Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Lab

    Diunggah oleh

    Nawangan ayem
    11 tayangan3 halaman

    Judul Asli

    FORM LAB

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan3 halaman

    Form Lab

    Diunggah oleh

    Nawangan ayem

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


    PUSKESMAS NAWANGAN PUSKESMAS NAWANGAN

    LABORATORIUM LABORATORIUM
    UMUM / JKN TGL........................................ UMUM / JKN TGL........................................

    KIA / UMUM NO.RM............................... KIA / UMUM NO.RM.............................

    NAMA :........................................................................ NAMA :........................................................................

    UMUR :....................................................................... UMUR :.......................................................................

    ALAMAT :........................................................................ ALAMAT :........................................................................

    DL HBSAG DL HBSAG
    UL SIFILIS UL SIFILIS
    WIDAL B20 WIDAL B20
    ASAM URAT GOLDA ASAM URAT GOLDA
    KOLESTEROL HB KOLESTEROL HB
    GDS PP TES GDS PP TES
    PROTEIN PROTEIN

    SILAHKAN KE LOKET PEMBAYARAN SELANJUTNYA SILAHKAN KE LOKET PEMBAYARAN


    KE LABORATORIUM SELANJUTNYA KE LABORATORIUM

    PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN


    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS NAWANGAN PUSKESMAS NAWANGAN

    LABORATORIUM LABORATORIUM
    UMUM / JKN TGL........................................ UMUM / JKN TGL........................................

    KIA / UMUM NO.RM............................... KIA / UMUM NO.RM.................................


    NAMA :........................................................................ NAMA :........................................................................
    UMUR :....................................................................... UMUR :.......................................................................
    ALAMAT :........................................................................ ALAMAT :........................................................................

    DL HBSAG DL HBSAG
    UL SIFILIS UL SIFILIS
    WIDAL B20 WIDAL B20
    ASAM URAT GOLDA ASAM URAT GOLDA
    KOLESTEROL HB KOLESTEROL HB
    GDS PP TES GDS PP TES
    PROTEIN PROTEIN

    SILAHKAN KE LOKET PEMBAYARAN SELANJUTNYA SILAHKAN KE LOKET PEMBAYARAN


    KE LABORATORIUM SELANJUTNYA KE LABORATORIUM
    KWITANSI KIA Kwitansi Pembayaran

    PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN Nama:

    DINAS KESEHATAN Alamat:

    PUSKESMAS NAWANGAN Untuk Pembayaran: USG/LAB/KB..................../Lain-lain.................

    JUMLAH RP.
    Tanggal,.......................

    KWITANSI KIA Kwitansi Pembayaran

    PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN Nama:

    DINAS KESEHATAN Alamat:

    PUSKESMAS NAWANGAN Untuk Pembayaran: USG/LAB/KB..................../Lain-lain.................

    JUMLAH RP.
    Tanggal,.......................

    KWITANSI KIA Kwitansi Pembayaran

    PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN Nama:

    DINAS KESEHATAN Alamat:

    PUSKESMAS NAWANGAN Untuk Pembayaran: USG/LAB/KB..................../Lain-lain.................

    JUMLAH RP.
    Tanggal,.......................

    KWITANSI KIA Kwitansi Pembayaran

    PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN Nama:

    DINAS KESEHATAN Alamat:

    PUSKESMAS NAWANGAN Untuk Pembayaran: USG/LAB/KB..................../Lain-lain.................

    JUMLAH RP.
    Tanggal,.......................

    KWITANSI KIA Kwitansi Pembayaran

    PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN Nama:

    DINAS KESEHATAN Alamat:

    PUSKESMAS NAWANGAN Untuk Pembayaran: USG/LAB/KB..................../Lain-lain.................

    JUMLAH RP.
    Tanggal,.......................

    KWITANSI KIA Kwitansi Pembayaran

    PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN Nama:

    DINAS KESEHATAN Alamat:

    PUSKESMAS NAWANGAN Untuk Pembayaran: USG/LAB/KB..................../Lain-lain.................

    JUMLAH RP.
    Tanggal,.......................

    Anda mungkin juga menyukai