M6 INFEKSI SALURAN KEMIH

Infeksi Saluran Kemih utamanya disebabkan oleh bakteri, bisa juga oleh jamur meski
jarang.
1. Sebutkan anatomi saluran kemih!

cari
gambar yg ada ginjalnya
Saluran bagian bawah : kandung kemih ke bawah shhga infeksi saluran bagian
bawah (cystitis, uretritis, prostatitis)
Saluran bagian atas : kandung kemih ke atas (pielonefritis, urosepsis
(kebanyakan karena pielonefritis penyebabnya)
Martini 9 ed p.987
Pada pria itu ISKnya yang complicate UTI
Uretritis → infeksi pada uretra
Cystitis → infeksi pada kandung kemih
Pyelonephritis → infeksi pada ginjal
Prostatitis → infeksi pada prostat
Sepsis / urosepsis→ bakteri masuk ke pembuluh darah melalui ginjal

2. Jelaskan patofisiologi dan faktor risiko terjadinya ISK!

Beberapa orang berisiko lebih tinggi terkena ISK. ISK lebih sering terjadi pada wanita
karena uretra mereka lebih pendek dan lebih dekat ke rektum. Hal ini membuat bakteri
lebih mudah masuk ke saluran kemih.

Faktor lain yang dapat meningkatkan risiko ISK: ISK sebelumnya, Aktivitas
seksual, Perubahan bakteri yang hidup di dalam vagina, atau flora vagina. Misalnya,
menopause atau penggunaan spermisida dapat menyebabkan perubahan bakteri ini,
Kehamilan, Usia (orang dewasa yang lebih tua dan anak kecil lebih mungkin terkena
ISK), Masalah struktural pada saluran kemih, seperti pembesaran prostat, Higiene
yang buruk, misalnya pada anak yang potty training.

GATE OF ENTRYNYA : uretra

Perbedaan Saluran kemih pria dan wanita :
- beda saluran uretranya, uretra pria lebih panjang sehingga ISK pada wanita lebih
rentan
- Saluran kemih pada wanita lebih dekat dgn rektum (lokasinya/anatominya)
sehingga bisa kontaminasi dari feses akibat teknik pembersihan yang tidak tepat
- Pria punya kelenjar prostat
Obat” untuk bakteri tidak terlalu berhubungan dengan patofisiologinya, demam tifoif
tergantung dari bakteirnya.

Faktor Resiko :

1. Gender (wanita lebih beresiko)

2. Lansia
 3. Penggunaan kateter. Bisa karena kateter tidak steril, kateter memicu
pembentukan biofilm

4. Wanita hamil (progesteron melemaskan otot terbentuk kolonisasi, urin ada bbrpa
yg tertinggal karena otot tdk berkontraksi, menurunkan produksi mukus akibat
hormon

5. Pasien menopause karena homron juga terganggu sehinga produksi mukus juga
menurun

Bakteri masuk ke uretra menyembabkan inflamasi → kalo di uretra → uretritis. Bisa

naik ke prostat namanya prostatitis (pada laki”) → kalo naik ke kanntung kemih
(sistitis)→ naik ke ginjall (pielonefritis)→ kalo masuk ke pembuluh darah (urosepsis).

Di kandung kemih dan uretra sebenarnya ada mukus sbgai mekanisme perlindungan
shngga diharapkan bakteri tidka mudah untuk nempel. Pada pasien beresiko iitu yang
mukusnya turun. Pada pasien lansia kaandung kemihnya juga kering karena mukusnya
berkurang. Bakteri ISK akan bertahan dgn membentuk biofilm/bergerombol membentuk
sebuaah lapisan supaya tidak tercerai berai (biasanya E.coli) supaya ga gampang
diserang imun.

Gate of entry :

- Ascending (masuk dari uretra naik ke ginjal dan pembuluh dara) ini yg srg terjadi

- Descending ( dari peredaran darah terus turun ke ginjal)

- Lymfatik sistem. Bakteri masuk ke pembuluh limfatik dan kemana”

Rute asending → bakteri masuk melalui uretra lalu masuk naik hingga ke ginjal. Di
uretra bakteri akan berkolonisasi. Maka akan memicu inflamasi sehingga memicu juga
respon imun. Setelah dari uretra bakteri naik ke kandung kemih. Di kandung kemih
terdapat mukus atau epitel yng membuat bakteri bisa nempel di sana. Pada orang
menaupose itu uretra dan kandung kemihnya kering tidak ada mukusnya sehingga
bakterinya mudah menempel pada uretra dan kandung kemihnya. Biasanya infeksi
pada uretra dan kandung kemih itu disebut asymptomatic bacteriuria

Rute dissending

Rute lymphatic → bakteri nya masuk dari pembuluh darah limfatik.

 3. Jelaskan klasifikasi ISK! Hal 8

• Lokasi
• Tingkat keparahan
Yang dibahas yng uncomplicated dan recurrent UTI
Complicated itu krna ada gangguan anatomi dan fungsi spt obstruksi spt batu ginjal,
kateter, dan diabetes melitus

4. Jelaskan gejala dan tanda ISK!

Symptoms of a bladder infection :
• Pain or burning while urinating Nyeri atau rasa terbakar saat
 • Demam
• Frequent urination (Urgency)
• Feeling the need to urinate despite having an empty bladder
• Bloody urine (Hematuria)
• Pressure or cramping in the groin or lower abdomen/nyeri pinggang
• Dissuria (nyeri saat berkemih)
• Nocturia (sering berkemih di malam hari)
• Suprakubik → kaku di area pinggang

Symptoms of a kidney infection can include:/pyelonefritis

• Fever
• Chills
• Lower back pain or pain in the side of your back
• Nausea or vomiting
• Flain pain (nyeri punggung yang menandakan infeksi pada ginjal)

Biasnya DI DIAGNOSIS ITU TDK DITULIS LOKASINYA, Cuma ISK aja, shingga
kita perlu lihat dari gejala lalu di FIR kan ke dokter apakah curiga pyelonefritis
atau sistitis

Younger children may not be able to tell you about UTI symptoms they are having.
While fever is the most common sign of UTI in infants and toddlers, most children with
fever do not have a UTI. If you have concerns that your child may have a UTI, talk to a
healthcare professional.

CDC

5. Jelaskan patogen yang dapat menyebabkan ISK! Sebutkan antibiotik yang

secara teoritis dapat digunakan untuk mengatasi patogen tersebut! Buku
antibiotic simplified dapat digunakan sebagai dasar untuk menjawab!

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah masalah kesehatan masyarakat yang parah
dan disebabkan oleh berbagai patogen, tetapi paling sering oleh Escherichia
coli kurang lebih 80%, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus
faecalis, Pseudomonas aeruginosa (bakteri yang sering kali MDR), Seralia,
N.gonorhae (dihubungkan dengan penyakit menural seksual) Staphylococcus
saprophyticus, Jamur Candida, Cystitis, Staphylococcus aureus, Enterobacter.

Pasien yang resiko besar kena jamur candida :

1. Penggunaan kateter jangka panjang
 2. Pasien immuncompromised/critically ill di ICU

Escherichia coli :
1. Golongan Aminoglikosida → menghambat sintesis protein pada ribosom
30S
(gentamicin/ tobramycin/ amikacin)
2. Golongan nitroimidazoles → mengaktifkan bagian molekul nitroimidazoles
sehingga membentuk radikal bebas yang dapat merusak DNA yang berakibat pada
kematian sel bakteri
(Metronidazole, tinidazole)
3. Golongan nitrofurans dan fosfomycin → menghambat sintesis
dinding sel bakteri dengan cara mencegah produksi building blocks
peptidoglikan
(Nitrofurantoin, fosfomycin)
4. Golongan fluoroquinolones → menghambat enzim DNA
topoisomerase sehingga DNA bakteri tidak terbentuk (ciprofloxacin,
levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)
Klebsiella pneumoniae :
1. Golongan carbapenem → menghambat cross-linking of peptidoglycan
pada dinding sel (Ceftazidime/avibactam, Ceftolozane/tazobactam)
2. Golongan fluoroquinolones → menghambat enzim DNA topoisomerase
sehingga DNA bakteri tidak terbentuk (ciprofloxacin, levofloxacin,
moxifloxacin, gemifloxacin)

Hal 94 (pencarian)
3. Golongan polymyxins → berikatan dengan membran luar bakteri
yang menyebabkan gangguan stabilitas membran dan kerusakan sel
(colistin, polymyxin B)
Proteus mirabilis :
1. Golongan tetracyclines dan glycylcyclines → menghambat sintesis protein
sub unit 30S dengan mencegah transfer docking RNA (doxycycline,
minocycline, tetracycline, tigecycline)
Enterococcus faecalis :
 1. Golongan aminopenicillins → menghambat cross-linking peptidoglikan
(Amoxicillin, ampicillin)
2. Golongan glycopeptides dan short-acting lipoglycopeptides → berikatan
dengan rantai terminal D-ala-D-ala pada peptidoglikan dinding sel
sehingga mencegah perpanjangan rantai peptidoglikan (vancomycin,
telavancin)
3. Golongan aminoglycosides → menghambat sintesis protein ribosom sub
30S (gentamicin, tobramycin, amikacin, streptomycin (limited uses),
spectinomycin)
4. Golongan streptogramins → menghambat sintesis protein riboson sub 50S
(quinupristin/dalfopristin)
Staphylococcus saprophyticus :
1. Golongan nitrofurans dan fosfomycin → menghambat sintesis dinding sel
bakteri dengan cara mencegah produksi building blocks peptidoglikan
(Nitrofurantoin, fosfomycin)
Pseudomonas aeruginosa :

Appendix 3 hal 236(pencarian)

 Secara teoris antibiotik yang digunakan adalah :
1. Nitrofurantoin
2. TMP/SMX → E-coli (bagus)
3. Ciprofloxacin → E-coli, Kle
4. Beta laktam gol sefalosporin generasi III, IV, V
5. Carbapenem

Terapi antibiotiknya yang bisa smua : disebut terapi broad spectrum

Terapi dibagi 3
- Terapi empirik (terapi sebelum hasil kultur) → shhga dipilih antibitoik broad
spectrum. Penisilin bisa mengcover bbrpa, cefhalosporin generasi 3-5
yang pasti bisa, beberapa generasi ke 2 juga bisa, carbapenem, kuinolon
yang cipro dan levo, aminoglikosida(amikasin dan gentamisin, trobamisin,
streptomisin), trimetroprim, nitrofurantoin, fosfonisin, tigesiklin,
nitroimidazol (bagus untuk
- Profilaksis
- Definit (terapii ketika sudah tau pasti penyebabnya sehingga sudah
dikultur)
6. Pada kondisi apa asymptomatic bacteriuria (ABU) diterapi? Sebutkan pilihan
jenis dan regimen terapi antibiotik untuk ABU!
ABU adalah ISK tanpa gejala, tapi ada bakteri URI, dibilang ABU kalo bakteri
lebih dari 105 CFU/ml bakteri di urin.
- Bila benefit lebih tinggi drpd resiko untuk menghindari resiko resistensi
antimikroba dan menghindari eradikasi strain ABU yang justru secara
potensial bersifat protektif
- Pada pasien tanpa faktor resiko, pasien tanpa faktor resiko dengan
kemungkinan ISK rekurent simptomatik, pasien DM terkontrol dengan baik,
wanita post menapause, elderly institutionalised patients, pasien dengan
transplantasi ginjal, pasien dengan disfungsi atau saluran urinary bagian
bawah yg direnkonstruksi, pasien dengan kateter pada saluran urinary,
sebelum operasi orthopaedic/arthoplastyABU tidak direkomendasikan
untuk diterapi. Antibiotik bisa membunuh flora normal sehingga bakteri
patogen malah tumbuh, takutnya sepsis
- ABU perlu diterapi pada ibu hamil karena dari 12 RCT menunjukkan
bahwa antibitoik scra signifikan mengurangi jumlah ISK bergejala dan 6
 RCT menunjukkan terapi antibiotik menurunkan jumlah kelahiran dengan
BB rendah. Selain itu ABU dpat mempengaruhi janin
- ABU perlu diterapi pada DM yang tidak terkontol karena faktor resiko
untuk ISK bergejala dan komplikasi infeksinya lbh tinggi pada pasien DM
tidak terkontrol. Diterapi dengan complicated.
- Durasi nya single dose per hari karena efek sampingnya lebih rendah
tapi jumlah kasus kelahiran dgn BB rendahnya tinggi. Oleh karena
itu, treatment short course (2-7 hari) harus diaplikasikan. Perlu
diingat bahwa ini level evidencenya rendah.
7. Sebutkan pilihan jenis dan regimen terapi antibiotik untuk uncomplicated
cystitis! Manakah dari jenis antibiotik tersebut yang tersedia di Indonesia?
- TERAPI dibagi menjadi unkomplikated dan unkomplikated.
 - Kemudian dilihat Lokasi, terutama unkomplicated itu sangat tergantung
lokasi. Uncomplicated (ada yg sistitis, pielonefritis, dan rekuren). Terapi
unkomplikated (CA-UTI, dan komplikasi itu sama pengobatannya)
Uncomplicated cystitis sebagai sistitis akut, sporadis, atau rekuren yang terbatas
pada wanita tidak hamil dengan tidak ada kelainan anatomis dan fungsional yang
relevan yang diketahui dalam saluran kemih atau komorbiditas.

Tanda klinis :
-history of lower urinary tract symptoms (dysuria, frequency and urgency) and the
absence of vaginal discharge [99, 100].
-In elderly women genitourinary symptoms are not necessarily related to cystitis
 Fosfomycin → ADA DI INDONESIA dalam bentuk injeksi. Karena minta yang
oral sehingga pake alternatif aja yaitu cefadoxril.
Jadi obatnya dilihat juga ada resistensi juga, selain dilihat dr faktor gender
Pada pria itu 7 hari karena saluran uretranye lbih tinggi, pria pny prostat
sehingga mengantisipasi kalau infeksinya di prostat . Selain itu bisa juga pake
frolokuinlon yg levo dan cipro ikut yg pyeolonefritis.

Dipilih cipro dan levo karena penetrasinya bagus ke prostat dan ke kandung kemihnya.

- Pada pregnant itu pki Penicilin, cefalosproin, fosfomisin, TMP dan

TMP/SMP . Dosisnya bisa pake yg di atas.
- Gangguan ginjal. Hati” kalo pake aminoglikosida karena nefrotoksik. Kalo
GFR < 20 perlu adjust dosis obat yg sistitis tapi kan di guideline obat e ga
ada aminoglikosida jadi aman. Nitrofurantoin kontraindikasi GFR < 30.
Kombinasi Furossemid dan sefalosporin nefotrosik.

TMP itu bisa pake HIV profilaksis, Kuinolon dan ampisilin bisa juga untuk demam
tifoid. Jadi kalo ada 2 peyakit itu maka dosis nya kl sama obatnya bisa dipake, atau
dipilih dosis yg lebih tinggi kalo dosisnya beda.
8. Apa yang dimaksud dengan recurrent ISK? Sebutkan pilihan jenis dan
regimen terapi antibiotik untuk pencegahan recurrent ISK!
Recurrent ISK adalah rekurensi dari ISK komplikasi dan tanpa komplikasi dengan
frekuensi setidaknya lebih besar dari 3 kali per tahun atau 2 kali ISK dalam 6 bulan
terakhir. rUTI/recurrent UTI termasuk infeksi saluran bagian bawah (sistitis) dan
infeksi saluran bagian atas (pyelonofritis), repeated pyelonephritis should prompt
consideration of a complicated aetiology.

Yang ada di Indo : trimetroprim, cephalexin, cefaflor. Penggunaannya 3-12 bulan.

Ini debatable, jadi pas ujian durasi ga ditulis ga papa.l
Kalo emang pasien wanita yg sering kena UTI akan diterapi modifikasi kebiasan
dlu spt minum lebih banyak 1,5 L per hari, melap dari belakang ke depan, lalu juga
profilaksis non antimikrobial (dgn hormonal terapi).
9. Sebutkan pilihan jenis dan regimen terapi antibiotik untuk uncomplicated
pyelonephritis! Manakah dari jenis antibiotik tersebut yang tersedia di
Indonesia?
Terapi pyelonefritis berdasarkan rawat jalan atau rawat inap
Out patient pake oral
In patient pake injeksi
Table 3 trimetroprim jarang dipakai karena ribet, kalau mau pake harus injeksi
sek dengan ceftriaxone panjang
 Cefotazime gausa dipake
Jadi pake yg cipro, levo dan ceftri. Second line yg gentamisin dan amikasin itu
dikombinasi dgn ampicilin 500 mg 4x sehari iv
Last line kalo ada MDR
LAST LINE : itu pake yg i ipenem dan meropenem saja
Treatment durationnya 7-10 hari untuk yg table 4
BRRTI DILIHAT apakah dia in patient atau outpatient kemudian ada MDR atau
tidak

10. Apa yang dimaksud complicated ISK? Sebutkan pilihan jenis dan regimen
terapi antibiotik untuk complicated ISK! Manakah dari jenis antibiotik tersebut
yang tersedia di Indonesia?

Infeksi yang terjadi pada individu yang faktor nya berhubungan dengan host (mis:
riwayat diabetes/imunosupresi) atau abnormalitas anatomi atau fungsional yg
spesifik berhubungan dengan saluran urinari seperti obstruksi, indompleter
voiding due to detrusor muscle dysfunction) yang dipercaya merupakan infeksi yg
akan lebih sulit untuk dieradikasi dibanding infeksi tanpa komplikasi
 - Amoxixicilin 3x 500 mg atau 2 x 875 mg + aminoglikosida ( sma kek yg
pyelonefritis) Tidak bisa dipake karena Amoksisilin ga ada injeksi, adanya
oral
- 2nd generation → Cefuroxime 3 x 750 mg iv + amikasin/gentamisin
- 3rd generation → Ceftriaxone/ c fotaxime , tp ingat ga Cuma ini tok yg
bisa.
• Pake quionolon yg oral : kalo pasien tidak parah, rawat jalan, alergi beta
laktam.quinolon bisa cipro atau levo
• Kalo pasien parah dan alergi beta laktam maka diberikan quionoon iv
11. Apa yang dimaksud catheter-associated ISK? Sebutkan pilihan jenis dan
regimen terapi antibiotik untuk catheter-associated ISK! Manakah dari jenis
antibiotik tersebut yang tersedia di Indonesia?
Infeksi saluran kemih yg terjadi akibat seserang memakai kateter pada saluran
urinari selama 48 jam.
Complicated :
1. Amoxicillin 3 x 500 mg PO / 2x 875 mg PO +
Aminoglikosida (Genta 5 mg/ kg BB 1x1 IV atau amikacin 15 mg/ kg BB 1x1 IV) -
-> tidak bisa dipakai soalnya di Indonesia tidak ada Amox IV soalnya guideline
pki IV
2. Cefuroxime 3 x 750 mg IV + Aminoglikosida Aminoglikosida (Genta 5 mg/ kg
BB 1x1 IV atau amikacin 15 mg/ kg BB 1x1 IV)
3. Cefriaxone 1-2 g / 24 jam IV, Cefotaxime 3 x 2g IV
atau
bisa pki quinolon resisten <10% atau tidak rawat inap atau alergi beta lactam
(Ciprofloxacin 500-750 mg 2x1 PO)