PEMERINTAH PROVINSI KHUSUS DAERAH IBUKOTA JAKARTA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KELURAHAN BATU AMPAR
JALAN JL. BATU AMPAR II NO. 8 RT. 008 RW. 003 KELURAHAN BATU AMPAR KECAMATAN KRAMAT JATI TELP.
(021) 8098060
JAKARTA
Kode Pos 13520

PERMOHONAN PENCETAKAN/PENERIMAAN KTP ELEKTRONIK

WEB/3175041004/29092022/00002

Yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama Lengkap : INDRI HADI FERDIAN

Nomor Induk
b. : 3175040911880003
Kependudukan (NIK)

c. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

d. Tempat/Tgl. Lahir : JAKARTA, 9 Nov 1988

e. Golongan Darah : TIDAK TAHU

f. Agama : ISLAM

g. Status Perkawinan : KAWIN

h. Pekerjaan : KARYAWAN HONORER

i. Alamat : JL. BATU AMPAR NO. 25

Kelurahan : BATU AMPAR

Kecamatan : KRAMATJATI

Kab. / Kota : JAKARTA TIMUR

Saya telah memeriksa dan menyatakan kebenaran data saya sendiri, yang akan menjadi basis data
terhadap permohonan

Jakarta, 28 Sep 2022

Penerimaan KTP Elektronik
Pemohon
Jakarta, ____________

____________
INDRI HADI FERDIAN