SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Nihazzatuzzain
NIM : 6130020042
Tempat dan Tanggal lahir : Wonosobo, 25 Maret 2003
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat Domisili : Sedayu RT 03 RW 04, Desa Karangsambung, Kec. Kalibawang, Kab.
Wonosobo, Jawa Tengah

Mahasiswa Prodi S1 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama

Surabaya.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya tidak mempunyai penyakit bawaan (Kencing manis, gangguan pernafasan kronis,
kanker/tumor, gangguan imunitas, penyakit ginjal kronis, obesitas/kegemukan).
2. Saat perkuliahan hybrid berlangsung, saya tidak sedang sakit COVID-19 dan keluarga satu
rumah tidak ada yang sedang sakit COVID-19.
3. Orang tua telah memberikan izin untuk mengikuti perkuliahan hybrid di kampus.
4. Saya menggunakan sarana transportasi pribadi saat ke kampus.
5. Saya telah mengetahui tata cara pertemuan tatap muka/pelaksanaan kuliah hybrid
6. Saya bersedia mentaati protokol kesehatan yang diterapkan selama perkuliahan hybrid

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan semestinya.

Mengetahui, Surabaya, 12 September 2021

Orang tua/wali mahasiswa Mahasiswa S1 Pendidikan Dokter

Materai
10.000

( Nurkhakim ) ( Nihazzatuzzain )