1. Sebutkan karakteristik patogen penyebab demam tifoid!

Sertakan gambar struktur

patogen untuk membantu menjelaskan.
Jawab : Patogen penyebab demam tifoid adalah bakteri Salmonella typhi dan paratyphi
dari genus salmonella.

SALMONELLA ADA 2 MACAM spesies : SALMONELLA BONGORI DAN SALMONELLA

ENTERICA. Sub spesies dari enterica adalah samonella typhi.

Yang lebih sering menyebabkan tifoid adalah Salmonella typhi, 10: 1→ 10x lebih banyak
kejadiannya dibanding parathypi.

Demam tifoid (enteric fever) → namanya enteric fever soalnya salmonella typhi termasuk
dari sub spesies Salmonella enterica dan infeksinya terjadi di enteric (usus).

Karakteristik :

- berbentuk batang/basil/rods.
- gram negatif yang menghasilkan endotoksin → berwarna merah
- Termasuk dalam famili enterobacteriaceae
- Termasuk dalam GNRs (Gram Negative ROS)
- bergerak (motil) yang letaknya polar peritrichous), Flagella (merupakan antigen
tipe H → memicu inflamasi (respon imun) → antibodi /imunoglobulin IgG (salah satu
metode diagnosis))
- tidak berkapsul (Kemenkes)→ namun sebenarnya salmonella punya Vi kapsul. (Vi
kapsul dijadikan dasar untuk membentuk vaksin, sebagai diagnosis, dan
memproteksi bakteri dari fagositosis)
- tidak membentuk spora tetapi memiliki fimbria (fimbria → untuk replikasi dan melekat
ke organ target)
- berflagella (bergerak dengan rambut getar)
- bersifat aerob dan anaerob fakultatif (bisa hidup baik tanpa oksigen tapi bisa juga
hidup dengan adanya oksigen),
- Rute penularannya adalah Faecal-oral (Makanan yang tidak higienis atau air cucinya
terkontaminasi dengan feses lalu termakan maka bisa menyebabkan tifoid fever)
- ukuran antara (2-4) x 0,6 mikrometer.
- Bakteri ini dapat hidup pada suhu 15-41 derajat celcius (suhu optimum untuk
tumbuh adalah 37 derajat celcius dengan pH antara 6-8)
- Patogen ini dapat hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam air,
es, sampah dan debu.
- Reservoir satu”nya : manusia yg sedang sakit/karier.
- Habitat bisa saluran pencernaan (usus halus) manusia dan hewan(?)
- Patogen ini dibunuh dengan pemanasan dengan suhu 60 derajat celcius selama 15-
20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi.
- Masa inkubasi lebih bervariasi berkisar 5-40 hari, untuk masa inkubasi tifoid 10-14
hari pada anak.
Bagian bagian dari Salmonella Typhi :
1. Flagela : fungsi nya untuk bergerak/motilitas, ada 3 tipe yaitu montrik,amfitrik, lofotrik dan
peritrik, terbuat dari protein yang disebut flagelin, berbentuk seperti pembuka sumbat botol.
Flagella berputar seperti baling-baling untuk menggerakkan bakteri dan melekat pada
membran sel.

2. Dinding sel : tersusun atas peptidoglikan (polisakarida yang berikatan dengan protein),
fungsi nya untuk melindungi sel. Pada gram negatif peptidoglikan terletak diantara membran
plasma dan membran luar dan jumlahnya lebih sedikit. Umumnya bakteri gram (-) lebih
patogen. Bakteri gram negatif dinding sel nya mengandung 10-20% peptidoglikan. Dinding
sel S.typhi dibentuk 20% nya oleh lapisan lipoprotein 80% lapisan fosfolipid dan LPS.
Lipopolisakarida terdiri dari lipid A, oligosakarida dan polisakarida. Lipid A merupakan asam
lemak jenuh yang menentukan aktivitas endotoksin dari LPS → demam dan reaksi
imunologis.

3. Kapsul : Di Sebelah luar dinding sel terdapat kapsul, hanya bakteri patogen yang
berkapsul. Kapsul berfungsi untuk mempertahankan diri dari antibodi yang dihasilkan sel
inang, melindungi sel dari kekeringan. Kapsul bakteri tersusun atas senyawa antara protein
dan glikogen yaitu glikoprotein

4. Plasmid

Selain memiliki DNA kromosom, bakteri juga memiliki DNA nonkromosom. DNA
nokromosom bentuknya juga sirkuler dan terletak di luar DNA kromosom yang dikenal
sebagai plasmid. Ukuran plasmid sekitar 1/1000 kali DNA kromosom. Plasmid mengandung
gen-gen tertentu misalnya gen kebal antibiotik, gen patogen. Seperti halnya DNA yang lain,
plasmid mampu melakukan replikasi dan membentuk kopi dirinya dalam jumlah banyak.

5. Antigen :

Salmonella typhi mempunyai tiga macam antigen utama yang dapat digunakan untuk
identifikasi. Antigen tersebut adalah antigen somatik di badan bakteri (O), antigen flagel (H),
dan antigen kapsul (Vi) .

Antigen O, merupakan kompleks fosfolipid protein polisakarida, terletak pada lapisan luar
dari tubuh kuman. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga
endotoksin. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol, asam tetapi tidak tahan terhadap
formaldehid. Antibodi yang dibentuk terutama IgM.

Antigen H → polisakarida karbohidrat, terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari kuman.
Merupakan protein terlabil yang tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap
panas dan alkohol. Antigen H sangat imunogenik. Antibodi yang dibentuk terutama IgG. IgG
muncul lebih lama dari IgM (biasanya 14 hari setelah infeksi) dan bisa bertahan selama 6
bulan hingga beberapa tahun)

Antigen Vi merupakan polisakarida yang terletak pada kapsul yang merupakan kunci sifat
virulensi dari S. typhi karena pada hanya ada pada S.typhi, S. paratyphi C dan S.dublin.
Antigen ini dapat melindungi kuman terhadap fagositosis, meningkatkan infektifitas S.typhi
dan keparahan penyakit. Antigen Vi juga menentukan kepekaan terhadap bakteriofag.
Dalam laboratorium, antigen ini sangat berguna untuk diagnosis cepat kuman karena
antibodi yang terbentuk menetap lama dalam darah.

6. Membran sel

tersusun atas molekul lemak dan protein, bersifat semipermiable dan berfungsi mengatur
keluar masuknya zat keluar atau ke dalam sel.
Pustaka :
1. Panduan terapi Kemenkes demam tifoid 2006 Hal 2
2. Kar, Ashutosh. 2008. Pharmaceutical Microbiology. New Delhi : New Age
International : 47

3. Kasim, Vivien Novarina. 2020. Peran Imunitas pada Infeksi Salmonella Typhi. Gorontalo:C.V
Athara Samudra hal 31-34

2. Jelaskan patogenesis demam tifoid!

Jawab :
Perjalanan penyakit S. typhi melalui beberapa proses, diawali dengan masuknya kuman
melalui makanan dan minuman yang tercemar melalui jalur oral-fekal (tercemar air
yang terkontaminasi feses S.typhi—> shgga dikaitkan dgn daerah
kumuh,higenitasnya buruk), yang kemudian tubuh akan melakukan mekanisme
pertahanan melalui beberapa proses respon imun baik lokal maupun sistemik, spesifik dan
non-spesifik serta humoral dan seluler.
Trus masuk lambung, kena asam lambung mati. Asam lambung disekresi mekanismenya
gimana? S.typhi akan menyebabkan infeksi sebanyak 98% bila jumlah S.typhi 10^9 CFU

Setelah masuk ke saluran cerna dan mencapai usus halus(ileum), S. typhi akan
menemui dua mekanisme non spesifik yaitu motilitas dan flora normal usus berupa bakteri-
bakteri anaerob. Motilitas usus bersifat fisik berupa kekuatan peristaltik usus untuk
menghanyutkan kuman keluar. Di usus halus kuman akan menembus mukosa(lapisan)
usus diperantarai microbial binding terhadap epitel menghancurkan Microfold cells (M cells)
sehingga sel-sel epitel mengalami deskuamasi, menembus epitel mukosa usus, masuk
dalam lamina propria, menetap dan berkembangbiak. Kuman akan berkembang biak dalam
sel mononuklear sebelum menyebar ke dalam aliran darah.

Lapisan usus :

- mukosa
- Submukosa
- Muscular layer —> disini kerja obat opioid dan prokinetik
- Serosa

S.typhi spesifiknya menginfeksi di bagian ileum. S.typhi akan berpindah dari lumen usus
ke lapisan mukosa usus yang diperantarai oleh m cells. Lalu S.typhi masuk ke bagian
lamina propiat (bagian sub lapisan mukosa). Kemudian menginduksi peyer’spatches
termasuk limpatik sistem dalam bentuk jaringan (yang dipanggil neutrofil, makrofag,
monosit). Monosit sel imun alamiah bisa memicu respon imun adaptif shga munculah
imunoglobulin.

S.typhi punya struktur vi kapsul sehingga tidak bisa diserang oleh neutrofil. S.typhi berhasil
dimakan atau difagositosis oleh makrofag dan monosit tetapi tidak bisa difagositosis oleh
makrofag karena S.typhi punya sistem sekresi sistem III (yg akan menghasilkan protein
efector) dapat mengubah kantong vakuol pada makrofag sehingga vakuola tidak bisa berfusi
dengan lisosom. Lisosom di dalam makrofag yang melisis bakteri, mulanya lisosom akan
berfusi dengan vakuola sehingga bakteri mati—> lalu akan dipresenting ke sel imun melalui
APC.

Lalu bakteri berkembang biak, tjd inflamasi trus menerus”, robek ileumnya (perforasi ileum),
di permukaa usus ada pembuluh darah shgga terjadi bleeding—> bisa tjd komplikasi

Makrofag akan kembali ke pembuluh darah lewat sistem limfatik lalu Makrofag yng
mengandung S.typhi maka bisa menginfeksi hati, limpa, kandung empedu, tulang. Makrofag
juga bisa mati dgn apoptosis di predaraan darah atau bisa juga di hati(makanya slh satu
gejalanya hepatomegali), bakterinya nyebar (sepsis/bakterimia). Sepsis bisa memicu sepsis
syok, syok artinya drop lgsng tekanan darahnya tiba” akibat :

1. Toksin menyebabkan vasodilatasi,

2. Toksin menyebkan permeabilitas pembuluh darah, akibatnya cairan dlm pembuluh
darah menurun, bocor —> tekanan darah turun.
S typhi suka di kantung empedu , selamet dari obat, jarang antibiotik bisa smpe ke kantung
empedu. Empedu untuk mengemulsifikasi lemak di usus, lalu klo di usus ada lemak empedu
yg ada s typhinya akan mengelmusifikasi lemak, keluar ke feses, jadilah karier.

Di dalam sel fagosit mononuklear, kuman masuk menginfeksi Peyer’spatches(markas

imun—> masuk ke sistem limfatik), yaitu jaringan limfoid yang terdapat di ileum terminal
dan bermultiplikasi, kemudian kuman menembus kelenjar limfoid intestinal dan duktus
torasikus masuk ke dalam aliran darah sistemik. Setelah 24-72 jam terjadi bakterimia
primer namun jumlah kuman belum terlalu banyak maka gejala klinis belum tampak
(bakterimia I). Bakteriemia primer berakhir setelah kuman masuk ke dalam organ
retikuloendotelial system (RES) di hati limpa, kelenjar getah bening mesenterium dan
kelenjar limfoid intestinal untuk berkembang biak. Di organ ini kuman menjalani masa
inkubasi selama 10-14 hari, dalam organ RES kuman berkembang pesat dan kembali
masuk ke peredaran darah dan menimbulkan bakteriemia sekunder (bakterimia II) melalui
duktus torasikus dan mencapai organ-organ tubuh terutama limpa,usus halus dan
kandung empedu.Pada saat terjadi bakteriemia sekunder, dapat ditemukan gejala-gejala
klinis dari demam tifoid

Pada dinding sel S. typhi terdapat pirogen LPS (endotoksin) dan sedikit peptidogikan.
Endotoksin merupakan pirogen eksogen yang sangat poten untuk merangsang respons
imun makrofag dan sel lain untuk menginduksi sekresi sitokin. Sebagai reseptor,
Komponen CD14 akan berikatan dengan LPS. Ikatan tersebut kemudian berikatan pula
dengan kelompok molekul Toll-like receptors (TLR). Aktivasi yang terjadi akan menstimulasi
produksi sitokin dan aktivasi reseptor sitokin : reseptor sitokin tipe I (untuk IL-2, IL-3, IL-4, IL-
5, IL-7, IL-9, IL-11, IL- 12, IL-13, IL-15) ; reseptor sitokin tipe II (untuk 1FN- á/â, IFN-ã, IL-10);
reseptor TNF (untuk TNF, CD4OL, Fas); reseptor superfamili immunoglobulin (IL-1, M-
CSF). Laju infeksi demam tifoid sangat ditentukan oleh aktivitas aktivasi reseptor tersebut.
Berbagai sitokin tersebut mengikuti sirkulasi sistemik, menginduksi produksi
prostaglandin, memengaruhi stabilitas pusat termoregulasi berefek terhadap pengaturan
suhu tubuh dan menyebabkan demam.

Sitokin tersebut pula yang menimbulkan dampak pada pusat nafsu makan menyebabkan
nafsu makan menurun, memengaruhi ambang nyeri, sehingga timbul nyeri pada
kepala,sendi, otot-otot, dan nyeri pada daerah saluran cerna. Sitokin memengaruhi
perubahan pada plaque peyeri, inflamasi pada mukosa saluran cerna, menyebabkan
motilitas saluran cerna terganggu, sehingga muncul keluhan mual, muntah, diare, nyeri
abdomen,perdarahan, perdarahan, perforasi, sedangkan konstipasi terjadi pada tahap
lanjut. Kondisi patologis akibat infeksi merangsang hiperativitas RES dan menimbulkan
pembengkakan hati dan limpa. Pentingnya imunitas dalam penegakan diagnosis ditunjukkan
dari kenaikan titer antibodi terhadap antigen S. typhi. Peran imunitas seluler yaitu dalam
penyembuhan penyakit. Pada infeksi primer, respon humoral melalui sel limfosit B akan
berdiferensiasi menjadi sel plasma yang akan merangsang terbentuknya immunoglobulin
(Ig). Pada infeksi akut, yang pertama terbentuk antibodi O (IgM) yang muncul pada hari ke 3-
4 demam, kemudian disusul antibodi pada infeksi kronik yaitu antibodi flagela H (IgG)

Pustaka :
1. Panduan terapi Kemenkes demam tifoid 2006 Hal 5
2. Kasim, Vivien Novarina. 2020. Peran Imunitas pada Infeksi Salmonella Typhi. Gorontalo:C.V
Athara Samudra hal 31-34

3. Sebutkan gejala dan tanda demam tifoid!

Panduan terapi Kemenkes demam tifoid 2006

Menurut Kasim, Vivien Novarina. 2020. Peran Imunitas pada Infeksi Salmonella Typhi :
1. Demam
Berlangsung 3 minggu, bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi, Selama minggu
pertama suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi
hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Minggu kedua penderita terus berada
dalam keadaan demam. Minggu ketiga suhu tubuh berangsur-angsur turun dan normal
kembali

Pola demam awalnya intermitten (naik turun) terutama 7-14 hari (2 minggu pertama) mulai
dari makan sampai bakterinya berkembang biak di usus. Demamnya terutama di sore dan
malam hari. Setelah 2 minggu masuk ke fase demam kontiniu (pagi-siang sore) biasanya
demamnya itu hilang dalam 3 minggu.

Salmonella typhi tidak bisa hilang selamanya tpi bisa tersimpan di kandung empedu.

Kandung empedu berfungsi mengemulsi lemak dimana emulsi lemak terjadi di usus. Bila
empedunya terkontaminasi S.typhi maka S.typhi akan menginfeksi lagi hingga smpai ke
feses

2. Gangguan pada saluran pencernaan

Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaden).
Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya kemerahan, jarang
disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus).
Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi,
akan tetapi mungkin pula normal bahan dapat terjadi diare, mual muntah (domperidon—>
antagonis dopamin D2, metoklopramid —> antagonis …. , ondansetron —> antagonis …),
feses berdarah akibat ileum perforasi, nyeri perut, kembung

Timbul bintik berwarna merah (rose spot) di bagian dada, abdomen, punggung. Bila ditekan
bercak merahnya hilang tpi muncul kembali.

3. Gangguan kesadaran—> masuuk komplikasi tifoid

Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai
somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah

4. Hepatosplenomegali, splenomegali

Hati dan atau limpa ditemukan seing membesar, hati terasa kenyal dan nyeri tekan.

5. Bradikardi relatif dan Gejala lain yang berhubungan dengan komplikasi. Bradikardi : detak
jantung. Bisa bradikardi maupun takikardi
Bradikardi tidak sering ditemukan karena teknis pemeriksaan sulit. Gejala lain yg ditemukan :
rose spot/eksamtema pada regio abdomen atas(tapi sangat jarang pada anak lebih sering
epitaksis), sudamina, dada, punggung

Rose spot karena bintik merah menyerupai mawar.

6. Insomnia
7. Batuk bronkitis
8. Malaise
9. Anoreksia, nyeri otot
Gejalanya tidak spesifik
Bisa dehidrasi bila ususnya mengalami bleeding lalu diare

Pustaka :
1. Panduan terapi Kemenkes demam tifoid 2006 Hal 8-9
2. Kasim, Vivien Novarina. 2020. Peran Imunitas pada Infeksi Salmonella Typhi. Gorontalo:C.V
Athara Samudra hal 36-37

4. Sebutkan pemeriksaan laboratorium, tanda-tanda vital, dan/atau tools untuk

penegakan diagnosis demam tifoid!
Jawab:

1. Gejala klinis
2. Lab
3. Serologi
4. PCR

Paratemer lain : leukosit (leukopenia dan leukositosis), limfosit meningkat, monosit

meningkat, eosinofil meningkat, trombositopenia (trombosit turun), peningkatan SGPT
dan SGOT (SGPT dan SGOT itu enzim yng dihasilkan di hati). Makrofag akan masuk ke
sistem limfatik lalu mampir ke hati dan makrofag mengalami apoptosis maka S.typhi nya
masuk ke hati

Bisa karena terjadi pendarahan akibat usus robek akhirnya trombositopenia

Trombositopenia juga bisa terjadi pada pasien DB.

Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi

dalam empat kelompok, yaitu:
1. Pemeriksaan Darah Tepi
Penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal, bisa menurun
atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia karena di sumsum tulang belakang
didepresi(smsum tulang juga tempat produksi trombosit), dan juga stimulasi sistem RES
berlebihan (Reticuloentdothelial) u/destruksi sel” darah yg udah ga dipake termasuk platelet
akibatnya destruksi trombosit lebih cepat dan hitung jenis biasanya normal atau sedikit
bergeser ke kiri, mungkin didapatkan aneosinofilia dan limfositosis relatif. Adanya
leukopenia karena depresi sumsum tulang oleh endotoksin (leukosit diproduksi oleh
sumsum tulang dan ditekan dan limfositosis relatif menjadi dugaan kuat diagnosis demam
tifoid. Penelitian oleh Darmowandowo (1998) di RSU Dr. Soetomo Surabaya mendapatkan
hasil pemeriksaan arah penderita demam tifoid berupa anemia (31%), leukositosis (12.5%)
dan leukosit normal (65.9%)

SGOT, SGPT meningkat karena hati rusak, lalu lipase/amilase(enzim di empedu) akan
meningkat kareana salmonella menginvasi pankreas dan dapat menimbulkan pankreatitis.

2. Pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman

Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri Salmonella typhi
dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum.

3. Uji Serologis (uji widal, uji tubex, uji Typhidot)

a). Uji Widal :
Prinsip uji yaitu memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah
mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang
ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi
yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. Semakin tinggi
titernya, semakin besar kemungkinan infeksi ini. Uji Widal ini dilakukan untuk deteksi
antibodi terhadap kuman Salmonella typhi. Pada uji ini terjadi suatu reaksi aglutinasi antara
antigen kuman Salmonella typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang
digunakan pada uji Widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di
laboratorium. Maksud uji Widal adalah menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita
tersangka demam tifoid.

Yang diperiksa igG dan igM

Serum diambil lalu diberi pereaksi antigen Salmonella ,

Dan dilakukan pengenceran, yg srg diambil adalah >1/60, atauu 1/320.

Gold standard u/diagnosis adalah kultur darah, yg lain penunjang aja

b) uji tubex
Uji Tubex merupakan uji semi-kuantitatif kolometrik yang cepat (beberapa menit) dan mudah
untuk dikerjakan. Uji ini mendeteksi antibodi anti-S.typhi O9 pada serum pasien, dengan
cara menghambat ikatan antara IgM anti-O9 yang terkonjugasi pada partikel latex yang
berwarna dengan lipopolisakarida S.typhi yang terkonjugasi pada partikel magnetik latex.
Hasil positif uji Tubex ini menunjukkan terdapat infeksi Salmonellae serogroup D walau tidak
secara spesifik menunjuk pada S.typhi. Infeksi oleh S.paratyphi akan memberikan hasil
negatif.

c) uji Typhidot
Uji typhidot dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran
luar Salmonella typhi. Hasil positif pada uji typhidot didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan
dapat mengidentifikasi secara spesifik antibodi IgM dan IgG terhadap antigen S.typhi seberat
50 kD, yang terdapat pada strip nitroselulosa

IgM cepat terbentuk 6-10 hari pasca infeksi pertama. IgG terbentuk 8-14 hari dan bertahan
lebih lama. Kalau pengen tau infeksinya akut maka ceknya IgG tetapi kalau terinfeksi
sekarang IgM
Kalau IgM dan IgG positif → akut, atau akut+punya riwayat dulu pernah kena lalu kena lagi

IgM negatif, IgG positif → kemungkinan kronis tapi bisa jadi akut kemungkinan kecil. belum
tentu kronis perlu tau cek IgG nya kapan kalau cek hari itu

IgM positif, IgG negatif → akut

IgG dapat digunakan untuk diagnosis.

Selain widal bisa igG dan igM anti Salmonella

4. Pemeriksaan kuman secara molekuler

Metode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi DNA (asam
nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat
atau amplifikasi DNA dengan cara polymerase chain reaction (PCR) melalui identifikasi
antigen Vi yang spesifik untuk S. typhi.

Kendala yang sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi risiko kontaminasi
yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak dilakukan
secara cermat, adanya bahan-bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses PCR
(hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam empedu dalam
spesimen feses), biaya yang cukup tinggi dan teknis yang relatif rumit.

Panduan terapi WHO

Pemeriksaan laboratorium
Spesimen: darah, serum, feses

a. Koloni agar
Blood agar : koloni putih mulus non hemolitik
MacConkey agar : koloni mulus tidak memfermentasikan laktosa
SS & Desoxycholate agar : koloni tidak memfermentasikan laktosa dengan bagian
tengah hitam (kecuali S. paratyphi A)
Xylose lysine desoxycholate agar : koloni merah transparan dengan bagian tengah
hitam (kecuali S. paratyphi A)
Hokteon enteric agar : koloni hijau transparan dengan bagian tengah hitam (kecuali
S. paratyphi A)
Bismuth sulfite agar : koloni hitam

b. Identifikasi biokimia
 c. Serologi

Tanda-tanda vital

- Akut tanpa komplikasi : demam berkepanjangan, gangguan GI spt konstipasi di

dewasa, diare di anak”, pusing, malaise, anoreksia, batuk bronkitis umum pada fase
awal., bbrpa ada rose spot/exanthem di dada, perut, punggung
- Dengan komplikasi : demam tinggi, ada darah pada feses, melena, perut tidak
nyaman, Perforasi gastrointestinal, oerut lunak, dll.

Tools

a. IgM dipstick test → Mengukur igM dalam darah, hasil positif dilihat dari adanya noda
warna pada strip
b. IDL Tubex test : sederhana dan cepat (2 menit). Spesifitas 82%
Sampel : darah
Dicek keberadaan antibodi IgM anti-O9 dalam darah. Antibodi tersebut secara
otomatis dihasilkan oleh sistem imun saat tubuh terinfeksi oleh bakteri
penyebab tipes, Salmonella typhi.
Hasil + : warna biru pada tabung menunjukkan sampel darah Anda
mengandung antibodi IgM anti-O9
c. Typhidot test → simpel, cepat dan spesifisitas 75%, ekonomis, diagnosis awal ,
sensitivitas (95%).
 Menggunakan 50 kD antigen untuk Mendeteksi antibodi igM dan igG
Bila terdeteksi igM : fase awal infeksi dari tifoid akut
Bila terdeteksi igM dan igG : fase tengah” dari akut tifoid
igG dapat bertahan lebih dari 2 tahun dari awal infeksi

Pemeriksaan terbaiknya adalah pemeriksaan mikrobiologi → kultur (darah, feses, cairan

empedu, cairan serebrospinal (karena termasuk limpatik sistem)).

Menggunakan media agar

Uji serologi → mengetahui ada tidaknya antibodi (IgG dan IgM).

Pustaka :
1. Panduan terapi Kemenkes demam tifoid 2006
2. Kasim, Vivien Novarina. 2020. Peran Imunitas pada Infeksi Salmonella Typhi. Gorontalo:C.V
Athara Samudra
3. WHO

5. Sebutkan golongan dan jenis antibiotik yang secara teoritis dapat digunakan untuk mengatasi
patogen penyebab demam tifoid!
Jawab :

Berdasarkan mekanismenya

- Inhibitor sintesis protein

1. kloramfenikol (lini pertama)
2. Golongan aminoglikosida, tetrasiklin
- Inhibitor dinding sel
1. Golongan beta laktam (penisilin (ampisilin, atau amoksisilin (lini pertama),
sefalosporin (seftriakson, cefixim (lini kedua)), monobactam, carbapenem dll)
2. Golongan glikopeptida (vancomisin)
- Inhibitor DNA gyrase
1. Golongan Kuinolon (lini kedua)

Sumber : Panduan terapi kemenkes demam tifoid 2006

6. Kaitkan mekanisme kerja antibiotik yang anda temukan pada pertanyaan no. 5 dengan
struktur patogen penyebab demam tifoid
 - Inhibitor sintesis protein
1. kloramfenikol (lini pertama) → antibiotik broad-spectrum yang berkhasiat
bakteriostatik terhadap gram positif aerob maupun anaerob dan bakteri gram
negatif.

Inhibisi sintesis protein dengan cara mengikat subunit 50S ribosom sehingga
menghambat pembentukan ikatan peptida.

2. Golongan aminoglikosida→ menghambat bakteri aerob Gram-negatif.

3. Tetrasiklin→ mempunyai spektrum luas dan dapat menghambat berbagai
bakteri Gram-positif, Gram-negatif, baik yang bersifat aerob maupun anaerob
- Inhibitor dinding sel
1. Golongan beta laktam (penisilin (ampisilin, atau amoksisilin (lini pertama),
sefalosporin (seftriakson, cefixim (lini kedua)), monobactam, carbapenem dll) →
Semua beta-laktam menghambat ikatan silang/cross linking peptidoglikan
oleh PBP(Penicilin binding protein) di dinding sel, menyebabkan untuk
autolisis dan kematian sel.
2. Golongan glikopeptida (vancomisin)
- Inhibitor DNA gyrase
1. Golongan Kuinolon (lini kedua)

Fluorokuinolon merupakan spektrum luas yang mencakup gram positif dan

negatif yang berkerja dengan cara menghambat DNA topoisomerase, yang
terlibat dalam proses winding dan unwinding DNA, yang menyebabkan DNA
rusak dan kematian sel. Salmonella typhi memiliki plasmid, yang bisa menjadi
target dari fluorokuinolon.

7. Sebutkan pilihan antibiotik beserta dosis, durasi, dan perhatian khusus untuk demam
tifoid berdasarkan panduan terapi WHO!
Treatment berdasarakan tingkat keparahan —> pilih tabel 1/tabel 2

Lalu lihat sensitifitas pasiennya, fully sensitif atau MDR atau quinolon resistance

- Macam macam” resistensi :

- MDR : resisten thdp kloramfenikol, ampicilin, TMP-SFX
- NARST , naldicix acid resistent

LALU PILIH OBATNYA OPTIMAL atau alternatif

Alternatif dipilih kalo optimal : alergi, tidak efektif, tidak aman, obat tidak tersedia

Tidak hanya terapi antiiimkroba bisa juga pake terapi penunjang (hal 19) bisa dikasi
antipiretik, bisa dikasi transfusi klo anemia, bleeding ga mau makan, bisa obat mual muntah,
dikasi nutrisi

Severe → pasien yang terjadi komplikasi atau pendarahan

Multidrug resistant → resisten terhadap klorampenikol, trimetoprim-sulfamethoxazole (MDR
strains),, ampicilin

S.typhi juga bisa resisten terhadap quinolone

Alternatif bisa dipakai untuk yang alergi saja sehingga kalau tidak

Kapan oral kapan iv ? Kalau pasien parah pki yng iv kalau tidak parah pki oral

Kalau pasien masuk rumah sakit berarti parah sehingga pki intravena kalau pasien tidak
masuk rumah sakit ya pki oral

- Fluoroquinolone : ofloxacin, ciprofloxacin, fleroxacin, perfloxacin. Dihindari di

beberapa negara untuk anak-anak, karena dapat menyebabkan kerusakan artikular
pada sendi pertumbuhan/pertumbuhan tulang dan penahan berat tubuh.
Siprofloksasin menurun kerentanannya dan efektivitas terapinya.

Cipro penetrasinya ke kandung empedu sedangkan levo baik penetrasinya ke

pernapasan

- Folat antagonis (sulfametoksasol, dapsonem pyrimethamine, sulfadiazine,

Sulfadoksim : moderate
- Family enterobacteria(e.coli, klebsiella,dll) yg bagus apa saja , bisa rifampisin,
aktivitasnya moderate—> tp ini blm tentu bisa untuk salmonella
- GNRS trutama yg enteric : bisa pakai amoksisilin -> moderate, blm tentu bisa
untuk salmonella
- Kehamilan : beta laktam aman. Fluorokuinolon & azitromisin tidak direkomendasikan
tidak aman untuk kehamilan. Ampisilin aman untuk kehamilan dan menyusui,
seftriakson digunakan untuk wanita dengan penyakit MDR atau parah.
- Nalixidic acid & norfloxacin tidak mencapai konsentrasi dalam darah yang cukup
setelah pemberian oral, sehingga tidak disarankan diberikan secara oral.
- Kloramfenikol kekurangannya PUNYA RESIKO AGRANULASITOSIS , jd tidak boleh
diberikan pada pasien leukosit kurang dari 2000, tingginya kasus relapse
/kekambuhan (5-7%), waktu treatment yang lama (14 hari sedangkan quinolon 7 hari,
frekuensi juga kloramfenikol sering 4x, quinolon cuma 2x) serta sering terjadinya
kondisi karier pada orang dewasa.
- Untuk mengatasi kasus resistansi terhadap kuinolon seperti cefixime, alternatifnya
diberikan azithromycin pada anak-anak untuk terapi tifoid tanpa komplikasi
- Untuk mengatasi karier S,typhi, diberikan amoksisilin/ampicilin(100 mg/kg/hari) +
probenecid (1 g oral/23 mg/kg u/anak”)atau TMP-SMZ(160-800 mg 2x sehari) selama
6 minggu
- Untuk kronik karier → 750 mg ciprofloksasin 2x sehari selama 28 hari/400 mg
norfloxacin

8. Sebutkan pilihan antibiotik beserta dosis, durasi, dan perhatian khusus untuk demam
tifoid berdasarkan panduan terapi Kemenkes!

Kategorinya bukan keparahan, tapi lini, lini pertama juga tiamfenikol.

Kloramfenikol jarang dipakai karena durasi pakainya lebih lama 6-14 hari, sering
menimbulkan karrier, frekuensi pemberian

Quinolone dapat menyebabkan artikular (merusak pertumbuhan tulang anak) dan tidak
boleh ibu hamil
BISA DI PAKAI KEDUANYA (WHO dan kemenkes).

9. Compare & contrast tatalaksana demam tifoid pada panduan terapi WHO maupun
Kemenkes! Sebutkan perbedaan rekomendasi dari kedua panduan terapi tersebut.

a. 1st line kemenkes : kloramfenikol, tiamfenikol, TMP-SFX, 1st line WHO :

fluoroquinolone.
b. WHO mencantumkan terapi untuk MDR, kemenkes belum ada.
c. WHO mencantumkan azitromisin, kemenkes tidak.
d. Kemenkes mencantumkan tiamfenikol, WHO tidak.
e. WHO membagi terapi menjadi terapi tanpa komplikasi dan terapi dengan komplikasi,
Kemenkes tidak
f. Kemenkes mencantumkan kelebihan dan keuntungan dari setiap terapi antibiotik,
WHO tidak
g. Kemenkes mencantumkan dosis dewasa dan anak untuk masing-masing antibiotika,
WHO tidak