1

KOMANDO DAERAH MILITER XVIII/KASUARI

KESEHATAN

SUSUNAN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT LAPANGAN DALAM

RANGKA DUKUNGAN KESEHATAN PERBATASAN PAPUA BARAT

1. Dasar
a. Berdasarkan Surat Panglima Kodam XVIII/KSW Nomor B/496/V/2022
tanggal 30 Mei 2022 tentang Permintaan Dukungan Rumah Sakit Lapngan
dalam rangka perbatasan Papua Barat.
b. Progja Kesdam XVIII/KASUARI TA 2022.

2. Tujuan dan Sasaran.

a. Tujuan. Memberikan dukungan kesehatan dalam perbatasan Papua Barat pada pada
prajurit TNI AD di wilayah Kodam XVIII/KASUARI.
b. Sasaran. Mencegah kematian dan mengurangi kecacatan pada prajurit TNI AD
yang mengikuti tugas operasi di wilayah perbatasan Papua Barat.

3. Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan :

a. Waktu. Waktu pelaksanaan Kegiatan Rumah Sakit Lapangan yaitu pada Juli TA.
2022 sampai dengan selesai.
b. Tempat. Tempat penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan adalah
berdampingan dengan pos penjagaan perbatasan keamanan Papua Barat.
 2

4. Susunan organisasi pelaksana:

a. Penanggung jawab : Kakes Kostrad

b. Danrumkitlap : Kolonel Ckm dr. Sandy, Sp.PD
c. Wadanrumkitlap : Mayor Ckm (K) dr. Sinta, Sp.B
d. Pasi Markas : Kapten Ckm Adhitya
Pa Urdal : Letnan Ckm (K) Enny
Dan Provoost : Peltu Hanif
Ba Teknik : Sertu Ruri
Ba Ang : Sertu Harian
Ba Hub : Serma Joko
Baurmin : Serka Mawi
Ta Ban (MCK) : Koptu Yusuf
Tamudi : Prada Hadi
e. Dantim Bedah : Mayor Ckm (K) dr. Dita, Sp.BTKV
1) Pa Anestesi : Kapten Ckm dr. Syafiq, Sp.An
2) Ba Mahir Bedah : Serka Mahmud, S.Kep, NERS
f. Dantim Kesprevlap : Letda Ckm drg. Joni
g. Dantim Perawatan : Lettu Ckm dr. Lambang K
h. Dantim Jangum : Kapten Ckm Azzam, Amd.Kep
i. Dantim Poliklinik : Kapten Ckm dr. Ahmad
j. Dantim Jangmed : Kapten Ckm Gunandar, S.Farm
k. Dantim Evak : Lettu Ckm Fadilla, S.Kep,NERS
l. Dantim Gadar : Kapten Ckm dr. Ahli
m. Tim Ahli :
1) Ahli Bedah : Kapten Ckm (K) dr. Hadiah, Sp.B
2) Ahli Bedah OT : Kapten Ckm dr.Coco, Sp.OT
3) Ahli Interna : Mayor Ckm dr. Nanok, Sp.PD
4) Ahli Anestesi : Kapten Ckm dr. Masri, Sp.An
5) Ahli Keswa : Kapten Ckm dr. Febriansyah, Sp.KJ
6) Ahli Gizi : Lettu Ckm Tengsyah S.Gz

STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN RUMAH SAKIT LAPANGAN

DUKUNGAN KESEHATAN PADA PERBATASAN PAPUA BARAT
 3

5. Perencanaan. Rumah Sakit Lapangan dalam perbatasan di Papua Barat

untuk operasionalnya memerlukan perencanaan kebutuhan personel, material
dan modul.

a. Rencana Kebutuhan Personel.

1) Rumkitlap yang berada di tingkat pusat, kebutuhan personel diisi
berdasarkan surat perintah Dirkesad.
2) Rumkitlap yang berada di Keskotama, kebutuhan personel diisi
berdasarkan surat perintah Kakes Kotama.
1. Danrumkitlap.
2. Wadanrumkit.
3. Bintara Administrasi (Bamin).
4. Danpok Kesehatan Preventif.
5. Ba Kesehatan Lingkungan.
6. Danpok Poliklinik Umum.
7. Ba PoliklikUmum.
8. Danpok Poliklinik Gigi.
 4
9. Ba Perawatan Gigi.
10. Danpok Gawat Darurat.
11. Ba Gawat Darurat.
12. Danpok Bedah.
13. Pa Anestesi.
14. Ba Mahirbedah.
15. Bawatbedah
16. Bawat Instrumen
17. Danpokwat
18. Bawatum.
19. Danpok Penunjang Medik.
20. Ba Penata Radiologi.
21. Ba Laboratorium klinik.
22. Ba Farmasi.
23. Danpok Penunjang Umum.
24. Ba Materiil.
25. Danpok Evakuasi.
26. Ba Evakuasi.
27. Ta Evakuasi
28. Tamudi Ambulans.
29. Pok Kesehatan Preventif.

b. Rencana Kebutuhan Material.

1) Modul Gadar :
a) Tenda ukuran 18 x 24 Kaki : 1 Set.

b) Alkes (terlampir).

c) Obat (terlampir).

d) Bekkes (terlampir).

e) Alsatri/ kapsus (terlampir).

2) Modul Bedah :
a) Tenda.
(1) Tenda ukuran 18 x 24 kaki : 2 Set.
(2) Tenda ukuran 12 x 12 kaki : 2 Set.
(3) Lorong penghubung : 3 set.
 5
b) Alkes (terlampir).
c) Obat (terlampir).
d) Bekkes (terlampir).
e) Alsatri/Kapsus (terlampir).

3) Modul Perawatan.
a) Tenda ukuran 18 x 24 Kaki : 7 Set.
b) Alkes (terlampir).
c) Obat (terlampir).
d) Bekkes (terlampir)
e) Alsatri/Kapsus (terlampir).

4) Modul Penunjang Medis.

a) Tenda ukuran 18 x 24 kaki : 4 Set.
b) Alkes (terlampir).
c) Obat (terlampir).
d) Medical supply (terlampir).
e) Alsatri/Kapsus (tertampir).

5) Modul Penunjang Umum.

a) Tenda ukuran 18 x 24 kaki : 5 Set.
b) Alsatri (terlampir).

6) Modul Poliklinik.
a) Tenda ukuran 18 x 24 Kaki : 2 Set.
b) Alkes (terlampir).
c) Obat (terlampir).
d) Medical supply (terlampir).
e) Alsatri Kapsus (terlampir).

7) Modul Markas.
a) Tenda ukuran 18 x 24 kaki : 5 Set.
b) MCK lapangan : 10 Set.
c) Alsatri (terlampir)

8) Modul Kesprev Lapangan.

a) Tenda ukuran 18 x 24 : 1 Set.
 6
b) Alkes (terlampir).
c) Alsatri (terlampir).

9) Modul Evakuasi
a) Tenda ukuran 18 x 24 kaki : 1 Set
b) Ambulans 2 buah.
c) Alkes Ambulans (terlampir).
d) Bekkes (terlampir).
e) Alhub Ambulans.

c. Rencana Gelar.
Penggelaran Rumkitlap 15 TT dapat dilaksanakan sesuai dengan modul –
modul yang dibutuhkan. Keseluruhan, dan dapat bergantung dengan satuan kesehatan
lain berupa modul.
1) Dapat berdiri sendiri secara Keseluruhan, dan dapat bergabung dengan
satuan kesehatan lain berupa modul.
2) Untuk menggelar instalasi Rumkitlap.
a. Instalasi Gadar
b. Instalasi Bedah
c. Instalasi Perawatan
d. Instalasi Polum
e. Instalasi Polgi
f. Instalasi Jangmed ( Rontgen dan Laboratorium )
g. Instalasi Jangum dan Kesehatan Preventif.
 7

6. Pelaksanaan :

Penggelaran Rumkitlap 15 TT bertujuan agar Dukungan kesehatan yang

dilaksanakan oleh Satuan Kesehatan Lapangan lebih optimal dalam penanganan
korban secara cepat dan tepat atau digunakan dalam penugasan perbatasan di
Papua Barat.

a. Tahap Perencanaan : Tanggal 10 s/d 30 Juni 2022.

1). Membuat format rencana pelaksanaan
Mengetik Konsep rencana pelaksanaan menjadi surat pelaksanaan
2). Mendistribusikan surat kepada satuan-satuan sasaran
penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan tentang jadwal pelaksanaan
Rumah Sakit Lapangan terpadu.
3). Mengadakan koordinasi dengan Kaur Tuud masing- masing satuan
tentang pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan
4). Menyampaikan hasil koordinasi kepada Tim penyelenggaraan
Rumah Sakit Lapangan tentang pelaksanaan kegiatan.
5). Membuat rencana macam/jenis barang dan peralatan yang
dibutuhkan untuk kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan.
6). Mengetik Konsep macam/Jenis barang dan peralatan yang
dibutuhkan untuk kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan.
7). Membuat usulan kepada Ketua macam/Jenis barang dan peralatan
yang dibutuhkan untuk kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit
Lapangan
8). Melakukan Administrasi dan mengagendakan
kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan

b. Tahap Persiapan : Tanggal 1 s/d 15 Juli 2022.

1). Membuat usulan biaya dan ATK yang dibutuhkan untuk

penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan.
1) Menyampaikan usulan biaya penyelenggaraan Rumah Sakit
Lapangan.
4). Berkoordinasi dengan Kaurpers masing-masing satuan dan
Kesdam XVIII/KASUARI tentang kesiapan pelaksanaan kegiatan
yang akan dilaksanakan penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan di
Perbatasan Papua Barat.
5). Mengadakan persiapan peralatan sarana dan prasarana yang
akan di gunakan kegiatan Tim penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan
 8
di Perbatasan Papua Barat.
6). Menyiapkan surat perintah, absensi daftar hadir, kegiatan
administrasi, dokumentasi dan agenda kegiatan Tim penyelenggaraan
Rumah Sakit Lapangan di Perbatasan Papua Barat.
c. Tahap Pelaksanaan : Tanggal 16 Juli 2022 s.d waktu yang belum ditentukan.
a) Memeriksa semua personel dan alat peralatan pendukung dalam
kegiatan Gelar Rumkitlap.
b) Mengarsipkan dokumen-dokumen penting dalam Gelar Rumkitlap.
c) Mengamankan semua sarana dan prasarana dalam Gelar
Rumkitlap
d) Memeriksa segala material kesehatan dan bekal kesehatan yang
digelar.
e) Memeriksa pemakaian piranti lunak
f) Memeriksa logistik yang diperlukan.
g) Mencatat/melaporkan ke Komando Atas tentang segala bentuk
kegiatan yang dilakukan dalam Gelar Rumkitlap :
a) Kesehatan Promotof dan Preventif.
(1) Kesling.
(2) Pengendalian penyakit.
(3) Lain-lain.
b) Kesehatan Kuratif dan Rehabilitatif.
(1) Laporan XKR - 11 tentang Macam Penyakit.
(2) Laporan XKR - 13 tentang Data Kematian.
(3) Laporan XKR - 15 tentang Rawat Mondok.
(4) Laporan XKR - 16 tentang Kunjungan Poliklinik/ Rawat
Jalan.
(5) Laporan Kejadian Medis Khusus/Penting ( K 107 )
c) Laporan Evakuasi Medik.
d) Laporan Rujukan.
e) Laporan keluar masuk Matkes.
f) Laporan lain-lain yang dibutuhkan.

d. Tahap Pengakhiran
a) Melakukan pengecekan semua personel yang terlibat dalam
Gelar Rumkitlap.
b) Melakukan pengecekan kelengkapan perorangan maupun
kelompok yang menjadi tanggung jawabnya.
c) Mengamankan sarana dan prasarana pendukung yang telah
digunakan untuk dibersihkan dan dikemas pada tempatnya.
d) Mengamankan semua dokumen dan bahan pelaporan dalam
Gelar Rumkitlap.
e) Melakukan kaji ulang terhadap pelaksanaan Gelar Rumkitlap.
 9
f) Membuat laporan evaluasi terhadap pelaksanaan Gelar
Rumkitlap.
 10

7. Administrasi :

a. Personel :

DAFTAR NAMA PERSONEL TIM PENYELENGGARA RUMAH SAKIT LAPANGAN DALAM

DUKUNGAN KESEHATAN PERBATASAN PAPUA BARAT
DI WILAYAH KODAM XVIII/KASUARI TAHUN 2022

NO
JABATAN PANGKAT KUALIFIKASI JML KET
PERS JAB
1 2 3 4 5 6 7
    UNSUR PIMPINAN        
1 1 Danrumkitlap Letkol Dokter Spesialis 1  
2 2 Wadanrumkitlap Mayor Dokter 1  
           
    TIM AHLI   Sesuai Kebutuhan  
3 1 Ahli Bedah Kapten-Kolonel Dokter spesialis  
bedah
4 2 Ahli Bedah Ortopedi Kapten-Kolonel Dokter spesialis 1  
bedah ortopedi
5 3 Ahli Penyakit Dalam Kapten-Kolonel Dokter spesialis 1  
penyakit dalam
6 4 Ahli Anastesi Kapten-Kolonel Dokter spesialis 1  
anastesi
7 5 Ahli Kesehatan Jiwa Kapten-Kolonel Dokter spesialis 1  
kesehatan jiwa
8 6 Dokter Umum Letnan-Kapten Dokter umum    
9 7 Dokter gigi Letnan-Kapten Dokter gigi  
10 8 Ahli Gizi Letnan-Kapten Sarjana Kesehatan  
gizi
           
           
    UNSUR        
PELAYANAN
    SEKSI MARKAS        
12  1 Pasi Markas Kapten Perwira kesehatan 1  
13  2 Pa Urdal Letnan Perwira kesehatan 1  
14  3 Ba Urdal Sersan Bintara kesehatan 4  
15 Ta Urdal Kopral Tamtama 6  
4 kesehatan
16  5 Dan Provoost Peltu/Pelda Provoost 1  
17  6 Ba Provoost Sersan Provoost 3  
1 2 3 4 5 6 7
18  7 Ta Provoost Kopral Provoost 3  
19  8 Ba Teknik Sersan Teknik kelistrikan 1  
20  9 Anggota Teknik Sersan   3  
21  10 Ba Ang Sersan Mekanik 1  
22  11 Anggota Ang Sersan   7  
23  12 Ba Hub Sersan Perhubungan 1  
 11
24  13 Anggota Hub Sersan   2  
25  14 Ba Urmin Sersan Bintara kesehatan 1  
26  15 Anggota Urmin Sersan   2  
27 Taban (MCK) Prada-Pratu Tamtama 4  
 16 kesehatan
28 17 Tamudi Dan/ Praka Juru mudi 2  
Wadanrumkitlap
             
    UNSUR      
PELAKSANA  
    TIM JANGUM        
29 1 Dantim Kapten Perwira kesehatan 1  
30 2 Ba Mak Sersan Bintara kesehatan 8  
31 3 Ba Laundry Sersan Bintara kesehatan 8  
32 4 Ba Gudang Serma Bintara kesehatan 1  
33 5 Ba Gudang Sersan Bintara kesehatan 3  
34 6 Ba Watzah Sersan Bintara kesehatan 2  
35 7 Ta Gudang Kopral Tamtama 3  
kesehatan

    TIM BEDAH        
36 1 Dantim Mayor Dokter bedah 1  
37 2 Pa Anestesi Kapten-Mayor Dokter anestesi 1
38 3 Ba Anestesi Sersan Perawat anestesi 2
39 4 Ba Mahir Bedah Sersan Perawat mahir 4
bedah
40 5 Bawat Instrumen Sersan Perawat mahir 4  
Bedah bedah
             
    TIM POLIKLINIK        
41 1 Dantim Kapten Dokter 1  
42 2 Ba unit polum Sersan Perawat 3  
43 3 Ba unit polspes Sersan Perawat 3  
44  4 Ba unit Polgi Sersan Perawat gigi 2  
             
    TIM GADAR        
45 1 Dantim Kapten Dokter ATLS dan 1  
atau ACLS
46 2 Ba Gadar Sersan BTLS/BTCLS 9  

1 2 3 4 5 6 7
             
    TIM WAT        
47 1 Dantim Letnan-Kapten Perawat mahir    
48 2 Ba wat Bedah Sersan Perawat mahir 4  
49 3 Ba wat Non Bedah Sersan Perawat mahir 4  
50 4 Ba wat HCU Sersan Perawat 2  
BTLS/BTCLS
51 5 Ta wat Bedah Kopral Tamtama 2  
kesehatan
52 6 Ta wat Non Bedah Kopral Tamtama 2  
 12
kesehatan
53 7 Ta wat HCU Kopral Tamtama 2  
kesehatan
           
TIM JANGMED  
54 1 Dantim Kapten Perwira kesehatan 1  
55 2 Pa apotek Letnan Apoteker 1  
56 3 Ba apotek Sersan Asisten apoteker 4  
57 4 Ba Lab Sersan Analis Kesehatan 4  
58 5 Ba Radiologi Sersan Radiografer 2
     
             
59 1 TIM EVAK        
60 2 Dantim Peltu/Pelda Perawat mahir 1  
61 3 Ba Evak Sersan Perawat 4  
62 4 Ta Evak Praka/Pratu Tamtama 4  
kesehatan
63 1 Tamudi Ambulans Kopral Juru mudi 2
     
           
TIM KESPREVLAP        
64 2 Dantim Letnan Sarjana Kes Mas 1  
65 3 Ba Kesprev Sersan Bintara kesehatan 4  
Ba Food Security  Sersan Analis Kesehatan 2

b. Logistik :
1. Membuat konsep daftar logistik yang di perlukan untuk penyelenggaraan
Rumah Sakit Lapangan di perbatasan Papua Barat.
2. Mengetik surat pengajuan daftar logistik ke Kakesdam dengan tembusan Kasi
Minlog Kesdam III/KASUARI.
3. Mengambil/menerima dan mengecek logistik yang diterima dari Seksi Minlog
Kesdam III/KASUARI.
4. Membuat laporan berita acara dan surat penerimaan barang.
5. Membuat daftar inventarisasi logistik yang diterima.
6. Melakukan giat administrasi bidang logistic

c. Pelaporan :
1). Menyiapkan bahan-bahan laporan
2). Membuat konsep laporan dan meneliti ulang konsep laporan 4).
Mengetik laporan penyuluhan terpadu
5). Pengajuan tandatangan laporan kepada Kepala 6).
Mengirimkan laporan penyuluhan terpadu
7). Menyelesaikan giat administrasi dan keuangan
 13
8. Lain-lain. Hal-hal yang belum termuat dalam rencana pelaksanaan kegiatan
penyuluhan terpadu di satuan jajaran Kodam III/KASUARI akan informasikan lebih lanjut.
Demikian susunan penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan dalam dukungan kesehatan
Perbatasan Papua Barat TA. 2022di jajaran Kodam X V III/KASUARI dibuat untuk dijadikan
pedoman bagi pelaksana dilapangan guna mencapai hasil yang optimal.

Dikeluarkan di Manokwari
Pada tanggal Juni 2022
Komandan Rumah Sakit Lapangan
Yonkes XVIII/KASUARI

dr. Sandy, Sp.PD

Kolonel Ckm NRP.32083

Tembusan :
1. Pangdam XVIII/KASUARI.
2. IrdamXVIII/KASUARI
3. Asrendam XVIII/KASUARI
4. Aslog, Aspers, Aster Kasdam XVIII/KASUARI
5. Kakumdam, Kabintaldam XVIII/KASUARI
6. Ka Subditbinyankes Ditkesad;dan
7. Para Kasi Kesdam XVIII/KASUARI

KOMANDO DAERAH MILITER XVIII/KASUARI

KESEHATAN
 14

TATA LETAK RUMKITLAP

POLUMS
GADAR PES

BEDAH
JANGMED

PERAWATAN KESPREVLAP

SIMARKAS JANG UM EVAK

Manokwari, 5 Juni 2022

Kepala Kesdam XVIII/ KASUARI

dr. Sandy., Sp.PD

Kolonel Ckm NRP. 32082

KOMANDO DAERAH MILITER XVIII/KASUARI

KESEHATAN
 15

DAFTAR MODUL RUMKITLAP

I. MODUL BEDAH

A. TENDA

1. UKURAN 18 X 24 KAKI : 2 SET.

2. UKURAN 12 X 12 KAKI : 2 SET.
3. PASSAGE WAY : 3 SET.

B. ALKES

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
BEDAH
1 LAPARATOMISET SET 1
2 AMPUTASI SET SET 1
3 BASIC INSTRUMEN SET SET 1
4 TRACHEOSTOMISET SET 1
5 TRORACOTOMISET SET 1
6 MINOR SURGERY SET SET 1
7 VASKULER SET SET 1
8 SUPRAPUBIC PUNCTURE BUAH 1
9 MEJA OPERASI BUAH 1
10 LAMPU OPERASI BUAH 1
11 SUCTION APPARAT BUAH 1
12 CAUTER COAGULATING BUAH 1
13 AUTOCLAVE BUAH 1
14 TROMOL30 CM BUAH 4
15 ULTRA VIOLET LAMP BUAH 1
16 BAK INSTRUMEN BUAH 3
17 WATER SEAL DRAINAGE BUAH 5

ANESTESI
18 ANESTESI APROMV BUAH 1◦
19 ANESTESI APP ACOMA BUAH 1
20 EKG MONITOR RECORD DC BUAH 1
21 NON INVASIVE BLOOD BUAH 1
22 PRESSURE MONITORAMBUBAG AIR BUAH 1
VIVA
23 OXYANGEN TANK 1OOO4 +REGULATOR BUAH 2
MANOMETER
24 NITROUS OXIDE + REGULATORdan BUAH 1
MANOMETER
25 TENSIMETER ANEROID BUAH 1
26 STETOSCOPE BUAH 1
27 LAMPU SENTER BUAH 1
28 LARYNGOSCOPE SET SET 1
1 2 3 4 5
29 ENDROTRACHEAL TUBE SET RAHASIA SET 1
30 PAEDRIATRIC ANESTESI APP BUAH 1
31 JACKSON REESE BUAH 1
32 MAYO TUBE AIR WAY SET SET 1
33 BRUSH TUBE (SIKAT) BUAH 3
 16
34 SUCTION UNIT MANUAL BUAH 1

C. OBAT

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
       
1 SULFAS ATROPINNE AMP 300
2 PETHIDINE 100 MG AMP 150
3 FENTANIL AMP 60
4 MORPHINE 10 MG AMP 60
5 DORMICLUN15 MG AMP 60
6 DEHYDROBENZPERIDOL AMP 60
7 LIDOCAIN 2% NON ADRENALIN AMP 300
8 LIDOCAIN 2%+ ADR.ENALIN AMP 300
9 LIDOCAIN 5% HEAVY AMP 150  
10 PENTHOTAL 0,5 GR AMP 300  
11 KETALAR lOO MG FLC 30  
12 HALOTHANE 250 CC AMP 15  
13 SUCCINYL CHOLINE AMP 150  
14 PAVULON AMP 150  
15 ALLOFERINE AMP 150  
16 EPHEDRINE AMP 150  
17 DOPAMIN 2OO MG AMP 150  
18 PROSTIGMIN 0,5 MG AMP 60  
19 TRANSAMIN AMP 150  
20 VITAMIN K AMP 150  
21 GLUCOSA 40% AMP 150  
22 CALSIUM CHLORIDE AMP 150  
23 GLUCONAS CALSIUS AMP 150  
24 BICARBONAS NATRICUS AMP 75  
25 BETHADINE 10% GLN 6  
26 SAVLON GLN 6  
27 ALKOHOL 76% LTR 15  
28 CAIRAN RL BTL 150  
29 CAIRAN NACL 0,9% BTL 150  
30 CAIRAN DEXTROSE 5% BTL 150  
31 CAIRAN DEXTRANE BTL 15  
32 AMPICHILOINE 1 GR VIAL 300  
33 KEMICITINE 80 GR VIAL 150  
1 2 3 4 5
34 GARAMYCINE 80 GR VIAL 150  
35 FLAGYL INFUS 100 CC VIAL 30  
36 PROFENICOL INJ AMP 30  
37 CLAFORAN INJ FLC 30  
38 DEXAMETASON AMP 60  
 17
C. MEDICAL SUPPLY

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
         
1 I V. CATHETER NO 20 BUAH 150  
2 I.V. CATHETER NO 18 BUAH 150  
3 I V. CATHETER NO 16 BUAH 150  
4 SPINAL NEEDLE NO 23 BUAH 15  
5 SPINAL NEEDLE NO 22 BUAH 15  
6 PLESTER 10 CM ROL 75  
7 PLESTER 5 CM ROL 150  
8 HYPATTX 20 CM ROL 75  
9 FOLLEY CATHETER NO 14 BUAH 30  
10 FOLLEY CATHETER NO 16 BUAH 30  
11 FOLLEY CATHETER NO 18 BUAH 10  
12 FOLLEY CATHETERNO 20 BUAH 30  
13 FOLLEY CATHETER NO 22 BUAH 30  
14 NASOGASTRIC TUBENO 14 BUAH 30  
15 NASOGASTRIC TUBE NO16 BUAH 30  
16 NASOGASTRIC TUBENO 18 BUAH 30  
17 RECTAL TUBE BUAH 15  
18 GYPSONA 7,5 CM ROL 15  
19 GYPSONA 10 CM ROL 60  
20 GYPSONA 15 CM ROL 60  
21 ELASTIC BANDAGE 10 CM PAK 60  
22 BENANG JAHIT No 2/0, 3,0, 4/0, 5/0 DOS 30  
23 CATGUT NO 2/0, 3/0,4/0, 5/0 DOS 30  
24 ZIDE/SILK NO 2/0, 3/0,4/0,5/0 DOS 30  
25 KASSA STERTL ROL 30  
26 KAPAS KG 1,5  
         

D. ALSATRI/KAPSUS

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
         
1 MEJA LAPANGAN BUAH 2  
2 KURSI LAPANGAN BUAH 4  
3 BAJU OPERASI BUAH 30  
4 JAS OPERASI BUAH 30  
5 DOEK BESAR BUAH 15  
6 DOEK SEDANG BUAH 60  
7 DOEK LOBANG BUAH 60  
8 BANTAL BUAH 6  
9 SPREI BUAH 6  
10 SELIMUT BUAH 6  
11 SARUNG TANGAN NO (6,5), (7), (7,5), (8) LSN 6  
12 TUTUP KEPALA BUAH 30  
13 MASKER BUAH 30  
 18
14 MEJA INSTRUMEN BUAH 2  
         

E. LAIN-LAIN

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
         
1 MODUL LISTRIK DAN LAMPU SET 1 GENERATOR
2 TIANG INFUS BUAH 6 dan AC
3 WASKOM + STANDAR BUAH 6 STANDAR
4 TEMPAT SAMPAH BUAH 4 HANYA
5 LAMPU SENTER BUAH 2 DIBAWA BILA
MODUL
6 EMBER BUAH 2
BEDAH
7 TANDU BUAH 4
BERDIRI
8 ATK SET 2
9 GENERATOR 3 KVA BUAH 2  
10 AC SPLIT 5 PK SET 2  
11 PETI OBAT/ ALKES BUAH 3  
         

II. MODUL GADAR

A. TENDA UKURAN 18 X 24 KAKI = 1 SET

B. ALKES.

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
       
1 EMERGENCY KIT BUAH 2  
2 AMB BAG RESUSITATOR BUAH 2  
3 OXYANGEN TANK 1000 LT + SET 2  
  MONOMETER dan REGULATOR  
4 LARINGOSCOPE SET SET 2  
5 ENDOTHRACHEAL TUBE SET NO SET 2  
  (6,5), (7), (7,5), (8)    
6 GUEDEL MAYOR TUBE SET BUAH 2  
7 SUBTIUN APPARAT MANUAL BUAH 2  
8 TENSI METER ANEROID BUAH 2  
9 STETOSCOPE BUAH 2  
10 LAMPU SENTER BUAH 2  
11 NON INTENSIF BLOOD PRESSURE BUAH 2  
     
12 MINI VENTILATOR BUAH 2  
13 EKG MONITOR RECORD DC BUAH 2  
14 DOKTORS MEDICAL CASE BUAH 2  
15 MAGYL FORCEPS BUAH 2  
16 GUNTING VERBAN BUAH 2  
 19
17 KOCHLER KLEM 15 CM BUAH 2  
18 NIERBECKEN BUAH 4  
19 PISPOT BUAH 2  
20 URINAL BUAH 2  
21 DC SHOCK UNIT 2  
 22 AUTOCLAV BUAH 1  

C. OBAT
NO NAMA BARANG SATUAN JML KET
1 2 3 4 5
         
1 CAIRAN RL BTL 150  
2 CAIRAN NACL 0,9 % BTL 150  
3 CAIRAN DEXTROSE 5 % BTL 150  
4 CAIRAN DEXTRANE BTL 30  
5 LIDOCAIN 2% NON ADRENALIN. AMP 300  
6 LIDOCAIN 2% + ADPSNALIN AMP 300  
7 LIDOCAIN 5% TIEAVY AMP 60  
8 ADRENALIN AMP 75  
9 SULFAS ATROPINNE AMP 75  
10 CALSIUM CHLORIDE AMP 75  
1 2 3 4 5
11 GLUCONAS CALSIUS FLC 75  
12 BICARBONAS NATRICUS AMP 75  
13 MORPHINE 10 MG AMP 75  
14 PETHIDINE 100 MG AMP 300  
15 DEHYDROBENZPERIDOL AMP 75  
16 DORMICUN 15 MG AMP 75  
17 NOVALGIN AMP 300  
18 NEONOVAPIRON AMP 300  
19 AMINOPHYLINE AMP 150  
20 VALIUM 10 MG AMP 150  
21 KETALAR 100 MG FLC 15  
22 SUCCINYL CHOLINE AMP 75  
23 PROSTIGMIN 0,5 MG AMP 75  
24 EPHEDRINE AMP 75  
25 DOPAMIN 200 MG GLN 30  
26 NARCAN GLN 15  
27 TRANSAMIN LTR 150  
28 DICYNON BTL 150  
29 SPONGOSTAN l0 X l0 BUAH 75  
30 AMPICILLINE 1 GR VIAL 300  
31 KEMICETINE 1 GR VIAL 300  
32 GARAMYCIN 80 MG VIAL 300  
33 FLAGYL INFUS VIAL 60  
34 DELLADRYL VIAL 150  
35 XYLOMIDONE 80 GR VIAL 150  
36 DEXAMETASON AMP 60  
37 ALKOHOL LTR 3  
 20
         

D. MEDICAL SUPPLY

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 INFUS SET SET 150  
2 TRANSFUS SET SET 75  
3 I.V. CATHETER NO 22 BUAH 60  
4 I.V. CATHETER NO 20 BUAH 90  
5 I.V. CATHETERNO 18 BUAH 90  
6 I.V. CATHETERNO 16 BUAH 90  
7 WING NEEDLE NO 22 BUAH 60  
8 WING NEEDLE NO 23 BUAH 60  
9 DISPOSIBLE INJ 2,5 CC BUAH 600  
10 DISPOSIBLE INJ 5 CC BUAH 600  
11 DISPOSIBLE INJ 10 CC BUAH 150  
12 FOLLEY CATHETER NO 14 BUAH 120  
13 FOLLEY CATHETER NO 16 BUAH 60  

1 2 3 4 5
14 FOLLEY CATHETER NO 18 BUAH 60  
15 FOLLEY CATHETER NO 20 BUAH 60  
16 NASOGASTRIC TUBE NO 12 BUAH 30  
17 NASOGASTRIC TUBE NO 14 BUAH 30  
18 NASOGASTRIC TUBE NO 16 BUAH 30  
19 NASOGASTRIC TUBE NO 18 BUAH 30  
20 PEMBALUT CEPAT ABD BUAH 150  
21 PEMBALUT CEPAT LENGAN BUAH 300  
22 KASSA 100 X 90 ROL 150  
23 KASSA STERIL 0,5 X 0,5 ROL 300  
24 ELASTIC BENDAGE 10 CM ROL 60  
25 ELASTIC BENDAGE 15 CM ROL 60  
26 KAPAS KG 1,5  
27 ABOCATH NO.18 BUAH 120  
28 ABOCATH NO. 20 BUAH 20  
29 PLESTER 5 CM ROL 6  
         

E. ALSATRI / KAPSUS

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
       
1 MEJA LAPANGAN BUAH 2  
2 KURSI LAPANGAN BUAH 6  
3 TEMPAT TIDUR PERIKSA BUAH 2  
4 BANTAL BUAH 3  
5 SPREI BUAH 3  
6 SELIMUT BUAH 3  
7 SARUNG TANGAN NO (6,5), (7), (7,5), (8) PASANG 100  
 21
8 MEJA INSTRUMEN BUAH 1  
9 DOEK LOBANG BUAH 30  
       

F. LAIN-LAIN

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 MODUL LISTRIK DAN LAMPU SET 1  
2 TIANG INFUS BUAH 4  
3 WASKOM + STANDAR BUAH 2  
4 TEMPAT SAMPAH BUAH 2  
5 LAMPU SENTER BUAH 2  
6 EMBER BUAH 1  
7 TANDU DENGAN STANDAR BUAH 4  

1 2 3 4 5
8 ATK SET 1  
9 PETI OBAT/ ALKES BUAH 1  
 10  AC LAPANGAN 5 PK SET 1  
11 GENERATOR 3 KVA BUAH 1

III. MODUL PERAWATAN

A. TENDA UKURAN 18 x24 KAKI = 8 SET

B. ALKES

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
         
1 THERMOMETER BUAH 6  
2 STETOSCOPE BUAH 4  
3 TENSIMETER BUAH 4  
4 SENTER BUAH 4  
5 OXYANGEN 3000 L BUAH 2  
6 MEJA INSTRUMEN BUAH 4  
7 GUNTING VERBAND BUAH 4  
8 PINCET SET 4  
9 TROMOL 30 CM BUAH 4  
10 KORENTANG BUAH 4  
11 NIER BEKEN BUAH 4  
12 PISPOT BUAH 10  
13 URINAL BUAH 10  
         

C. OBAT : (SESUAI KEBUTUHAN DISEDIAKAN OLEH JANGMED)

D. MEDICAL SUPPLY : (SESUAI KEBUTUHAN DISEDIAKAN OLEHJANGMED)

 22
E. ALSATRI.

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 MEJA LAPANGAN BUAH 7  
2 KURSI LAPANGAN BUAH 14  
3 BANTAL BUAH 50  
4 SPREI BUAH 50  
5 SELIMUT BUAH 50  
6 TT LAPANGAN BUAH 50  
7 BRANKAR JENAZAH BUAH 2
8 KANTUNG JENAZAH  BUAH  20  
F. LAIN – LAIN

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
         
1 MODUL LISTRIK DAN LAMPU SET 1  
2 AC SPLIT 5 PK SET 7  
3 TIANG INFUS BUAH 25  
4 WASKOM + STANDAR BUAH 7  
5 TEMPAT SAMPAH BUAH 7  
6 LAMPU SENTER BUAH 6  
7 EMBER BUAH 6  
8 TANDU BUAH 4  
9 ATK SET 3  
 10 GENERATOR 3 KVA BUAH   3  

F. ALHUB AMBULANS

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
         
1 RADIO AMBULANS UNIT 2
2 HT UHF/ VHF BUAH 2
       

IV. MODUL EVAKUASI

A. TENDA UKURAN 18 X 24 KAKI = 1 SET

B. AMBULANS = 2 SET

C. ALKESAMBULANS
 23
NO NAMA BARANG SATUAN JML KET
1 2 3 4 5 D.
          OBA
1 TANDU BUAH 2   T/
2 TENSIMETER. ANEROID BUAH 2  
3 STETOSCOPE BUAH 2  
4 LAMPU SENTER BUAH 2  
5 OXYANGEN TANK 1000 L+ REGULATOR BUAH 2  
dan MONOMETER  
6 SUCTION MANUAL BUAH 2  
7 FORMULIR/ LABEL SET 400  
8 EMERGENCY KIT KIT 2  
9 SELIMUT, BANTAL, SPREY SET 5  
10 URINAL BUAH 2  
1 2 3 4 5
 11 DEFIBRILATOR   BUAH  2   
12 FOLDING SCOOP STRETCHER UNIT 2
13 RESUCITATOR SET FOR ADULT dan SET 2
CHILD WITH CARRYING CASE
14 WALL ANAEROID SPHYANGNOMANO- UNIT 2
METER
15 EXTRICATION COLLAR SET SET 2
16 FOLDING STRETCHER UNIT 2
17 AIR SPLINT SET SET 2
18 SUCTION PUMP PORTABLE AC/DC UNIT 2
19 LONG SPINE BOARD UNIT 2
20 HEAD IMMOBILITATION SET 2
21 EXTRICATION DEVICE SET 2
22 BURN KIT FOR BURN EMERGENCIES SET 2
23 PATIENT MONITOR UNIT 2
24 VENTILATOR TRANSPORT UNIT 2
25 HANDHELD AUTOMATIC RESUCITATOR UNIT 2
SET
26 OXYANGEN THERAPY SET UNIT 2
27 EMERGENCY SOFT CASE SET 2
28 DEFRIBILATOR AED UNIT 2
29 EKG 3 CHANEL UNIT 2
30 FIRE BLANKET UNIT 2

MEDICAL SUPPLY

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
         
1 INFUS SET BUAH 30  
2 TRANSFUSI SET BUAH 15  
3 I.V. CATHETER NO 18 BUAH 15  
4 I.V. CATHETERNO 20 BUAH 15  
5 CAIRAN NACL 0,9 % BTL 15  
6 CAIRAN DEXTROSE 5 % BTL 15  
 24
7 CAIRAN RL BTL 15  
8 DISPOSIBLE INJ 2,5 CC BUAH 30  
9 DISPOSIBLE INJ 5 CC BUAH 30  
10 DISPOSIBLE INJ IO CC BUAH 15  
11 NEONOVAPIRON VIAL 15  
12 PRIMFERAN AMP 15  
13 FENTANYL VIAL 15  
14 SOLFAS ATROPINE VIAL 60  
15 VALIUM 10 MG VIAL 30  
16 LARGACTIL 25 MG AMP 15  
1 2 3 4 5
17 ALKOHOL 70 o% BTL 3  
18 PLESTER ROL 3  
         

V. MODUL POLIKLINIK

A. TENDA UKURAN 18 x24KAKI = 2 SET

B. ALKES

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
  UNIT POLUM dan SPES       
1 TENSIMETER ANEROID BUAH 3  
2 STETOSCOPE BUAH 3  
3 LAMPU SENTER BUAH 3  
4 DIAGNOSTIC SET BUAH 2  
5 GUNTING VERBAND BUAH 2  
6 KOCHER KLEM 15 CM BUAH 5  
7 KORENTANG22 CM BUAH 2  
8 SPALK BUAH 10  
9 BENGKOK NIER BEKEN BUAH 4  
10 MINOR SURGERY SET SET 2  
         

C. OBAT

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
  INFUS/ INJEKSI      
         
1 CAIRAN RL BTL 30  
2 CAIRAN NACL 0,9 % BTL 30  
3 CAIRAN DEXTROSE 5 % BTL 30  
4 CAIRAN DEXTRANEL BTL 15  
5 ADRENALIN AMP 30  
6 SULFAS ATROPINE AMP 30  
7 CALSIUM KLORIDA AMP 30  
8 KALSIUM GLUKONAS AMP 30  
 25
9 BICARBONAS NATRICUS AMP 30  
10 PETHIDIN 100 MG AMP 30  
11 AMINOPHYLINE AMP 15  
12 VALIUM 10 MG AMP 30  
13 PRIMPERAN INJEKSI AMP 60  
14 SELOMIDON 10 CC FLC 60  
15 DELLADRYL 10 CC FLC 30  
1 2 3 4 5
16 SYSTABON AMP 30  
17 CORTISON ACETAT 10 CC FLC 30  
18 DEXAMETHASON AMP 30  
19 TERAMYCIN 10 CC FLC 60  
20 NEUROBION (SML) AMP 120  
21 ALKOHOL 70 % LTR 3  
         
  OBAT ORAL      
         
  SESUAI KEBUTUHAN      
         

E. MEDICAL SUPPLY

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
         
1 INFUS SET SET 30  
2 TRANFUSI SET 6  
3 I.V. CATHETER NO 22 BUAH 15  
4 I.V. CATHETER NO 20 BUAH 15  
5 I.V. CATHETERNO 18 BUAH 15  
6 I.V. CATHETER NO 16 BUAH 15  
7 DISPOSIBLE INJ 2,5CC BUAH 150  
8 DISPOSIBLE INJ 5 CC BUAH 150  
9 DISPOSIBLE INJ 10 CC BUAH 30  
10 DISPOSIBLE INI 20 CC BUAH 6  
11 KARTU LABEL TRIASE BUAH 600  
12 KASSA STERIL 0,5 X 0.5 LBR 60  
13 KASSA PEMBALUT ROL 150  
14 PEMBALUT CEPAT ROL 60  
15 MITELLA BUAH 30  
16 ELASTIC VERBAND 10 CM ROL 15  
17 SOFRATULE 10 X 10 CM DOS 3  
18 GYPSONA 10 CM DOS 3  
19 KAPAS KG 1,5  
20 PLESTER ROL 10  
         

F. ALSATRI

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
 26

1 MEJA PERIKSA BUAH 1

2 MEJA LAPANGAN BUAH 1
3 KURSI LAPANGAN BUAH 3
1 2 3 4 5
4 BANTAL BUAH 1
5 SPREI BUAH 2
6 SELIMUT BUAH 2

G. LAIN-LAIN

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 MODUL LISTRIK DAN LAMPU SET 2
2 WASKOM + STANDAR BUAH 2
3 TEMPAT SAMPAH BUAH 2
4 LAMPU SENTER BUAH 2
5 EMBER BUAH 2
6 ATK SET 2
7 TIANG INFUS BUAH 2
8 AC 5 PK BUAH 2

A. UNIT GIGI (TERMASUK MODUL POLIKLINIK)

B. ALKES

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5

1 DENTAL CHAIR UNIT 1

2 ELECTROMC MICROMOTOR UNIT 1
3 SUPRASOMC SCALER UNIT 1
4 3 PUPOSE SYRINGE BUAH 3
5 ASPIRATOR BUAH 1
6 STERILE RESERVOIR 500 ML BUAH 1
7 RESEPTACLE RESERVOIR 500 ML BUAH 1
8 ULTRALIGHT CURING UNIT 1
9 DENTAL X-RAY MODEL 6 X 60 UNIT 1
10 HAND INSTRUMENT SET 1
11 KACA MULUT BUAH 12
12 PEMEGANG KACA MULUT BUAH 12
13 HALFMOON SONDE BUAH 4
14 PINSET BUAH 4
15 DOUBLE ENDED EXCAVATOR BUAH 4
16 SPATLE BUAH 1
17 CEMENT STOPPER BUAH 1
18 PLASTIC FILLING INSTRTMENT BUAH 1
19 AMALGAM STOPPER L BUAH 1
20 AMALGAM STOPPER M BUAH 1
21 AMALGAM STOPPER S BUAH 1
22 DEPPAN GLASS BUAH 1
23 MATRIKS BAND BUAH 1
 27

1 2 3 4 5
24 MATRIKS HANDLE BUAH 1
25 BURNISHER OVAL L BUAH 1
26 BURNISHER OVAL M BUAH 1
27 BURNISHER OVAL S BUAH 1
28 GLASS FLATE 2
29 SCALER INTERDENTAL FOR BUAH 1
ANTERIOR TOOTH BUAH
30 SCALER THREE ANGLE LEFT 1
AND RIGHT BUAH
31 AMALGAM PISTOL 1
32 EXTRACTION FORCEPS ADULT BUAH 10
33 BEIN LARGE BUAH 1
34 BEIN MEDIUM BUAH 1
35 BEIN SMALL BUAH 1
36 PAIR CRYER THREE ANGLE BUAH 1
37 CURATAGE BUAH 1
38 NEEDLE HOLDER BUAH 1
39 STRAIGHT SCISSOR BUAH 1
40 SCALPEL HANDLE BUAH 1
41 INCET CHIRURGIS BUAH 1
42 KORENTANG BUAH 1
43 PAIR PEAN BEIN LEFT AND RIGHT BUAH 1
44 SCALPLE BLADE BUAI{ 1
45 ROMOL GUAZE 10 CM BUAH 2
46 TRERILISATOR BUAH 1
47 IVORI MATRIKS RETRAINER BUAH 1
48 EXTRACTION FORCEPS ADULT BUAH 10
49 EXTRACTION FORCEPS INFANT BUAH 4
50 MAYO SCISSORS BUAH 2
51 WITH EXCAPATOR BUAH 3
52 DRESSING FORCEPS . BUAH 1
53 STANDARD SCALER OTC BUAH 1
54 BLACK AMALGAM PLUC,GER BUAH 3
55 OPERATING KNIFE BUAH 2
56 BONE FILE BUAH 1
57 IVORI AMALGAM CARRSE 17 CM BUAH 1
58 CEMENT SPATULA OLTAGONAL BUAH 1
59 SILICATE SPAT OF FLECIGLASS BUAH 1
BUAH

C. OBAT

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 AMALGAM BTL 30
2 AIR RAKSA BTL 15
3 CEMENT PHESPHAT BTL 15
4 CAVIT/ CAVITAN POT 30
5 TAMBALAN COMPOSITE SET 6
6 TAMBALAN SILICAT SET 6
7 EUGENOL BTL 6
8 CRESSOPHIN BTL 6
 28
9 CHKM BTL 6
10 TKF BTL 6
11 ARSENIC PASTA POT 3
12 MUMIFIKASI PASTA POT 3
13 PUTICLOMOR POT 3
14 CHLORAETHYL BTL 6
15 SILAMOX CAP 300
16 XYLOCAIN SPRAY 2 % BTL 3
17 SEPTADIN 10 % BTL 6
18 SEPTADIN GARGLE BTL 6
19 LIDOCAIN ADRENALIN 2 % AMP 150
20 AMOXYLIN 250 MG CAP 1.000
21 AMPICILIN 500MG CAF 1.000
22 ANTALGIN 500 MG TAB 1.000

D. MEDICAL SUPPLY

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5

1 KAPAS 0,5 KG KG 3
2 KASSA6M X 0,9M ROL 3
3 PLESTER I ROL 6
4 KASSA STERTL 16 x 16 DOS 15
5 MATRIX BAND BUAH 3
6 GUITAP POINT DOS 3
7 PAPER POINT DOS 3
8 FILM MRO GIGI DOS 6

E. ALSATRI

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 MEJA LAPANGAN BUAH 1
2 KURSI LAPANGAN BUAH 3

F. LAIN-LAIN

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 MODUL LISTRIK DAN LAMPU SET 1
2 WASKOM+STANDAR I BUAH 2
3 TEMPAT SAMPAH BUAH 2
4 LAMPU SENTER I BUAH 2
5 EMBER BUAH 1
6 ATK (PENA, BUKU, BLANGKO RIK) SET 2

VI. MODUL JANGMED

A. TENDA UKURAN 18X24 KAKI = 4 SET

 29

B. ALKES

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 SPECTROFOTOMETER BUAH 2 + REAGENS
2 HB METER BUAH 2 + REAGENS
3 RONTGEN 125 MA + ACESSORIS BUAH 2 + FILM,
4 KAT KESLING BUAH 2 FIXERdan
5 MICROSCOPE BINOCI]LER BUAH 2 DEVELOPER
6 BILIK HITUNGLEKOSIT BUAH 2
7 PLDET LEKOSIT BUAH 2

C. OBAT APOTIK

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5

BEDAH

1 SULFAS ATRPINNE AMP 600

2 PETHIDINE 100 MG AMP 300
3 FENTANYL AMP 120
4 MORPHINE 10 MG AMP 120
5 DORMICUN 15 MG AMP 120
6 DEHYDROBENZPERIDOL AMP 120
7 LIDOCAIN' 2% NON ADRENALIN AMP 600
8 LIDOCAIN 2% + ADRENALIN AMP 600
9 LIDOCAIN 5% HEAVY AMP 300
10 PENTHOTAL 0,5 GR FLC 600
11 KETALAR 100 MG BTL 60
12 HALOTHANE 250 CC AMP 30
13 SUCCYNIL CHOLINE AMP 300
14 PAVULON AMP 300
15 ALLOFERINE AMP 300
16 EPHEDRINE AMP 300
1 2 3 4 5
17 DOPAMIN 200 MG AMP 300
18 PROSTIGMIN 0,5 MG AMP 120
19 TRANSAMIN AMP 300
20 VITAMIN K AMP 300
21 GLUCOSA 40% AMP 300
22 CALSIUM CHOLIRIDE AMP 300
23 GLUCONAS CALSIUS AMP 300
24 BICARBONAS NATRICUS AMP 150
25 BETHADINE 10% GLN 12
26 SAVLON GLN 12
27 ALKOHOL 76% LTR 30
28 CAIRAN RL BTL 300
29 CAIRAN NACL 0,9 % BTL 300
30 CAIRAN DEXTROSE 5% BTL 300
31 CAIRAN DEXTRANE BTL 30
32 AMPICILINE I GR VIAL 600
33 KEMICETINE I GR VIAL 300
 30
34 GARAMYCINE 80 GR VIAL 100
35 FLAGYL INFUS 1OO CC VIAL 60
36 PROFEMCOL INJ AMP 60
37 CLATORAN INJ FLC 60
38 DEXAMETHASON AMP 60

GADAR

1 CAIRAN RL BTL 300

2 CAIRAN NACL 0,9% B'TL 300
3 CAIRAN DEXTROSE 5% BTL 300
4 CAIRAN DEXTRANE BTL 60
5 LIDOCAIN 2% NON ADRENALIN AMP 600
6 LIDOCAIN 2% ADRENALIN AMP 600
7 LIDOCAIN 5% AMP 120
8 ADRENALIN AMP 150
9 SULFAS ATROPINE AMP 150
10 CALCTUM CHORIDE AMP 150
11 GLUCONAS CALSICUS AMP 150
12 BICARBONAS NATRICUS AMP 150
13 MORPHINE 10 ML AMP 150
14 PETHIDINE AMP 600
15 DEHIDROBENSPERIDOL AMP 150
16 DORNOCUM AMP 150
17 NOVALGIN AMP 600
18 NEONOVAPIRON AMP 600
19 AMINOPHYLINE AMP 300
20 VALITIM 10 MG AMP 300
21 KETALAR 100 MG FLC 30
22 SUCCINYL, CHOLINE 100 MG AMP 150
23 PROSTIGMIN 0,5 ML AMP 150
24 EPHEDRINE 50 MG AMP 150
25 DOPAMIN 200 MG AMP 60
26 NARCAN AMP 30
1 2 3 4 5
27 TRANSAMIN AMP 300
28 DICYNON AMP 300
29 SPONGOSTAN IOXIO BUAH 150
30 AMPTCLLIN I GR VIAL 600
31 KEMICITINE I GR VIAI. 600
32 GARAMYCIN 80 MrG VIAL 600
33 FLAGYL INFUS VIAL 120
34 DELLADRYL VIAL 300
35 XYLOMIDONE VIAL 300

POLIKLINIK UMUMdan SPESIALIS

I. OBAT ORAL

01. ANALGETIK

1 PARACETAMOL TABLET 15.000

2 ANTALGIN TABLET 15.000
3 FLLIDEXN (SML) TABLET 15.000
 31
02. ANTIBIOTIKA

4 AMOXYL 250 MG CAPSUL 14.000

5 AMPICLLINE 250 MG CAPSUL 15.000
6 TETRACY CLINE 250 MG CAPSUL 15.000
7 CHLORAMPHENICOL 250 MG CAPSUL 15.000

03. ANTI SPASMODIK DLL

8 HCL PAPAVERIN TABLET 6.000
9 SYSTABOL (SML) TABLET 600
10 DECAMAG (SML) TABLET 6.000

04. ANTI ALLERGI

11 CTM 4 MG TABLET 9.000

12 ORADEXON (SML) TABLFT 15.00
13 INCITIN (SML) TABLET 3.000
14 EXOVON TABLET 12.000
15 DXM TABLET 9.000

05. OBAT SALURAN CERNA

16 NEW DIATABS TABLET 6.000

17 NORIT TABLET 3.000
18 ORALIT 250 CC BKS 15.00
19 PRIMPERAN TABLET 600
20 LOPERAMID TABLET 600

1 2 3 4 5
06. VITAMIN

21 VILIRON (SML) TABLET 6.000

22 VITAMIN B1 50 MG TABLET 9.000
23 VITAMIN C 50 MG TABLET 9.000
24 VITAMIN B COMPLEX TABLET 15.000

II. OBAT SUNTIK

01. ANALGETIK/ ANTI ALERGI

25 XYLOMIDON 10 CC FLC 3100

26 DELLADRYL 10 CC FLC 50
27 HCL PAPAVERIN AMP 600
28 SYSTABON 3 CC AMP 150
29 PRIMPERAN 2 CC AMP 150
30 VALIUM 10 MG 2 CC AMP 150
31 CORTISON 10 CC FLC 60
32 ORADEXON I CC AMP 60
33 ADRENALIN I CC AMP 90

02. ANTIBIOTKA.

34 TERRAMYCIN 10 CC FLC 150

 32
35 STANDACILLIN 1 GR FLC 150

03. TOPICAL

36 CHLORAMPHEMCOL SK TUBE 300

37 CHLORAMPHENICOL SM TUBE 300
38 CANESTEN CREAM IO GR TUBE 300
39 HYDROKORTISON CREAM 5 GR TUBE 300
40 OTOPAIN TT BTL 180
41 CENDOPHEMCOL TM 1% BTL 300
42 CENDOXYTROL TM BTL 60

04. SYRUP

43 PARACETAMOL BTL 300

44 OBH BTL 600
45 CHLORAMPEMCOL BTL 300
46 AMPICILIN BTL 300
47 KOORPERLAT BTL 90
48 DECOLGEN (SML) BTL 600
49 DECADRYL BTL 300

B. MEDICAL SUPPLY

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 DISPOSIBLE INJ 2,5 CC BUAH 900
2 DISPOSTBLE INJ 5 CC BUAH 600
3 KAPAS 0,5 KG KG 6
4 ALKOHOL 70 % LTR 15
5 PLASTIK OBAT BERBAGAI UKURAN KG 9

C. ALSATRI

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5

1 MEJA LAPANGAN BUAH 8

2 KURSI LAPANGAN BUAH 20

D. LAIN-LAIN

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5

1 MODUL LISTRIK dan LAMPU SET 4

2 WASKOM BUAH 6
3 TEMPAT SAMPAH BUAH 4
4 LAMPU SENTER BUAH 2
5 EMBER BUAH 2
 33
6 KAMAR GELAP UNIT 1
7 ATK SET 4
8 AC 5 PK SET 4

VII. MODUL JANGUM

A. TENDA : 18 X 24 KAKI = 4 SET

B. ALAT

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 GENERATOR 10 KVA UNIT 1 + KELENGKAPANNYA
2 AC SPLIT 1 PK UNIT 3 SESUAI KEBUTUHAN
3 SUKU CADANG LAINNYA
4 MESIN TIK BUAH 1
5 ATK SET 1
6 RADIO WIF/ UHF UNIT 1
7 HT VHF/ UHF BUAH 2

VIII. MODUL DAPURLAP (TERMASUK JANGUM)

- ALAT

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 KOMPOR GAS BESAR 1 TUNGKU BUAH 2
2 KOMPOR GAS KECIL 2 TUNGKU BUAH 1
3 DANDANG ALUMINIUM 100 LITER BUAH 2
4 DANDANG ALUMINIUM 50 LITER BUAH 2
5 WAJAN PENGORENGAN BESAR BUAH 2
6 WAJAN KECIL BUAH 2
7 CERET BUAH 3
8 SEROK PENGGORENGAN BUAH 2
9 SUSUK PENGGORENGAN BESAR BUAH 2
10 SEROK PENGGORENGAN KECIL BUAH 2
11 RERMOS NASI PLASTIK BESAR BUAH 2
12 CENTONG NASI BUAH 2
13 PANCI TEMPAT SAYUR BESAR BUAH 2
14 SENDOK SAYUR BUAH 2
15 PIRING NASI BUAH 50
16 SENDOK MAKAN BUAH 50
17 GELAS PLASTIK UNTUK MINUK BUAH 50
18 DRUM PLASTIK 100 LITER BUAH 2
19 EMBER PLASTIK BUAH 2
20 GAYUNG AIR BUAH 4
21 CLEMEK BUAH 3
22 WASKOM PLATIK BUAH 3
23 TELENAN BUAH 4
24 PISAU DAPUR BUAH 4
25 RAK PIRING BUAH 2
26 MEJA BUAH 2
27 KURSI BUAH 5
 34
IX. MODUL MARKAS

A. TENDA UKURAN: 18 X 24 KAKI : 5 SET

B. ALAT

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 GENERATOR 10 KVA UNIT 1 + KELENGKAPANNYA
2 AC SPLIT 5 PK UNIT 3 SESUAI KEBUTUHAN
3 SUKU CADANG LAINNYA
4 KOMPUTER BUAH 4
5 ATK SET 5
6 RADIO WIF/ UHF UNIT 2
7 HT VHF/ UHF BUAH 2

X. MODUL ELEKTRIK/LISTRIK (TERMASUK MARKAS)

- ALAT

NO NAMA BARANG SATUAN JML UNTUK KET

1 2 3   4 5
           
1 GENERATOR 35 KVA BUAH 2    
2 GENERATOR 3 KVA BUAH 4    
3 AC SPLIT 3 PK BUAH 4  
4 MODUL LISTRIK/LAMPU      
  - LAMPU NEON 40 W SET 30    
  - DAN TEMPAT METER 200    
  - KABEL SET 4    
  - TERMINAL LISTRIK BUAH 4    
  - TANG KABEL BUAH 2    
  - OBENG GANDA BUAH 2    
5 PETI TEMPAT ISTALASI BUAH 2    
   
           

XI. MODUL MCK (TERMASUK MARKAS)

A. MCK LAPANGAN : 10 SET

B. ALAT

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 MESIN AIR BUAH 2
2 SELANG METER 20
3 DRUM PLASTIK 200 LITER BUAH 10
4 GAYUNG BUAH 5
5 SIKAT WC BUAH 5
6 SIKAT LANTAI BUAH 5
 35
7 PETI BUAH 1
8 PENAMPUNGAN AIR 1000 L BUAH 2

XII. MODUL KESPREVLAP

A. TENDA UKURAN 18 X 24 KAKI = 1 SET

B. ALAT

NO NAMA BARANG SATUAN JML KET

1 2 3 4 5
1 KAT DAL SERANGGA KAT 1 +
2 - SWING FOG SET 1 KELENGKAPANNYA
3 - SPRAY CAN SET 1
4 KAT RIK MAKANAN KAT 1
5 KAT RIK MINUMAN KAT 1
6 KAT RIK AIR KAT 1
7 MEJA LAPANGAN BUAH 2
8 KURSI LAPANGAN BUAH 4
 36

KOMANDO DAERAH MILITER XVIII/KASUARI

KESEHATAN

DENAH MODUL

BAGAN DAERAH GELAR RUMKITLAP

 37

1. Modul Gadar.

MEJA DOKTER

2. Modul Bedah.
PASSAGE WAY

3. Modul Perawataan (Bedah, Non Bedah dan HCU).

MEJA INSTRUMEN

4. Modul Poliklinik (Spesialis, umum dan gigi).

POLI UMUM/SPES

5. Modul Jangmed.

MODUL JANGMED
 38
6. Modul Evak.

7. Modul Simarkas.

MODUL SIMARKAS
8. Modul Jangum.
 39

9. Modul Kesprevlap.
 40

KOMANDO DAERAH MILITER XVIII/KASUARI

KESEHATAN

SUSUNAN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT LAPANGAN DALAM

RANGKA DUKUNGAN KESEHATAN PERBATASAN PAPUA BARAT
 41

Di susun oleh:

Letda Ckm (K) dr. Made A. Sinta 202225

Letda Ckm dr. Sandy Khalimurrosyid 202226
Letda Ckm (K) dr. Miftahul Hassanah Y 202227
Letda Ckm dr. Sandi Putra Perdana 202228
Letda Ckm (K) dr. Enny Susilowati 202229
Letda Ckm dr. Syafiq Muhtadi Suheli 202230

Jakarta, Juni 2022