RSU DHARMA IBU TERNATE

SMF ILMU BEDAH Nama : JK :L/P

CLINICAL PATHWAY HEMOROID INTERNA Grd. III - IV Tgl lahir : no.RM :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Asesmen Awal IGD
1. PEMERIKSAAN KLINIS
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
Darah lengkap
Masa perdarahan pembekuan
HbsAg
2. LABORATORIUM
Gula darah sewaktu bila ada indikasi
Elektrolit bila ada indikasi
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) bila ada indikasi
Thoraks foto bila ada indikasi
3. RADIOLOGI/ELEKTROMEDIK
EKG Usia > 40 Th
Dokter Anestesi
4. KONSULTASI
Dokter Penyakit Dalam / Anak bila ada indikasi
Bowel Preparation dulcolax supp rectal
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Asesmen Tambahan/Khusus/darurat tergantung indikasi
Penjelasan Diagnosis DPJP
Rencana Terapi DPJP
Rencana Tindakan Informed Consent di TTD oleh keluarga,atau pasien sendiri
6. EDUKASI/INFORMASI
Tujuan Tindakan/Alternatif oleh DPJP dan perawat
Risiko DPJP
Komplikasi/KTD DPJP
Asesmen Keperawatan oleh ketua Tim,lanjutan setiap shift
8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan manajemen nyeri, persiapan operasi, pasang kateter, pasang Infus
Observasi TTV(suhu normal atau panas,dan Nyeri, kelemahan tubuh
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah hemoroidektomi DPJP, Tim bedah, Tim Anestesi
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa
Injeksi ceftriaxon 1 gram IV profilaksis dan 2 jam pasca operasi
Ketorolak 30mg
Ranitidin 50mg
cairan Infus Ringer Laktat, Nacl 0,9 %
oral Cefixime 100mg / cefadroxil 500mg Obat Pulang
Asam mefenatam 3 x 500 mg tablet Obat Pulang
10. DIET/NUTRISI diet rendah sisa Oleh petugas gizi
Rekonsiliasi obat
11.ASUHAN FARMASI Pemantauan Terapi Obat oleh perawat setiap shif
Monitoring Efek Samping Obat oleh perawat setiap shif
12. REHABILITASI
Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur oleh perawat atau keluarga
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Fisioterapis
Konsul Dr Rehab Medis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, TTV normal
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang pasien bisa jalan atau dengan bantuan alat
14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi nyeri berkurang, tanpa obat
Pemeriksaan Klinis Luka operasi kering dan bersih ganti balutan oleh perawat
Lama rawat Sesuai PPK 3 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan oleh DPJP
15. RENCANA PULANG DAN yang sudah dilakukan
EDUKASI Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi pasien oleh DPJP
Surat pengantar kontrol oleh DPJP
VARIANS Catat no kegiatan (1-15) yang tidak dilaksanakan atau yang dilaksanakan berbeda.

TTD/Paraf CASE MANAJER

Ternate ,_____-_____-_______
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)
Pelaksana Verifikasi :

(______________________)
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
u
 RSU DHARMA IBU TERNATE

SMF ILMU BEDAH Nama : JK :L/P

CLINICAL PATHWAY PHIMOSIS Tgl lahir : no.RM :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Asesmen Awal IGD
1. PEMERIKSAAN KLINIS
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
Darah lengkap
2. LABORATORIUM Masa perdarahan pembekuan
HbsAg
3. RADIOLOGI Thoraks foto bila ada indikasi
Dokter Anestesi
4. KONSULTASI
Dokter Anak bila ada indikasi
Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
5. ASESMEN LANJUTAN
Asesmen Tambahan/Khusus/darurat tergantung indikasi
Penjelasan Diagnosis DPJP
Rencana Terapi DPJP
Rencana Tindakan Informed Consent di TTD oleh keluarga,atau pasien sendiri
6. EDUKASI/INFORMASI
Tujuan Tindakan/Alternatif oleh DPJP dan perawat
Risiko DPJP
Komplikasi/KTD oleh DPJP
Asesmen Keperawatan oleh ketua Tim,lanjutan setiap sift
8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan manajemen nyeri, persiapan operasi, pasang kateter, pasang Infus
Observasi TTV serta Nyeri
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah Eksisi atau ekstirpasi DPJP, Tim bedah, Tim Anestesi
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa
Injeksi Cefazoline IV dosis disesuaikan
Paracetamol IV dosis disesuaikan
cairan Infus Ringer Laktat, Nacl 0,9 %
oral Amoksisilin Obat Pulang dosis disesuaikan
Paracetamol Obat Pulang dosis disesuaikan
10. DIET/NUTRISI diet bebas Oleh gizi
Rekonsiliasi obat
11.ASUHAN FARMASI Pemantauan Terapi Obat oleh perawat setiap shif
Monitoring Efek Samping Obat oleh perawat setiap shif
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur oleh perawat atau keluarga
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Oleh Fisioterapis
Konsul Dr Rehab Medis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, TTV normal
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang pasien gerak aktif / bisa jalan / dengan bantuan alat
14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi nyeri berkurang, tanpa obat
Pemeriksaan Klinis Luka operasi kering dan bersih
Lama rawat Sesuai PPK 1 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan oleh DPJP
15. RENCANA PULANG DAN yang sudah dilakukan
EDUKASI Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi pasien oleh DPJP
Surat pengantar kontrol oleh DPJP
VARIANS Catat no kegiatan (1-15) yang tidak di laksanakan atau di laksanakan berbeda.
Ternate ,_____-_____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)
Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
u
 RSU DHARMA IBU TERNATE
SMF ILMU BEDAH Nama : JK :L/P
CLINICAL PATHWAY HERNIA INGUINALIS LATERALIS DAN MEDIALTgl lahir : no.RM :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Asesmen Awal IGD
1. PEMERIKSAAN KLINIS
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
Darah lengkap
Masa perdarahan pembekuan
HbsAg
2. LABORATORIUM
Gula darah sewaktu bila ada indikasi
Elektrolit bila ada indikasi
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) bila ada indikasi
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto bila ada indikasi
ELEKTROMEDIK EKG Usia > 40 Th
Dokter Anestesi
4. KONSULTASI
Dokter Penyakit Dalam / Anak bila ada indikasi
Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
5. ASESMEN LANJUTAN
Asesmen Tambahan/Khusus/darurat tergantung indikasi
Penjelasan Diagnosis DPJP
Rencana Terapi DPJP
Rencana Tindakan Informed Consent di TTD oleh keluarga,atau pasien sendiri
6. EDUKASI/INFORMASI
Tujuan Tindakan/Alternatif oleh DPJP dan perawat
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD oleh DPJP
Asesmen Keperawatan oleh ketua Tim,lanjutan setiap sift
8. ASUHAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
KEPERAWATAN manajemen nyeri, persiapan operasi, pasang kateter, pasang Infus
Observasi TTV(suhu normal atau panas,dan Nyeri, kelemahan tubuh
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah Herniotomi dan atau Hernioraphy Mesh DPJP, Tim bedah, Tim Anestesi
Tindakan Non Bedah

Medikamentosa
Injeksi Cefazoline 1 gram IV profilaksis dan 2 jam pasca operasi
Ketorolak 30mg / PCT 1g
Ranitidin 50mg
cairan Infus Ringer Laktat, Nacl 0,9 %
oral Cefixime 100mg / cefadroxil 500mg Obat Pulang
Asam mefenatam 3 x 500 mg tablet Obat Pulang
10. DIET/NUTRISI Makan lunak Oleh Gizi
Rekonsiliasi obat
11.ASUHAN FARMASI Pemantauan Terapi Obat oleh perawat setiap shif
Monitoring Efek Samping Obat oleh perawat setiap shif
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur oleh perawat atau keluarga
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Oleh Fisioterapis
Konsul Dr Rehab Medis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, TTV normal
Hasil Tindakan KeperawataAsesmen Transportasi pulang pasien gerak aktif / bisa jalan / dengan bantuan alat
14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi nyeri berkurang, tanpa obat
Pemeriksaan Klinis Luka operasi kering dan bersih ganti balutan oleh perawat
Lama rawat Sesuai PPK 3 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
15. RENCANA PULANG yang sudah dilakukan Oleh DPJP
DAN EDUKASI Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi pasien oleh DPJP
Surat pengantar kontrol oleh DPJP
VARIANS Catat no kegiatan (1-15) yang tidak di laksanakan atau di laksanakan berbeda.

TTD/Paraf CASE MANAJER

Ternate ,_____-_____-__
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)
Pelaksana Verifikasi :

(______________________
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
u
 RSU DHARMA IBU TERNATE
SMF ILMU BEDAH Nama : JK :L/P
CLINICAL PATHWAY TUMOR JARINGAN LUNAK Tgl lahir : no.RM :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Asesmen Awal IGD
1. PEMERIKSAAN KLINIS
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
Darah lengkap
Masa perdarahan pembekuan
HbsAg
2. LABORATORIUM
Gula darah sewaktu bila ada indikasi
Elektrolit bila ada indikasi
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) bila ada indikasi
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto bila ada indikasi
ELEKTROMEDIK EKG Usia > 40 Th
Dokter Anestesi
4. KONSULTASI
Dokter Penyakit Dalam / Anak bila ada indikasi
Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
5. ASESMEN LANJUTAN
Asesmen Tambahan/Khusus/darurat tergantung indikasi
Penjelasan Diagnosis DPJP
Rencana Terapi DPJP
Rencana Tindakan Informed Consent di TTD oleh keluarga,atau pasien sendiri
6. EDUKASI/INFORMASI
Tujuan Tindakan/Alternatif oleh DPJP dan perawat
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD oleh DPJP
Asesmen Keperawatan oleh ketua Tim,lanjutan setiap sift
8. ASUHAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
KEPERAWATAN manajemen nyeri, persiapan operasi, pasang kateter, pasang Infus
Observasi TTV(suhu normal atau panas,dan Nyeri, kelemahan tubuh
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah Eksisi atau ekstirpasi DPJP, Tim bedah, Tim Anestesi
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa
Injeksi Cefazoline 1 gram IV profilaksis dan 2 jam pasca operasi
Ketorolak 30mg / PCT 1g
Ranitidin 50mg
cairan Infus Ringer Laktat, Nacl 0,9 %
oral Cefixime 100mg / cefadroxil 500mg Obat Pulang
Asam mefenatam 3 x 500 mg tablet Obat Pulang
10. DIET/NUTRISI Makan biasa Oleh gizi
Rekonsiliasi obat
11.ASUHAN FARMASI Pemantauan Terapi Obat oleh perawat setiap shif
Monitoring Efek Samping Obat oleh perawat setiap shif
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur oleh perawat atau keluarga
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Oleh Fisioterapis
Konsul Dr Rehab Medis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, TTV normal
Hasil Tindakan KeperawataAsesmen Transportasi pulang pasien gerak aktif / bisa jalan / dengan bantuan alat
14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi nyeri berkurang, tanpa obat
Pemeriksaan Klinis Luka operasi kering dan bersih ganti balutan oleh perawat
Lama rawat Sesuai PPK 2 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan Oleh DPJP
15. RENCANA PULANG yang sudah dilakukan
DAN EDUKASI Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi pasien oleh DPJP
Surat pengantar kontrol oleh DPJP
VARIANS Catat no kegiatan (1-15) yang tidak di laksanakan atau di laksanakan berbeda.

TTD/Paraf CASE MANAJER

Ternate ,_____-_____-__
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
u
 RSU DHARMA IBU TERNATE
SMF ILMU BEDAH Nama : JK :L/P
CLINICAL PATHWAY APPENDECITIS AKUT Tgl lahir : no.RM :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Asesmen Awal IGD Oleh dokter Umum
1. PEMERIKSAAN KLINIS
Asesmen Awal Spesialis (DPJP) Oleh DPJP
Darah lengkap Oleh petugas Laboratorium
Masa perdarahan pembekuan Oleh petugas Laboratorium
HbsAg Oleh petugas Laboratorium
2. LABORATORIUM Gula darah sewaktu kalau ada tanda dan gejala
Elektrolit kalau ada tanda dan gejala
urinalisa dan pptes pada wanita
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) kalau ada tanda dan gejala
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto Bila ada indikasi
ELEKTROMEDIK USG Abdomen Bila ada indikasi
EKG Usia > 40 Th
Dokter Anestesi oleh DPJP
4. KONSULTASI
Dokter Penyakit Dalam Oleh DPJP
Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
5. ASESMEN LANJUTAN
Asesmen Tambahan/Khusus/darurat tergantung indikasi
Penjelasan Diagnosis DPJP
Rencana Terapi DPJP
Rencana Tindakan Informed Consent di TTD oleh keluarga,atau pasien sendiri
6. EDUKASI/INFORMASI
Tujuan Tindakan/Alternatif oleh DPJP dan perawat
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD oleh DPJP
Asesmen Pulang kritis oleh DPJP
7. RENCANA PEMULANGAN Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP dan perawat
Identifikasi kebutuhan suportif perawat
Asesmen Keperawatan oleh ketua Tim,lanjutan setiap sift
8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan manajemen nyeri, persiapan operasi, pasang kateter, pasang Infus
Observasi TTV,dan Nyeri, kelemahan tubuh, keadaan luka operasi,mual muntah
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah open appendektomy DPJP, Tim bedah, Tim Anestesi
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
ketorolac 30mg / PCT 1g
Ranitidin 50mg
cairan Infus Ringer Laktat / Nacl 0,9 %
Obat Oral Cefixim 100mg atau cefadroxil 500mg Obat Pulang
Ranitidine 2X1 tab Obat Pulang
Paracetamol 500 mg 3x1 tab Obat Pulang
10. DIET/NUTRISI Makan lunak oleh gizi
Rekonsiliasi obat oleh perawat dan farmasi
11.ASUHAN FARMASI Pemantauan Terapi Obat oleh perawat setiap shif
Monitoring Efek Samping Obat oleh perawat setiap shif
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur oleh perawat atau keluarga
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Oleh Fisioterapis
Konsul Dr Rehab Medis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, TTV normal oleh DPJP
Hasil Tindakan KeperawatanAsesmen Transportasi pulang pasien gerak aktif / bisa jalan / dengan bantuan alat
14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi nyeri berkurang, tanpa obat
Pemeriksaan Klinis Luka operasi kering dan bersih ganti balutan oleh perawat, Keadaan luka kering
Lama rawat Sesuai PPK 3 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan Oleh DPJP
15. RENCANA PULANG yang sudah dilakukan
DAN EDUKASI Penjelasan mengenai pencegahan
oleh DPJP
komplikasi sesuai dengan kondisi pasien
Surat pengantar kontrol oleh DPJP

VARIANS Catat no kegiatan (1-15) yang tidak di laksanakan atau di laksanakan berbeda.

TTD/Paraf CASE MANAJER

Ternate ,_____-_____-___
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)
Pelaksana Verifikasi :

(______________________)
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
u