Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Dispenduk KK

    Diunggah oleh

    Oktavianus Alex
    122 tayangan1 halaman
    Formulir ini merupakan permohonan pembuatan kartu keluarga baru oleh Oktavianus Alex Dwi Krisnanta yang beralamat di Jalan Mastrip No. 131, Kelurahan Pojok, Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri, Jawa Timur. Pemohon menyatakan bahwa data yang diajukan sesuai dengan kondisi sebenarnya dan bersedia bertanggung jawab atas kesalahan data.

    Deskripsi Asli:

    Dispenduk kk

    Judul Asli

    DISPENDUK_KK_

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini merupakan permohonan pembuatan kartu keluarga baru oleh Oktavianus Alex Dwi Krisnanta yang beralamat di Jalan Mastrip No. 131, Kelurahan Pojok, Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri, Jawa Timur. Pemohon menyatakan bahwa data yang diajukan sesuai dengan kondisi sebenarnya dan bersedia bertanggung jawab atas kesalahan data.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    122 tayangan1 halaman

    Dispenduk KK

    Diunggah oleh

    Oktavianus Alex
    Formulir ini merupakan permohonan pembuatan kartu keluarga baru oleh Oktavianus Alex Dwi Krisnanta yang beralamat di Jalan Mastrip No. 131, Kelurahan Pojok, Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri, Jawa Timur. Pemohon menyatakan bahwa data yang diajukan sesuai dengan kondisi sebenarnya dan bersedia bertanggung jawab atas kesalahan data.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    F-1.

    16

    FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA KK BARU WARGA NEGARA INDONESIA


    Nomor Register : 474.4/ /419.71.04/2020

    PEMERINTAH PROPVINSI : 35 JAWA TIMUR


    PEMERINTAH KOTA : 71 KOTA KEDIRI
    KECAMATAN : MOJOROTO
    KELURAHAN : POJOK

    1. Nama Lengkap Pemohon : OKTAVIANUS ALEX DWI KRISNANTA


    2. NIK Pemohon : 3571012410850003
    3. Nama Kepala Keluarga : OKTAVIANUS ALEX DWI KRISNANTA
    4. No KK : 3571011009070023
    5. Alamat Pemohon : JL MASTRIP NO. 131
    RT : 6 RW : 8
    a. Kelurahan: POJOK b. Kecamatan : MOJOROTO
    c. Kota : KEDIRI d. Propinsi : JAWA TIMUR
    Kode Pos : 64115 Telepon : 081918054402
    6. Nama Kepala Keluarga Lama : OKTAVIANUS ALEX DWI KRISNANTA
    7. No KK Lama : 3571012410850003
    8. Alamat Keluarga Lama : JL MASTRIP NO. 131
    RT : 6 RW : 8
    a. Kelurahan: POJOK b. Kecamatan : MOJOROTO
    c. Kota : KEDIRI d. Propinsi : JAWA TIMUR
    Kode Pos : 64115
    9. Alasan Permohonan :
    10. Jumlah Anggota Keluarga : 1

    DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON


    NO. NIK NAMA LENGKAP SHDK
    1 readonly Agneta marcelina wetik 3

    Kediri , 13-10-2020
    Pemohon
    Menyatakan bahwa data yang saya ajukan sesuai kondisi sebenarnya,
    apabila kemudian hari ada kesalahan saya bersedia bertanggungjawab
    sepenuhnya tanpa melibatkan pihak manapun

    OKTAVIANUS ALEX DWI KRISNANTA

    Tanggal Pemasukkan Data


    Tgl. ( ___ ) Bln. ( ___ ) Thn. ( ___ )
    Paraf Petugas ( ______________ )

    Anda mungkin juga menyukai