ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF

DI RUANG FLMBOYAN RS TNI AD GUNTUR GARUT

1. PENGKAJIAN

A. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. E

Umur : 98 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

No. Medrek : 187870

Tanggal Masuk : 03 Oktober 2022

Tanggal Pengkajian : 06 Oktober 2022

Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure

Alamat : Kp. Cikasi

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. U

Umur : 63 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SM

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan klien : Anak Kandung

Alamat : Kp. Cikasi

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Sesak Napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dating dengan keluhan sesak napas, merasa lelah. Keluhan

disertai dengan nyeri ulu hati, mual.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien didiagnosa CHF sejak usia 64 tahun.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Genogram

C. Riwayat Activity Daily Living /ADL

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit
1 Nutrisi
a. BB/TB 53 kg/156 cm 51kg / 156 cm
Rendah garam Rendah galam
b. Diet
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik
 Bantuan total/sebagian Sebagian Sebagian
d. Frekuensi makan
2-3 x/hari 3x / hari
e. Porsi makan
Habis (sedikit) Kadang tidak habis
f. Makan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
g. Makanan yang disukai Pepes ayam Pepes ayam
 2 Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis Air mineral/ susu nutrisi Air mineral/Susu
 Jml….cc/hari +- 1200cc / hari +- 1000cc / hari
 Bantuan
total/sebagian Sebagian Total
 Intravena
 Jenis Aserimg
 Jml…..cc/hari 1500 cc/hari

b. Output
 Jenis Urine
 Jml…..cc/hari 1700 cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
1 x/hari 0-1 x/hari
 Frekuensi
 Konsistensi Lembek Lembek
 Warna
 Keluhan Kuning Kuning
 Bantuan/sebagian
b. BAK Sebagian Sebagian
 Frekuensi
4-5 x/hari Klien menggunakan
 Konsistensi Cair kateter
 Warna Kuning pekat Kuning pekat
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan/sebagian sebagian total
4 Istirahat tidur
a. Lama tidur 6-8 jam 6-8 jam
Ya Ya
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur Jika sudah sesak Kebisingan
d. Kebiasaan sebelum tidur Membersihkan tempat
tidur
5  Kebiasaan mandi 1-2 x /hari Hanya di waslap
b. Gosok gigi 2x / hari Tidak
3 hari 1 kali Tidak
c. Cuci rambut
1 minggu 1 kali Tidak
d. Guntimg kuku
e. Ganti pakaian 1 x/hari 1 x/hari
6 Aktivitas
a. Mobilisasi fisik Memerlukan bantuan Memerlukan bantuan
sebagian total
b. Olah raga Tidak Tidak
c. Rekreasi Kadang-kadang Tidak

D. Data Psikologis

Keadaan umum baik. Kesadaran Compos Mentis (E4 V5 M6)

 E. Data Sosial

Pasien memiliki hubungan dengan baik dengan anak-anaknya ataupun dengan

keluarganya. Klien juga mampu membangun hubungan baik dengan dokter atau

perawat.

F. Data Spiritual

Klien beragama islam. Klien tetap melaksanakan kewajibannya meskipun

dalam keadaan sakit sesuai dengan kemampuannya. Klien selalu berdo’a

untuk yang terbaik.

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

2. Tanda Umum Pasien

a. Temperatur : 36.4 0C

b. Pulse : 82 x/menit

c. Respiratory : 25 x/menit

d. Tekanan darah : 190/100 mmHg

e. Tinggi badan : 156 cm

f. Berat badan : 53 kg

3. Kesadaran

a. Kualitatif :

b. Kuantitatif :

4. Sistem Peranafasan

a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terjadi perubahan

 warna kulit, napas cepat

b. Palpasi : Premitus taktil normal, clubbing finger (-)

c. Perkusi : Bunyi perkusi sonor hingga batas paru-paru

d. Auskultasi: Wheezing (+)

5. Sistem Kardiovaskuler

a. Inspeksi : Napas cepat, tampak berkeringat, kaki

bengkak

b. Palpasi : Teraba nadi (kuat dan regular), tidak ada

JPV normal (tidak ada kenaikan), oedema

Ekstremitas bawah

c. Perkusi : Batas jantung jelas

d. Auskultasi: Murmur (-)

6. Sistem Persyarafan

a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis (E4 V5 M6)

b. Pemeriksaan saraf kranial

1) Olfaktorius : Klien mampu membedakan bau

2) Optikus : Lapang pandang klien bagus

3) Okulomotoris : Replek pupil (+), mampu menggerakan

bagian mata dengan baik

4) Trochlearis : Mampu menggerakan bagian mata

5) Trigeminus : Mampu menggerakan lidah, gerakan

mengunyah baik.

6) Abdusen : Mampu menggerakan bola mata ke

arah lateral.
 7) Fasialis : Bentuk wajah simetris

8) Vestibulocochlearis : Klien mampu mendengar dengan baik

9) Glosofaringeus : Klien mamou membedakan rasa

10) Vagus : Reflek menelan (+)

11) Asesorius : Klien mampu menggerakan bahu

12) Hipoglosus : Klien mampu menggerakan lidah

7. Sistem Pencernaan

a. Inspeksi : Bentuk perut simetris, tidak teraba massa

b. Auskultasi : Bising usus terdengar

c. Perkusi : Bunyi permukaan perut normal

d. Palpasi : tidk teraba massa, tidak ada nyeri tekan

8. Sistem Muskuloskeletal

 Klien masih mampu melakukan aktifitas meskipun terbatas

 Kekuatan otot derajat 4 (dapat melawan gravitasi dan melawan

tahanan ringan dan sedang.

9. Sistem Integument

a. Inspeksi : Warna kulit kemerahan, tidak nampak tanda

sianosis, oedema ekstremitas bawah, kulit

ekstremitas bawah kering.

10. Sistem Endokrin

Rambut klien menipis, tidak demam.

11. Sistem Genotiurinaria

Klien terpasang kateter

2. Data Penunjang
1. Laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 15,1 L : 14 - 18
P : 12 - 16
Leukosit 10.700 4.000 - 10.000
Trombosit 193.000 150.000 –
450.000
Hematokrit 47.0% 35-45%
Gula darah sewaktu 150 100-140
Ureum 36
Kreatinin 0.72
SGOT 28
SGPT 24

b. Pemeriksaan EKG

3. ANALISA DATA
Data Penunjang Etiologi Masalah
Ds : Abnormalitas jantung Intoleransi Aktivitas
- Klien mengatakan sesak
napas Kontraktilitas jantung
- Klien mengatakan mudah menurun
lelah dan merasa cape
- Klien mengatakan mual Sirukulasi sistemik
- Klien mengatakan nyeri menurun
ulu hati
- Klien mengatakan kurang Gagal Jantung
nafsu makan
Kegagalan pompa darah
Do :
sistemik
- Klien tampak sesak
- Gerak napas pasien tampak Hipoksia
berat
- Klien tampak kurang Metabolism anaerob
bergairah
- T : 170/900 Kelemahan
P : 82x / menit
R : 24x / menit
S : 36,40 C Intoleransi aktivitas
SpO2 90%
- Kesadaran compos mentis
(E4 V5 M 6)
- Terpasang NRM
10lt/menit

Ds : Abnormalitas jantung Pola Napas Tidak

- Klien mengatakan sesak Efektif
napas Kontraktilitas jantung
- Klien mengatakan mudah menurun
lelah dan merasa cape
- Klien mengatakan mual
Sirukulasi sistemik
- Klien mengatakan nyeri
ulu hati
menurun
- Klien mengatakan kurang
nafsu makan Gagal Jantung

Do : Darah kembali ke atrium,

ventrikel dan sirkulasi
- Klien tampak sesak
paru
- Gerak napas pasien tampak
berat
- Klien tampak kurang Jantung hipertropi
bergairah
- T : 170/900 Kenaikan tekanan
P : 82x / menit pulmonal
R : 24x / menit
S : 36,40 C Ekspansi paru menurun
SpO2 90%
- Kesadaran compos mentis Pola napas tidak efektif
(E4 V5 M 6)
- Terpasang NRM
10lt/menit

Ds : Abnormalitas jantung Resiko perfusi

- Klien mengatakan sesak
miokard tidak efektif
napas Kontraktilitas jantung
- Klien mengatakan mudah menurun
lelah dan merasa cape
- Klien mengatakan mual Sirukulasi sistemik
- Klien mengatakan nyeri menurun
ulu hati
- Klien mengatakan kurang Gagal Jantung
nafsu makan
Darah kembali ke atrium,
Do :
ventrikel dan sirkulasi
- Klien tampak sesak paru
- Gerak napas pasien tampak
berat Hipertropi jantung
- Klien tampak kurang
bergairah Darah berkumpul di sistem
- T : 170/900 perifer
P : 82x / menit
R : 24x / menit
S : 36,40 C Kenaikan volme darah
SpO2 90% dalam sirkulasi
- Kesadaran compos mentis
(E4 V5 M 6) Resiko perfusi miokard
tidak efektif
 - Terpasang NRM
10lt/menit

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi

5. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1 Intoleransi akifitas Setelah dilakukan intervensi Terapi Aktivitas
keperawatan selama 1x24
jam klien mampu melakukan Observasi
aktivitas sesuai
kemampuannya dengan Monitor respons
kriteria : emosional, fisik, sosial dan
spiritual terhadap aktivitas
1. Mampu melakukan
aktivitas sesuai
kemampuan
Terapeutik
Fasilitasi memilih aktivitas
dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan
fisik, psikologis dan social

Edukasi
Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari-hari
Ajarkan cara
melakukan aktivitas yang
dipilih.

2 Pola napas tidak efektif
Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapi
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
keperawatan selama 1x24
jam, masalah gangguan pola Observasi
napas tidak efektif dapat
teratasi dengan kriteria : Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
1. Sesak napas berkurang usaha napas)
2. Frekuensi npas rentang
normal Monitor bunyi napas
3. Tidak terdapat tanda tambahan (mis. gurgling,
penggunaan otot bantu mengi, wheezing, ronkhi
pernapasan kering)
Terapeutik
Pertahankan kepatenan
jalan napas
Posisikan semi fowler atau
fowler
Berikan oksigen
Edukasi
Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
oksigen sesuai kebutuhan
6. IMPLEMENTASI
No Hari/Tanggal/Jam Pelaksanaan Keperawatan Evaluasi (SOAPIE)
Dx.Kep
1 06-10-2022 Terapi Aktivitas 13.50
S:
Observasi - Klien mengatakan masih
merasa sesak napas
Memonitor respons
- Klien maengatakan masih
emosional, fisik, sosial dan merasa lelah
- Klien mengatakan masih
spiritual terhadap aktivitas
mual

O:
Terapeutik - Klien tampak sesak
Memfasilitasi memilih - Klien tampak kurang
bergairah
aktivitas dan tetapkan tujuan - T : 160/90
aktivitas yang konsisten - P : 81
- R : 24
sesuai kemampuan fisik, - S : 36.3 0C
psikologis dan social - SpO2 : 89%
- Terpasang NRM
10lt/menit

Edukasi A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Menjelaskan metode I :
aktivitas fisik sehari-hari, - Fasilitasi untuk memilih
aktivitas dan konsisten
jika perlu melakukan aktivitas sesuai
- Mengjarkan cara kemampuan
- Ajarkan cara melakukan
melakukan aktivitas yang aktifitas yang dipilih
dipilih. E : Klien mampu melakukan
aktivitas sesuai
kemampuannya
Kolaborasi
Berkolaborasi dengan terapi
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
aktivitas

06-10-2022 Manajemen Jalan Napas 13.50

Observasi S:

Memonitor pola napas - Klien mengatakan masih

 (frekuensi, kedalaman, usaha sesak napas
napas) - Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan masih
Memonitor bunyi napas merasa lelah
tambahan (mis. gurgling, - Klien mengatakan mual
mengi, wheezing, ronkhi
kering) O:
- Klien tampak sesak
- Klien tampak lemas
Terapeutik - Klien tampak kurang
bergairah
mempertahankan kepatenan - T : 160/90
jalan napas - P : 81
Memposisikan semi fowler - R : 24
atau fowler - S : 36.3 0C
- SpO2 : 89%
Memberikan oksigen - Terpasang NRM
10lt/menit

Edukasi A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Mengajarkan teknik batuk I :
efektif - Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha)
- Monitor bunyi napas
Kolaborasi
tambahan
Berkolaborasi pemberian - Pertahankan kepatenan
oksigen sesuai kebutuhan jalan napas
- Posisikan semi-fowler atau
fowler
- Berikan oksigen
- Kolaborasi pemberian
oksigen

E : Pola napas klien membaik

7. CATATAN PERKEMBANGAN
 No Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan (SOAPIE)
Dx.Kep
1 06-10-2022 S:
13.50 - Klien mengatakan sesak sedikit berkurang
- Klien mengatakan sudah merasa lebih baik
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan mampu beranjak ke kamar mandi

O:
- Klien tampak sedikit segar
- Klien tampak lebih tenang
- T : 130/80
P : 78x/menit
R : 22x/menit
S : 36.70C
SpO2 97%
- Terpsang nasal kanule 4 lt/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Motivasi klien melakukan aktivitas sesuai
kemampuan
- Ajarkan klien menambah aktivitas sesuai
kemampuan

I:
- Motivasi klien melakukan aktivitas sesuai
kemampuan
- Ajarkan klien menambah aktivitas sesuai
kemampuan

E : Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari

S:
- Klien mengatakan sesak sedikit berkurang
- Klien mengatakan sudah merasa lebih baik
- Klien mengatakan mual

O:
- Klien tampak sedikit segar
- Klien tampak lebih tenang
- T : 130/80
P : 78x/menit
R : 22x/menit
 S : 36.70C
SpO2 97%
- Terpsang nasal kanule 4 lt/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
I :
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha)
- Monitor bunyi napas tambahan
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan oksigen
- Kolaborasi pemberian oksigen

E : Pola napas klien membaik