KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL KEK DAN

BALITA GIZI KURANG

KETERANGAN PENGUMPUL DATA DAN SAMPEL BALITA

I. IDENTITAS RUMAH TANGGA BALITA
Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa RT RW No Urut sampel

II. KETERANGAN SAMPEL

1 Tanggal bulan wawancara □□-□□
2 Nama pengumpul data …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
3 a. Nama ART Balita

4 Nomor Induk Kependudukan □□□□□□□□□□□□□□□□

5 Nama Ayah

6 Nomor Induk Kependudukan □□□□□□□□□□□□□□□□

7 Alamat

III. FREKUENSI KONSUMSI MAKANAN DALAM SEBULAN TERAKHIR

FREKUENSI JUMLAH YG CARA
DIKONSUMSI PENGOLAHAN
NAMA BAHAN / Bila Jawaban bisa
KODE HIDANGAN lebih dari satu,
SUMBER MAKANAN HARI MINGGU BULAN URT BERAT jumlahkan
ZAT GIZI 1. Digoreng 2.Ditumis
4. Dikukus 8.Dibakar
16.Dibakar 32.Segar

SUMBER Lontong/Ketupat
KARBOHIDRAT Bubur nasi
DAN Bubur sumsum
OLAHANNYA
Bubur ketan hitam
Bubur bayi instan
Jagung
Bihun
Makaroni
Mie
Mie instan/
Kwiteaw
Kentang
Perkedel kentang
Biskuit
Biskuit bayi
Biskuit PMT program
Bakwan
Roti putih
Roti manis
Chiki
Donat
Bolu
Onde onde
Wafer
Martabak manis
Martabak asin
Singkong
Ubi Jalar
 Keripik ubi
Keripik kentang
Keripik singkong
Cilok
Cireng
Cimol
Siomay
Risoles
Talam
Kerupuk

SUMBER Daging Sapi/Kerbau/

PROTEIN Kambing/Kuda/Rusa
HEWANI DAN Daging Babi
OLAHANNYA Daging Ayam/bebek/
Itik/burung/Keleawar
Daging Kelinci
Jerohan (Sapi/Ayam)
Kikil
Kulit
Dendeng
Sapi/Kerbau/
Rusa/Kuda
Sosis Sapi
Sosis Ayam
Bakso
Nuget Ayam
Nuget Sapi
Nuget Ayam
Kornet Sapi
Kornet Ayam
Abon Sapi
Abon Ayam
Daging Asap/Burger
Ikan Segar
Ikan Kering
Udang Segar
Udang Kering
Cumi Segar
Cumi Kering
Kerang Segar
Kerang Kering
Belut Segar
Belut Kering
Teripang Segar
Teripang Kering
Kepiting
Siput

TELUR DAN Telur ayam

OLAHANNYA Telur itik
/bebek/mentok
Telur Puyuh
Telur Penyu
Telur Ikan
Telur Asin
Telur Asin

PROTEIN Kacang Tanah

NABATI DAN Kacang Kedelai
HASIL Kacang Hijau
OLAHANNYA
Bubur Kacang hijau
 Kacang Sukro
Kacang Tolo
Kacang Koro
Kacang Gude
Kacang Tunggak
Tempe
Tahu
Oncom
Kecap
Rempeyek kacang

SAYURAN DAN Bayam

OLAHANNYA Kangkung
Sawi Hijau
Sawi putih
Daun Singkong/Ubi
Daun kacang panjang
Daun katuk
Daun lompong/talas
Daun labu
Daun Kelor
Daun Gedi
Brokoli
Terong ungu
Wortel
Tomat
Gambas/oyong
Kacang Panjang
Kacang Buncis
Kacang Kapri
Gori/nangka muda
Jagung muda (semi)
Jamur
Ketimun
Labu siam
Labu Air
Kembang Kol
Toge
Toge

BUAH DAN Anggur

OLAHANNYA Apel
Alpuket
Jeruk
Pisang
Pepaya
Jambu biji
Jambu air
Mangga
Kelengkeng
Duku
Durian
Jus buah
Salak

SUSU DAN Susu Bubuk Full

OLAHANNYA Cream
 Susu Bubuk Instan
Susu Segar
Susu UHT
Susu formula
Yoghurt
Yakult
Ice Cream
Keju

MINYAK DAN Santan

HASIL Margarine
OLAHNYA Mentega
Minyak kelapa sawit
Minyak kelapa
Mayonise

GULA, SYRUP Gula Pasir

DAN Gula Merah
OLAHANNYA Syrup
Madu
Meises
Permen
Selai/jam
Yupi
Coklat bar
Agar-agar

MINUMAN Teh manis

MANIS Teh manis
sachet/kemasan
Kopi manis
Kopi manis
sachet.instan/kemasan
Coklat manis
Coklat manis
scahet/kemasan
Minuman Kekinian
(Boba,dll)
Serbuk (Nutrisari,
Pop Ice, dll)

MINUMAN Minuman Bersoda

BERKARBONAS Tinggi gula
I Minuman Bersoda
Rendah gula
Minuman Bersoda
bebas gula