PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASTANJUNG LENGKAYAP
Jalan Lintas Muara Dua KM 30 No.193 Desa Tanjung Lengkayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Kode Pos 32158 Telepon 081278609123
E-mail: puskesmastanjunglengkayap@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 445/ /XVI/1011563/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMLAN, SKM

NIP : 197303051996031002

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
Pengajuan Honorarium Tim Vaksinator Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), pada
UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap adalah benar.

Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan Audit/ Pemeriksaan dan dinyatakan
bahwa dokumen yang disampaikan Tidak Benar/ Tidak Valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran dokumen tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tanjung Lengkayap

Pada Tanggal : 9 Mei 2022
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap
Kecamatan Lengkiti

IMLAN, SKM
NIP. 197303051996031002