LAPORAN KASUS

MAJOR DEPRESSIVE DISORDER

Disusun oleh:
Aneke Desiana

031052210022

Pembimbing:
Letnan Kolonel Laut dr. Fransiska, Sp.KJ
Kolonel Laut (Purn) dr. Pramudya Purbyantoro, Sp.KJ
Kolonel Laut (Purn) dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARJO
PERIODE 3 APRIL – 13 MEI 2023
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Diajukan untuk memenuhi syarat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Periode 3 April – 13 Mei 2023

RS TNI AL Dr. Mintohardjo

Disusun oleh:
Aneke Desiana

031052210022

Pembimbing:
Letnan Kolonel Laut dr. Fransiska, Sp.KJ
Kolonel Laut (Purn) dr. Pramudya Purbyantoro, Sp.KJ
Kolonel Laut (Purn) dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ

Telah diterima dan disetujui oleh dokter pembimbing

Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit TNI AL Dr. Mintohardjo

Jakarta,… ..............................2023

Penulis
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkah dan kasih sayang-Nya maka tugas pembuatan laporan kasus yang berjudul
“Major Depressive Disorder” ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat pada
waktunya.

Pada kesempatan ini saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada dr. Fransiska, Sp.KJ, dr. Pramudya Purbyantoro, Sp.KJ, dr. Eunice P.
Najoan, Sp. KJ, atas segenap waktu, tenaga dan pikiran yang telah diberikan dalam
membimbing dan mengarahkan saya sehingga saya dapat menyelesaikan laporan
kasus ini.

Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada seluruh rekan-rekan

kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS Angkatan Laut dr. Mintohardjo
periode 3 April – 13 Mei 2023 atas kebersamaan dan kerjasama yang terjalin selama
ini. Tidak lupa juga kepada kedua orangtua dan keluarga atas dukungan moril dan
materil yang telah diberikan terus menerus.

Saya menyadari bahwa laporan kasus ini masih terdapat banyak

kekurangan, oleh karena itu saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun
demi kesempurnaan laporan kasus ini. Besar harapan saya, agar kiranya penyajian
laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi siapapun yang membacanya.

Jakarta, ............................2023

Penulis
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Nn.A
- No RM :-
- Usia : 18 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Pendidikan terakhir : SMA
- Pekerjaan : Pelajar
- Status pernikahan : Belum menikah
- Alamat : Rusun Rawa Buaya, Cengkareng, Jakarta Barat

II. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 27

April 2023 di bangsal P.Bengkalis RS TNI AL Dr. Mintohardjo pukul 10.30
WIB.

A. Keluhan utama
Pasien datang ke poli psikitari dengan keluhan ingin bunuh diri,
sedih, cemas, dan sering menyakiti dirinya sendiri.

B. Riwayat gangguan sekarang

Pasien datang ke poli psikitari RS TNI AL Dr. Mintohardjo dengan
keluhan ingin bunuh diri, sedih, cemas, dan sering menyakiti dirinya sendiri.
Pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan cara lompat dari lantai 16
rumah susun yang ditinggali, namun berhasil digagalkan oleh salah seorang
sepupu yang kebetulan berniat mengunjungi rumahnya. Pasien juga sering
menyakiti diri dengan cara memukuli diri sendiri dan melukai tubuh dengan
benda tajam. Pasien mengatakan setelah menyakiti dirinya sendiri, pasien
merasa keadaannya menjadi lebih baik. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur
pada malam hari, selain itu pasien sulit untuk berkonsentrasi sehingga
mengganggu aktivitasnya sehari-hari.
 Pasien mengatakan terus menerus merasa bersalah dan menyalahkan diri
sendiri atas semua kejadian yang dialami pasien. Pasien juga mengatakan
bahwa pasien membenci dirinya sendiri. Pasien mengaku kedua orang tua
bertengkar setiap hari dan ibu pasien kerap melakukan kekerasan kepada pasien
sejak pasien masih kecil, seperti dipukul dan dilempar dengan barang. Pasien
merasa tidak pernah disayang sebagai seorang anak dan hanya menjadi
pelampiasan emosi kedua orang tuanya. Pasien juga mengatakan pernah
menjadi korban pelecehan seksual yang dilakukan oleh pamannya sendiri.
Pasien mengalami pelecehan sebanyak tiga kali namun keluarga menyalahkan
penampilam pasien atas pelecehan seksual yang dialami. Awal seluruh keluhan
pasien sudah dirasa sejak kelas 2 SMP, namun keluhan memberat sejak satu
bulan lalu yang dicetuskan oleh putusnya hubungan dengan pacar pasien
(perempuan) karena diselingkuhi serta adanya masalah pribadi dengan teman
dekat pasien yang menyebarkan aib dan rahasia pasien sehingga pasien
dijauhkan dari pergaulan oleh teman-teman lainnya. Pasien merasa gejala-
gejala tersebut menyebabkan tekanan atau gangguan yang signifikan secara
klinis dalam pendidikan akademis pasien yang menyebabkan pasien kesulitan
untuk belajar untuk persiapan masuk universitas. Selain itu, fungsi sosial pasien
juga terganggu dimana pasien menjadi takut dan kesulitan dalam menjalin
hubungan interpersonal dengan orang lain (menjadi sulit percaya dengan orang
lain).

Pasien datang pertama kali pada akhir April 2023. Lalu, pasien datang
kembali untuk kontrol pada tanggal 2 Mei 2023, keluhan pasien dikatakan
berkurang. Hubungan pasien dengan ayah kurang baik karena pasien merasa
ayahnya kurang memerhatikan anak dan cenderung acuh terhadap kekerasan
yang dilakukan oleh ibu pasien terhadap anak-anaknya. Hubungan dengan adik
baik namun tidak terlalu dekat, jarang mengobrol. Hubungan dengan ibu saat
ini tidak baik, karena ibunya kerap melakukan kekerasan terhadap pasien seperti
dipukuli dan dilempar dengan barang, selain itu ibu pasien menyalahkan pasien
atas pelecehan seksual yang dialaminya. Pasien mengetahui memiliki gangguan
dan tahu penyebabnya, tetapi tidak dapat menerapkan dalam mengatasi ke
depannya.

C. Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
- Tidak ada
 2. Riwayat gangguan medis umum
- Tidak ada
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif, alkohol dan merokok
- Alkohol (-), Rokok (-), Zat psikoaktif (-)
4. Skema perjalanan gangguannya
- Pasien mengaku kedua orang tua bertengkar setiap hari dan ibu
pasien kerap melakukan kekerasan kepada pasien sejak pasien
masih kecil, seperti dipukul dan dilempar dengan barang. Pasien
merasa tidak pernah disayang sebagai seorang anak dan hanya
menjadi pelampiasan emosi kedua orang tuanya. Pasien juga
mengatakan pernah menjadi korban pelecehan seksual yang
dilakukan oleh pamannya sendiri. Pasien mengalami pelecehan
sebanyak tiga kali namun keluarga menyalahkan penampilam
pasien atas pelecehan seksual yang dialami. Pasien mengatakan
terus menerus sedih, merasa bersalah dan menyalahkan diri sendiri
atas semua kejadian yang dialami. Pasien juga mengeluh ingin
bunuh diri, cemas, dan sering menyakiti dirinya sendiri. Hubungan
pasien dengan ayah kurang baik karena menurut pasien ayahnya
kurang memerhatikan anak dan cenderung acuh terhadap kekerasan
yang dilakukan oleh ibu pasien terhadap anak-anaknya. Hubungan
dengan ibu saat ini tidak baik, karena ibunya kerap melakukan
kekerasan terhadap pasien seperti dipukuli dan dilempar dengan
barang, selain itu ibu pasien menyalahkan pasien atas pelecehan
seksual yang dialaminya.

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal
- Selama dalam kandungan sampai lahir tidak ada kelainan apapun.
2. Masa kanak awal (0-3 tahun)
- Tumbuh kembang normal, sesuai usia. Tidak terdapat gangguan
pola makan dan mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya.
3. Masa kanak pertengahan
- Hubungan sosial dengan teman sebaya baik. Pasien tidak dekat dan
takut dengan orang tuanya, sering mendapatkan kekerasan fisik dari
ibu.
4. Masa remaja
- Pasien memiliki masalah pribadi dengan teman dekat pasien yang
menyebarkan aib dan rahasia pasien sehingga pasien dijauhkan dari
pergaulan oleh teman-teman lainnya.

5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
- Pasien menyelesaikan Pendidikan SD, SMP, SMA sampai selesai
sesuai usia.
b. Riwayat pekerjaan
- Pasien saat ini belum bekerja.
c. Riwayat pernikahan
- Pasien belum menikah.
d. Aktivitas sosial
- Pasien memiliki 3 teman dekat.
e. Riwayat pelanggaran hukum
- Tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
f. Riwayat sanitasi hidup sekarang
- Saat ini pasien tinggal dengan ayah, ibu dan adik perempuan.
g. Riwayat keluarga
- Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Hubungan
pasien dengan kedua orang tuanya tidak baik. Pasien tinggal
serumah dengan ayah, ibu dan adik perempuannya.
h. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan
- Kebutuhan ekonomi pasien dan keluarga pasien tercukupi dengan
baik karena ayah pasien memiliki pendapatan yang stabil.
i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
- Pasien tahu bahwa dirinya sakit
j. Persepsi dan harapan keluarga
- Keluarga pasien tidak peduli dengan kondisi pasien.
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan psikiatri
- Ibu atau bapak pasien tidak memiliki keluhan yang sama seperti
pasien
2. Riwayat gangguan medis umum
- Tidak ada
3. Genogram

Nn. A/18 tahun

Keterangan:

Laki-laki Tinggal serumah

Perempuan Meninggal

Gangguan jiwa
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Tanggal 27 April 2023
A. Deskripsi umum
1. Kesadaran
- Biologis: Compos mentis
- Psikologis: Terganggu
- Sosial: Tidak terganggu
2. Penampilan
- Pasien datang mengenakan atasan kaos berwarna hitam, celana
panjang, dan sepatu berwarna hitam. Pasien berpakaian rapi dan bersih.
Pasien memiliki rambut berwarna hitam, pendek, dan berantakan. Di
lengan kiri terdapat luka-luka sayatan.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Perilaku pasien sebelum, selama dan sesudah wawancara tampak duduk
gelisah dan menggerak-gerakkan kaki. Pasien menjawab pertanyaan
dengan baik, mendetail, dan sesekali menangis.
4. Pembicaraan
- Pasien berbicara spontan dengan kuantitas yang cukup, kualitas
pembicaraan baik, hendaya berbahasa (-), blocking (-), gangguan
berbicara (-).
5. Sikap terhadap pemeriksa
- Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood)/ Alam Perasaan

A. Mood: euthym
B. Afek: cemas, serasi, stabil, pengendalian cukup, echt, empati dapat
dirasakan, skala diferensiasi luas

C. Gangguan persepsi
- Halusinasi auditori, visual, maupun taktil (-)
- Ilusi (-)
 - Depersonalisasi (-)
- Derealisasi (-)

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan: sesuai dengan pendidikan terakhir (SMA)
2. Pengetahuan umum: luas
3. Konsentrasi dan perhatian: baik
4. Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang: baik
5. Daya ingat: baik
6. Pikiran abstrak: baik
7. Kemampuan menolong diri sendiri: baik

E. Proses pikir
1. Arus pikir: produktivitas normal, koheren, kontinuitas baik, hendaya
berbahasa (-)
2. Isi pikir: waham (-), preokupasi (-), ide-ide mirip waham (-)

F. Pengendalian impuls
- Pengendalian impuls baik

G. Daya Nilai
- Norma sosial : baik
- Uji daya nilai : baik
- Penilaian realita : tidak terganggu

H. Tilikan
- Tilikan 5, pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan
dalam mengatasinya

I. Taraf dapat dipercaya

- Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN
A. Keadaan Umum
- Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5)

B. Tanda - tanda Vital

- Tekanan Darah : 120/85 mmHg

- Nadi : 80x/min
- Suhu : 36,70C
- Pernapasan : 20x/min, reguler
- SpO2 : 99%

C. Status Generalis

Kepala Normocephali, tidak tampak deformitas

- Simetris
Wajah - Tidak terdapat kelainan kulit bermakna
- Deformitas (-)

- Konjungtiva anemis (-/-)

- Sklera ikterik (-/-)
- Edema palpebra (-/-)
- Pupil bulat isokor

Mata - Refleks cahaya langsung (+/+)

- Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
- Ptosis (-/-)
- Endofthalmus/eksofthalmus (-/-)
- Strabismus (-)
- Diplopia (-/-)
 - Daun telinga normotia
- Deformitas (-/-)
- Simetris
- Benjolan/bengkak (-/-)
Telinga - Hiperemis (-/-)
- Nyeri tekan (-/-)
- Sekret (-/-)
- Darah (-/-)
- Gangguan pendengaran (-/-)

- Gigi utuh, karies (-)

- Sianosis (-)
- Gusi normal
Mulut
- Lidah normoglosia
- Ttonsil T1-T1
- Faring tidak hiperemis
- Bentuk bibir dalam batas normal

- Tiroid tidak teraba pembesaran

Leher
- KGB tidak teraba pembesaran

Inspeksi :
Thorax Bentuk dinding dada simetris saat statis
maupun dinamis, retraksi otot nafas
tambahan (-)

Palpasi :
nyeri tekan (-)

Perkusi :
Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi :
Paru → SNV, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung → S1 & S2 normal, gallop (-),
murmur (-)

- Abdomen simetris dan datar

Abdomen
- Nyeri tekan (-)

- Terdapat bekas luka sayatan di lengan

Ekstremitas kiri
- Akral hangat
- CRT <2 detik

D. Status Neurologis
- GCS : E4M6V5
- Rangsang meningeal : tidak dilakukan pemeriksaan
- Sensorik : tidak dilakukan pemeriksaan
- Motorik : tidak dilakukan pemeriksaan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada pasien ini ditemukan gejala dan tanda berupa:
1. Pasien mengaku beberapa kali melakukan percobaan bunuh diri. Terakhir,
pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan cara lompat dari lantai 16
rumah susun yang ditinggali, namun berhasil digagalkan oleh salah seorang
sepupu yang kebetulan berniat mengunjungi rumahnya.

2. Pasien mengatakan bahwa pasien terus menerus merasa sedih atas perlakuan
kedua orang tuanya selama ini dan atas pelecehan seksual yang dialaminya.
Pasien mengatakan bahwa pasien membenci dirinya sendiri dan pantas mati.
3. Pasien mengeluhkan sulit tidur pada malam hari karena merasa sedih dan takut
dengan kedua orang tuanya
4. Pasien mengaku sering sulit berkonsentrasi sehingga mengganggu aktivitasnya
sehari-hari

5. Pasien mengatakan terus menerus merasa bersalah dan menyalahkan diri

sendiri atas semua kejadian yang menimpa pasien.

6. Seluruh keluhan dirasakan sudah sejak pasien SMP

7. Keluhan memberat dirasakan sejak satu bulan lalu yang dicetuskan oleh
putusnya hubungan dengan pacar pasien (perempuan) karena diselingkuhi serta
adanya masalah pribadi dengan teman dekat pasien yang menyebarkan aib dan
rahasia pasien sehingga pasien dijauhkan dari pergaulan oleh teman-teman
lainnya.

Berdasarkan Kriteria DSM V-TR pasien ini memenuhi:

1. Kriteria A yaitu adanya lima gejala-gejala yang muncul dalam peiode 2 minggu
yang sama dan menunjukan perubahan dari fungsi sebelumnya, yaitu suasana
hati yang tertekan hampir sepanjang hari (merasa sedih), insomnia, perasaan
tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan, berkurangnya kemampuan
untuk berpikir atau berkonsentrasi, serta keinginan bunuh diri.
2. Kriteria B yaitu pasien merasa gejala-gejala tersebut menyebabkan tekanan
atau gangguan yang signifikan secara klinis dalam pendidikan akademis pasien
yang menyebabkan pasien kesulitan untuk belajar untuk persiapan masuk
universitas. Selain itu, fungsi sosial pasien juga terganggu dimana pasien
menjadi takut dan kesulitan dalam menjalin hubungan interpersonal dengan
orang lain (menjadi sulit percaya dengan orang lain).
3. Kriteria C karena pada gejala-gejala pada pasien bukan merupakan efek
fisiologis dari suatu zat atau kondisi medis lainnya.
4. Kriteria D karena pada pasien ini, episode depresi mayor tidak lebih baik
dijelaskan dengan gangguan skizoafektif dan tumpeng tindih dengan
skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau spektrum
skizofrenia yang ditentukan dan tidak ditentukan serta gangguan psikotik
lainnya.
5. Kriteria E karena pasien tidak pernah mengalami episode manik atau episode
hipomanik.
VII. DIAGNOSIS
Major Depressive Disorder

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam

IX. PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka
- Amitriptilin 25 mg x 2
- Risperidon 2 mg x 2

2. Psikoterapi
- Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan
keluhannya sehingga pasien merasa lega
- Memberikan dukungan dan perhatian pada pasien mengenai penyakitnya serta
masalah yang dihadapi
- Memberitahu efek samping obat
- Memberikan edukasi untuk kontrol ke dokter
- Memotivasi pasien untuk memikirkan hal-hal yang positif

X. SARAN
- Melakukan hobi/aktivitas yang disenangi oleh pasien
- Melakukan hal-hal yang dapat meringankan suasana hati pasien dengan berpikir
positif dan tidak perlu memikirkan yang tidak tidak.

- Mengalihkan keinginan pasien untuk menyakiti diri sendiri melalui kegiatan

yang disenangi pasien seperti olahraga Muay Thai.