‫بسم هللا الرمحن الرحيم‬

SURAT PERNYATAAN
(PAKTA INTEGRITAS SANTRI)

‫أشهد أن ال إله إال هللا وأشهد أن حممدا رسول هللا‬

Dengan bertawakal kepada Allah SWT, Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ______________________________________Kelas:___________
Nama Orang tua / wali : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
______________________________________________________
No Hp / WA : ______________________________________________________
Bahwa saya adalah santri Pondok Modern Darussalam Gontor, dan dengan penuh kesadaran,
kesungguhan dan keikhlasan menyatakan sebagai berikut:
1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada Pimpinan Pondok Modern dan Direktur Kulliyatu-l-
Mu'allimin Al-Islamiyah (KMI), serta melaksanakan segala bimbingannya dengan sungguh-
sungguh dalam segala bidang tanpa membantah.
2. Mentaati segala disiplin dan sunnah Pondok Modern serta segala kebijaksanaan Pimpinan
Pondok Modern dan tidak akan melakukan perbuatan yang tidak dibenarkan oleh Pimpinan
Pondok Modern Darussalam Gontor.
3. Mentaati segala disiplin pendidikan dan pengajaran KMI dengan penuh kesungguhan,
ketekunan, dan keikhlasan.
4. Berpegang teguh dengan ajaran Islam serta selalu berusaha untuk meningkatkan kualitas
pribadi dan akhlak budi pekerti.
5. Menghayati dan menerapkan Panca Jiwa Pondok Modern, Moto, falsafah dan nilai-nilai
pendidikan Pondok Modern Darussalam Gontor.
6. Mendukung, membela dan membantu Pondok Modern Darussalam Gontor dalam
memperjuangkan cita-cita luhurnya, serta akan selalu menjaga nama baik Pondok dimanapun
berada.
7. Merealisasikan nilai-nilai Ukhuwah Islamiyah serta menghindari segala bentuk perselisihan,
perkelahian, intimidasi, kekerasan fisik, pemalakan, bullying (verbal, fisik, psikologis)
terhadap teman, adik kelas atau santri lainnya.
8. Bersungguh-sungguh menuntut ilmu dengan niat ibadah lillah, menunaikan tugas dan amanah
yang diberikan oleh atau atas nama Pimpinan Pondok sebagai bentuk pendidikan kepada saya.
9. Berpegang teguh dengan prinsip Pondok Modern Darussalam Gontor sebagaimana yang telah
berlaku: Menjadi perekat umat, Berdiri di atas dan untuk semua golongan.
10. Bersedia untuk memenuhi dengan sebaik-baiknya segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh
Pimpinan Pondok Modern untuk kepentingan Pondok, KMI, Organisasi Pelajar, pembayaran
dan lain-lain.
11. Ikhlas menerima segala tindakan yang diberikan oleh atau atas nama Pimpinan Pondok
Modern dan Direktur KMI untuk perbaikan dan pendidikan.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan, kesungguhan, serta
tanggungjawab, demi kelancaran dan keberhasilan pendidikan di Pondok Modern Darussalam
Gontor. Semoga Allah selalu memberikan taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua.
Gontor,___________________, 2022
Orang Tua / wali Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

______________________ ________________________
Catatan:
1. Surat pernyataan ini diserahkan ke Pondok saat kembali dari liburan semesteran (Pertengahan Tahun 2022)