BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
ADDENDUM PERJANJIAN KERJA SAMA.
ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG TERNATE
DENGAN
DOKTER SRY ASTUTI HORMATI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL,
Nomor 8O/KTRIX-05/0619
Nomor O07/DRSRY/IV/2019
Addendum Perjanjian ini yang selanjutnya disebut “Addendum” dibuat dan ditandatangani di
Temate, pada hari Senin, tanggal Tujuh Belas Bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
oleh dan antara
|. Revien Virlandra,S.ST selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Cabang Temate yang berkedudukan dan berkantor di Jin. Cempaka Kel.
Maliaro Kec. Temate Tengah, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Keputusan Direksi BPUS Kesehatan Nomor : 0538/Peg-04/0318 Tahun
2018 tanggal 06 Maret 2018 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan),
selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU",
I dr. Sry Astuti Hormati, selaku Dokter Umum Perorangan berdasarkan Surat jin
Praktek (SIP) Kota Temate Nomor : 440/DU/8P2TSP/S5/X/2016 yang berkedudukan
dan beralamat praktek di Apotek Makassar Farma, Jin. Kesatrian Kel. Kamp. Makassar
Timur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA’
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut
hak
iY 1
Kantor Cabang Temate
‘A Cempaka Kel Mahar Tanah Tiny
‘Telp.
89 Fax 0921