SURAT PERNYATAAN TIDAK SALING MENUNTUT

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

I .Nama : SURATIN
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT/RW 006/003 Dusun Tritunggal, Kampung Mojopahit, Kecamatan Punggur, Kabupaten Lampung Tengah

Disebut Pihak I (satu)

I .Nama : MUCHTAR
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : RT/RW 006/003 Dusun III, Kampung Gunung Batin Udik, Kecamatan Terusan Nunyai,
Kabupaten Lampung Tengah

Disebut Pihak ke 2 (Dua)

Dengan ini membuat pernyataan tidak saling menuntut, sehubungan dengan terjadinya kecelakaan Antara Mobil Truk Tangki No POL BE 9201 BU
yang dikemudikan oleh pihak ke I (satu) dengan sepeda gayuh yang dikemudikan oleh Pihak Ke 2 (dua) yang mengakibatkan kerugian di antara kedua
belah pihak yang mana terjadinya pada hari Rabu tanggal 05 Mei 2021 Jam 05.30 WIB di Jalan Lintas Penghubung Kampung Gunung Batin Baru,
Atas kejadian tersebut kedua belah pihak membuat kesepakatan sebagai berikut :

1. Tidak Saling menuntut antara satu dan yang lainnya karena menyadari bahwa kecelakaan ini bukanlah unsur kesengajaan dan merupakan
musibah,
2. Dengan selesainya surat pernyataan ini dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak dan Saksi-saksi maka perkara ini kami anggap telah
selesai secara kekeluargaan dan tidak akan ada saling menuntut lagi dikemudian hari,

Demikianlah surat Pernyataan Tidak Saling Menuntut ini kami buat dengan keadaan sadar tanpa paksaan dari siapa pun dan pihak mana pun untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Gunung Batin Baru, 10 Mei 2021

Pihak ke I (satu) Ke 2 (dua)

Materai 10.000

SURATIN MUCHTAR

Mengetahui
Kepala Kampung Gunung Sugih Baru

Saksi-saksi :

1. ........................................ ...................................................

2. ........................................ ...................................................

3. ........................................ ................................................... SADIKIN

4. ........................................ ...................................................