KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur alhamdulillah karena hanya dengan ridho dan

petunjuk-NYA buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU
Dharma Ibu Ternate dapat disusun.
Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSU Dharma Ibu Ternate
dengan berbagai metode pendekatan, agar dapat disesuaikan dengan situasi dan
kondisi di lingkungan satuan kerja masing-masing.
Buku pedoman ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari
semua pihak sangat diharapkan. Semoga buku pedoman ini bermanfaat.

Ternate,
Ketua Sekretaris

dr. Sry Astuty Hormati Sari Utami Hi Wahab Amd,Keb

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Dharma Ibu Ternate telah melakukan upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara bertahap. Upaya
tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan
peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan
pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih
banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar
kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan
perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat di mana pelayanan
spesialistik dan sub-spesialistik cenderung semakin berkembang.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih
baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka
fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam
pelaksanaannya bukanlah hal yang mudah. Kendala yang dirasakan saat ini
adalah masih belum adanya kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep
dan prinsip demikian pula cara-cara penerapannya.
Sementara itu terkait dengan Keselamatan (safety), ini telah menjadi isu
global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
 pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait
dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi
rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien
merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal itu terkait dengan isu mutu
dan citra rumahsakit.
Berdasarkan kedua hal di atas, maka agar upaya peningkatan mutu dan
keselamatan rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka dirasa perlu
disusun buku pedoman upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit ini di Rumah Sakit Umum Dharma Ibu Ternate. Buku pedoman yang
merupakan konsep dan prinsip serta gambaran umum mengenai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini, diharapkan dapat
sebagai acuan bagi para pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya
upaya tersebut.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini, dapat dipergunakan oleh
semua pimpinan di satuan kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Dharma
Ibu Ternate, pelaksana rumah sakit, sebagai acuan dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Dharma Ibu Ternate .
b. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Dharma Ibu Ternate.
c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Dharma Ibu Ternate.
d. Sebagai sumber legitimasi segala pelaksanaan kegiatan di panitia mutu
dan keselamatan pasien..
C. DASAR HUKUM
1. Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang no 29 Tahun 2004 tentang Praktik kedokteran..
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017
Tentang Akreditasi Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit.
7. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
8. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
9. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
10. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

D. RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup pedoman pengorganisasian meliputi visi,misi,falsafah nilai-nilai
dan tujuan Rumah Sakit, susunan Tim Mutu Rumah Sakit dan keselamatan
Pasien, uraian jabatan, tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan kualifikasi
personil, kegiatan organisasi, pertemuan rapat dan pelaporan.

E. PENGERTIAN
1. Rumah Sakit Umum Dharma Ibu dan selanjutnya disebut RSUDI adalah
Rumah Sakit dibawah dan bertanggung jawab ke kepala Yayasan Dharma
dan dipimpin oleh seorang direktur.
2. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja dipimpin
oleh seorang ketua yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada
Direktur.
F. SASARAN
1. Terlaksananya program kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSUDI
2. Program dilaksanakan oleh staf yang kompeten dan mengikuti standar mutu
yang berlaku.
3. Peningkatan Mutu terutama dibagian pelayanan RSUDI.
4. Peningkatan Keselamatan ,keamanan pasien sehingga citra RSUDI
meningkat dan penurunan angka kejadian infeksi di RSUDI.
5. Ketersediaan sarana dan prasarana terkait mutu dan keselamatan pasien
sesuai kemajuan ilmu dan teknologi berbasis bukti klinik.
 BAB II
GAMBARAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU TERNATE

A. SEJARAH SINGKAT RSUDI

Rumah Sakit Umum Dharma Ibu bermula dari Rumah Bersalin Dharma Ibu
yang didirikan pada tanggal 19 Mei 1953 dan diresmikan oleh Uskup Andreas
Sol,MSC. Maksud pendiriannya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan
pada masyarakat Kota Ternate dan sekitarnya, khususnya bagi ibu-ibu yang akan
bersalin.
Pada tanggal 01 Maret 2004, rumah sakit kembali beroperasi akhirnya
disetujui peningkatan status Rumah Bersalin Dharma Ibu menjadi Rumah Sakit
Umum Dharma Ibu berdasarkan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Ternate Nomor 503.442.05.BI / Dinkes /YKM /II / 2004. Kemudian pada tanggal
21 Oktober 2009 di Jakarta ditetapkan nomor Kode Rumah Sakit Dharma ibu,
yakni 8271031, nomor kode Rumah Sakit ini merupakan nomor pengenal /
identitas dari setiap Rumah Sakit. Seiring bejalannya waktu, pada tanggal 18
Januari 2011 di Jakarta dikeluarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Repulik
Indonesia nomor, HK 03.5/I/264/2011 tentang penetapan Kelas RSU Dharma Ibu
Kelas D dan pada tanggal 14 Juli 2011 dikeluarkan surat keputusan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kota Ternate nomor 01.B I /RS/VII/2011 tentang pemberian Ijin
penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Dharma Ibu Ternate berupa Ijin tetap
yang berlaku selama 5 tahun sejak tanggal dikeluarkan. Dan setelah masa 5 lima
tahun Izin Operasional Rumah Sakit Dharma Ibu diperbaharui sesuai dengan
peraturan perizinan Pemerintah Kota Ternate oleh Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu dengan Nomor: 002/RSU-D/BP2TSP/X/2016.
Dan untuk memenuhi ketentuan dalam Undang-Undang no 44 tahun 2009
dan dalam petunjuk pelaksanaan dengan permenkes no 417/Per/II/2011 perihal
akreditasi Rumah Sakit, maka RSU Dharma Ibu telah mengikuti penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang dilaksanakan penilaian oleh Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) pada tanggal 25 s/d 27 Juli 2012 meliputi 5 dasar standart
pelayanan Rumah Sakit yakni: 1. Administrasi dan Manajeman, 2. Pelayanan
Medis, 3. Pelayanan Gawat Darurat, 4. Pelayanan Keperawatan, 5. Rekam Medic,
dan dinyatakan lulus tingkat Dasar dengan sertifikasi no. KARS-
SERT/655/VI/2012, yang berlaku sejak 21 Juni 2012 s/d 29 Juni 2015.
Dalam tahapan perkembangan selanjutnya Rumah Sakit Dharma Ibu mulai
merencanakan pembangunan gedung rumah sakit yang baru sejak tahun 2013,
untuk memenuhi peraturan dalam ketentuan pelayanan kesehatan yang
bertujuan meningkatkan mutu pelayanan serta tersedianya fasilitas serta sarana
prasarana yang memadai, karena terbatasnya sarana prasana serta fasilitas yang
ada di Rumah Sakit Dharma Ibu yang lama. Pembangunan gedung rumah sakit
Dharma Ibu yang beralamat di Jl. A. Mononutu No. 125, Kelurhan Tanah Raja,
Kecamatan Ternate Tengah pada akhirnya diresmikan oleh Gubernur Maluku
Utara, Bapak KH. Abdul Ghani Kasuba, Lc pada tanggal 22 Oktober 2018
bersama Uskup Ambonina, Mgr. Petrus Canisius Mandagi, MSC dan pimpinan
Kongregasi Suster Dina Santu Yoseph, Sr.Veronica Manaan DSY.
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO DAN 5 PILAR
RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU TERNATE

A. VISI
“Hati yang tergerak untuk memperpanjang tangan kasih Allah melalui pelayanan
kesehatan kepada orang yang membutuhkan”.

B. MISI
“Mengoptimalkan seluruh kemampuan secara profesional dalam pelayanan yang
dijiwai cinta kasih dan pengorbanan”.

C. MOTTO
“Serviamus in Caritate” (Melayani Dalam Kasih)

D. 5 PILAR
1. Kejujuran
2. Kedisiplinan
3. Kerjasama
4. Tanggungjawab
5. Dedikasi
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RSU DHARMA IBU TERNATE

Yayasan

Direktur

K. Medik SPI

K. Keperawatan K. PMKP
Wadir
K. Etik & Hukum K. PPI

Kabid. Kabid. Kabid. Kabid. Kabid.

Pelayanan Keperawat Umum SDM Keuangan
dan an dan dan dan
Penunjang Kebidanan Sarana Akuntansi
Medik

Inst. Inst. Inst. Inst Inst. Inst. Inst. Inst. Inst.

Rj RI Gawat Bedah HCU Farma Gizi Lab. Rehab
Darura si Medis
t

Inst. Inst. Inst. Inst. Inst. Inst.

Rekam PSRS Sanita IT Binatu CSSD
Medis si
u
e
Ib
U
S
h
R
k
ir
D
K
a
m
t
o
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

Penanggung jawab mutu dan keselamatan pasien

(Ka. Unit Pelayanan dan Ka.Ruangan)

 BAB V
URAIAN JABATAN

Uraian jabatan menggambarkan bagaimana tugas pokok dapat dikerjakan

sesuai dengan ruang lingkup tuntutan jabatan yang diberikan oleh organisasi kepada
pemangku jabatan.Uraian jabatan juga memuat informasi tentang tugas - tugas
pokok pemegang pekerjaan secara spesifik dalam bidang dan fungsi jabatannya dan
tanggung jawab serta wewenang nya. Tugas dan tanggung jawab yang lain sebagai
anggota organisasi dirumuskan dalam peraturan kerja dan kebijakan pegawai.
Uraian jabatan di Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut :

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)

KETUA KOMITE PMKP

1. Nama Jabatan : Ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan dan menjamin
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Dharma Ibu secara
keseluruhan
3. Persyaratan :
a. Pendidikan Formal, minimal S-1 Kedokteran atau S-1
keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Dharma Ibu. Pendidikan non formal, memiliki sertifikat
Pelatihan Manajemen Mutu dan keselamatan pasien.
b. Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen
c. Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
d. Dapat bekerjasama dengan Tim
4. Kedudukan : Secara administratif bertanggung jawab kepada Direktur
5. Uraian tugas :
a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
b. Menyusun Program Indikator Mutu
c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan
program penjaminan mutu lainnya
d. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools
audit mutu internal
e. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
f. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan
mutu
g. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
h. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan
mutu
i. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
j. Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait
tentang pembimbingan Quality and Patient Safety
k. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
l. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan
dengan direksi dan unit kerja terkait
m. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit
terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang
berfokus kepada pasien dan manajemen
n. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar
terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal
rumah sakit
 o. Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada
Direktur, dan akan disahkan oleh Yayasan, yang sekaligus
merupakan program Direktur.
p. Mengundang Direktur dan unit terkait dalam presentasi data
yang diperoleh bila ada perbaikan atau kemunduran.
6. Wewenang :
a. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan
program penjaminan mutu
b. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari
unit kerja terkait
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Umum Dharma Ibu
d. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Umum Dharma Ibu terkait pelaksanaan program
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
e. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari
setiap program-program penjaminan mutu
f. Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit
Umum Dharma Ibu
7. Tanggung Jawab :
a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
penjaminan mutu rumah sakit
b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu
c. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
program penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu
lainnya kepada Direktur Rumah Sakit Umum Dharma Ibu
 d. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
e. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
f. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf
di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)

SEKRETARIS PMKP

1. Nama Jabatan : Sekretaris PMKP

2. Pengertian : Seseorang yang diberi tanggung jawab melaksanakan
kegiatan administrasi di Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Kualifikasi :
a. Pendidikan minimal D3 Keperawatan D3 Kebidanan dan
yang bekerja di Rumah Sakit Umum Dharma Ibu.
b. Mengerti dan bertanggung jawab dalam tugasnya
c. Dapat bekerjasama dengan Tim
4. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
5. Uraian Tugas :
a. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
b. Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk
Dokumen
c. Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
d. Membantu meminta laporan kepada instalasi / unit kerja
terkait untuk diinput
 e. Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil
kegiatan instalasi / departemen / unit
f. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan
materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau
pertemuan yang terkait dengan Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
g. Mengorganisir kebutuhan logistik
h. Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Dharma Ibu dan
pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.
i. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
j. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu di
lingkungan Rumah Sakit
k. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan
lainnya
l. Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien demi
tercapainya program PMKP
6. Wewenang :
a. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu
dari unit kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Umum Dharma ibu terkait pelaksanaan
program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Dharma Ibu
 d. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Dharma Ibu dan
pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.

7. Tanggung Jawab :
a. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu
c. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan
administrative kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN MANAJEMEN RESIKO

1. Nama Jabatan : Anggota sub komite Peningkatan Mutu dan Manajemen Resiko
2. Pengertian : Seorang tenaga professional yang diberi tugas tangung jawab
dan wewenang terhadap pelaksanaan Peningkatan mutu dan
manajemen resiko pelayanan Rumah sakit Umum Dharma Ibu
secara keseluruhan.
3. Persyaratan :
a. Pendidikan minimal D3 Keperawatan dan yang bekerja di
Rumah Sakit Umum Dharma Ibu
b. Mempunyai minat, mengerti dan bertanggung jawab di
bidang peningkatan mutu rumah sakit
c. Dapat bekerja sama dengan Tim.
4. Kedudukan : Secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua PMKP
5. Uraian Tugas :
1. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
dan manajemen resiko
2. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan
manajemen resiko
3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator mutu dan manajemen resiko
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan
manajemen resiko
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu dan manajemen resiko
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutudan indicator
manajemen resiko
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indicator mutu
dan manajemen resiko
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu
dan manajemen resiko secara periodik dengan standar
nasional, standar internasional serta rumah sakit lain yang
sejenis
9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu dan
manajemen resiko
10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator mutu dan manajemen resiko
11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator mutu dan manajmene resiko ke unit terkait
12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut
rekomendasi dari unit terkait
13. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian program pengembangan mutu dan
manajemen resiko dan keselamatan pasien kepada unit
 kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Dharma Ibu dan
pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
14. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
15. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar
terkait pengembangan mutu dan manajemen resiko baik
internal atau eksternal rumah sakit
16. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu dan manajemen resiko
17. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu dan
manajemen resiko
18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait
19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
dengan data unit terkait
20. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indicator
mutu dan manajemen resiko
21. Berkoordinasi dengan MKI (manajemen komunikasi dan
informasi) dalam mengunggah hasil pencapaian indicator
mutu klinik ke Website Rumah Sakit Umum Dharma Ibu
yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur
22. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan gugus kendali mutu
24. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan
gugus kendali mutu dan manajemen resiko
25. Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus
kendali mutu internal setiap tahun
26. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan eksternal
 27. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan
gugus kendali mutu
28. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit
terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang
berfokus kepada pasien dan manajemen.
29. Bekerjasama dengan semua unit pelayanan
mengidentifikasi indikator mutu di semua unit pelayanan
30. Membuat rumus indikator dan melibatkan semua unit untuk
bertangung jawab
6. Wewenang :
a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu dan manajemen resiko penjaminan mutu
dari unit kerja terkait
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Umum Dharma Ibu terkait pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Dharma Ibu
7. Tanggung Jawab :
a. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Indikator Mutu dan manajemen resiko
b. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu di rumah sakit
d. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu dan kegiatan-kegiatan
 mutu lainnya kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
e. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
f. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit

SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Anggota sub komite keselamatan pasien

2. Pengertian : Seseorang tenaga professional yang diberikan tugas, tanggung
jawab dan wewenang terhadap pelaksanaan peningkatan
menjamin keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Dharma Ibu
secara keseluruhan.
3. Persyaratan :
a. Pendidikanan minimal D3 keperawatan dan yang bekerja
di Rumah Sakit Umum Dharma Ibu.
b. Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
c. Dapat bekerjasama denganTim
4. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
5. Uraian Tugas :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan
keselamatan pasien
2) Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan
pasien
3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indicator keselamatan pasien
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan
pasien
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator keselamatan
pasien
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan
pasien
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien
8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien secara periodik dengan standar
nasional, standar internasional serta rumah sakit lain
yang sejenis
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang pencapaian indikator
keselamatan pasien
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien ke unit terkait
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian program pengembangan mutu dan
keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Umum Dharma Ibu dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon
14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
 15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal
atau eksternal rumah sakit
16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator keselamatan pasien
17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan
pasien
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator keselamatan pasien dan berkoordinasi dengan
unit terkait
19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
dengan data unit terkait
20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
keselamatan pasien
21) Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator keselamatan pasien ke Website
Rumah Sakit Umum Dharma Ibu yang telah dinyatakan
valid dan direkomendasi oleh Direktur.
22) Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien
23) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan keselamatan pasien
24) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan
keselamatan pasien
25) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite /
unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang terkait dengan keselamatan pasien
6. Wewenang :
a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indicator mutu keselamatan pasien dan penjaminan mutu
unit kerja terkait
 b. Melakukan koordinasi dengan instalasi/ unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit UmumDharma Ibu, terkait
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit dari instalasi/ unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Dharma Ibu.
7. Tanggung Jawab:
a. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Keselamatan Pasien
b. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator Keselamatan Pasien di
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi Keselamatan Pasien di
rumah sakit
d. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program Keselamatan Pasien dan kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
e. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit
f. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi keselamatan
pasien rumah sakit
Keterkaitan Hubungan Kerja Panitia PMKP Rumah Sakit Umum Dharma Ibu
Ternate dengan unit lain.
1. Komite PMKP memonitor indicator mutu unit kerja dan membantu semua unit
unit kerja rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan unit kerja.
2. Komite PMKP berkoordinasi dengan Komite medic, komite PPI RS dan tim
K3RS, untuk proses mutu Rumah Sakit bisa berjalan dengan baik.
 BAB VII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) adalah wadah non
struktural yang dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada direktur
dalam rangka peningkatan mutu,keselamatan pasien,manajemen resiko.

A. Pola Ketenagaan dan KualifikasI

Kualifikasi
Jumlah
No Nama Pengalaman dan
yang
Jabatan Formal Sertifikat kualifikasi
diperlukan

1 Pelatihan Sebagai
Ketua
Minimal S1 Mutu penanggung
Panitia 1
jawab
PMKP
unit kerja

Sekretaris
2. Minimal
Panitia - - 1
D3
PMKP

Anggota
Pelatihan
tim Minimal D3
3 Mutu 1
Peningkatan -
Mutu

Anggota
tim Pelatihan
4 Minimal D3 - 1
Keselamata Keselamatan
n pasien Pasien
 Anggota
Pelatihan
tim
5 Minimal D3 manajemen - 1
Manajemen
resiko
resiko

B. Pengembangan SDM panitia PMKP

Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Dharma Ibu,diperlukan
pembinaan dan pengembangan kompetensi Tenaga dokter dan perawat oleh
panitia PMKP ,pembinaan dan pengembangan dilakukan melalui pendidikan dan
pelatihan .
Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah :
1. Untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan pelaksanaan tugas
sehingga dapat meningkatkan efektivitas dan efisiensi kerja.
2. Menambah pengetahuan wawasan bidang mutu pelayanan Rumah Sakit.
Pelatihan untuk peningkatan pengetahuan panitia PMKP dilaksanankan
melalui eksternal dan internal training dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit .
 BAB VIII
PERTEMUAN / RAPAT

A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang
memiliki kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau
memecahkan suatu masalah tertentu.

B. Tujuan
Tujuan rapat adalah membantu terselenggaranya program peningkatan mutu
RSUDI dan secara khusus dapat menggali segala permasalahan yang terjadi
terkait dengan program kerja tim mutu dan keselamatan pasien dan dapat
mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
peningkatan mutu.

C. Kegiatan Rapat
Rapat dilakukan dan diadakan oleh ketua tim PMKP dan diikuti oleh seluruh
anggota
Rapat yang diadakan ada 2 macam yaitu:
1. Rapat terjadwal :
Rapat yang dilaksanakan sedikitnya 2 minggu sekali dengan agenda rapat
yang telah ditentukan oleh ketua Tim PMKP.
2. Rapat Tidak Terjadwal:
Rapat yang sifatnya insidentil dan diadakan oleh ketua Tim PMKP untuk
membahas atau menyelesaikan permasalahan yang dianggap urgent dan
memerlukan penyelesaian segera.
Proses rapat tersedia absensi dan notulen rapat serta hasil keputusan rapat
dirumuskan dalam bentuk : Keputusan intern untuk dilaksanakan oleh ketua Tim
PMKP, Usulan / Rekomendasi kepada Direktur untuk dimintakan persetujuan,
Surat kepada unit kerja lain untuk kelancaran pelayanan peningkatan Mutu
layanan dalam rangka menunjang pelayanan Rumah Sakit.
 BAB X
PELAPORAN

Laporan disusun oleh sekertaris Tim PMKP dengan arahan ketua Tim PMKP yang
ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit.
Adapun jenis laporan di Tim PMKP yang dikerjakan sebagai berikut:
1. Laporan harian
Laporan harian dilakukan oleh masing-masing bidang dan anggotanya
kepada ketua Tim PMKP hanya jika ada kejadian kejadian yang
membutuhkan koordinasi lebih lanjut yang membutuhkan pengambilan
keputusan oleh Tim PMKP.
2. Laporan Bulanan
Laporan yang dibuat oleh masing masing bidang di Tim PMKP dalam bentuk
tertulis setiap bulannya dan diserahkan kepada Ketua Tim PMKP dan
dilaporkan juga dalam rapat rutin bulanan Tim PMKP.
3. Laporan Triwulan
Laporan yang dibuat oleh ketua panitia PMKP setiap 3 bulan dalam bentuk
tertulis dan diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit tentang pelaksanaan
program Tim PMKP
4. Laporan yang dibuat oleh pAnitia PMKP setiap semester dan disampaikan
kepada direktur Rumah Sakit tentang pelaksanaan program panitia PMKP.
5. Laporan Tahunan
Ketua panitia PMKP membuat laporan kepada Direktur tentang pelaksanaan
program keselamatan pasien,peningkatan mutu pelayanan medic dan
penunjang ,pencegahan dan pengendalian infeksi selama 3 bula,6 bulan dan
tahunan maupun insidentil atau bila terjadi Kejadian Luar Biasa(KLB).
Ketua panitia PMKP mempersiapkan laporan semester (tiap 6 bulan) tentang
pelaksanaan program keselamatan pasien Rumah Sakit dan laporan
insidentil / kejadian luar biasa untuk disampaikan oleh direktur kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 BAB X
PENUTUP

Pedoman organisasi panitia PMKP disusun agar dapat menjadi pegangan dan acuan
dalam melaksanakan jegiatan terkait mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Dharma Ibu ,dan diharapkan dengan adanya pedoman struktur organisasi Tim
PMKP sitem peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS berjalan dengan efektif
dan berkesinambungan,serta uraian tugas masing masing staf terkait dengan struktur
organisasi Tim PMKP jelas.