PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNG
Jl. Tunjung - Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
Email : puskesmastunjung@gmail.com
RANDUAGUNG 67354

Instrumen Audit Internal Ruang Farmasi Puskesmas Tunjung

No Uraian Kegiatan Ada

1 Input: 10
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:

Pedoman eksternal

Standar alat kamar obat puskesmas rawat

inap/rawat jalan ( Permenkes 43 2019 )
- √

Pedoman penggunaan psikotropiksa dan

narkotika
8229 √

Pedoman internal

Daftar Formularium obat Puskesmas

8216 √

SK

SK penanggung jawab pelayanan obat

8213 √
SK tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
8214 √

SK tentang pelayanan obat selama 6 hari

8215 dalam seminggu √
 SK tentang persyaratan petugas yang berhak
8221 memberi resep √
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
8222 menyediakan obat √
SK tentang pelatihan bagi petugas yang
8223 diberi kewenanangan menyediakan obat √
SK penanggung jawab tindak lanjut
8253 pelaporan √
SK peresepan psikotropika dan narkotika
8227 √
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri
oleh pasien atau keluarga
√

SK penangganan obat kadaluarsa/rusak

√
SK penyediaan obat2 emergensi di unit kerja
√

Berkas SOP

8211 SOP penilaian,pengendalian, penyediaan √

dan
SOPpenggunaan obat
prosedur penyediaan dan penggunaan
8212 obat √
SOP tentang penyediaan obat yang
8214 menjamin ketersediaan obat √
SOP ketersediaan obat terhadap
8217 formularium,hasil evaluasi dan tindak lanjut √
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan
8218
formularium, hasil evaluasi dan tindak
√
lanjut
SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan
8224 obat √
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan
8225 FEFO, kartu stok / kendali √

SOP peresepan psikotropika dan narkotika

8227 √

SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri

8228
oleh pasien / keluarga
√
SOP pengawasan dan pengendalian
8229
penggunaan psikotropika dan narkotika
√
 8231 SOP penyimpanan obat √
SOP pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan
8233 √

8231 SOP penyimpanan obat √

SOP pemberian informasi penggunaan obat

8234 √

SOP pemberian informasi tentang efek

8235 samping obat atau efek yang tidak √
diharapkan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di
8236 rumah √
SOP penanganan obat kadaluarsa / rusak
8237 √

8241 SOP pelaporan efek samping obat √

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan
efek samping obat, KTD ( Kejadian Tidak
8243 Diharapkan) √

SOP tindak lanjut efek samping obat dan

KTD
8244 √

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

8251 pemberian obat dan KNC ( Kejadian Nyaris √
Cidera )
SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja
√
SOP monitoring penyediaan obat emergensi
di unit kerja √

SDM
c.
Jumlah dan Jenis petugas obat minimal 1
8112 orang (Asisten Apoteker/DIII Farmasi / √
Sarjana Farmasi )

Sertifikat pendidikan petugas (Asisten

8113 Apoteker/DIII Farmasi / Sarjana Farmasi ) √
 Sertifikat pelatihan Pelayanan Kefarmasian
8114 petugas dikamar obat

Bangunan dan Ruang

d.
- Kamar Obat
Luas Kamar Obat minimal 9 meter persegi
- √
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab,
- cukup pencahayaan, cukup ventilasi √

- Kebersihan ruangan √
- Gudang Obat

Luas Gudang Obat minimal 9 meter persegi

- √
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab,
- cukup pencahayaan, cukup ventilasi, ada
pengatur suhu/AC 20-28 C

- Kebersihan ruangan √

e. Peralatan / ASPAK dan kondisi alat

- Peralatan Kamar Obat

Penggerus Obat
- √
- Blender Obat berfungsi baik √
- Jam / ARI sound timer √
- Tempat sampah √
- Peralatan Gudang Obat
- Palet √
- Rak Obat √
Lemari narkotika, adalah lemari untuk
- menyimpan obat narkotika √
AC befungsi baik
- Mebelair Kamar Obat
- Meja kerja √
- Kursi Kerja √
- Rak Kerja √
Lemari simpan obat
- √

- Seperangkat Komputer
√

- Bahan Habis Pakai

√
- Plastik Obat
 - Kertas Puyer √
- ATK √
2 PROSES/PDCA Ada

Perencanaan / Plan
a. 10
Menyusun POA ( Perencanaan anggaran,
kegiatan kamar obat)
- √

Menyusun RPK (Rencana pelaksanaan

-
anggaran kamar obat) √
Menyusun program keselamatan/
keamanaan kamar obat puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial
Do/ - di kamar obat dan area lain yang
Pengorga mendpatkan pelayanan obat ( bagian dari
nisasian, program keselamatan di puskesmas)
Pelaksana
an,
Pencatata Menyusun dan menyepakati indikator
n - kinerja kamar obat √
Pelaporan
dan
rekam
implemen
b. tasi
Pengorga
nisasian

Workshop mutu dan keselamatan

pasien,Kerangka Acuan,dll
-

Sosialisasi pada tenaga medis untuk

peresepan obat sesuai dengan formularium
√

Menyusun daftar stok obat √

Pelaksanaan SOP

Membuat label obat √

Pemberian label yang lengkap dan akurat
- pada pemberian obat √
Metode kolaboratif untuk mengembangkan
- prosedur pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
√
Penilaian,pengendalian,penyediaan dan
8211 penggunaan obat sesuai SOP √
Penyediaan dan penggunaan obat sesuai
8212 SOP √
 Evaluasi ketersediaan obat terhadap
8217 formularium,dan hasil evaluasi dan tindak √
lanjut sesuai SOP

Evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium,hasil evaluasi dan tindak lanjut
8218 sesuai SOP √

Peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat

8224 sesuai SOP √
Pelaksanaan FIFO dan FEFO ,kartu
stok/kendali.
8225 √

Peresepan psikotropika da narkotika sesuai

8227 SOP √
Penggunaan obat yang di bawa sendiri oleh
8228 pasien/keluarga sesuai SOP √
Pelaksanaan SOP Penyimpanan obat
8231 √
Ada
Menata penempatan stok obaat di gudang
dan kamar obat sesuai dengan abjad √
Pelaksanaan SOP Pemberian obat kepada
8233 pasien dan pelabelan sesuai SOP √
Pelaksanaan SOP Pemberian informasi
8234 penggunaan obat √
Pelaksanaan SOP Pemberian informasi
tentang efek samping obat atau efek yang
8235 tidak di harapkan √

Pelaksanaan SOP Petunjuk penyimpanan

obat di rumah
8236 √

Pelaksanaan SOP Penanganan obat

8237 kadaluwarsa/rusak √
Pelaksanaan SOP penyimpanan obat
emergensi di unit kerja terkait ( UGD, gigi, √
KB)

Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Daftar obat emergensi di UGD, Poli Kesga

Laporan kesalahan pemberian obat dan

8252 KNC √
Laporan dan bukti perbaikan kesalahan
8254 pemberian obat dan KNC √
 Banner jenis pelayanan di kamar obat, Alur
- pemeriksaan di kamar obat

Alur pelayanan di kamar obat

Jam buka

Bukti pelaksanaan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengolaan obat oleh DKK
√

Pendokumentasian efek saamping obat

√
Pencatatan pelaporan efek samping obat dan
KTD √

Check / Pemantauan/Evaluasi dan analisa

c.
Kelengkapan pemberian label pada obat

kebijakan dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obat (Kepala
8214 puskesmas,penanggung jawab farmasi,dan √
pelaksana)

Tersedianya daftar formularium obat di

8216 puskesmas √
terdapat ketentuan petugas yang berhak
8221 memberi resep √
terdapat ketentuan petugas yang
8222 menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
√
tersedianya kebijakan dan proses
peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat.
8224 √

terdapat prosedur untuk menjaga tidak

8225 terjadinya pemberian obat yang kadaluwarsa √

8226 Bukti pelaksanaan pengawasan √

pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas(mencakup
8233 nama,dosis,cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaanya)

tersedianya kebijakan dan prosedur

8237 penanganan obat yang kadaluwarsa/rusak. √
tersedianya prosedur pelaporan efek
8241 samping √
tersedianya kebijakan dan prosedur untuk
mencatat,memantau, dan melaporkan, bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
8243
KTD termasuk kesalahan pemberian obat.
√
 terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
8251 dan melaporkan kesalahan pemberian obat √
KNC.
ada kebijakan yang menetapkan bagaimana
obat emergensi di simpan,dijaga,dan di
8262 lindungi dari kehilangan atau pencurian.

Monitoring penyediaan obat emergensi di

unit terkait ( UGD, gigi, KB) dan di ganti
8263 secara tepat waktu sesuai kebijakan √
puskesmas setelah di gunakan atau bila
d. kadaluwarsa/rusak
Pemantauan efek samping obat dan KTD
√
Pemantauan stok obat yang kadaluarsa
√
Analisa capaian indikator kinerja kamar obat
√

Action: ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut

dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
8226
Kabupaten
√
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium
8229 √

hasil bevaluasi pemberian obat kepada

8233 pasien disertai dengan label obat yang jelas √
(mencakup nama,dosis,cara pemakaian obat
dan frekuensi penggunaanya)
pemberian obat di sertai dengan informasi
8234 penggunaan obat yang memadai dengan √
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan
dan keluarganya)
- kamar obat √
- Pengamatan prosedur √
Tindak lanjut efek samping obat dan KTD
√
Tindak lanjut obat yang mendekati
kadaluarsa Ada

Hasil monitoring dan tindak lanjut

penyediaan obat emergensi di unit kerja √
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat
- waktu oleh pihak yang kompeten dan bukti √
dokumentasi ( yang masih berlaku)
Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada
- penyimpangan √
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
- √
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
- dalam pemberian obat di kamar obat. √
 Orientasi staf kamar obat untuk prosedur
- dan praktek keselamatan/keamanan √
pemberian obat

Output
Peresepan obat sesuai dengan formularium
- 100 % √
- Grafik Trend Pemeberian obat √
Grafik Kunjungan kamar obat Puskesmas
- √
Capaian PKP ( Penilaian Kinerja
- Puskesmas) √
- Evaluasi kinerja kamar obat √

Indikator pelabelan tepat pada obat 80 %

√

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:………………………
Saran Perbaikan:
H KABUPATEN LUMAJANG
AS KESEHATAN
KESMAS TUNJUNG
penggung No. Telp. (0334) 323 824
skesmastunjung@gmail.com
NDUAGUNG 67354

ng Farmasi Puskesmas Tunjung

Sebagian Tidak ada Analisa Tindak lanjut

5 0
 √

√
Sebagian Tidak ada

5 0

√
Sebagian Tidak ada

√
 √
√

√
 √

Sebagian Tidak ada

 PEMERINTAH KABUPATEN LU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUN
Jl. Tunjung - Kalipenggung No. Telp. (03
Email : puskesmastunjung@gmai
RANDUAGUNG 67354

Audit Internal Ruang Gaw

input Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :

SK Pelayanan UGD:
SK Petugas UGD dan uraian tugasnya

SK Pendelegasian wewenang bila petugas tidak sesuai

dengan kewenangan
SK Kebijakan penyusunan rencana layanan medik

SK tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan

SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika

dimungkinkan
SK tim UGD

SK tentang inform consent dan inform for consent

SK rujukan tentang jenis kasus yang dirujuk

SK Daftar kasus kasus gawat darurat atau berisiko tinggi

yang biasa ditangani
SK penanganan pasien gawat darurat

SK penanganan pasien beresiko tinggi

SK tentang jenis jenis sedasi yang dapat dilakukan di

puskesmas
 SK tentang jenis jenis pembedahan minor yang dapat
dilakukan di puskesmas

SK tentang kebijakan penyusunan rencana layanan medis

SK Pencegahan Penyakit Infeksi

Permenkes 43 2019

Permenkes 5 tahun 2014

buku standar puskesmas tahun 2013
SK indikator dan kinerja layanan klinis
SOP Pelayanan UGD:
SOP pengkajian awal klinis
SOP Pelayanan medik
SOP Asuhan Keperawatan
SOP TRIASE
SOP Rujukan pasien emergensi
SOP Pembentukan Tim interprofesi
SOP pendelegasian wewenang
SOP Pemeliharaan peralatan
SOP Pemeliharaaan sarana / gedung dan stelilisasi peralatan
yang perlu distelilkan
SOP penyusunan rencana layanan medik
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
SOP tentang penetapan untuk melibatkan
SOP inform consent
SOP Rujukan dan jejaring fasilitas rujukan
SOP Persiapan rujukan pasien / keluarga
SOP Rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan jenis kasus

SOP Penanganan pasien gawat darurat

SOP penanganan pasien beresiko tinggi
SOP Kewaspadaan Universal
SOP tentang hak pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
SOP Pemberian / pelaksanaan anastesi lokal dan sedasi

SOP Tindakan pembedahan

SOP informed concern
SOP tindakan pembedahan terkait monitoring setelah
pembedahan dan pencatatan dalam rekam medis
 Pedoman Eksternal:
ATLS, BCLS, Permenkes no. 5 tahun 2014

b. SDM
Jumlah Petugas SESUAI PERMENKES 43/2019 TENTANG
STANDAR PUSKESMAS
Sertifikat Kompetensi petugas medis dan paramedis :
SIP,SIPP,SIK
Sertifikat Pelatihan PPGD medis dan paramedis
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan
berdasarkan analisa beban kerja, persyaratan, kesesuaian
terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan

Orientasi petugas ugd untuk prosedur dan praktek

keselamatan/keamanan kerja

c. sarana dan Luas bangunan, tata ruang dan bangunan

prasarana
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

Peralatan UGD
d. Daftar
PeralatanUGD
dan kondisi
alat /ASPAK:
APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan non Medis
obat emercency, suction, nebuliser,

PROSES/PDCA/POACE
Perencanaan/ Menyusun program keselamatan/ keamanaan di UGD
Plan puskesmas yang mengatur resiko keselamatan yang
potensial di UGD dan area lain yang mendapatkan
pelayanan UGD ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
a.
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja UGD

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Perencanaan
 Penetapan indikator mutu ugd
Kesepakatan pengisian rekam medis
Kesepakatan dan sosialisasi tindakan dan observasi
tindakan
Kelengkapan informed consent
Pengelolaan resiko keselamatan pasien
Melaksanakan proses triase sesuai dengan SOP
Pelaksanaan prosedur penanganan emergency sesuai SOP

Stabilisasi pasien gawat darurat sesuai dengan kemampuan

puskesmas
Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja ( petugas UGD)
Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas
kebersihan UGD)
pencatatan rekam medik setiap pasien yang dilayani dengan
rapi dan benar
Mengikuti kursus pelatihan kegawat daruratan dalam rangka
update pengetahuan dan ketrampilan

Melaksanakan sistem rujukan sesuai dengan kebutuhan

pasien, jenis kasus dan tujuan rujukan
Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:
Dokumentasi Rekam medis , LEMBAR OBS., buku tindakan,
form rujukan
Inventarisasi peralatan UGD
Dokumentasi Rujukan

Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab
untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas
lab)

Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi petugas ugd

output
Grafik kunjungan
grafik tindakan
grafik rujukan
grafik kasus terbanyak
pantauan indikator kinerja ugd
Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
RINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS TUNJUNG
ung - Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
Email : puskesmastunjung@gmail.com
RANDUAGUNG 67354

Audit Internal Ruang Gawat Darurat

ada Sebagian Tidak ada

Evaluasi hasil
Analisa Tindak lanjut
tindak lanjut
10 5 0
………………………..
 PEMERINTAH KA
DINAS K
UPT PUSKES
Jl. Tunjung - Kalipengg
Email : puskesm
RANDUA

Audit Internal

No Uraian Kegiatan

1 Input:

Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan Eksternal

Pedoman Eksternal:

Pedoman Internal :

SK

8113

8125
8126

8131

8132

8151

8152

8152

8121

8121

-
SOP

8122

8122

8123

8125

8126

81210

8141

8142

8128

SDM
 8112

8113

8114

Bangunan dan ruang serta limbah

Peralatan/ASPAKdan
kondisi alat

-
-

2 PROSES/PDCA
SOP
a
8122

8122

8123

8125
 8126

81210

8141

8142

8128

b. Perencanaan/Plan

-
 -

Do/ Pelaksanaan
c

8123

8124

8128

81211

8132

8144

8145

-
 -

Check / Pemantauan:
d

8123

8124

8128
81211

8132

8144

-
 -

Action: Evaluasi,
Analisa ,tindak lanjut
serta evaluasi hasil
f tindak lanjut

8123

8124

8128

81211
 8132

8144

8145

8145

OUTPUT
3

-
 -

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNG
Jl. Tunjung - Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
Email : puskesmastunjung@gmail.com
RANDUAGUNG 67354

Audit Internal Laboratorium

raian Kegiatan Ada Sebagian Tidak ada Analisa

SK, SOP, Pedoman Internal dan Eksternal

10 5 0

PERMENKES NO 37 tentang
penyelenggaraan laboratorium
Puskesmas

PERMENKES NO 43 tentang
penyelenggaraan laboratorium
klinik yang baik
PERMENKES NO 75 TH 2014 pasal
19

SK Penanggung jawab lab dan

uraian tugas
SK Pemeriksaan diluar jam kerja
pada puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang menyediakan
pelayanan diluar jam kerja
SK Pemeriksaan Lab yang beresiko
tinggi ( spesimen, sputum, darah dll

Waktu penyampaian hasil

pemeriksaan lab dan waktu
penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab untuk pasien lab
yang urgen/cito

Waktu untuk melaporkan hasil

pemeriksaan yang gawat darurat

SK Jenis reagensia dan bahan lain

yang harus tersedia

SK Batas bufferstock untuk

melakukan order

Permenkes tentang laboratorium

Puskesmas

Evaluasi keakuratan dan presisi

semua reagensia

SK Permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen

SK Penetapan nilai normal dan

rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan ,
yang digunakan untuk interpretasi
dan pelaporan hasil lab

SK Jenis Pelayanan Lab

SK Pengendalian mutu pelayanan

laboratorium
SK Penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya

SK Penetapan indikator kinerja

mutu pelayanan lab puskesmas
Pemeriksaan lab untuk masing2
jenis ( darah, urin, faeces, kimia
klinik)

Permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen

Pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan lab
Pemeriksaan lab diluar jam kerja
( pada puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam
kerja ( pasien,lab
Pemeriksaan dokter,
yang perawat,
beresiko
petugas lab)
tinggi ( spesimen, sputum darah dll)

Pengelolaan , penyimpanan dan

pendistribusian reagensia di lab

Pengadaan reagen yang tidak

tersedia

Penetapan nilai ambang kritis untuk

tiap tes

Pengendalian mutu lab

Kalibrasi/validasi instrumen/alat

Mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan lab tidak
dilakukan di Puskesmas

Penggunaan dan pemantauan

terhadap penggunaan APD

Penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya lab

Prosedur keamanan dan keselamatan

lab
 Jumlah dan Jenis petugas lab
( minimal 1 orang analis lab)

Sertifikat pendidikan petugas lab

Bukti pelatihan petugas lab ( PMI,

PME)

n ruang serta limbah

Luas Ruangan min 12 meter persegi

Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak

lembab

Kebersihan ruangan

Standar alat laboratorium puskesmas

rawat inap/rawat jalan ( Permenkes
75 )
APAR
APD
Pembuangan Limbah

Tempat sampah Medis dan non

Medis
Reagen dan bahan habis pakai

Lemari pendingin penyimpan reagen

Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis

Permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen

Pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan lab

Pemeriksaan lab diluar jam kerja

( pada puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam
kerja ( pasien, dokter, perawat,
petugas lab)
 Ada Sebagian Tidak ada Analisa

Pemeriksaan lab yang beresiko

tinggi ( spesimen, sputum darah dll)

Pengelolaan , penyimpanan dan

pendistribusian reagensia di lab

Pengadaan reagen yang tidak

tersedia

Penetapan nilai ambang kritis untuk

tiap tes

Pengendalian mutu lab

Kalibrasi/validasi instrumen/alat

Mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan lab tidak
dilakukan di Puskesmas
Penggunaan dan pemantauan
terhadap penggunaan APD

Penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya lab

Prosedur keamanan dan keselamatan

lab

Menyusun POA ( Perencanaan

anggaran, kegiatan lab)

Menyusun RPK (Rencana

pelaksanaan anggaran lab)

Menyusun program keselamatan/

keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang
potensial di lab dan area lain yang
mendpatkan pelayanan lab ( bagian
dari program keselamatan di
puskesmas)
Menyusun dan menyepakati
indikator kinerja lab

Banner jenis pemeriksaan lab, Alur

pemeriksaan lab

Workshop mutu dan keselamatan

pasien, Rapat Persiapan,
Kepanitiaan, Kerangka Acuan,
Rapat Tinjauan Manajemen,
Notulen rapat dll
Pemberian label yang lengkap dan
akurat pada reagensia dan larutan

Metode kolaboratif untuk

mengembangkan prosedur pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan
lab sesuai SOP

Penyerahan hasil pemeriksaan lab

tepat waktu ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)

Menggunakan APD dan

pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab)

Pelaksanaan prosedur pengelolaan

limbah medis ( petugas lab)

Pemantauan waktu penyampaian

hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter,
perawat, petugas lab)

Pencatatan hasil lab kritis dalam

rekam medik pasien

Rapat mengenai monitoring

pelaksanaan pelayanan lab

Pengamatan/prosedur bila reagen

tidak tersedia
Blangko laporan hasil pemeriksaan
lab: mencantumkan nilai/ rentang
nilai rujukan

Hasil pemeriksaan lab luar yang

mencantumkan rentang nilai

Evaluasi dan revisi berkala

seperlunya rentang nilai

Kalibrasi/validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi
( yang masih berlaku)
PME oleh pihak yang kompeten

Dokumentasi pelaksanaan PME dan

PMI
Identifikasi, analisa dan tindak
lanjut risiko keselamatan di
laboratorium

Orientasi staf lab untuk prosedur

dan praktek keselamatan/keamanan
kerja

Pemenuhan persyaratan kompetensi

analis/petugas lab

Pembuatan pencatatan: register pene

Kelengkapan pemberian label pada

reagensia dan larutan

Pemantauan berkala/audit internal

pelaksanaan prosedur pemeriksaan
lab ( oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab/ koordinator
Pemantauan Ketepatan waktu
layanan klinis)
penyerahan hasil pemeriksaan lab
( oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab/ koordinator
layanan klinis)

Pemantauan penggunaan APD dan

pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab)
Pemantauan kesesuaian prosedur
pengelolaan limbah medis ( petugas
lab)

Pemantauan waktu penyampaian

hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter,
perawat, petugas lab)

Pemantauan pencatatan hasil lab

kritis dalam rekam medik pasien

Pengamatan ketersediaan reagen

Pemantauan blangko laporan hasil

pemeriksaan lab: mencantumkan
nilai/ rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang
mencantumkan rentang nilai

Evaluasi dan revisi berkala

seperlunya rentang nilai

Kalibrasi/validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi
( yang masih berlaku)

Pengamatan penyimpangan di lab

pusk

Pemantauan mutu External oleh

pihak yang kompeten

Dokumentasi pelaksanaan PME dan

PMI
Identifikasi, analisa dan tindak
lanjut risiko keselamatan di
laboratorium

Orientasi staf lab untuk prosedur

dan praktek keselamatan/keamanan
kerja

Hasil pemantauan berkala dan

tindak lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)

Hasil pemantauan dan tindak lanjut

penggunaan APD dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja ( petugas lab)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut
kesesuaian prosedur pengelolaan
limbah medis ( petugas lab)
Hasil Pemantauan dan tindak lanjut
pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter,
Pencatatan hasil lab
perawat, petugas lab)kritis dalam
rekam medik pasien

Evaluasi hasil monitoring dan tindak

lanjut hasil lab
Rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab

Pengamatan/prosedur bila reagen

tidak tersedia
Hasil pemeriksaan lab luar yang
mencantumkan rentang nilai

Evaluasi dan revisi berkala

seperlunya rentang nilai

Kalibrasi/validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi
( yang masih berlaku)

Bukti dokumen tindakan perbaikan

bila ada penyimpangan

PME oleh pihak yang kompeten

Dokumentasi pelaksanaan PME dan

PMI
Identifikasi, analisa dan tindak
lanjut risiko keselamatan di
laboratorium

Ada Sebagian Tidak ada Analisa

10 5 0
Orientasi staf lab untuk prosedur
dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
 Analisa pemenuhan persyaratan
kompetensi analis/petugas lab

Analisa capaian indikator kinerja

laboratorium

Grafik Trend Pemeriksaan Lab

Grafik Kunjungan Laboratorium

Puskesmas

Capaian PKP ( Penilaian Kinerja

Puskesmas)

Evaluasi Rujukan Laboratorium

……………Tanda tangan:…………………………..
 Evaluasi hasil
Tindak lanjut
tindak lanjut
 Evaluasi hasil
Tindak lanjut
tindak lanjut
 Evaluasi hasil
Tindak lanjut
tindak lanjut