC dng > 40 % (monosit) terjadi pada
- meningitis bakteri kronik
- meningitis ok toksoplasma, amuba
- tumor otak yg ruptur
⚫ Sel malignan (limposit/histiosit) dapat ditemukan pada tumor primer
atau metastase
⚫ Peningkatan sel plasma dapat terjadi pada
- infeksi virus akut
- MS
- Sarkoidosis
- meningoensefalitis sifilis
- meningitis tuberkulosa
- Infeksi parasit pd SSP
- GBS

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

42
⚫ Makrofag sel dapat ditemukan pada meningitis TB & virus
⚫ Eosinofil dapat ditemukan pada
- infeksi parasit
- infeksi jamur
- infeksi riketsia
- sarkoidosis

Barnet R Nathan, 2001, Clinical laboratory Medicine

43
Cara Pemeriksaan Hitung jenis sel (diff count)

⚫ LCS disentrifugasi kec.2000 rpm selama 10 mnt

⚫ Supernatan dibuang, sedimen dibuat hapusan
⚫ Pewarnaan wright/ biru metilin
⚫ Hitung 100 sel(lekosit) dan hasilnya dalam %
◦ PMN = X % , MN = (100- x ) %

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

44
Pemeriksaan glukosa
⚫ Yang perlu diperhatikan :
- pemeriksaan segera dilakukan ( LCS segar)
- penderita dalam kondisi puasa ( 3 jam post prandial)
- sebaiknya dikerjakan pemeriksaan glukosa darah untuk
pembanding
⚫ Faktor- faktor yang mempengaruhi kadar glukosa LCS
- kadar glukosa darah
- permiabilitas kapiler dan epitel pleksus koroideus serta
ependim ventrikel
- derajat glikolisis

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory medicine

45
Interpretasi klinik pemeriksaan glukosa LCS
⚫ Penurunan kadar glukosa dpt terjadi pada
- meningitis bakteri akut
- meningitis TB, jamur dan amuba
- hipoglikemi sistemik
- perdarahan subaraknoid
⚫ Kadar glukosa CSS jarang menurun pd:
- tumor otak
- meningitis sifilis akut
-meningitis non bakteri
⚫ Peningkatan glukosa terjadi pada Hiperglikemia (DM)
peningkatan glukosa selalu berhubungan dengan kadar glukosa
plasma

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine 46

Pemeriksaan protein
⚫ Pemeriksaan sec. kualitatif & kuantitatif
⚫ Pada keadaan patologik fraksi protein yg meningkat
→globulin shg tes kualitatif berdasarkan kadar globulin
⚫ Normal : 15 - 45 mg
peningkatan ringan : 47-75 mg
sedang : 75-100 mg
berat : 100-500 mg
sangat berat : 500-3600 mg

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

47
Keadaan yang menyebabkan protein
meningkat
⚫Kerusakan BBB
⚫Resorpsi LCS menurun
⚫Obstruksi aliran LCS
⚫Sintesa Immunoglobulin yang meningkat

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

48
Interpretasi klinik pemeriksaan protein
⚫ Peningkatan protein LCS dpt terjadi pada
1. LP traumatik
2. BBB yang meningkat
Araknoiditis
Meningitis bakteri → dgn gram +
tuberkulosis → 50-300 mg /dl dgn mixed
selular
jamur →( 50-300 mg/dl)
virus → (<200 mg/dl)
SAH
Gg metabolik
Keracunan obat
3 Gangguan sirkulasi
Obstruksi mekanik (tumor, abses, Herniasi diskus)
Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine
49
4. Peningkatan sintesa immunoglobulin
Neurosiphilis, Multiple Sklerosis

5. Peningkatan sintesa immunoglobulin dan gg. BBB

GBS, Colagen vascular ds (lupus, periartritis)

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory medicine

50
⚫ Penurunan protein dapat terjadi :
- Kebocoran LCS ok trauma
- Pengambilan LCS dalam jumlah banyak
- TIK ↑
- Hipertiroid
- Anak-anak 6 bln-2 thn

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

51
Cara Pemeriksaan Protein
(Kualitatif)
⚫ Tes berdasarkan peningkatan kadar globulin
⚫ Tes Busa
◦ N : LCS bila dikocok → busa (+) kmd menghilang 1-2 mnt stlh di
tenangkan
◦ Protein meningkat → busa menghilang > 5mnt
⚫ Tes Nonne –Pandy / Nonne-→ Apelt / Rose – Jones
- globulin mengendap dlm lar. Jenuh Amonium sulfat (NH4)2
SO4
- prosedur kerja :
masukkan 0,5 cc LCS + 1 cc lar. (NH4)2 SO4
tunggu 3 menit → terbentuk 2 lapisan → perhatikan cincin
putih pd perbatasan

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine 52

⚫ Interpretasi Nonne:
(-) : tdk terbentuk cincin putih
+ : cincin putih (+) sangat tipis hanya dpt dilihat dgn LB
hitam
++ : cincin tampak agak jelas, bila dikocok cairan opalesen
+++ : cincin tampak jelas, dikocok cairan keruh
++++ : cincin sangat jelas, bila dikocok cairan sangat keruh

Barnet R Nathan, 2001, clinical laboratory medicine 53

⚫ Tes Pandy
- untuk mengetahui kenaikan kadar globulin & albumin
- protein akan mengendap dlm lar. Phenol jenuh dlm air
- prosedur kerja : masukkan 1cc lar. Pandy +1cc LCS
- interpretasi :
(-) : kekeruhan( –)
(+) : opalesen (50-100 mg %)
(++) : keruh (100-300 mg %)
(+++) : sangat keruh (300-500 mg %)
(++++) : keruh spt susu (>500 mg%)

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

54
 Kadar Albumin & Imunoglobulin G (IgG)
⚫ Ig G & Albumin →normal (+) dlm LCS yg berasal dari
serum
⚫ Sehingga pe↑ Albumin & Ig G menandakan adanya kerusakan dari
blood brain barrier
⚫ Albumin index = Alb CSF (mg/dL)
Alb serum g/dL
Interpretasi : < 9 BBB intak
9-14 Rusak ringan
14-30 Kerusakan moderat
30-100 Rusak berat
⚫ Ig G index =
IgG CSF (mg/dl) Alb CSF (mg/dL) = IgG LCS X serum albumin
IgG ser(mg/dL) Alb CSF (mg/dL) Albumin LCS X serum Ig G
Normal : index < 0,60
MS : index > 0,77
55
Barnet R Nathan, 2001, clinical Laboratory Medicine
⚫ Peningkatan Albumin ~ Peningkatan total protein
- M. bakteri
- GBS
- neoplasma malignan SSP
- penyakit infeksi lain
⚫ Peningkatan Ig G dgn Albumin normal
- MS
- Subakut sklerosing panencephalitis
- neurosifilis
- infeksi SSP kronik

Barnet R Nathan, 2001, Clinical laboratory Medicine

56
⚫ Peningkatan albumin index dpt terjadi pd
- ggn sirkulasi
- ggn blood brain barrier
- DM
- SLE pd SSP
- polineuropati
- servikal spondilosis

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

57
Protein elektroforesis, oligoklonal bands

⚫ Untuk mendeteksi oligoklonal bands menggunakan agarose gel

elektroferesis
⚫ Elektroforesis dapat digunakan untuk
mendeteksi (evaluasi) - infeksi virus & bakteri
- tumor SSP
- diagnosis MS
⚫ Oligoklonal band :Imunoglobulin abnormal , gel tajam
→ sering ditemukan pada pasien dgn ggn sistem imun termasuk HIV
⚫ Peningkatan gamma globulin & oligoklonal band
- MS - burkit limfoma
- neurosifilis - subakut sklerosing panensefalitis
- GBS - meningitis bakteri & virus
- AIDS
Barnet R nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

58
Connie R mahon, 2006, Diagnostic Microbiology

59
Pemeriksaan klorida

⚫ Kadar pd LCS dipengaruhi oleh kadar dlm darah

⚫ Pemeriksaan ini sangat bermanfaat sbg penunjang
dx. Meningitis
- M. Akut → kadar Cl ↓ (< 680 mg %)
- M. TB → kadar Cl ↓ (< 600 mg %)
⚫ Kadar Cl normal ditemukan pada :
-peradangan setempat
-non bakteri
-poliomielitis
-neurolues
-tumor otak

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

60
Pemeriksaan Glutamin
⚫ Glutamin disintesa dari amonia & α keto glutarat
⚫ Glutamin (+) ↑ menandakan adanya suatu mekanisme
untuk menyingkirkan amonia ( produk sisa metabolik yg
toksik)
⚫ Peningkatan glutamin pada :
◦ Hepatik ensefalopati
◦ Sindrom Reye’s
⚫ Kadar > 35mg/dl dapat menimbulkan ggn kesadaran

Barnet R Nathan, 2006, Clinical Laboratory Medicine

61
Pemeriksaan Asam laktat
⚫ Asam laktat bersumber dari metabolisme anaerob SSP
⚫ Kerusakan jaringan pd SSP→ ggn oksigenasi →
pe ↑ asam laktat
⚫ Peningkatan asam laktat dapat terjadi pd
- M. bakteri
- Tumor/abses
- infark/iskemik
- trauma serebri → prognose jelek
- kejang

Bernard J Henry, 2006, Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Method

62
Pemeriksaan LDH
(Laktat dehidrogenase isoenzym)
⚫ LDH berasal dari
- difusi mll blood brain barrier(BBB)
- aktifitas sel ( lekosit, bakteri, tumor)
⚫ Pe↑ LDH akibat dari kerusakan BBB
ditemukan pada
- M.bakteri
- M. virus → selalu diikuti ol. Ensefalitis →prognose jelek
- masif cerebrovaskular accident
- leukemia/limfoma
- metastatik Ca

Connie R Mahon, 2006, Diagnostic Microbiology

63
 Petanda tumor pada CSS
Jenis PX Diagnosis Nilai normal

AFP Disgerminoma, < 1,5 mg/mL

(alfa fetoprotein) meningeal Ca
Beta glucuronidase -Meningeal < 49 mU/L
adenokarsinoma
-myeloblastik < 70 mU/L
leukemia akut
Carcinoembryonik Meningeal <0,6 mg/ml
Ag (CEA) carcinomatosis
HCG Membedakan <0,21U/L
disgerminoma/m.cars
inoma

64
Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine
Pemeriksaan Bakteriologi
⚫ Pengecatan gram , TTH, Zeihl Neelsen→ dilanjutkan dgn
Kultur LCS
⚫ Pemeriksaan Ag spesifik untuk bakteri
Ag sesuai tipe kuman
-CIE (counterimune elektoforesis)
- latex aglutination (lebih sensitif dr CIE)
⚫ Limulus lysate :
untuk mendeteksi endotoksin bakteri dgn menggunakan lisat
dr kepiting →endotoksin (+) → akan membentuk gel
terutama un. Bakteri gram (-)
(100 % sensitif)

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

65
PCR (polimerase chain reaction/ DNA amplification)

⚫ Sangat sensitif dan spesifik untk mendeteksi DNA dari bakteri

,kuman TB dan virus
⚫ Pemeriksan mendapatkan hasil dlm waktu singkat
⚫ Mendeteksi antibodi , genom mikroba dan toksin spesifik
⚫ Memerlukan jumlah LCS jauh lebih sedikit dibandingkan kultur

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

66
Pemeriksaan Jamur
⚫ India Ink stain
- untuk membedakan jamur cryptococcus den sel
mononuklear
- jamur tampak berhalo
- sensitifitas 50-70 %
⚫ Cryptococcal Antigen assay (CRAG)
- lebih sensitif dari India Ink stain , namun lebih lama
- mendeteksi titer thd Ag cryptococcus
- titer 1: 8 ( suspected case)
- AIDS (titer 1:1024 s/d 1:10.000)

Bernard J Henry, 2006, Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Method

67
Pemeriksaan serologi sifilis

⚫Tes serologi
- non spesifik (VDRL)
- spesifik treponema antibodi ( TPHA, FT-ABS)
⚫Tes VDRL pd LCS dikerjakan bila VDRL serum
(+)
⚫VDRL tidak digunakan untuk follow up terapi
⚫False (+) akut : - infeksi akut bakteri & virus
⚫False (+) kronik : SLE, tiroiditis, hemolitik
anemia

68
69
www.enikarmila.blogspot.com

70
DAFTAR PUSTAKA
⚫ Bernard J Henry, 2006, Clinical Diagnosis and
Management by Laboratory Method 28th edition ,
Chapter 19 page.403-415.
⚫ Barnet R. Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine
LWW. Chapter 26, page 511-529.
⚫ Connei R Mahon, 2006, Texbook of Diagnostic
Microbiology,third edition, chapter 35,page 980-994.
⚫ David L felten, 2010, Netter’s Atlas of Neuroscience
2nd Edition, Canada
⚫ Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science,
fourth Edtion. Mc Graw Hill, page 1288-1300.
⚫ Raymond Adam, 1998, Principle of neurology, sixth
Edition, chapter 2, page 12-17.
TERIMA
KASIH

72
Koreksi WBC =
WBC obs –WBC added
WBC added =
WC bld x RBC csf
RBC bld

73
74
75
76
77
⚫Serologi & mikrobiologi(normal CSS)
VDRL : negatif
Bakteri : tidak ada
Virus : tidak ada
Indeks antibodi : >1,5 (proses inflammasi kronik)
< 0,4 (mungkin bukan proses
inflamasi akut)

78
Cara Pemeriksaan Mikroskopik
⚫ Pemeriksaan dilakukan segera (,30 menit)ok
- Dpt menimbulkan sitolisis
- Sel mengendap shg sulit untuk mendapat LCS homogen
- Sel terperangkap dlm pelikel
- Sel mengalami perubahan bentuk
⚫ Alat & reagen
1 pipet pengencer thoma
2 reagen : turk rosenthal
3 kamar hitung : Fuchs- rosenthal
Improveed Neubauer

79
⚫ Prosedur kerja
LCS dikocok→ homogen
Hisap reagen → kmd hisap LCS →pengenceran 10/9X
kocok slm 3mnt → tegak lurus sumbu pipet
tiga tetes pertama dibuang ok tdi ikut pengenceran
teteskan dalam kamar hitung →biarkan 5 mnt
hitung sel
rumus : 1/3 N sel /mm3 (FR)
5/4 N sel/mm3 (IN)

80
Collooidal Gold Reaction

⚫ Berdasarkan tes presipitasi suspensi dgn gold coloidal pada 10 serial

pengenceran (delution)
1:0 sampai 1:5.120
⚫ Interpretasi :
◦ 0 : tdk ada perub.warna
◦ 1 : perub.sdkt (merah gelap)
◦ 2 : Lilac
◦ 3 : Biru
◦ 4 : Biru +presipitasi
◦ 5 : jernih + komplit presipitasi
⚫ Presipitasi tgt jml globulin dan albumin

81
⚫ Interpretasi :
Normal : tidak ada perubahan warna
kurva : datar (0000000000)
Abnormal kurva
I : presipitasi maksimal tjd pada tabung pertama
mis. 5555443210
II : presipitasi maksimal pada tabung tengah
mis. 0123454320
III : presipitasi maksimal pada tabung dgn
pengenceran terakhir
mis. 0000112345

82
⚫ Interpretasi kurva coloidal gold
I : pe ↑ ↑ gamma globulin pada Neurosifilis, MS,
Subacute panensefalitis
II : pe ↑ gamma globulin
III : pe ↑ protein (albumin> globulin)
(kurva meningitis)
dapat terjadi pada: m.purulen akut, blok spinal , perdrhan
subaraknoid

83
Cara Pemerikssaan Protein
(total protein/kuantitatif)
⚫ Prosedur kerja :
masukkan 1-2 cc LCS +0,8 distiled water+ 2cc SSA 5 %
biarkan tegak selama 5 mnt
baca dgn kalorimeter thd standar susp. Protein yg telah
diketahui
Bila kadar prot tinggi dilakukan pengenceran
Perhitungan:
mm standar/mm (unknown)x 50 = …. Mg prot/100cc Lcs

84
Cara Pemeriksaan Glukosa

⚫ Prosedur kerja:
- 2cc LCS segar + 1 tts formaldehyde 10 %
- simpan dlm refrigerator
- lima tabung kecil,masing-masing disi lar. Benedict 1cc
- panaskan 5 mnt → lihat reduksi
- Interpretasi:
kelima tabung (+) : 50 mg%
tqb. 2-5 (+) :40-50 mg %
tab 3-5 (+) :30-40 mg %
tab 4-5 (+) : 20-30 mg %
tab 5 (+) : 10-20 mg %
(-) : 0-10 mg %

85
Pneumoensefalografi & Ventrikulografi
⚫ Udara dimasukkan ke dalam r.subaraknoid dan ke dlm susunan
ventrikel melalui pungsi
⚫ Pneumoensefalografi : kontraindikasi pd TIK ↑↑
⚫ Teknik Pneumoensefalografi:
- LP → kmd px duduk, kepala sdkt fleksi →masukkan udara ke
r.subaraknoid
- buat foto kepala(AP/Lat)
- bila ternyata ventrikel terisi udara → biarkan LCS menetes keluar
- setiap 10 cc LCS → masukkan 10 cc udara, seluruhnya 20-30 cc
- bila ternyata vent udara (-) →kepala diubah fleksi/ekstensi
→masukkan udara 10 cc → buat foto

86
⚫ Ventrikulografi
dikerjakan untuk mendeteksi tumor intrakranial
⚫ Teknik :
buat sepasang lubang di daerah parietooksipital
masukkan jarum sampai di kornu oksipital vent lat ki/ka
masukkan 10 cc udara mll vent kanan → LCS menetes
kmd masukkan 10 cc udara pd vent kiri
seluruhnya 20-30 cc udara
⚫ Penilaian :
selalu tampak ventrikel terisi udara & likuor
udara disebelah atas,likuor bag. Bawah
proyeksi AP→ kupu-kupu
proyeksi PA → burung terbang
proyeksi horizontal → tampakgaris horisontal
proyeksi lat DS/SD → tampak ventrikel

87
88
89
90
91
Tes Queckenstedt

www.healthcenter.com 92
Pungsi ventrikel

www.healthcenter.com
93
Pungsi suboksipital

www.healthcenter.com
94
David L Falten, 2010, Netter’s Atlas of Neuroscience

95
96
Suboccipital Punksi
⚫Masukkan jarum kedalam cisterna magna
dgn menusukkan jarum di antara C 1 & os
occipital
⚫Kita lakukan pada mielography dgn
menggunakan cairan kontras yang lebih
berat.

arnet R Nathan, Clinical LaboratoryMedicin

97
Ventricular Punksi
⚫Sangat jarang, tapi dapat diindikasikan
pada px dgn herniasi otak. Dilakukan di
OK. Lubang dibentuk dgn membor
calvaria & jarum langsung dimasukkan ke
dalam ventricle.
⚫Prosedur pengumpulan CSF seperti pada
prosedure pemasangan VP - Shunt.

Raymond Adam, 1998, Principles of Neurology

98
Indikasi Lumbal Punksi:
• Untuk mengetahui tekanan dan
mengambil sampel untuk pemeriksan sel,
kimia dan bakteriologi
• Untuk membantu pengobatan melalui
spinal, pemberian antibiotika, anti tumor
dan spinal anastesi
• Untuk membantu diagnosa dengan
penyuntikan udara pada
pneumoencephalografi, dan zat kontras
pada myelografi
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science
99
Kontra Indikasi Lumbal Punski:
⚫Adanya peninggian tekanan intra kranial
dengan tanda-tanda nyeri kepala, muntah
dan papil edema
⚫Penyakit ggn faal hemostatik yang berat
⚫Ada infeksi lokal pada tempat Lumbal
Punksi

Eric R Kandel, 2006, Principle of Neural Science

100
Teknik Lumbal Punksi:
• Pasien pada pinggir tempat tidur, dalam
posisi lateral decubitus 🡪 leher,
punggung, pinggul dan tumit lemas.
• Pungsi pada celah kolumna vetebralis
setinggi L 3-4 (crista iliaca). 🡪 tidak
berhasil dicoba ke atas atau ke bawah.
Pada bayi dan anak setinggi
intervertebrale L4-5

Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science

101
⚫Bersihkan dengan yodium dan alkohol
daerah yang akan dipungsi, anasthesi
lokal lidocain HCL
• Sarung tangan, jarum steril 🡪 lakukan
punksi, masukkan jarum tegak lurus arah
umbilikus
• Bila telah menembus jaringan meningen
penusukan dihentikan.
Eric R Kandel, 2006, Principles of Neural Science

102
• Bila diperlukan dapat dilakukan
pemeriksaan tekanan dengan manometer
(test Queckenstedt)
• Kemudian ambil sampel untuk
pemeriksaan jumlah dan jenis sel, kadar
gula, protein, kultur bakteri dan
sebagainya.

Eric R Kandel, 2006, Principle of Neural Science

103
 DOMAIN DISORDER USEFUL CSF STUDIES EXPECTED RESULT COMMENT

↑pr,↓ gl,↑CSF PMNs,+gs and cx, +cryptococcal ag and india ink in

Infectius Meningitis purulent Pr,gl,cell cts,gs,cx,op
+bacterial ag's, ↑ op, ↑ LA cryptococcal meningitis

↑pr,nl gl,↑CSF WBC (10-1000 PMNs possible in early aseptic

  Meningitis Aseptic pr,gl,cell cts
mononuc cell/mm3) meningitis

midly ↑pr (50-100 mg/dL),ng

Herpes simplex
  Encephalitis pr,gl,cell cts, gs,cx gl,↑CSF WBC 50-100/mm3
encephalitis,Rabies
(monocount)

  HIV Encephalopaty pr,,gl,cell cts, middly ↑pr, nl gl, nl or few WBC  

↑pr, (>45 mg/dL), ↑WBC 5-500

  Neurospyhilis (acute) VDRL,pr,gl, CSF parameters my be normal
mononucl/mm3)+VDRL

↑pr,(100-200mg/dL)↓gl (<45
Tuberculosa pr,gl,cell cts,op,acid fast my be spinal block; stain and
  mg/dL), ↑WBC (25-100
meningitis stain,cx culture require large amnt of CSF
mononuc/mm3),↑op

  Abscess not recommended    

  Creutsfeldt-Jacob pr,gl,cell cts normal  

↑pr, ↓ gl,↑ WBC CSF eosinophils constitute 20-

  Cysticercosis pr,gl,cell cts,op
(mixw/eusinophilia,↓op 70%

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

104
 DOMAIN DISORDER USEFUL CSF STUDIES EXPECTED RESULT COMMENT

Cerebro vascular Stroke Pr,cell cts middly ↑pr, WBC not routine performed; ↑LDH, AST and CK-BB in cortical CVA

  Subarachnoid hemoragic pr,gl,cell cts,color ↑↑pr,↓ gl,↑↑RBC,↑ WBC,xanto pr can be normal or significant ↑,gl can be normal or slightly ↓

  venous trombosis cell cts,op ↑RBC, ↑op WBC may be ↑if 2 to septic trmbosis

  Alzheimer's ds pr,gl,cell cts, normal parameter abnormal CSF helps r/o AD

  Huntington's ds pr,gl,cell cts, normal abnormal CSF helps r/o Huntington's ds

  Wilson's ds pr,gl,cell cts, normal abnormal CSF helps r/o Wilson's ds

  meningeal carsinoma pr,gl,cell cts,cyt,op ↑pr (24-1200 mg/dL),↓ gl,↑ WBC (PMN),+ Cyt, ↑op Large volume of CSF and multiple LP's increase cyt yield

  Craniopharyngioma cell cts ↑ WBC (mononuc) A cause of cronic chemical meningitis

  hepatic encephalopaty pr,color ↑pr,(posible xanto) not routine performed

  uremic encephalopaty pr,cell cts,urea middly ↑pr, WBC, ↑urea not routine performed

Demyeliniting Multiple sclerosis pr, gl,cell cts, OCB, MBP,IgG index ↑pr,midly WBC,nl gl+OCB,+MBP↑ IgG index abnormal CSF in 90% of cases; pr, and cell cts nl 2/3

Diagnosis high vol LP,op gait and mental status improvement after LP, nl op high volume LP (40-50cc of CSF)
normal Pressure
Other disorder hydrocephalus

pr,cell cts,op ↓pr, nl cell cts, ↑op (250-600 mm H2O CSF removal may be therapetic in some cases
  Pseudotumor cerebri

pr,cell cts,op nl ↑pr, mild↑ WBC post ictal

  Generalized seizure

mild ↑pr(45 to 60 mg/dL), 50% with mild ↑ WBC (mononuc)

pr, gl,cell cts, OCB +OCB increase risk of MS
+OCB
  optic neuritis
         

pr, gl,cell cts mild ↑pr(50 to 200 mg/dL), nl gl, mild ↑ CSF WBC (mononuc) CSF WBC ↓ with time
  Poliomyelitis

pr, gl,cell cts, cyt may be ↑↑ pr, nl gl, ↑ WBC (mononuc), + cyt Froin's syndrome
  Spinal cord tumor

care must taken not to induce tetany. Normal cell cts differentiate
pr, gl,cell cts ↑pr(90 to 150 mg/dL), nl gl, nl cell cts
from meningitis

  Tetanus

Barnet R nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine 105

 DOMAIN DISORDER USEFUL CSF STUDIES EXPECTED RESULT COMMENT

pr, cell cts mild↑ pr and cell cts non diagnostic

Motor neuron ALS

pr peak between 1 and3 wks.

pr, cell cts ↑pr, nl cell cts Cell cts > 5mshould promt
search for another cause

  GBS

         

mild ↑pr (50-60 mg/dL), nl cell

brachial pr, cell cts  
cts
  plexopathy

myopathy or     not routine performed

  myositis

         

mildly ↑pr, nl gl, cell cts ussualy ussualy secondary to

pr,gl,cell cts
<100 / mm varicella-zooster
  cerebellitis

mildly ↑pr, midly ↑WBC (8-20 Anti-Yo in ovarian, uterine, or

pr,cell cts, abs cell/mm3) +anti -YO or anti Hu breast CA, anti-Hu seen in
paraneoplastic ab lung CA
  cerebelar ds

         

↑ pr (50 to 400 mg /dL), nl cell

pr, gl,cell cts  
cts, ↑gl
Neuropathy Diabetic

Barnet R Nathan, 2001, Clinical Laboratory Medicine

106
107