KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEDOKTERAN JIWA

LAPORAN KASUS

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

Disusun oleh

David Giffard Kawi Junior

H1A320042

Pembimbing:

dr. Emmy Amalia, SpKJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA NUSA TENGGARA BARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
berkat rahmat-Nya lah penulis dapat menyelesaikan penulisan laporan kasus ini
secara tepat waktu. Tulisan kali ini melaporkan sebuah kasus dari pasien yang
terdiagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh. Tulisan ini disusun dalam rangka
mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram dan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma
Nusa Tenggara Barat. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Emmy
Amalia Sp.KJ selaku pembimbing laporan kasus ini atas bimbingan dan masukan
dalam pengerjaan tulisan.
Tentunya penulis menyadari bahwa tulisan laporan kasus ini masih
banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun
sangat dibutuhkan penulis. Semoga tulisan ini dapat memberikan manfaat dan
tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan pembaca.

Mataram, Maret 2021

Penulis
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. H
Tanggal lahir : 25 Juli 1987
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Membuang sampah
Status : Duda
Alamat : Parampuan

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
- Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu tanggal 13 Maret 2021 di
Rumah Sakit Universitas Mataram.
II.1 Anamnesis
A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis
Pasien merupakan seorang pria berusia 34 tahun yang
datang dengan keluhan gelisah. Pasien datang ke RS Universitas
Mataram pada tanggal 13 Maret 2021 dengan keluhan gelisah yang
menetap. Pasien tampak rapi dan bersih. Pasien tampak sesuai
usianya.
Wawancara dilakukan di poli jiwa RS Universitas
Mataram. Saat ditanya bagaimana kabarnya, pasien menjawab baik
namun masih cemas. Pasien mengatakan bahwa ia merasa takut
mati. Pasien mengaku bahwa ia merasa cemas dan takut mati
ketika tidak bekerja. Pasien mengatakan bahwa ia bekerja dua hari
dalam seminggu. Cemas yang ia rasakan cukup berkurang setelah
meminum obat yang diresepkan oleh psikiater, namun rasa cemas
 masih tetap ada. Pasien telah merasakan keluhan selama dua tahun.
Pasien sebelumnya telah tiga bulan berobat di psikiater dan telah
diresepkan obat. Sebelum datang ke psikiater, pasien telah
mencoba untuk berobat ke dukun namun tidak berhasil. Ketika
ditanya obat apa yang diberikan di dukun, pasien hanya
mengatakan air namun tidak ingat dengan jelas air apa. Selain
cemas, pasien juga mengeluhkan sering melamun. Pasien
mengatakan bahwa sebelum pasien mulai merasakan cemas
(sebelum dua tahun lalu) pasien adalah orang yang tidak mudah
cemas. Ketika ditanya apakah ada kejadian besar yang terjadi
sebelum dua tahun ini yang mungkin dapat menyebabkan
kecemasan, pasien menjawab tidak ada. Pasien mengaku bahwa
rasa cemas ini sudah mulai menghilang, terutama ketika ia bekerja
sehingga keluhannya tidak mengganggu pekerjaan pasien. Namun,
pasien tetap merasakan cemas ketika tidak bekerja sehingga
mengganggu kehidupan sosial pasien. Pasien tidak merasa tidurnya
terganggu.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medis
Pasien mengaku tidak memiliki gangguan medis lainnya.
3. Riwayat penggunaan alkohol dan zat adiktif lain
Pasien mengaku bahwa ia merokok satu bungkus sehari. Pasien
menyangkal pernah meminum alkohol ataupun menggunakan
NAPZA.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Tidak banyak yang diketahui pasien terkait keadaan prenatal
maupun perinatal pasien. Namun pasien mengaku lahir di
dukun.
2. Masa kanak-kanak awal (1 – 3 tahun)
 Pasien mengaku bahwa pasien tidak pernah sakit selama masa
kecilnya.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (3 – 11 tahun)
Pasien mengaku bahwa pasien merupakan anak yang normal.
Pasien hanya bersekolah sampai kelas 3 SD. Pasien mengaku
memiliki banyak teman ketika kecil dan pasien dapat
menyebutkan nama teman-temannya
4. Masa kanak-kanak akhir (11 – 19 tahun)
Pasien mengaku bahwa ia tumbuh sebagaimana mestinya
5. Dewasa
a. Riwayat pendidikan: Pasien keluar sekolah ketika kelas tiga
SD. Pasien tidak melanjutkan karena membantu orang tua
bekerja.
b. Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai pembuang
sampah. Pasien bekerja dua hari dalam seminggu.
c. Riwayat pernikahan: Pasien sudah pernah menikah dan
memiliki satu anak. Istri pasien telah lama meninggal..
d. Riwayat agama: Pasien beragama Islam
e. Aktivitas sosial: Pasien menjadi jarang keluar rumah untuk
bersosialisasi semenjak pasien merasa cemas dan takut
mati.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada di keluarganya yang
mengalami hal serupa.
F. Riwayat Pengobatan
Pasien telah tiga bulan berobat di poli Psikiatri Rumah Sakit
Universitas Mataram. Sebelumnya pasien telah mencoba untuk
datang ke dukun dan diminta meminum suatu air, namun tidak
berhasil menyembuhkan keluhan pasien.
G. Situasi Kehidupan Saat Ini
Pasien saat ini tinggal bersama keluarga saudara ipar di
rumah saudara iparnya. Anak pasien tinggal bersama kakeknya di
 rumah kakeknya. Pasien mengaku tidak tinggal bersama anaknya
karena rumah kakeknya terlalu kecil.
H. Persepsi dan Harapan Pasien
Pasien tidak menganggap keluhannya ini sebagai sebuah
penyakit dan merupakan hal yang umum terjadi pada semua orang.
Pasien ingin segera menghilangkan rasa cemas dan ketakutannya.
Pasien rajin kontrol tiap dua minggu sekali ke Rumah Sakit
Universitas Mataram.

GENOGRAM KELUARGA PASIEN

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= meninggal
⬛ = pasien
Kotak besar: tinggal serumah

II.2 Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
 1. Penampilan
Pasien laki-laki dengan penampilan bersih dan rapi. Pasien
tampak sesuai dengan usianya. Pasein tampak tenang.
2. Kesadaran
Jernih, tidak ada hendaya dalam persepsi dan sensorium.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tampak koorperatif terhadap pemeriksa. Pasien
menjawab sesuai yang ditanyakan pemeriksa, walau karena ada
beberapa instruksi dan pertanyaan yang tampaknya tidak
dimengerti oleh pasien.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab dengan suara yang normal, intonasi dan
artikulasi jelas, serta volume yang normal. Pasien menjawab
sesuai yang ditanyakan pemeriksa.
5. Psikomotor
Normoaktif
B. Alam Perasaan dan Emosi
1. Mood : Eutimia, cenderung cemas.
2. Afek : Luas.
3. Keserasian : Serasi.
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Disangkal
2. Ilusi : Disangkal, pasien mengaku tidak merasa
memiliki persepsi atau interpretasi yang
salah atas stimulus eksterna.
3. Derealisasi : Tidak ada sensasi subjektif pada pasien
yang menyatakan bahwa lingkungan
tampak aneh atau tak nyata.
4. Depersonalisasi : Tidak ada sensasi subjektif pada seseorang
bahwa dirinya terasa tidak nyata, asing,
atau tidak familiar.
D. Pikiran
 1. Arus pikir : Koheren
2. Bentuk pikir : Realistik
3. Isi pikir : Waham disangkal, preokupasi terhadap
kecemasan dan rasa takut akan kematian
E. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien adalah kelas tiga SD, tingkat
pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan pasien sesuai dengan
taraf pendidikan.
2. Orientasi
 Orang  kesan baik, pasien mengetahui dengan siapa
dia berbicara.
 Tempat  kesan baik, pasien mengetahui bahwa
wawancara dilakukan di dalam poli jiwa Rumah Sakit
Universitas Mataram
 Waktu  kesan baik, pasien dapat menyebutkan waktu
wawancara yakni pagi hari.
3. Daya ingat
 Segera  kesan kurang baik, pasien tidak mampu
mengulang pengucapan alamat yang disebutkan
pemeriksa.
 Pendek  kesan baik, pasien mampu mengingat lauk
pauk yang dimakan tadi pagi.
 Menengah  kesan baik, pasien mampu mengingat jam
berapa tidur semalam.
 Panjang  kesan baik, pasien mampu menyebutkan
nama teman-teman semasa sekolahnya.
4. Konsentrasi dan perhatian
Kesan baik, pasien masih dapat memfokuskan diri,
mempertahankan fokus, dan berkonsentrasi pada aktivitas.
Pasien selama wawancara mempertahankan perhatian terhadap
pemeriksa dan tidak mudah teralihkan oleh objek-objek pada
 ruang poliklinik. Saat diminta untuk berhitung pengurangan
seratus dan enam serta tujuh, pasien mengaku tidak dapat
berhitung. Pasien dapat mempertahankan kontak mata.
5. Kemampuan berhitung
Pasien tidak dapat melakukan perhitungan dasar.
6. Kemampuan membaca dan menulis
Kesan baik, pasien dapat membaca dan menulis..
7. Kemampuan visuospasial
Kesan baik, pasien dapat menggambar figure Bender-gestalt
dengan cukup baik.
8. Pikiran abstrak
Kesan kurang baik, pasien tidak mengerti peribahasa “tong
kosong nyaring bunyinya”, dan ketika ditanya apa persamaan
apel dan jeruk, serta perbedaan mobil dan apel, pasien tidak
dapat menjawab keduanya.
9. Pengendalian impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan
baik.
10. Dorongan instingtual
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan tidur
11. Daya nilai dan tilikan
Pasien tidak menganggap bahwa apa yang pasien rasakan
adalah suatu penyakit, dan ia merasa bahwa hal ini umum
terjadi pada semua orang sehingga tilikan pasien 1.
12. Taraf dapat dipercaya
Informasi yang disampaikan oleh pasien dapat dipercaya
sepenuhnya.

II.3 Diagnosis
Evaluasi Diagnosis Multiaksial
o Aksis I : Gangguan cemas menyeluruh
o Aksis II :–
o Aksis III :–
 o Aksis IV : –
o Aksis V : GAF 60-51

III. TATALAKSANA
III.1 Farmakologi
o Fluoxetin 1 x 20 mg
o Risperidone 2 x 0,5 mg
o Alprazolam 2 x 0,5 mg
III.2 Non-farmakologi
o Terapi perilaku-kognitif, suportif, dan psikoterapi berorientasi
tilikan. Teknik perilaku-kognitif memiliki efektivitas jangka
pendek maupun panjang. Pendekatan kognitif secara langsung
ditujukan pada distorsi kognitif pasien yang didalilkan dan
pendekatan perilaku ditujukan pada gejala somatik secara
langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan
perilaku adalah relaksasi dan biofeedback. Terapi suportif
menawarkan pasien keamanan dan kenyamanan, walaupun
efektivitas jangka panjangnya diragukan. Sebagian besar pasien
mengalami berkurangnya kecemasan secara nyata ketika
diberikan kesempatan untuk mendiskusikan kesulitan mereka
dengan dokter yang simpatik dan peduli. Jika klinisi
menemukan situasi eksternal yang mencetuskan kecemasan,
mereka mungkin mampu mengubah lingkungan sehingga
mengurangi tekanan yang menimbulkan stres. Perbaikan gejala
sering memungkinkan pasien berfungsi efektif di dalam
pekerjaan dan hubungannya sehari-hari sehingga mendapatkan
hadiah dan kepuasan baru yang juga bersifat terapeutik.

IV. PROGNOSIS
IV.1 Ad vitam : Dubia ad bonam
IV.2 Ad functionam : Dubia ad bonam
IV.3 Ad sanationam : Dubia ad bonam
V. IDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN
Pasien tinggal serumah dengan saudara ipar. Pasien tidur di luar
rumah karena merasa sungkan dengan saudaranya. Pasien memiliki satu
orang anak yang tinggal dengan kakeknya.

VI. KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Pasien sekarang tidak mengeluhkan masalah ekonomi. Pasien
bekerja sebagai pembuang sampah. Pasien pernah putus sekolah saat
masih SD karena harus membantu orang tuanya bekerja

VII. USAHA PENGOBATAN YANG TELAH DILAKUKAN OLEH

KELUARGA
Keluarga sudah membawa pasien untuk berobat ke dukun dan
akhirnya ke psikiater tiga bulan yang lalu.

VIII. EDUKASI KEPADA KELUARGA

Edukasi yang dapat diberikan ke keluarga pasien yakni edukasi
mengenai penyakit pasien dari perjalanan penyakit, gejala, pemicunya,
serta prognosis. Keluarga pasien sebaiknya diedukasi bahwa apa yang
dialami oleh pasien adalah sebuah penyakit yang dapat ditangani dengan
terapi yang rutin. Keluarga juga sebaiknya diberikan edukasi terkait
pentingnya minum obat dan kontrol yang teratur. Setelah pasien
dipulangkan, keluarga sebaiknya diedukasi terkait cara agar pasien dapat
kembali berfungsi secara normal dalam kehidupan sehari-hari. Penting
juga memberikan informasi tentang cara mengatasi stigma terhadap
penyakit mental.
 DAFTAR PUSTAKA

Maslim, R., 2014. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta:
Bagian Ilmu kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.

Maslim, R., 2019. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III,
DSM-5, ICD-11. Jakarta: Bagian Ilmu kedokteran Jiwa FK Unika
Atmajaya.

Sadock, Benjamin J. dan Sadock, Virginia A., 2018. Kaplan & Sadock Buku Ajar
Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.