KUISIONER

"PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DI RUMAH TANGGA PADA

MASYARAKAT DESA TANJUNG GUSTA DUSUN II TIMUR "

1. Biodata Responden
Nama :
Umur :
Jumlah anggota keluarga :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. 10 Pertanyaan mengenai indicator Phbs rumah tangga
1) Saat anda Melahirkan, anda di tolong oleh bidan atau dokter?
a. Ya b. Tidak
2) Apakah anak anda di timbang di POSYANDUsetiap bulan? (lihat KMS)
a. Ya b. Tidak
3) Jika 6-12 bulan, apakah bayi anda di kasih ASI ekslusif selama 6 bulan?
a. Ya b. Tidak
4) Apakah keluarga anda gunakan Air sumur atau PAM untuk kebutuhan minum, masak, mandi dan
mencuci pakaian?
a. Ya b. Tidak
5) Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan sesudah BAB?
a. Ya b. Tidak
6) Apakah rumah anda menggunakan dan memiliki jamban keluarga?
a. Ya b. Tidak
7) Apakah keluarga anda selalu memberantas jentik di lingkungan rumah, seperti mengguras bak mandi
setiap minggu, menutup tempat-tempat penampungan air, dan menggubur barang-barang bekas?
a. Ya b. Tidak
8) Apakah keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9) Apakah keluarga anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari? (seperti membersihkan rumah,
bekerja di kebun, dll: minimal 30 menit)
a. Ya b. Tidak
10) Apakah anggota keluarga anda merokok?
a. Ya b. Tidak