FORMAT PROSEDUR PENYULUHAN TB PARU

NamaMahasiswa : Tingkat/Program :
NIM : Tanggal :

NO ASPEK YANG DINILAI

Persiapan alat
1 Bak cuci tangan dengan air mengalir
2 Sabun cair/sabun biasa
3 Cairan antiseptik
4 Poster/leaflet
5 SAP penyuluhan
6 LCD/Laptop
7 Daftar hadir peserta penyuluhan
TahapPraInteraksi
1 Identifikasi kebutuhan partisipan
2 Siapkan alat-alat yang diperlukan
TahapOrientasi
1 Berisalam pada partisipan
2 Jelaskan prosedur& tujuan tindakan pada partisipan/siswa
3 Berikan kesempatan pada partisipan/siswa bertanya sebelum kegiatan dilakukan
4 Menentukan maksud dan tujuan penyuluhan
5 Menentukan sasaran pendengar
6 Mempersiapkan materi dan metode yang akan di berikan sesuai dengan masalah
7 Menentukan waktu dan tempat penyuluhan, apakah penyuluhan langsung perorangan,
kelompok atau masyarakat
Tahap Kerja/Pelaksanaan Penyuluhan
1 Penyuluhan TB di laksanakan di dalam gedung dengan cara;
a.Penyuluhan langsung perorangan sasarannya: penderita TB Paru, keluarga penderita
b.Penyuluhan langsung kelompok, sasarannya: kelompok penderita bersama keluarga
c.Penyuluhan tidak langsung seperti menenmpelkan poster dan brosur tentang penyakit
TB Paru
2 Penyuluhan TB Paru di laksanakan di luar gedung dengan cara:
a. Penyuluhan perorangan di rumah penderita
b. Penyuluhan kelompok di posyandu
TahapTerminasi
1 Evaluasi tindakan
a. Tercapainya tujuan yang di harapkan
b. Adanyan perubahan perilakiu penderita
c. Bertambahnya wawasan atau pengetahuan masyarakat tentang penyakit TB
2 Simpulkan hasil kegiatan
3 Beri salam
4 Cuci tangan
Dokumentasi
1 Nama partisipan
 2 Tempat
3 Tanggal pelaksanaan
4 Waktu
6 Nama & ttd petugas
Sikap
1 Teliti
2 Empati
3 Memperhatikan keamanan
4 Sistematis

SCORE:
REKOMENDASI:

FORMAT PENILAIAN
Skala
Penilaian
0 1 2 3 Nilai
Item yang
Dinilai
Persiapan Tidak Bila alat yang Bila alat yang Bila alat yang
Alat menyiap-kan disiapkan 75% disiapkan sesuai disiapkan lengkap
(Bobot 1) alat sesuai SOP SOP namun sesuai SOP dan
(minimal 3 item) penempatan alat penempatan alat
kurang atau tidak memperhatikan
memperhati-kan keamanan pasien
keamanan pasien
Pra Tidak Hanya Melakukan 1 tahap
Melakukan semua
Interaksi melakukan melakukan pra interaksi tahap (2 tahap)
(Bobot 1) tahap pra tahap pra pra interaksi
interaksi interaksi dengan benar
Tahap Tidak Hanya Melakukan 3 tahap Melakukan semua
Orientasi melakukan melakukan 1-2 orientasi tahap (4 tahap)
(Bobot 1) semua tahap tahap orientasi orientasi dengan
orientasi benar
Tahap Tidak Hanya Melakukan 5 tahap Melakukan 6
Kerja melakukan melakukan 1-4 dari 6 tahap kerja tahap atau seluruh
(Bobot 6) semua tahap tahap kerja dari yang harus tahap (6 tahap)
kerja 6 tahap yang dilakukan kerja dengan baik
harus dilakukan
Tahap Tidak Hanya Melakukan 3 tahap Melakukan semua
Terminasi melakukan melakukan 1-2 terminasi tahap (4 tahap)
(Bobot 1) tahap tahap dari terminasi dengan
terminasi 4 tahap benar
terminasi
Dokumen- Tidak Hanya Mendokumen Mendokumentasik
tasi (Bobot melakukan mendokumentasi tasikan 4-5 item an 6 item atau
1) dokumentasi kan 1-3 item semua item (6
item)
Sikap Tidak Menunjukkan 1 Menunjukkan 2-3 Menunjukkan
(Bobot 1) menunjukkan sikap interaksi sikap seluruh sikap (4
sikap yang yang baik sikap) dengan
baik kepada baik pada pasien
pasien

NilaiAkhir=Jumlahtotalskorex100 =…
36
Nilai ≥ 75 : Selamat Buat Anda
Nilai <75 : Ulangi materi dan latihan praktikum

TandaTanganMahasiswa TandaTangan Penguji

( ) ( )