Buku Pintar Akreditasi 2022

TERAKREDITASI
PARIPURNA
BUKU PINTAR
SUKSES AKREDITASI
2022
+62318284505 - 07 RS Islam A Yani rsiayani rsisurabaya.com

DAFTAR ISI
Daftar Isi .............................................................................................. I
Kata Pengantar ...................................................................................... ii
Tim Penyusun ........................................................................................ iii
Tim Inti Akreditasi .................................................................................. 1
Visi Misi ............................................................................................... 2
Mars RSI ............................................................................................... 3
Yel - Yel Akreditasi .................................................................................. 4
Profil Rumah Sakit ................................................................................. 5
Kapasitas Tempat Tidur ............................................................................. 6
Struktur Organisasi .................................................................................. 8
TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit) ................................................................... 9
KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf) ............................................................ 14
MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan) ................................................. 17
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) ........................................... 33
MRMIK (Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan) ................................ 49
PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) .................................................... 53
PPK (Pendidikan dan Pelayanan Kesehatan) .................................................... 74
AKP (Akses dan Kontinuitas Pelayanan) .......................................................... 80
HPK (Hak Pasien dan Keluarga) ................................................................... 88
PP (Pengkajian Pasien) ............................................................................. 94
PAP (Pelayanan dan Asuhan Pasien) .............................................................. 98
PAB (Pelayanan Anestesi dan Bedah)............................................................. 103
PKPO (Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat) ........................................ 112
KE (Komunikasi dan Edukasi) ...................................................................... 130
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) ................................................................ 136
Kelompok Program Nasional (PROGNAS):KIA,TB,HIV/AIDS,Stunting & Wasting,KB ....... 153
Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. i

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum, Wr. Wb.
Syukur Alhamdulillah kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala hidayah dan inayah yang diberikan
kepada kita semua, sehingga proses penyusunan Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya dapat
terselesaikan sesuai harapan kita bersama.
Rumah Sakit Islam Surabaya sebagai salah satu rumah sakit swasta di Kota Surabaya sebagai penyedia
layanan kesehatan kepada masyarakat. Oleh karena itu RS Islam Surabaya dituntut untuk memberikan
layanan yang berfokus pada pasien seperti yang diimplementasikan pada Standart Akreditasi Rumah Sakit
serta memenuhi sasaran keselamatan pada pasien.
Implementasi dari buku ini diharapkan menjadi perwujudan dalam pelaksanaan Visi, Misi, Motto dan
Tujuan rumah sakit oleh seluruh karyawan dan yang terkait di RS Islam Surabaya.
Isi buku ini WAJIB dimengerti, dihafal dan diimplementasikan oleh seluruh Sumber Daya Insani RSIS
A. Yani, sebagai pedoman dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan saat survey akreditasi berlangsung
dan harus terus diterapkan dalam tugas sehari-hari sehingga mutu rumah sakit terus meningkat.
Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang terkait dalam penyusunan Buku Pintar Sukses
Akreditasi ini, sehingga peningkatan layanan yang berfokus pada pasien di RS Islam Surabaya lebih
berkembang. Semoga Allah SWT selalu memberikan kekuatan lahir dan bathin kepada kita semua.
Aamiin Yaa Robbal ‘Alamiin.
Wassalamualaikum, Wr. Wb.

Surabaya, Mei 2022
dr.H. Dodo Anondo, MPH
Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. ii

“TIM PENYUSUN BUKU PINTAR SUKSES AKREDITASI”
PENYUSUN : Tim Inti Akreditasi

KONTRIBUTOR : Tim dari 16 Kelompok Standart Akreditasi RS Islam Surabaya
Kelompok Manajemen Rumah Sakit :
- TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit)

- KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)
- MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan)
- PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
- MRMIK (Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan)
- PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
- PPK (Pendidikan dan Pelayanan Kesehatan)
Kelompok Pelayanan Berfokus Pada Pasien (PCC) :
- AKP (Akses dan Kontinuitas Pelayanan)

- HPK (Hak Pasien dan Keluarga)
- PP (Pengkajian Pasien)
- PAP (Pelayanan dan Asuhan Pasien)
- PAB (Pel ayanan Anestesi dan Bedah)
- PKPO (Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat)
- KE (Komunikasi dan Edukasi)
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Kelompok Program Nasional (PROGNAS) : KIA, TB, HIV/AIDS, Stunting & Wasting, KB
Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. iii

Tim Inti Akreditasi
Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 1

Rumah Sakit Islam Surabaya A. Yani
VISI
Menjadi Rumah Sakit Islam Pilihan Utama Masyarakat dalam Pelayanan, Pendidikan, dan Penelitian
MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan secara paripurna dengan meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien
2. Menyelenggarakan Pendidikan, pelatihan, dan penelitian Kesehatan secara komperhensif
3. Meningkatkan ilmu pengetahuan, ketrampilan dan sikap terpuji serta loyalitas sumber daya
insani (SDI)
4. Menyelenggarakan tata kelola organisasi secara professional guna meningkatkan
kesejahteraan.
5. Menjalin kerjasama lintas sektor sebagai mitra yang saling bersinergi .
MOTTO
§ Kesembuhan datang dari ALLAH
§ Keselamatan dan Kepuasan Pasien Tanggung J awab Kami
TUJUAN
Mewujudkan Rumah Sakit Islam Surabaya yang representatif dan dapat dibanggakan dalam
memberikan upaya Promotif, Preventif, Kuratif, Edukatif dan Rehabilitatif demi tercapainya
derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat.

MARS RSI
Kami warga Rumah Sakit Islam Surabaya REFF :

A. Yani Datanglah kepada kami
Beri layanan dengan Tawadlu’ Percayakan kesehatan anda
Tepat cepat aman bermutu Pada rumah sakit kami
Wajib ku mengutamakan pasien Ramah, senyum, ikhlas dan sabar
Tetap pegang amanah Insya Allah diridhoi-NYA
Laksanakan tugas mulia
Bersama menyehatkan bangsa Back to **
Kami dalam jangkauan masyarakat

Jaga lingkungan yang sehat
Serta Ukhuwah Islamiyah,
Tuk pererat persaudaraan
**Kesembuhan datang dari Allah

yang harus diyakini
Keselamatan dan kepuasan pasien
menjadi tanggung jawab kami

YEL – YEL AKREDITASI
RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
ALHAMDULILLAH
LUAR BIASA
BUDAYA KERJA RSI
KERJA KERAS
KERJA CERDAS
KERJA IKHLAS
KERJA TUNTAS
AKREDITASI RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA A.YANI
TETAP SEMANGAT
PASTI BISA
INSHA ALLAH PARIPURNA

PROFIL RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
A. Sejarah Singkat Rumah Sakit Islam Surabaya

RS Islam Surabaya berada di bawah naungan Yayasan Rumah Sakit Islam Surabaya (YARSIS)
dengan pendirinya antara lain : KH. Zaki Goefron, KH. Abdul Mujib Ridwan, KH. Anas Thohir,
KH. Husaini Tiway, Nyai Hj. Umi Kulsum Yasin, Nyai Hj. Maryam Thoha, Nyai Hj. M urthosiyah
dan tokoh – tokoh NU yang lain. RS Islam Surabaya mulai beroperasi sejak tanggal 25 Maret
1975 yang bertepatan dengan tanggal 12 Rabiul Awal 1395 H.
Ketua Yayasan Rumah Sakit Islam (YARSIS) saat ini : Prof.Dr.Ir.H. Mohammad Nuh, DEA
Adapun susunan pejabat Direksi saat ini adalah sbb. :
1. Direktur : dr. H. Dodo Anondo, MPH

2. Wakil Direktur Bidang Medis : drg. Hj. Laily Rachmawati, Sp.Perio
3. Wakil Direktur Bidang Umum & Keuangan : H. Djunarjo, S.IP, MM.

KAPASITAS TEMPAT TIDUR RSI 132 TT
No RAWAT INAP GEDUNG LAMA GEDUNG GRAHA

1 VVIP - 4
2 VIP - 5
3 KLAS 1 10 16
4 KLAS 2 15 21
5 KLAS 3 17 26
6 RUANG ISOLASI (TB) 3 -
7 ICU 5 -
8 NICU 10 -
JUMLAH TT 60 72

Rumah Sakit Islam Surabaya A. Yani melayani pasien Umum, Instansi, Asuransi, BPJS Kesehatan, BPJS
Ketenagakerjaan dan Jasa Raharja.
Pelayanan 24 jam : IGD, Laboratorium, Radiologi, Farmasi, Ambulans
Laboratorium terdiri dari Lab Patologi Klinik (PK), Lab Patologi Anatomi (PA), Lab Mikrobiologi Klinik (MK) ,
Lab PCR dan Bank Darah
Call center emergency dengan nomer 1500718 yang akan terhubung dengan crew ambulans emergency.
Rawat Jalan memiliki 23 Poli Spesialis termasuk 5 Poli Spesialis Gigi, yang diperkuat oleh 65 dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis,19 dokter sub spesialis, 25 dokter umum dan 3 orang dokter gigi umum.
Selain Poli Spesialis, juga ada Poli Umum, Poli K IA, Poli Tumbuh Kembang, Klinik Vaksin, Klinik Estetika,
Klinik Gizi, Fisioterapi, Okupasi terapi, terapi wicara, Klinik Laktasi, Klinik Bina Rohani, Layanan
Hemodialisis, dan layanan Homecare.
Pendaftaran Rawat Jalan bisa melalui pendaftaran online atau pendaftaran mandiri
Ruang Rawat Inap berada di gedung lama dan gedung grha 1, untuk rawat inap dewasa, rawat inap anak,
rawat inap nifas dan rawat inap isolasi
Ruang Rawat Khusus terdiri dari Ruang Bersalin (VK) Ruang Operasi (OK) ICU dan NICU
Layanan unggulan RSIS A. Yani adalah Child, Woman and Beauty
Untuk layanan Customer Care bisa hubungi 0821 3322 2247

TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit)

POKJA TKRS
(TATA KELOLA RUMAH SAKIT)
1. RS Islam Surabaya adalah milik Yayasan RS Islam Surabaya.
2. Seluruh civitas hospitalia wajib mengetahui dan memahami Visi Misi dan struktur organisasi Rumah
Sakit.
3. RS Islam Surabaya dipimpin oleh seorang direktur, dibantu oleh wakil direktur medis dan wakil direktur
umum & keuangan, serta jajaran kepala bagian/kepala bidang, kepala seksi/kepala unit, kepala ruang
dan koordinator, Kepala SPI, dan Komite -komite sesuai kualifikasi jabatan dan telah memiliki uraian
tugas serta kewenangan masing-masing. Komite wajib yang harus dimiliki RS adalah komite medik,
komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain.
4. RS memiliki rencana kerja dan anggaran tahuan serta rencana strategis lima tahunan.
5. Setiap unit kerja memiliki pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan program kerja dan atau
pedoman/panduan serta SPO terkait pelayanan di unitnya yang wajib dipahami dan diaplikasikan oleh
jajarannya.
6. Setiap unit kerja ada komunikasi efektif dijajarannya dibuktikan dengan UMAN (undangan, materi,
absensi, notulen) rapat di unit kerja.
7. Setiap unit kerja memiliki indikator program peningkatan mutu dan keselamataan pasien serta wajib
berpartisipasi terhadap peningkatan mutu, rencana perbaikan untuk mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
8. RS mendukung budaya keselamatan, memiliki indikator mutu budaya keselamatan dan sistem
pelaporan serta program manajemen risiko untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di RS.
9. RS bertanggungjawab pada mutu dan keamanan dalam penelitian di rumah sakit.

10. RS melakukan pengkajian, memilih dan memonitoring kontrak/Kerjasama klinis dan non klinis, serta
melakukan evaluasi mutu layanan kontrak/Kerjasama.
11. RS melakukan pengkajian/penapisan, memilih, menganalisa dan memutuskan pengadaan sumber daya
dengan mempertimbangkan keamanan (rantai perbekalan) dan mutu sumber daya.
12. RS melakukan evaluasi kinerja tenaga medis dan non medis secara periodik.
13. RS menetapkan pengelolaan etik dan menangani masalah etik rumah sakit ataupun konflik kepentingan
staf yang bertentangan dengan kepentingan pasien.
14. Tenaga Kesehatan / non Kesehatan memiliki hak secara etik untuk berperilaku pantas yaitu :
a. Penyampaian pendapat / Penyampaian ketidaksetujuan atau ketidakpuasan atas kebijakan melalui
tata cara yang berlaku di rumah sakit.
b. Menyampaikan kritik konstruktif atau kesalahan pihak lain dengan cara yang tepat, tidak bertujuan
untuk menjatuhkan atau menyalahkan pihak tersebut.
c. Menggunakan pendekatan kooperatif untuk menyelesaikan masalah.
d. Menggunakan bahasa yang jelas, tegas dan langsung sesuai dengan kebutuhan situasi dan kondisi
pasien, misalnya penanganan pasien gawat darurat.
15. Tenaga Kesehatan / non Kesehatan tidak diperkenankan berperilaku tidak pantas secara etik antara lain :
a. Merendahkan atau mengeluarkan perkataan tidak pantas kepada pasien dan atau keluarganya.
b. Menyampaikan rahasia/aib/keburukan orang lain.
c. Mengancam,menyerang,merendahkan atau menghina Pasien, karyawan dan profesi lain.

d. Membuat komentar yang tidak pantas tentang tenaga kesehatan/non kesehatan didepan pasien atau
didalam rekam medis.
e. Tidak peduli, tidak tanggap terhadap permintaan pasien atau tenaga kesehatan lain.
f. Tidak mampu bekerjasama dengan anggota tim asuhan pasien atau pihak lain tanpa alasan yang
jelas.
g. Melakukan pelecehan seksual baik melalui perkataan ataupun perbuatan kepada sejawat, sesama
karyawan, pasien dan keluarganya, dll

ALUR PENYELESAIAN DILEMA ETIK & HUKUM
RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
Direktur
Panitia Etik dan Hukum

Menyeleksi /Memilah Pelanggaran Etik
Komite Keperawatan Organisasi Tenaga Wadir, Bagian

Komite Medik terkait,SDM, SPI dan
Sub Panitia Etik dan Sub Panitia Etik dan Kesehatan lain sesuai
Disiplin Profesi Disiplin Profesi Profesi dan Panitia atau Etik dan Hukum
Etik & Hukum
Pengaduan Etik Pengaduan Etik Pengaduan Etik Pengaduan Etik

Profesi Kedokteran Profesi Tenaga Kesehatan Karyawan Kesehatan
Keperawatan & Non Kesehatan
Lain

KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)

POKJA KPS
(KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF)
1. Setiap karyawan memahami alur dan proses seleksi/rekruitmen dan kredensial

2. Setiap karyawan memahami uraian tugas yang dimilikinya, khusus untuk tenaga kesehatan (yang
memiliki SPK dan RKK), uraian tugasnya berbeda dengan SPKK dan RKK nya.
3. Setiap staf medis, perawat, bidan, dan PPA lainnya memilki Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) tersimpan di tiap unit kerjanya baik softcopy atau hardcopy.
4. Penilaian dibedakan berdasarkan profesinya :
a. Tenaga Kesehatan (Medis, Perawat & Bidan, serta Nakes Lain)

1) Penilaian dari SDM dan PK
• Training (3 bulan awal)
• Kontrak (setiap pergantian kontrak kerja)
• Tahunan
2) Penilaian sesuai profesinya
• 3 bulan awal : khusus untuk dokter dan perawat
• Tahunan
b. Non Tenaga Kesehatan (selain tenaga Medis, Perawat & Bidan, serta Nakes Lain) hanya penilaian dari
SDM dan PK, yaitu :
1) Training
2) Kontrak (setiap pergantian kontrak kerja)
3) Tahunan

5. Rekredensial dibagi menjadi 2 :
a. Rekredensial dilakukan 3 tahun sekali dikarenakan masa berlaku SPK sudah habis
b. Rekredensial juga dilakukan bila adanya penambahan kewenangan klinis tambahan. Alur pengajuan
kewenangan klinis tambahan yaitu membuat surat kepada Direktur dengan melampirkan sertifikat
kompetensi tambahan/workshop
6. Materi wawancara KPS (karyawan yang dipanggil untuk diwawancara biasanya terdiri dari 10 tenaga
dokter, 5 keperawatan (perawat dan bidan), serta 5 nakes lain dan umum. Materi wawancara berupa :
• CV / Biodata Karyawan
• Kompetensi (ijazah, STR dan SIK/SIP, verifikasi ijazah)
• Sertifikat pelatihan (2 tahun terakhir). Empat (4) sertifikat yang harus ada termasuk pada dokter
mitra yaitu : BLS, cuci tangan, APAR, dan PMKP (terkait Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
• Setiap karyawan baru mendapat pembekalan dari Seksi SDM & Pengembangan Karir serta Orintasi
khusus dan umum yang di kelola oleh Seksi Diklat
• Uraian Tugas
• Penilaian tahunan
7. Praktek BLS, APAR, dan cuci tangan

MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan)

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
1. ALUR SISTEM EVAKUASI BENCANA

2.
PROSEDUR EVAKUASI
HDP (HOSPITAL DISASTER PLAN)
Rencana penangulangan bencana di RSI, dengan prosedur sbb :
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal / melawan arus
3. Lepaskan sepatu ber-hak tinggi.
4. Dahulukan lansia, wanita hamil, anak-anak, dan pasien yang menggunakan bantuan
alat medis
5. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi.
6. Jangan gunakan lift
7. Jika terjadi kebakaran : jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong
dipenuhi asap, tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tissue yang telah
dibasahi air guna menghindari menghirup zat beracun.
8. Jika terjadi gempa : berlindung dibawah pilar, tunggu sampai gempa berhenti
9. Keluar menuju titik kumpul di halaman parkir depan RS Islam Surabaya.

3. PENANGANAN BENCANA
KODE KEDARURATAN
SIMBOL ARTI PENJELASAN KATEGORI KEJADIAN
KODE WARNA
Padamkan
dengan APAR,
Hubungi
Security Ext. Keluar asap tebal
Kejadian
CODE RED Percikan api yang
Kebakaran 147 atau 2009 membesar
dan Ikuti Sistem Kompor gas meluap
Evakuasi
Bencana
Aktivasi Sistem
Code Blue
Ancaman Melalui Telepon
Orang pingsan/tidak
CODE BLUE Keselamatan Internal Ext. sadarkan diri/henti
Jiwa 555 jantung

Hubungi
Penculikan
CODE PINK Security Ext. Penculikan bayi/anak-
Bayi
147 / 2009 anak
Penodongan/ancaman
senjata
Hubungi Penembakan
Gangguan
CODE GREY Security Ext. Ancaman bom
Keamanan
147 / 2009 Pencurian
Perkelahian dengan
membawa senjata
Huru-hara
Kecelakaan masal
Keracunan masal
Bencana Ikuti Panduan
CODE ORANGE Gempa bumi
Eksternal Triage
Banjir
Korban bencana
melebihi kapasitas IGD
Tumpahan Hubungi 142

CODE YELLOW Tumpahan B3/bahan
B3 (Kesling) kimia

4.

Pembagian tugas sebagai komandan helm beserta tanggung jawabnya, sebagai berikut :
Helm Merah : Komandan Api, petugas yang memakai helm warna merah
bertugas sebagai pemadam api, mengendalikan pemadaman serta memutus
rantai aliran api sampai petugas pemadam kebakaran datang
Helm Biru : Komandan Evakuasi, petugas yang memakai helm warna biru
bertugas melakukan evakuasi pasien dan keluarga pasien serta mengatur
proses evakuasi pasien ke titik aman dengan mengikuti petunjuk arah
evakuasi.
Helm Putih : Komandan Dokumen, petugas yang memakai helm warna

putih bertugas mengevakuasi dokumen-dokumen serta mengatur dan
menyelamatkan dokumen yang ada di ruangan dan lantai bersangkutan.
Helm Kuning : Komandan Alkes dan alat kerja, petugas yang memakai helm
warna kuning bertugas mengevakuasi alat-alat medis dan alat-alat kerja
yang bernilai tinggi serta mengatur dan meneyelamatkan fasilitas medis dan
alat kerja yang ada di ruangan atau lantai bersangkutan.

5.
Padamkan api kecil
dengan APAR (Alat
Pemadam Api Ringan)
dengan cara :
TariK kunci pengaman
Arahkan ke dasar api

dengan jarak 2m dari
sumber api
Tekan gagang
Sapukan dari sisi ke sisi

searah angin

6.
✓ Bila listrik terganggu dan padam maka
dalam 10 detik (jeda waktu) terhitung
sejak waktu pemadaman listrik,
genset akan berfungsi dan listrik akan
berfungsi kembali. Untuk beberapa
lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium (
alat-alat laboratorium) bila terjadi
gangguan aliran listrik maka akan
diback up dengan UPS sehingga tidak
ter dapat jeda waktu.
7. ✓ Bila air terganggu maka cadangan air di

bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari
saja. Selama proses penggunaan
cadangan air di bak penampung tersebut
maka kebutuhan air akan dikirim oleh
perusahaan air rekanan dengan estimasi
waktu pengiriman 3 - 4 jam.

8.

9.

DAFTAR DOKUMEN PERALATAN MEDIK
1. Juknis Operasional
ª Berupa stiker atau kertas dilaminating

ª Sebagai penunjuk cara penggunaan alkes
Kartu Pemeliharaan
Berupa lembar isian dan dilaminating

berwarna PUTIH
Sebagai keterangan bahwa alkes
2. dipelihara secara teknis oleh pihak
ATEM/PS Medis
Dilakukan 4 bulan sekali untuk checklist
apa yang dikerjakan unit PS Medis

3. Sticker Kalibrasi Laik Pakai
ª Berupa stiker dengan warna HIJAU yang

menandakan alkes laik pakai,
ª Sebagai keterangan bahwa alkes sudah
dikalibrasi.
ª Kalibrasi 1 tahun sekali
4. Sticker Kelayakan
ª Sebagai identitas, terdapat 3 jenis stiker :
1. Bentuk lingkaran hijau "LAIK PAKAI" :

Menandakan alkes ada di unit tidak resiko
tinggi dan alkes siap digunakan.
2. Bentuk segitiga merah "LAIK PAKAI" :
Menandakan alkes ada di unit resiko tinggi
(IGD, OK, ICU, NICU, VK, HD) dan alkes siap
gunakan.
3. "DILARANG DIGUNAKAN" :
Menandakan alkes tidak laik pakai maupun
alkes dalam keadaan rusak dan proses
perbaikan.

PMKP
(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)

POKJA PMKP
(PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
1 INDIKATOR MUTU
Pengukuran Indikator mutu di RS meliputi :
A. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
Yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional.
Meliputi :
1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan identifikasi pasien
4. Waktu tanggap operasi Seksio Sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
13. Kepuasan pasien
B. INDIKATAOR MUTU PRIORITAS RS (IMP-RS)

Yaitu prioritas perbaikan di tingkat RS yang merupakan proses yang berdampak luas / menyeluruh di RS.
Meliputi :
1. Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.

5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6. Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada)
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit)

adalah indikator prioritas yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator
2 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
A. Pengumpulan data
- Pengumpulan data dilakukan di File sharing dan SIM Mutu (Segera), dengan mengisikan data sesuai
Numerator dan Denumerator yang diminta
- Unit Pelayanan medis dan penunjang medis : Semua staf, kemudian di cek oleh PJ data /champion
- Unit Non pelayanan : PJ data/Champion
B. Validasi data
- Dilakukan validasi data setiap 3 bulan sekali pada semua indikator mutu yang diukur.
- Metode validasi à Measure Category Agreement (MCA), Valid jika ≥ 80%

- Tata cara validasi :

C. Analisa dan interpretasi data
- Data diagregasi (direkap) à dianalisis à ditransormasi à informasi à perbaikan
- Penyajian data hasil analisis berupa narasi dibandingkan dengan standar dan trend
- Penyajian data menggunakan diagram garis (run chart) dan diagram batang (bar chart)
- Indikator mutu yang tidak tercapai dilakukan analisis PDSA sebegai upaya perbaikan
- Tahap PDSA untuk perbaikan mutu:
Menetapkan tgl mulai dan selesai siklus PDSA, menetapkan masalah dan tujuan yang ingin dicapai
1) PLAN
Saya berencana : ………………..
Saya berharap : ………………….
Tindakan : …………………………..
2) DO
Apa yang diamati à setelah membuat PLAN kemudian mengamati apa yang terjadi
3) STUDY
Apa yang dapat dipelajari ? Apakah sesuai dengan tujuan ? à Setelah implementasi amati hasilnya, dari
sini dapat dilihat apakah implementasi sesuai dengan tujuan atau tidak
4) ACT
Apa yanbg dapat disimpulkan dari siklus inià Kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau
tidak
D. Pelaporan data
- Pelaporan internal
Ø Laporan bulanan dari unit ke Komite Mutu
Ø Laporan Triwulan dari Komite Mut uke Direktur dan Dewas (Yayasan)

- Pelaporan eksternal
RS setiap bulan melaporkan hasil pengukuran INM pelayanan kepada Kemenkes secara berkala sesuai dengan
profil indikator melalui aplikasi web-based (http://mutufasyankes.kemkes.go.id)
E. Perbaikan mutu
- Menggunakan Metode PDSA (Plan Do Study Act)
- PDSA dilakukan pada indikator mutu yang tidak tercapai
- Siklus PDSA dilakukan pada 1 topik masalah, dalam waktu singkat dan pada sampel kecil sebagai uji coba
upaya perbaikan
3 SUPERVISI INDIKATOR MUTU
a) Supervisi pelaporan imut Unit kerja

1. Unit pelayanan medis & penunjang medis (pengumpulan data harian) :
Kepala ruang/unit/seksi melakukan supervisi pelaporan indikator mutu menggunakan form checklist
supervisi. Data sudah dicek sebelumnya oleh PJ data / Champion dari data yang dikumpulkan staf
diruangannya. Dilakukan setiap 1 minggu sekali.
2. Unit non pelayanan medis (pengumpulan data bulanan) :
Kepala ruang/unit/seksi melakukan supervisi pelaporan indikator mutu menggunakan form checklist
supervisi, dari data yang dikumpulkan PJ data / Champion. Dilakukan setiap 1 bulan sekali.
b) Supervisi dari Komite Mutu ke unit

- Menggunakan form checklist supervisi Komite Mutu
- Dilakukan setiap 1 bulan sekali

4 SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN
A. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a) Definisi : kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management
problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di RS termasuk infrastruktur, sarana
prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi
pasien.
b) Terdiri dari :
- Insiden yang belum terpapar ke pasien (KNC dan KPCS)
- Insiden yang terpapar ke pasien (KTD, KTC, Kejadian Sentinel)
1) Kejadian nyaris cedera (KNC) : insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.
2) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) : kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien
itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian Sentinel
3) Kejadian tidak diharapkan (KTD): insiden keselamatan pasien yangmenyebabkan cedera pada
pasien.
4) Kejadian tidak cedera (KTC) : insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien namun
tidak menyebabkan cedera.
5) Kejadian Sentinel : suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien. Yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, cedera berat yang bersifat sementara / reversible

Contoh Insiden Keselamatan Pasien :
Ø Insiden : Kesalahan pemberian obat
Ø Detail : Pasien rawat inap mendapatkan resep Paracetamol infus, namun obat yang dikirim ke ruang
rawat inap adalah Metronidazol infus. Kedua obat ini memiliki kemasan botol yang mirip
(LASA)
Ø KNC à Jika salah obat oleh petugas farmasi ditemukan oleh perawat ruangan dan belum terpapar /
belum diinjeksi ke pasien maka termasuk insiden
Ø KTC à Jika salah obat oleh petugas farmasi, dan petugas ruangan juga kurang teliti dan tidak
mengetahui adanya kesalahan obat, dan obat tersebut telah diinjeksi ke pasien /terpapar, namun
tidak menimbulkan cedera pada pasien
Ø KTD à Jika salah obat oleh petugas farmasi, dan petugas ruangan juga kurang teliti dan tidak
mengetahui adanya kesalahan obat, dan obat tersebut telah diinjeksi ke pasien terpapar,
/ dan
menimbulkan cedera ringan sampai sedang pada pasien
Ø Sentinel à Jika salah obat oleh petugas farmasi, dan petugas ruangan juga kurang teliti dan tidak
mengetahui adanya kesalahan obat, dan obat tersebut telah diinjeksi ke pasien /terpapar, dan
menimbulkan cedera serius/permanen atau kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pada pasien
Contoh KPCS :
Ø KPCS à Jika alkes DC Shock di IGD tidak rutin dimaintanance setiap hari, dan pada saat dibutuhkan
pasien dengan kegawatan, alat tersebut tidak berfungsi, maka dapat menimbulkan kejadian potensial
cedera signifikan.

c) Kejadian Sentinel meliputi :
1) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu
memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari
UGD rumah sakit;
2) Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
3) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
4) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
5) Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang
hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat bagi pasien tersebut;
6) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
7) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan
ketika berada dalam lingkungan RS
8) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor
ketika berada dalam lingkungan RS,
9) Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang salah, di sisiyang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
10) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif,
termasuk operasi;
11) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);
12) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada satu medan tunggal atau
pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan;

13) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode
perawatan pasien;
14) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
15) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen
atau cedera sementara derajat berat.
d) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
- Pelaporan internal
Ø Setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan ke Komite Mutu melalui Sub Komite Keselamatan
Pasien Maksimal 2x24 jam setelah kejadian
Ø Laporan Triwulan dari Komite Mutu ke Direktur dan Dewas (Yayasan)
Ø Root Cause Analysis (RCA) pada IKP grading kuning dan merah, serta pada kejadian sentinel
dilakukan maksimal 45 hari setelah kejadian dan dilaporkan ke Direktur
- Pelaporan eksternal
RS setiap bulan melaporkan kejadian KTD dan Kejadian Sentinel kepada Kemenkes
Analisa Frekuensi / Probabilitas Insiden
Level Frekuensi Deskripsi

1 Sangat jarang terjadi Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun/kali
2 Jarang terjadi Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun/kali
3 Mungkin terjadi Dapatterjaditiap 1 – 2 tahun/kali
4 Sering terjadi Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering terjadi Terjadi dalam minggu / bulan

Penentuan Grading Risiko
Dampak
Frekuensi/Probability
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali Low Low Moderate High Extreme
1
Tindak Lanjut
Extreme (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
tinggi) tindakan segera, perhatian sampai ke direktur
High (Tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detil dan
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen
Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
(Sedang) Manajer/pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya
dan kelola risiko
Low (Rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin.

- Alur pelaporan insiden keselamatan pasien

5 BUDAYA KESELAMATAN
A. Budaya Keselamatan
- Adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif karena staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat
dengan melibatkan serta memberdayakan pasien dan keluarga
- Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yg efektif dan mendukung
proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien
- Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan
1. Perilaku yg tidak layak(inappropriate) seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki.
2. Perilaku yg mengganggu (disruptive) a.l. perilaku tidak layak yg dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau nonverbal yg membahayakan atau mengintimidasi staf lain, dan “celetukan
maut” adalah komentar sembrono di depan pasien yg berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis
lain. Contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien, misalnya
“obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat utk membuat laporan ttg KTD,
memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yg ditunjukkan dgn melempar alat bedah di
kamar operasi, serta membuang rekam medis di ruang rawat
3. Perilaku yg melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk gender
4. Pelecehan seksual
B. Survey budaya keselamatan pasien

- Dilakukan 1 tahun sekali, dengan menyebarkan kuesioner pada staf RS
Menggunakan Metode pengukuran survey budaya keselamatan dilakukan menggunakan kuesioner dengan
metode Survei Rumah Sakit SOPS versi 2.0 tahun 2019

6 MANAJEMEN RISIKO
A. DEFISINI
- Proses proaktif dan kontinu meliputi identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi,
pemantauan, dan pelaporan Risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko
dan potensinya.
- Kegiatan meminimalkan bahaya terhadap pasien, menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan,
pasien dan pengunjung.
B. PROSES
1. Identifikasi risiko
- Identifikasi risiko terhadap à sumber risiko, area/unit, dampak, dan penyebab
- Identifikasi risiko à menghasilkan PERNYATAAN RISIKO
- Penyusunan pernyataan risiko à Sebab – Risiko – Akibat
Sebab à Masalah yang sudah terjadi/sedang terjadi (Fakta), diawalali kata Karena
Risiko à Ketidakpastian yang mungkin terjadi dan mungkin juga tidak terjadi (Ketidakpastian yg
negatif), diawali kata Mungkin
Akibat à Hasil yang mungkin terjadi, diawali kata Mungkin
- Contoh :
1) Karena gelang ID masih menggunakan stiker yang mudah mengelupas jika terkena air, Mungkin
saja tulisannya akan terhapus, Sehingga nama pasien tidak dapat diidentifikasi
2) Karena ketersediaan hand rub di ruang perawatan kurang, Mungkin saja petugas kesehatan tidak
melakukan kebersihan tangan, Sehingga angka infeksi HAIs mungkin meningkat
3) Karena tangga menuju Poli tanpa pegangan dan anti slip, Mungkin saja pengunjung/karyawan
dapat terjatuh, Sehingga dapat terjadi cedera pada pengunjung/karyawan
2. Analisis risiko
- Penilaian Skor Dampak dan Probabilitas pada setiap pernyataan risiko. Penilaian risiko kinis dan
non klinis menggunakan skor yang berbeda
- Penentuan peringkat risiko berdasarkan hasil Skor Dampak x Probabilitas

3. Evaluasi risiko
- Proses membandingkan antara hasil Analisa risiko dengan kriteria risiko untuk menentukan apakah
risiko dapat diterima/ditoleransi. Dengan tujuan membantu pengambilan keputusan berdasarkan
hasil analisis risiko dan risiko memerlukan prioritas penanganan.
4. Penanganan risiko
- Hindari à Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak memulia / melanjutkan kegiatan
yang menimbulkan risiko
- Reduksi à Mengubah konsekuensi
- Transfer à Berbagi risiko ke pihak lain
- Terima à Menerima risiko dengan keputusan
KATEGORI RISIKO
Kategori risiko Keterangan
1. RISIKO OPERASIONAL, meliputi :
a. Keselamatan Risiko terkait dengan pemberian asuhan pada pasien. Risiko terhadap
Pasien penerapan sasaran keselamatan pasien
b. Pengendalian Risiko terkait infeksi
infeksi. (PPI)
c. Keamanan RS / Risiko terkait kemanan, missal : Pencurian, pasien hilang, lingkungan yg
Security tidak aman
d. K3 / Safety Risiko cecelakaan kerja
e. Hazard Material / Risiko terhadap pengelolaan, penyimpanan, pembuangan limbah B3 (kimia,
B3 radioaktif, limbah biologis infeksi)
f. Disaster Risiko bencana alam lainnya, gempa bumi, banjir, wabah / pandemi dst
g. Alat medis Risiko terhadap alkes

h. Gangguan utilitas Resiko pada utilitas RS
i. Kebakaran Risiko kebakaran
2. RISIKO STRATEGIK Risiko terkait reputasi RS dan strategi bisnis
3. RISIKO KEUANGAN Risiko terkait keuangan RS
4. RISIKO SDM Risiko yg terkait staf
5. RISIKO HUKUM Risiko terkait perijinan, akreditasi, Kebijakan sesuai dengan hukum dan
regulasi (UU, Kemkes, Dinkes), Pencegahan klaim dan komplain.
6. RISIKO TEKNOLOGI Risiko terkait dengan penggunaan teknologi

MRMIK
(Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan)

POKJA MRMIK
(MANAJEMAN REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN)
a. MANAJEMEN INFORMASI
1. Ada regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan internal maupun eksternal.
2. Terdapat program penelitian/pendidikan kesehatan di Rumah sakit
3. PPA, pimpinan RS, pejabat struktural harus tau tentang prinsip manajemen dan penggunaan informasi
sistem sesuai peran dan tanggung jawab
4. Ada data klinis dan non klinis yang terintegrasi
5. Pengambilan keputusan berdasarkan data RS
6. RS menentukan tingkatan akses data pada staf yang berwenang
7. Ada proses evaluasi terhadap kepatuhan dalam kerahasiaan, keamanan dan integrasi data

b. PENGELOLAAN DOKUMEN
1. Semua dokumen yang diterbitkan RS harus dilakukan peninjauan dan persetujuan oleh pihak yang
berwenang
2. Hanya dokumen yang relevan, versi terbaru yang tersedia
3. RS dapat melakukan identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar, identifikasi dan
pelacakan ditentukan berdasarkan apa, contoh: berdasar judul/tanggal terbit/jumlah halaman, dll
4. Dokumen RS, terdiri dari;
- Dokumen tingkat korporasi
- Dokumen tingkat RS
- Dokumen tingkat unit kerja, antara lain:
ü Kebijakan
ü Pedoman pengorganisasia
ü Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
ü SPO
ü Program unit kerja
c. REKAM MEDIS PASIEN

1. Setiap pasien memiliki satu rekam medis
2. Rekam medis wajib dijaga kerahasiaan, tidak boleh dibawa pasien dan difoto

3. Ketentuan pengisian rekam medis
ü Tulisan yang tertuang dapat dibaca oleh semua
ü Koreksi tulisan yang salah dapat dicoret kemudian diberi paraf. Tulisan yang salah masih bias
dibaca dan menulis koreksinya diatas/disamping kanan tulisan yang salah. Tidak boleh
menggunakan TipeX
ü Apabila ada form rekam medis yang tidak diisi maka wajib dicoret, tidak boleh dibiarkan kosong
ü Setiap PPA yang menulis rekam medis wajib menuliskan nama, jam dan tanggal serta tanda tangan
ü DPJP wajib melakukan verifikasi dalam waktu 1x24 jam atas pengisian yang dilakukan oleh PPA
lain
ü Penulisan singkatan, simbol, kode diangnosa dan singkatan menggunakan yang telah ditetapkan
dalam buku singkatan yang diterbitkan oleh RS
ü Penyerahan rekam medis wajib dilakukan dalam waktu 2x24 jam
d. TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN
1. Staf harus memahami perannya saat terjadi henti system data (down time) baik yang terencana
maupun tidak terencana
2. Ada evaluasi pasca terjadinya henti system data

PPI
(Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)

POKJA PPI
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALI INFEKSI)
a. Macam Kewaspadaan Isolasi ada 2 :
1. Kewaspadaan Standar
2. Kewaspadaan Transmisi
b. Kewaspadaan Standar, meliputi:

1. Kebersihan tangan
a. Hal-hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan kebersihan tangan ( hand hygiene ):
1) Semua aksesoris harus dilepas seperti cincin, gelang, dan jam tangan
2) Kuku selalu pendek dan bersih
b. Langkah Kebersihan Tangan ( Hand Hygiene ) 6 Langkah ( TE –PUNG- SELA-CI- PUT-PUT ):
1) Gosok kedua telapak tangan
2) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3) Gosok dengan kedua telapak tangan dan sela-sela jari
4) Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5) Gosok ibu jari kiri putar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6) Gosok dengan memutar ujung jari-jari di telapak tangan kiri dan sebaliknya
c. 2 Cara Kebersihan Tangan ( Hand Hygiene ) :
1) Handwash (selama 40-60 detik) : Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun. Dilakukan saat
tangan terlihat kotor, contoh : menyentuh darah/cairan/kotoran tubuh pasien.
2) Handrub (selama 20-30 detik) : Cuci tangan dengan cairan berbasis dasar alcohol 70%,
dilakukan saat tangan tidak tampak kotor.
d. 5 momen cuci tangan menurut WHO (2 sebelum 3 setelah)
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sebelum tindakan bersih/aseptik
3) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4) Setelah kontak dengan pasien

5) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

2. Alat Pelindung Diri (APD)
Terdapat 4 unsur yang harus dipenuhi dalan penggunaan APD, antara lain :
1. Tetapkan indikasi penggunaan APD dengan mempertimbangkan
• Risiko terpapar (APD digunakan oleh orang yang berisiko terpajan dengan pasien/material
infeksius secara langsung)
• Dinamika transmisi (APD yang digunakan disesuaikan dengan transmisi penularan: droplet, kontak
dan airborne)
2. Cara “memakai” dengan benar
3. Cara “melepas” dengan benar
4. Cara mengumpulkan (disposal) setelah dipakai
Semua APD yang telah digunakan harus dikumpulkan ke dalam kantong plastik infeksius dan tidak
meletakkan di sembarang tempat
FIT TEST pada pemakaian masker N95
Hal penting yang harus dilakukan dalam pemakaian masker N95 adalah melakukan “FIT TEST” untuk
memastikan pemakaian masker N95 sudah tepat dan tidak ada kebocoran. Berikut langkah FIT TEST
penggunaan masker N95 :
a. Lakukan kebersihan tangan sebelum menggunakan respirator
b. Genggamlah respirator dengan satu tangan, posi sikan sisi depan bagianhidung
pada ujung jari- jari, biarkan tali pengikat respirator menjuntai bebas dibawah
tangan
c. Posisikan respirator dibawah dagu anda dan sisi untuk hidung berada di atas

d. Tariklah tali pengikat yang bawah dan posisikan tali dibawah telinga. Tariklah tali
pengikat respirator yang atas dan posisikan tali agak tinggi di belakang kepala , di
atas telinga
e. Letakkan jari-jari kedua tangan diatas hidung yang terbuat dari logam. Tekan sisi
logam, dengan duajari untuk masing-masing tangan, mengikuti bentuk hidung.
f. Tutup bagian depan respirator dengan kedua tangan
g. Pemeriksaan Segel Positif

Hembuskan napas dengan kuat. Tekanan positif di dalam respirator berarti tidak ada kebocoran. Bila
terjadi kebocoran atur posisi dan/ atau ketegangan tali. Uji kembali kerapatan respirator. Ulangi
langkah tersebut sampai respirator benar-benar tertutup rapat.
h. Pemeriksaan Segel Negatif
Tarik napas dalam-dalam. Bila tidak ada kebocoran, tekanan negatif di dalam respirator akan membuat
respirator menempel ke wajah. Kebocoran akan menyebabkan hilangnya tekanan negatif di dalam
respirator akibat udara masuk melalui celah-celah.

3. Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien

4. Penatalaksanaan Tumpahan Darah /Cairan Tubuh dengan SPILL KIT

5. Pengelolaan limbah
a. Limbah infeksius, (dibuang ke kantong plastik kuning) contohnya bekas balutan, sarung
tangan bekas, sediaan darah, specimen tubuh, dll.
b. Limbah benda tajam, (dibuang ke safety box) contoh jarum suntik bekas, jarum infus, pisau
bedah, dll. Limbah tersebut tidak dapat digunakan ulang.
c. Limbah non infeksius, (dibuang ke kantong plastik hitam) seperti kertas, sisa makanan, daun-
daunan, dll dibuang ketempat sampah dengan KANTONG PLASTIK WARNA HITAM
d. Limbah Sitostatika : Berlabel kantong plastik Ungu
e. Limbah Kimia dan Farmasi : Berlabel kantong plastik Coklat
f. Limbah Radioaktif : Berlabel kantong plastik Merah
g. Limbah padat domestik : 1x24 jam harus dibuang, maximal 2x24 jam 2/3 penuh
h. Limbah B3 bahan berbahaya beracun : troli pengangkut kuat, kedap air, tertutup. Diangkt tidak jam
sibuk, tidak melalui jalur padat pasien dan pengunjung
6. Penanganan Linen
1) Linen Kotor Infeksius: Linen Kotor yang ternoda darah dan cairan tubuh pasien serta linen
kotor dari ruang isolasi
2) Linen Kotor Non Infeksius : Linen Kotor yang tidak ternoda darah dan cairan tubuh pasien.

7. Alur Pelaporan Pajanan / Tertusuk Jarum

Formulir Pajanan/Tertusuk jarum
bekas pasien
8. Penempatan pasien
a. Tempatkan pasien sedemikian rupa, dengan jarak minimal 1 m, untuk memudahkan pergerakan
petugas
b. Tempatkan pasien infeksius, berdasarkan transmisi infeksi, jika tidak memungkinkan lakukan
kohorting
c. Tempatkan pasien tersendiri jika tidak dapat menjaga kebersihan diri sendiri

9. Etika batuk
10. Praktik menyuntik yang aman

Tindakan injeksi tidak boleh melakukan recapping dan langsung dibuang ke safety box.
11. Praktik lumbal punksi yang aman
1) Masker harus dipakai klinisi saat melakukan lumbal pungsi
2) Anastesi spinal/epidural/pasang kateter vena sentral.
3) Cegah droplet flora orofaring, dapat menimbulkan meningitis bakterial.

c. Jenis Kewaspadaan Transmisi :
1. Transmisi melalui KONTAK, contoh : MRSA (Meticilline Resistant Staphylococcus Aureus)
2. Transmisi melalui PERCIKAN/droplet (ludah/dahak), contoh: flu burung, difteri
3. Transmisi melalui UDARA/airborne, contoh : TBC
d. Infection Control Risk Assesment ( ICRA )
Ø ICRA adalah system yang digunakan untuk menilai bahaya dari infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan
yang dapat menyebabkan kerugian pada pasien, keluarga, petugas, pengunjung dan lingkungan
Ø ICRA dilakukan setiap tahun untuk Program dan bila ada renovasi/konstruksi baru
Ø ICRA dilakukan oleh semua multidisiplin ilmu
Ø Tahapan Penyusunan ICRA adalah:
1. Identifikasi Risiko ( Risk Assesment )
2. Analisa Risiko ( Matriks Grading )
3. Penilaian dan penentuan skor
4. Pengelolaan risiko
5. Membuat plan of action ( rencana kegiatan )
KETERANGAN
1. Identifikasi Risiko ( Risk Assesment )
Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa
terjadi.
Instrumen identifikasi bisa dari hasil audit, surveilans, atau laporan insiden.
2. Analisa Risiko ( Matriks Grading )
Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas dari suatu kejadian yang tidak diinginkan dan tingkat
keparahan / besarnya dampak dari kejadian serta system yang ada.

§ PROBABILITAS ( Kemungkinan terjadi )
TK RISIKO DESKRIPSI KEJADIAN
1 Never Tidak Pernah
2 Rare Jarang ( Frekuensi 1 – 2 x/tahun )
3 Maybe Kadang ( Frekuensi 3 – 4 x/tahun )
4 Likely Agak sering ( Frekuensi 4 -6 x/tahun)
5 Expect It Sering ( Frekuensi > 6 – 12 x /tahun
§ IMPACT (Dampak yang dapat ditimbulkan )
TK
DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO
1 Minimal Care Tidak ada cedera
2 Moderat Clinical § Cedera ringan, misal luka lecet
§ Dapat diatasi dengan P3K
3 Prolonged § Cedera sedang , misal luka robek
Length of Stay § Berkurangnya fungsi
motoric/sensorik/psikologis atau
intelektual, tidak berhubungan dengan
penyakit
§ Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Temporer loss of § Cedera berat; cacat, lumpuh
fuction § Kehilangan fungsi
motoric/sensorik/psikologis
/intelektual ( ireversibel), tidak
berhubungan dg penyakit
5 Katatropik Kematian yg tidak berhubungan dg
perjalanan penyakit

§ Current System / Sistem Yang Ada
TK
DESKRIPSI Sistem Yang Ada
RISIKO
1 Solid Peraturan ada, fasilitas ada,
dilaksanakan
2 Good Peraturan ada, fasilitas ada, tidak
selalu dilaksanakan
3 Fair Peraturan ada, fasilitas ada, tidak
dilaksanakan
4 Poor Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak
dilaksanakan
5 None Tidak ada peraturan
§ Format Risk Assesment ( Matriks Grading )
dampak Probabilitas System yg Ada
RISK Skore Rangking
No
ASSESMENT Resiko risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

3. Penilaian dan Penentuan Skor
Menyusun Skor Jumlah
Skor Probability x Skor Impact/Dampak x SkorCurrent System
Program prioritas berdasarkan nilai terbesar
4. Pengelolaan Risiko
TATA KELOLA RISIKO Susun action plan untuk pencegahan risiko, berdasarkan
ranking risiko
MONITORING, AUDIT DAN Lakukan monitoring, audit dan review
REVIEW
KOMUNIKASI DAN Risiko hasil dan risk assessment agar
KONSULTASI disampaikan/diinformasikan ke staf medis, staf
keperawatan dan manajemen

5. Membuat action plan ( rencana kegiatan )
JENIS
TUJUAN TUJUAN PROGRESS/
NO. KELOMPOK SKOR PRIORITAS STRATEGI EVALUASI
UMUM KHUSUS ANALISIS
RISIKO
e. SURVEILANS HAIs ( HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS)

Pengertian : Suatu proses yang dinamis, sistematis, terus menerus dalam pengumpulan, identifikasi,
analisis dan interpretasi data kesehatan yang penting pada suatu populasi spesifik dan
didiiseminasikan secara berkala kepada pihak- pihak yang memerlukan untuk digunakan
dalam perencanaan, penerapan, serta evaluasi suatu tindakan yang berhubungan dengan
kesehatan
Jenis Surveilans :
1. IAPD ( Infeksi Aliran Darah Primer )
2. ISK ( Infeksi Saluran Kemih )
3. IDO ( Infeksi Daerah Operasi )
4. VAP ( Ventilator Associated Pneumonia )
5. HAP ( Hospital Acquired Pneumonia )
6. Phlebitis

JENIS SURVEILANS PENGERTIAN TANDA DAN GEJALA
IADP Infeksi aliran darah akibat 1. Terdapat pathogen (mikroba yang
(Infeksi ALiran pemasangan CVC atau Umbilical tidak termasuk kontaminan kulit )
Darah Primer ) Cateter yang terjadi setelah ≥ 48 jam dari 1 atau lebih kultur darah
alat tersebut dipasang pasien
2. Terdapat sekurang-kurangnya
Pasien> 1tahun Pasien < 1tahun
Demam (>380 C) Demam (>380 C)
Menggigil Hipotermi (<360 C)
Hipotensi Apnoe,bradikardia
ISK Infeksi yang terjadi pada saluran 1. Pasien memiliki sekurang
-
( Infeksi Saluran kemih setelah ≥ 48 jam terpasang kurangnya salah satu gejala
Kemih ) kateter urine berikut :
- Demam ( > 380 C)
- Nyeri suprapubic
- Nyeri sudut kostovertebral
- Urinary Urgency
- Urinary Frequency
- Dysuria
2. Kultur urine ≥ 105 unit koloni
(CFU)/ml
IDO Infeksi yang terjadi dalam 30 hari Ditemukan tanda dan gejala :
( Infeksi Daerah sampai 90 hari dengan implant setelah 1. Pus keluar dari luka operasi atau
Operasi ) operasi meliputi kulit dan jaringan drain yang dipasang diatas fascia
subkutan (insisi superfisial) dan atau 2. Biakan positif dari cairan yang
jaringan lunak dalam ( fasia, otot) keluar dari luka atau jaringan
sayatan (insisi dalam) dan bagian yang diambil secara aseptic
manapun dari anatomi selain sayatan 3. Terdapat tanda infeksi seperti

yang dibuka atau dimanipulasi selama nyeri, bengkak local, kemerahan,
operasi ( organ /ruang ) demam ≥ 380 C.
4. Dokter yang menangani
menyatakan terjadi infeksi (IDO)
VAP Infeksi saluran nafas bawah yang Ditemukan minimal dari tanda dan
(Ventilator mengenai parenkim paru setelah gejala berikut :
Associated pemakaian ventilasi mekanik ≥ 48 1. Demam ( > 380 C), tanpa
Pneumonia ) jam, dan sebelumnya tidak ditemukan ditemukan penyebab lain
tanda-tanda infeksi saluran nafas 2. Leukopeni ( <4000/mm3 ) atau
leukositosis ( ≥12000/mm3 )
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut
:
- Timbulnya onset baru sputum
purulent
- Peningkatan FiO 2 ≥ 0,2 dari FiO2
sebelumnya
- Peningkatan PEEP setiap hari ≥ 3
cmH20 dari PEEP sebelumnya
selama 2 hari berturut-turut.
HAP Infeksi saluran nafas bawah setelah ≥ Ditemukan minimal dari tanda dan
(Hospital Acquired 48 jam tirah barih, tanpa pemasangan gejala berikut :
Pneumonia ) ventilasi mekanik 3. Demam ( > 380 C), tanpa
ditemukan penyebab lain
4. Leukopeni ( <4000/mm3 ) atau
leukositosis ( ≥12000/mm3 )

Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut
:
- Timbulnya onset baru sputum
purulent
PHLEBITIS Inflamasi pada vena yang disebabkan Tanda dan gejala:
oleh trauma mekanik akibatjarum/ Bengkak, kemerahan, panas dan
vena kateter, trauma kimia akibat nyeri pada area sekitae insersi
cairan infus dan akibat kontaminasi kateter intravena
bakterial
Skala Phlebitis :
Grade 1,2 : Early Phlebitis

Grade ≥3 : Phlebitis
Grade Kriteria Klinis
0 Tidak ada gejala
1 Tidak ada nyeri, tampak
sedikit kemerahan, tidak
bengkak
2 Sedikit nyeri, tidak ada
kemerahan , tidak
bengkak
3 Nyeri sepanjang kanul,
kemerahan, bengkak
4 Nyeri, kemerahan,
bengkak, pengerasan
5 Nyeri, kemerahan,
bengkak, pengerasan,
keluar cairan purulen

PPK
(Pendidikan dan Pelayanan Kesehatan)

POKJA PPK
(PENDIDIKAN DAN PELAYANAN KESEHATAN)
a. SASARAN SOSIALISASI : SELURUH PESERTA DIDIK DAN SELURUH PEMBIMBING RSIS A.YANI (WAJIB
MEMAHAMI)
b. ISI INSTRUMENT PPK :
1. Kategori Supervisi : dilaksanakan untuk peserta didik di RSIS
- A.Yani = wajib dibuktikan dalam
IdCard, Pembimbingan Pembimbing ke peserta didik dalam memenuhi kompetensi telah
ditentukan didalam log book peserta didik
- Supervisi Rendah warna biru, ditujukan pada peserta didik tingkat pendidikan Profesi dan
DM ( Frekuensi Pembimbing External sesuai kebijakan Institusi Pendidikan terkait &
Frekuensi Pembimbing Internal pelaksanaan magang SO dan A nya wajib pendampingan
pembimbing dan belum SOAP
- Supervisi Tinggi warna merah, ditujukan pada peserta didik tingkat pendidikan NON
Progsus dan vokasi, S-1 Non Profesi Non Progsus ( Frekuensi Pembimbing External sesuai
kebijakan Institusi Pendidikan terkait & Frekuensi Pembimbing Internal saat hadir dan
sebelum selesai periode magang PKL di unitnya )
2. Koordinator Supervisi KomKOMKORDIK wajib melakukan Supervisi ke seluruh pendidik klinik / CI
setiap hari selasa minggu ke 2,3 setiap bulan

3. Kuota peserta didik untuk DM 1:5 dan untuk 7 Profesi PPA Nakes 1:7 serta status tingkat
pendidikan pembimbing dan peserta didik wajib setara atau diatas nya
4. Indikator ruangan terkait peserta didik DM dan 7 Profesi PPA, 2 macam :
UMUM :
- APD
- HH
- Identifikasi Pasien
- Kepuasan Pasien Form Khusus peserta didik
- Unggah Berkas KomKOMKORDIK PDCA Pemberkasan secara system
5. Seorang Pembimbing telah disahkan dalam SK RSIS dan Institusi Pendidikan Wajib melengkapi
berkas pembimbing :
- STR
- SIK/SIP/SIKP ( Surat Izin Kerja resmi terbaru )
- SPK/RKK terbaru
- SIP
- Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Seorang Pembimbing bermaterai
- URGAS Sebagai Pembimbing atau Sebagai Manajemen Administrasi PJ data Indikator Unit
terkait Peserta Didik masuk dalam Jobdis sebagai Tugas Tambahan

6. Standar Kebijakan Nilai Kelulusan Peserta Didik dan Nilai rata Pre Post diatas 75 dikatakan lulus,
apabila tidak lulus kebijakan monitoring diserahkan oleh Koordinator Supervisi Utama dan Ketua
KOMKORDIK
7. Koordinator Pembimbing Unit / Karu / Kanit 7 Profesi PPA Nakes dan KSM wajib memberikan
Orientasi Khusus dengan materi orientasi khusus telah disesuaikan standar dan Orientasi keliling
terkait pelayanan unit tersebut
8. Seluruh Peserta Didik yang membuka berkas RM pasien wajib melaksanakan sumpah Kerahasiaan
status RM pasien saat mengikuti orientasi umum peserta magang
NO Pernyataan Jawab
- Rendah : Warna Biru, penjelasan
Apa Tingkatan Supervisi Mahasiswa yang magang terlampir diatas
1
di RSIS - Tinggi : Warna Merah, penjelasan
terlampir diatas
- Internal oleh CI Ruangan dilakukan setiap
Ada berapa Supervisi yang dilakukan oleh hari
2
Pembimbing Ruangan ke peserta magang / PKL - Eksternal oleh CI Institusi sesuai
kesepakatan Institusi

Pahamkah Pembimbing dengan URGAS
Dalam pemberkasan telah di serahkan oleh
3 Pembimbing telah disahkan : ada 2 macam
DIKLAT EXTERN / KOMKORDIK
URGAS Pembimbing
- DM = 1 Pembimbing : 5 DM ( artinya 1
Pembimbing hanya boleh membimbing
maximal 5 DM )
Berapa Perbandingan Pembimbing dengan
4 - 7 Profesi PPA NAKES lain = 1 Pembimbing :
Peserta Didik
7 DM ( artinya 1 Pembimbing hanya boleh
membimbing maximal 7 peserta didik PPA
Nakes Lain )
- APD
- HH
- Identifikasi Pasien
5 Apa Indikator Mutu IPKP terkait peserta didik
- Kepuasan Pasien Form Khusus peserta didik
- Unggah Berkas KomKOMKORDIK PDCA
Pemberkasan secara system
- Seluruh berkas harus di upload dalam
Apa saja yang harus ada dalam berkas Peserta
6 system unggah berkas komkordik maka nilai
Didik sebelum pelaksanaan Praktik berakhir
dan 2 macam sertifikat secara otomatis

system akan bisa di download oleh peserta
magang setelah di verifikasi oleh
Koordinator Pendidik Klinis dan
Koordinator Supervisi Komkordik
7 Berapa nilai kelulusan Rata-2 Pre Post test Lebih atau sama dengan 75
SKP, MUTU, PPI, PPRA, Keamanan Pemberian
Obat
Ditambah 5 materi syarat akreditasi
- BLS
- Cara Penggunaan APAR dan K3RS
Materi apa saja diberikan saat Orientasi Umum - Komunikasi Efektif Umum/S-BAR
Dan - Berkas Rekam Medis Peserta Magang/PKL
8
Materi Orientasi Khusus - Pemahaman Supervisi
Peserta magang / PKL - Sumpah Kerahasiaan Data Pasien
- Aswaja
- Unggah Berkas PDCA Pemberkasan
peserta magang / PKL dan Koordinator
Pembimbing Unit ( Karu dan Kanit 7
Profesi PPA Nakes)

AKP
(Akses dan
Kesinambungan
Pelayanan)

POKJA AKP
(AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN)
1. SKRINING
2. TRIAGE
3. PENDAFTARAN
4. PROSEDUR HAMBATAN
5. PENUNDAAN
6. TRANSFER
7. RUJUKAN
8. PELAYANAN ICU
9. DISCHARGE PLANNING & DISCHARGE SUMMARY
10. RESUME MEDIS/ RINGKASAN PASIEN PULANG
11. PRMRJ ( PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN )
12. CASE MANAGER
13. DPJP
14. PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
15. PROSEDUR RUJUKAN
16. AMBULANS
1. SKRINING
adalah memilah pasien yang masuk ke rumah sakit, apa bisa di rawat di rumah sakit sesuai kemampuan
rumah sakit apa tidak
Dilakukan di:
1. luar rumah sakit….. tlp ambulans. Hotline 1500718
2. di dalam rumah sakit ( awal masuk )….. sekurity
3. pendaftaran
4. IGD….triage

5. rawat jalan…..MRS atau IGD
rawat inap…… lewat IGD atau Rawat jalan asasesmen awal medis untuk pasien MRS baik dari IGD
maupun Rawat jalan harus sdh bisa ditentukan apa kebutuhan pasien : preventif/ kuratif/
rehabilitative / paliatif
2. TRIAGE
Triage, suatu system untuk menyeleksi, pasien IGD mana yang harus mendapat pertolongan terlebih
dahulu / bisa dikatakan juga skrining di IGD
RSI Menggunakan system Emergency Severity Indeks (ESI), menggunakan 5 tingkat skala triage
MERAH
ESI 1 resusitasi & 2 gawat darurat ,Penderita yang membutuhkan pertolongan darurat dengan segera
karena membawa ancaman jiwa, bila terlambat memberikan pertolongan
Contoh kasus : tersumbatnya jalan napas, henti napas, IMA, perdarahan hebat, syok,dll.
KUNING
ESI 3 darurat & ESI 4 kurang darurat ,Penderita yang membutuhkan pertolongan darurat tetapi
pertolongannya lebihdari 2 sumberdaya.
Contoh kasus : Vulnus appertum, Combustio sedang,patah tulang terbuka,dll.
HIJAU
ESI 5 tidak gawat darurat , Penderita dengan penyakit yang tidak gawat dan membutuhkan 1
sumberdaya
Contoh ISPA , Contusio Muscularis
Adapun untuk pasien DOA ( pasien dating sdh meninggal ) diterima masuk triage tapi tidak masuk ESI
3. REGISTRASI DAN ADMISI
Pelayanan pendaftaran adalah mencatat data sosial/mendaftar pasien untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yg dibutuhkan, dan mencatat hasil pelayanannya, jangan lupa melihat alur pendaftaran,

pendaftaran online rawat jalan juga sdh ada…. Diharapkan seluruh karyawan bisa mengajari pasien
daftar online lewat hp
4. HAMBATAN
Manajemen penanganan hambatan merupakan prosedur penanganan hambatan dalam pelayanan,
terutama medis untuk pasien, yang sering terjadi di Rumah Sakit adalah hambatan komunikasi baik
karena perbedaan bahasa atau karena cacat bisu tuli, hambatan fisik, hambatan usia dll…. Kita punya
beberapa penerjemah bahasa yg sdh di SK kan oleh direktur
5. PENUNDAAN
Penundaan pelayanan adalah perubahan jadwal pelayanan yang disebabkan oleh kondisi pasien atau
situasi dimana tim medis atau fasilitas penunjang bermasalah atau mengalami kendala dalam melayani
pasien. Penundaan pelayanan hanya dapat dilakukan pada pasien non gawat darurat di semua unit
pelayanan Rumah Sakit.
● Penundaan pelayanan dapat terjadi karena beberapa alasan seperti :
1. Dokter berhalangan untuk memberikan pelayanan
2. Stabilisasi dan kondisi umum pasien
3. Daftar tunggu kamar bedah/ penundaan operasi
4. Menunggu hasil pemeriksaan penunjang
5. Terdapat permasalahan atau kendala pada sarana dan prasarana penunjang
6. Ruang rawat inap yang masih penuh
7. Pemilihan waktu pelayanan dan pengobatan yang tepat
8. Menunggu persetujuan dari pihak pasien keluarga atau penanggung jawab pasien
● Yang paling utama dalam semua penundaan pelayanan, pasien harus dapat informasi alasan
penundaan dan bila perlu diberi alternatif layanan, dan semua penundaan harus
didokumentasikan
● Di IGD penundaan layanan karena menunggu rujukan atau menunggu kamar harus diobservasi
max 6 jam

6. TRANSFER
Proses memindahkan pasien dari satu bagian/ unit/ ruangan ke bagian/ unit/ruangan yang lain di
dalam satu rumah sakit selama proses transfer personal pengantar harus disesuaikan dengan tingkat
kegawatannya
7. RUJUKAN
Proses memindahkan pasien dari rumah sakit keluar rumah sakit yang lain,
a. Rujukan Vertical : ke rumah sakit yang tipe lebih tinggi (kasus diagnose komplek atau asuhan
komplek)
b. Rujukan Horisontal : ke rumah sakit yang setipe (kasus kamar penuh atau fasilitas belum ada)
selama proses rujukan personal pengantar harus disesuaikan dengan tingkat kegawatannya selama
proses rujukan ambulans harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
Wajib diperhatikan
1. Indikasi Px dirawat
2. Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik
3. Diagnosa
4. Prosedur yang dilakukan
5. Obat yang diberikan
6. Keadaan Px waktu dipindah
Observasi / monitoring selama proses merujuk.
8. PELAYANAN ICU
1. Kriteria Masuk
Berdasarkan kriteria Fisiologis
Vital Sign, Nilai Laboratorium, Hasil Radiologis, ECG, Pemeriksaan Fisik, Paska Pembedahan, NEWS,
PEWS

2. Kriteria Keluar
Prioritas pasien dipindahkan dari ICU berdasarkan pertimbangan medis oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP ) serta dokter lain yang merawat dan atau Penanggungjawab ICU.
9. PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING / P3 & DISCHARGE SUMMARY/P2)
Yang perlu diperhatikan:
1. Fisik & Penunjang
2. Diagnosa & Faktor Pemberat
3. Terapi & Tindakan
4. Obat selama di RS & Obat Pulang
5. Kondisi Px
6. Tindak Lanjut
Pasien masuk rawat inap sdh harus ditentukan apakah butuh P3 atau discharge planning apa tidak, yang
menentukan selain dokter DPJP adalah para case manager/MPP
Lihat kriteria pasien yang membutuhkan Rencana Pemulangan Pasien di Panduan
10. RESUME MEDIS /RINGKASAN PASIEN PULANG
Berisi resume pasien pulang dan discharge, dijadikan satu menjadi ringkasan pasien pulang, ada tanda
tangan dokter DPJP, tanda tangan perawat, tanda tangan apoteker, ada tanda tangan pasien
Dibuat Rangkap 4 :
1. Untuk pasien
2. Untuk tenaga kesehatan lanjutan
3. RM
4. Pihak ketiga (Asuransi, Instansi, BPJS)

11. RESUME MEDIS RAWAT JALAN / PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ)
Berisi catatan terintegrasi berupa seluruh asuhan pasien yang didapatkan di rawat jalan rumah sakit.
Yang berisi identitas pasien, tanggal berobat, beberapa poli, beberapa dokter sp, beberapa tindakan,
diagnose dan terapi
Kriteria pasien yang butuh PRMRJ yaitu Pasien 60 tahun dengan diagnose komplek dan asuhan komplek
12. CASE MANAGER ( MPP )
Manajer Pelayanan Pasien ( MPP ) / case manager adalah profesional di rumah sakit yang melaksanakan
manajemen pelayanan pasien rawat inap. Case Manager bisa seorang dokter atau perawat senior
Tugas dan kewenangan seorang MPP lihat di panduan Case Manager
13. D P J P ( DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN )
1. Seorang DPJP bisa seorang dokter spesialis atau dokter gigi spesialis.
2. Kriteria penunjukan DPJP utama :
a. DPJP utama harus berasal dari DPJP terkait
b. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali mengelola pasien pada awal
perawatan
c. DPJP dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan penyakit dalam kondisi terparah
d. DPJP Utama dapat merupakan pilihan dari pasien
14. PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

1. Harus diberitahukan resiko yang terjadi bila pasien menolak
2. Identifikasi penyakit yang membahayakan diri / lingkungan
3. Pelaporan ke Dinas Sosial / Kepolisian, Hal ini terkait pasien pulang melarikan diri….lihat di SPO
pasien pulang tanpa pamit

15. PROSEDUR RUJUKAN
1. Ada MOU dengan RS yang akan menerima rujukan
2. Ada staf yang bertanggung jawab dalam mengelola rujukan ( kru ambulans)
Yang perlu diperhatikan
a. Rumah sakit yang akan dituju sdh dipastikan dapat menerima rujukan
b. Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai kondisi pasien
c. Obat dan bahan medis tersedia
d. Ada serah terima rujukan
16. AMBULANS
Ambulan adalah kendaraan yang dirancang khusus untuk mengangkut orang sakit atau terluka untuk
mendapatkan fasilitas medis.
Ada 3 jenis Ambulans yang ada di RSI:
1. Ambulans Emergency (No Hotline 1500718)
2. Ambulans Transportasi
3. Ambulans Jenazah
Hal yang perlu diperhatikan untuk mobil ambulans

a. Perawatan / pemeliharaan ambulans harus terdokumentasi
b. Cara dekontaminasi ambulans
c. Bila ambulans bukan milik sendiri alias kerja sama maka harus ada MOU

HPK (Hak Pasien dan Keluarga)

POKJA HPK
(HAK PASIEN DAN KELUARGA)
1. Pelayanan yang berhubungan dengan hak pasien dan keluarga, meliputi :
• Identitas, perlindungan dan peningkataaan hak pasien.
• Pemberitahuan kepada pasien tentang hak mereka.
• Persetujuan tindakan (informed consent).
• Pendidikan kepada staf tentang hak pasien.
2. Hak pasien menurut undang – undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
pasal 32 :
a. Berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan di RS
b. Berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
e. Berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
f. Berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Berhak memilih dokter dan kelas perawatan
h. Berhak meminta second opini
i. Berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit serta data medisnya.
j. Berhak mendapat informasi yang pelayanan medis, tujuan tindakan medis, dan perkiraan biaya
pengobatan.
k. Berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan medis

l. Berhak didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
m. berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan
n. berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
o. berhak mengajukan usul, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata atau pidana.
r. berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
3. Kewajiban pasien :
1. Berkewajiban untuk mentaati segala aturan dan tata tertib RS.
2. Berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat
3. Berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya
4. Berkewajiban untuk melunasi semua biaya pelayanan Rumah Sakit
5. Berkewajiban memenuhi hal – hal yang telah disepakati dibuatnya.
4. Informasi yang disampaikan pada General Consent :
a) Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan

b) Informasi penetapan DPJP dokter penanggung jawab pelayanan RS
c) Persetujuan pelepasan informasi medis
d) Pasien atau keluarga diperbolehkan untuk melakukan second opini tentang sakit nya dengan mengisi
formulir RM 50 K

e) Informasi permintaan bimbingan rohanian di luar agama islam, berdasarkan MOU DEPAG. untuk
mengisi formulir RM 34K
f) Persetujuan pasien atau keluarga memperboleh peserta didik ikut terlibat dalam proses asuhan
perawatan kecuali pada tempat rawat inap ( VIP atau VVIP)
5. Informasi ketentuan Penunggu Pasien Rawat Inap dan Kebijakan bezuk pasien sebagai berikut:
1. Penunggu Pasien Rawat Inap:
a. Penungggu pasien cukup menunjukkan sertifikat vaksin minimal 2 kali vaksin
b. Jika penunggu pasien hanya 1 kali vaksin maka wajib rapid antigen
c. Tarif rapid antigen untuk penunggu pasien sesuai Surat Keputusan Direktur yang berlaku.
d. Dilakukan Screening penunggu pasien di TPPRI meliputi kondisi penunggu pasien harus sehat tidak
batuk, pilek dan suhu tubuh normal.
2. Kebijakan bezuk pasien :
a. Tidak ada minimal pembezuk pasien, jika pembezuk dalam jumlah banyak tetap dibatasi maksimal
2 orang yang masuk secara bergantian.
b. Jam Bezuk pasien :
Senin – Sabtu : Pagi pkl. 10.00 – 11.00 WIB
Sore pkl 16.00 – 17.00 WIB
Jum’at : Pagi pkl. 09.00 – 10.00 WIB
Sore pkl 16.00 – 17.00 WIB
6. Pemenuhan Kebutuhan Privasi
1. Kerahasiaan informasi data rekam medis pasien meliputi identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
pengobatan, hasil pemeriksaan penunjang, rencana tindakan oleh tenaga kesehatan dan rumah
sakit:
2. Peminjaman dan pembukaan data rekam medis harus pasien secara tertulis.

3. Peminjaman data rekam medis untuk keperluan penelitian harus seizin direktur rumah sakit secara
tertulis.
4. Informasi berkenaan dengan pasien hanya boleh diberikan kepada pasien dan keluarga inti atau wali
yang ditunjuk.
5. Tidak memasang data informasi pasien yang dirawat di rumah sakit secara terbuka.
6. Informasi tentang privasi
Bila pasien atau keluarga meminta privasi khusus maka akan diberikan formulir privasi RM 48 K,
dilanjutkan laporan ke security serta pada system rs pada catatan khusus akan diberikan informasi
tentang privasi khusus yang diminta oleh pasien atau keluarga.
7. RS menghormati kebutuhan privasi pasien dengan cara :
a) Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, antar tempat tidur pasien ditutup dengan tirai korden
b) Saat transfer pasien antar unit, pasien ditutup dengan selimut
8. Perlindungan Harta.
Informasi tentang penyimpanan barang berharga milik pasien

a. Penyimpanan barang milik pasien diutamakan untuk pasien tidak ada keluarga yang mendampingi
b. Penyimpanan barang berharga pasien disimpan oleh formulirpenitipan barang dan disimpan pada
loker yang sudah di siapkan oleh security.
c. Pengambilan barang yang dititipkan harus seijin pasien kecuali jika pasien meninggal , maka
diperbolehkan keluarga pasien dengan menunjukkan identitas pasien.
9. Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik.
Melindungi pasien terhadap kekerasan fisik : pasien usia lanjut, penderita cacat, anak – anak dan yang
berisiko disakiti oleh pengunjung, pasien lain maupun staf rumah sakit.
10. Mengidentifikasi pasien di rumah sakit.
a. Kelompok pasien yang berisiko ditempatkan sedekat mungkin dengan kantor perawat.
b. Memasang pengaman tempat tidur ,pasang bel pasien mudah dijangkau dan berfungsi.

c. Meminta anggota keluarga untuk menjaga pasien selama 24 jam.kecuali pasien di ruang isolasi
tertentu
11. Pasien dilindungi dari kekerasan fisik

a. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan RS adalah
- Pelecehan sexual
- Pemukulan
- Penelantaran
b. pemasangan CCTV di area area tertentu
c. selama berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal : Setiap pasien menggunakan gelang
identitas, pengunjung di luar jam berkunjung menggunakan kartu pengunjung, karyawan RS menggunakan
ID Card karyawan
12. Penolakan Resusitasi dan Pengobatan.
a. Pasien dewasa berhak menolak tindakan atas nama dirinya sendiri atau pasien yang tidak bisa
membuat keputusan terhadap dirinya (belum cukup umur, gangguan kesadaran mental dan fisik)
diwakilkan kepada anggota keluarga atau wali yang ditunjuk
b. pasien atau keluarga pasien membuat pernyataan penolakan di rekam medis
c. Apabila pasien atau keluarga menarik kembali keputusan penolakan tindakan dan pengobatan ,
maka dilakukan secara tertulis juga.
13. Informed consent di berikan untuk tindakan
a) Tindakan pembedahan
b) Tindakan beresiko tinggi/ invasif
c) Tindakan tranfusi darah
d) Tindakan anesthesia/ sedasi

PP (Pengkajian Pasien)

POKJA PP
(PENGKAJIAN PASIEN)
Pengkajian Pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di Instalasi Gawat
Darurat, Rawat Jalan, dan Rawat Inap. Asuhan pasien di Rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkam
konsep pelayanan yang berfokus pada pasien ( Patient/Person Centered care).
1 Pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap diselesaikan dalam waktu 24 jam dari saat
pasien masuk ruangan rawat inap.
2 Pengkajian awal medis dan keperawatan IGD diselesaikan dalam waktu 1 jam setelah pasien
diperiksa oleh dokter triase.
3 Pengkajian awal pasien rawat jalan diselesaikan dalam waktu 1 jam sejak kedatangan pasien di poli
rawat jalan (sesuai jadwal poli yang dituju) dan pengkajian awal diperbaharui setelah 1 bulan untuk
penyakit akut dan 3 bulan untuk penyakit kronis.
4 Semua pasien dilakukan skrining untuk status gizi oleh perawat. Bila nilai skrining dengan
menggunakan metode MST (Malnutrision Scale Tools) hasilnya ≥ 2 (pasien dewasa dan
obstetrik/kehamilan) serta nilai skor ≥ 2 (pasien anak), maka pasien dikonsulkan kepada ahli gizi
untuk pengkajian gizi lebih lanjut dan dokter penanggung jawab pelayanan apabila memerlukan
pengobatan yang dibutuhkan.
5 Staf yang berkompeten memberi asuhan (PPA) yaitu dokter, perawat, apoteker, ahli gizi,
fisioterapist, dan bidan melakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan bidangnya
6 Permintaan pemeriksaan laboratorium dan radiologi dilakukan oleh dokter melalui komputerisasi
(SIM RS) yang diisi identitas pasien lengkap dengan diagnosis/keterangan klinis, diberi tanda
centang untuk pemeriksaan yang diminta

7 Nilai kritis hasil tes Laboratorium adalah hasil tes yang secara signifikan di luar batas rentang nilai
normal yang memberikan risiko tinggi dan dapat mengancam hidup pasien sehingga perlu
penanganan dengan segera.
8 Nilai kritis dilaporkan kepada perawat ruangan oleh analis pemeriksa maksimal 10 menit setelah
hasil divalidasi dan pelaporan oleh perawat ruangan ke DPJP dalam waktu 20 menit setelah laporan
dari analis laboratorium.
9 Pentingnya memperhatikan dan mempertahankan suhu simpan optimal (2-6°C) setiap kantung
darah / komponen darah dilakukan pemantauan setiap pagi (saat datang) dan sore (saat akan
pulang) dan dicatat di form pemantauan yang ditempel pada Blood Refrigerator.
10 Transportasi komponen darah dari unit pelayanan darah ke instansi rawat dengan membawa box
khusus penyimpanan darah (Cool Box) dengan ice pack didalamnya sehingga tidak ada kerusakan
komponen darah sampai di transfusikan ke pasien.
11 Prosedur Permintaan darah/rujukan ke UTD PMI (Unit Transfusi darah Palang Merah Indonesia)
dilakukan bila ada keputusan pemberian darah pada pasien oleh dokter yang merawat dengan
dilengkapi surat permintaan darah (formulir permintaan darah) untuk transfusi dan melengkapi
persyaratan administrasi, pengadaan darah darurat, keterbatasan sarana dan prasarana di
pelayanan darah Rumah Sakit Islam Surabaya.
12 Unit Radiologi Rumah Sakit Islam Surabaya memberikan pelayanan radiodiagnostik dan imajing
selama 24 jam, 7 hari, baik untuk pelayanan rutin maupun pelayanan untuk kasus emergency
(gawat darurat diluar jam kerja).
13 Pelayanan Unit Radiologi Rumah Sakit Islam Surabaya terintegrasi dengan Unit Rawat Jalan Poli
Spesialis Obgyn yaitu adanya alat USG 4 dimensi untuk pasien Poli Spesialis Obgyn yang dilakukan
oleh dokter spesialis obgyn dan alat USG di Unit Radiologi untuk pemeriksaan echocardiografi yang
dilakukan oleh dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah untuk keperluan klinis.

14 Rumah Sakit Islam Surabaya bekerjasama dengan rumah sakit rujukan yang telah mengikuti
akreditasi / berdasarkan sertifikat mutu serta memenuhi peraturan perundang-undangan dan telah
diatur dalam MOU.
15 Pemeriksaan rujukan Radiologi dan Laboratorium menggunakan form permintaan dari Rumah Sakit
Islam Surabaya.

PAP (Pelayanan dan Asuhan Pasien)

POKJA PAP
(PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN)
1. Pelayanan Pasien Seragam dan terintegrasi
a. Pasien dengan kebutuhan asuhan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh
unit
b. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), dan
diintegrasikan dengan PPA lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
c. Rencana asuhan dibuat berdasarkan pengkajian awal serta dievaluasi secara berkala , direvisi atau
dimutakhirkan( dilakukan verifikasi oleh DPJP Utama ) serta didokumentasikan dalam rekam medis
pasien ( CPPT )
2. Rumah Sakit menetapkan kelompok pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi
a. Pasien Resiko Tinggi
1. Pasien emergency
2. Pasien dengan penyakit menular
3. Pasien koma
4. Pasien dengan alat bantuan hidup dasar
5. Pasien dialisis
6. Pasien dengan restrain
7. Pasien dengan resiko bunuh diri

8. Pasien yang menerima kemoterapi
9. Populasi pasien rentan,lansia,anak
- anak, dan pasien beresiko Tindakan kekerasan atau
ditelantarkan
b. Pelayanan Pasien Resiko Tinggi

• Pelayanan pasien dengan penyakit menular
• Pelayanan pasien yang menerima dialysis
• Pelayanan pasien yang menerima kemoterapi (RSI Surabaya belum ada pelayanan kemoterapi)
• Pelayanan pasien yang menerima radioterapi
• Pelayanan pasien resiko tinggi lainnya ( terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi ).
RSI Surabaya belum ada pelayanan
c. Pengenalan perubahan perburukan kondisi pasien dinilai dengan EWS ( Early Warning Score )
d. Bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung paru dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5 menit.
3. Makanan dan terapi gizi
a. Makanan dan terapi nutrisi diberikan sesuai dengan kondisi, status gizi dan kebutuhan pasien serta
diberikan tepat waktu
b. Terdapat instruksi pemberian makanan yang tercatat dalam rekam medis pasien

c. Jika makanan disediakan oleh keluarga, edukasi gizi diberikan kepada pasien dan penunggu pasien
terkait batasan diet dan penyimpanan makanan agar terhindar dari kontaminasi
d. Pada pasien dengan resiko gizi ( skrining dengan nilai ≥ 2), dilakukan asuhan gizi terintegrasi yang
tercatat dalam rekam medis pasien
4. Semua pasien dilakukan identifikasi / skrining nyeri dan mendapatkan pengelolaan nyeri yang
efektif
a. Anamnesa nyeri Onset nyeri : Kapan terjadi nyeri
1) P = Provokes ( Pencetus nyeri ) :Faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
2) Q = Quality ( Kualitas nyeri ) : k arakter/ jenis nyeri ( rasa panas , seperti ditusuk,
seperti diremas- remas )
3) R = Regio / Radiation ( lokasi dan penyebaran nyeri ) : lokasi dan pola penjalaran / penyebaran
nyeri
4) S= Severity ( Skala / keparahan nyeri ) Durasi dan lokasi nyeri
5) T = Time ( Durasi / lama nyeri ) : berapa lama nyeri berlangsung
b. Pengukuran skala nyeri
Alat Ukur Penggunaan
Numeric Rating Scale ≥ 3 tahun
( NRS )

WongBaker Faces Pain ≥ 3 tahun Digunakan jika pasien tidak bisa
Scale menginterprestasikan dengan angka
Neonatal Infants Pain ≤ 1 tahun
Scale( NIPS )
Face Legs Activity Cry 1 – 3 tahun
Consolability ( FLACC )
Visual Analog Scale ( VAS ) Pasien post anastesi ( RR )
Critical Pain Observation Pasien yang mengalami
Tool ( CPOT ) penurunan kesadaran ( ICU )
5. Asuhan pasien menjelang akhir kehidupan
a. Dilakukan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai
pasien yang memasuki fase akhir hayat nya
b. Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural
dan spiritual pasien dan keluarganya
c. Pasen dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan

PAB (Pelayanan Anastesi dan Bedah)

POKJA PAB
(PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH)
No PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana prosedur
cuci tangan pre operasi
yang benar di RS?

2. Wrong site, Wrong Prosedurnya sebagai berikut:
Procedure, Wrong
a. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Person Surgery.
operator/ orang yang akan melakukan tindakan.
Tiga komponen dalam
b. Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
prosedur pre operatif: c. Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan
1. Proses verifikasi ke ruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga
2. Menandai lokasi yang dan sadar, sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
akan dioperasi d. Tanda berupa √ (Centang) di titik yang akan di operasi.
3. Time out e. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna
hitam dan jika memungkinkan harus terlihat sampai pasien disiapkan dan
diselimuti.
f. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrument harus ditandai.
g. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar - X, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan
gelang identitas psien.
h. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterally),
struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:.
Kasus bedah mulut. Dalam kasus- kasus dimana tidak dilakukan penandaan,
alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien

dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru tua
agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah atau putih.
3. Bagaimana kategori KATEGORI/ TINGKATAN ANASTHESI/ SEDASI

anastesi/ sedasi? Sedasi Sedasi Sedasi Anasthesi
ringan ringan berat umum
(pasien (dalam)
sadar)
Respon Respon Merespon Merespon Tidak
normal terhadap sesudah sadar
terhadap stimulus diberikan meskipun
stimulus sentuhan stimulus dengan
verbal terulang/ stimulus
stimulus nyeri
nyeri

Jalan nafas Tidak Tidak Mungkin Sering
berpenga perlu perlu memerlu
ruh intervensi intervensi kan
intervens
i
Ventilasi Tidak Adekuat Dapat Sering
spontan berpenga tidak tidak
ruh adekuat adekuat
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya Dapat
cardiovask berpenga dapat dapat tergangg
uler ruh dipertaha dipertaha u
nkan nkan
dengan dengan
baik baik

4. Kapan dan bagaimana a. Proses Sign In ,time out, Sign Out ini merupakan standart operasi yang
dilakukan prosedur Sign meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in pada waktu pasien
In, time out, dan sign datang dari ruang rawat inap ke Kamar Operasi ( serah terima ) yang
dilakukan sebelum pasien di masukkan ke dalam ruang operasi ( holding
out siapa yang
area ), time out yang dilakukan diruang operasi sesaat sebelum insisi
melakukan prosedur
pasien operasi dimulai dan sign out setelah operasi selesai mau menutup
time out?
area operasi .
b. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler,
perawat anestesi dan diikuti oleh operator, dokter anasthesi, perawat.
5 Kapan pasien post A. PROSEDUR PENILAIAN SKOR ALDRETTE

Pengertian Merupakan skor yang di gunakan untuk menilai
operasi bisa Dipindah aktivitas,sirkulasi,pernafasan,kesadaran dan warna kulit pada pasien
dari RR ke Ruangan yang telah mendapatkan pelayanan anastesi umum dan sedasi
1. Pemantauan terhadap kondisi pasien dilakukan secara periodik
setiap 15 menit.
2. Penilaian skor aldrette:
a. Sirkulasi
1) TD +/- 20 mmHg dari normal (skor 2)
2) TD +/- 20-50 mmHg dari normal (skor 1)
3) TD +/- > 50 mmHg dari normal (skor 0)
b. Kesadaran
1) Sadar penuh (skor 2)
2) Respon terhadap panggilan (skor 1)

3) Tidak ada respon (skor 0)
c. Oksigenasi
1) SpO2 > 92% (dengan udara bebas) (skor 2)
2) SpO2 > 90% (dengan 02) (skor 1)
3) SpO2 < 90% (dengan O2) (skor 0)
d. Pernapasan
1) Bisa menarik nafas dalam dan batuk bebas (skor 2)
2) Dispneu atau limitasi bernafas (skor 1)
3) Apnea/tidak bernafas (skor 0)
e. Aktivitas
1) Menggerakkan 4 ekstermitas (skor 2)
2) Menggerakkan 2 ekstermitas (skor 1)
3) Tidak mampu menggerakkan ekstermitas (skor 0)
3. Pasien dapat dipindahkan ke instalasi rawat inap jika skor minimal 8,
serta dapat dipindahkan ke Instalasi Pelayanan Intensif (IPI) jika skor
<8 setelah dirawat selama 2 jam.
4. Beritahu dokter anestesi hasil penilaian skor aldrette pada pasien
setelah berada di ruang pulih sadar selama 2 jam untuk menentukan
kriteria pemindahan pasien.
5. Semua kondisi pasien pasca operasi harus diinformasikan kepada
keluarga pasien.
6. Dokumentasikan pada rekam medis pasien.
B. PROSEDUR PENILAIAN SKOR STEWARD

Pengertian Merupakan skor yang digunakan untuk menilai kesadaran ,
pernapasan dan motorik pada pasien anak-anak pasca anestesi umum
dan sedasi.

1. Pemantauan terhadap kondisi pasien dilakukan secara periodik setiap 15
menit.
2. Kriteria penilaian steward terdiri dari:
a. Kesadaran
1) Bangun/menangis (skor 2)
2) Respon terhadap rangsang (skor 1)
3) Tidak ada respon (skor 0)
b. Pernapasan
1) Batuk / menangis (skor 2)
2) pertahankan jalan nafas (skor 1)
3) Perlu bantuan nafas (skor 0)
c. Pergerakan/motorik
1) Gerak bertujuan (skor 2)
2) Gerak tanpa tujuan (skor 1)
3) Tidak bergerak (skor 0)
3. Pasien anak dapat dipindahkan ke Instalasi Rawat Inap jika skor > 5.
4. Beritahukan dokter anestesi bila skor pasien tidak mencapai kriteria
pemindahan sampai 2 jam.
5. Semua kondisi pasien harus diinformasikan kepada keluarga.
6. Dokumentasikan pada rekam medis pasien
C. PROSEDUR PENILAIAN SKOR BROMAGE

Pengertian Merupakan skor yang digunakan untuk menilai kondisi
pasien yang telah menjalani tindakan anestesi regional (anestesi
regional merupakan teknik anestesi dengan cara memberikan obat
obatan pada ruang sub aragnoid, epidural atau saraf tepi).

1. Pemantauan terhadap kondisi pasien dilakukan secara periodik setiap
15 menit.
2. Penilaian kriteria skor bromage dari 3 sampai 0.
a. Lengkap lutut dan kaki tidak bisa digerakkan (skor 3)
b. Hampir lengkap hanya telapak kaki dan ujung jari dapat
bergerak (skor 2)
c. Parsial hanya sampai lutut yang dapat bergerak (skor 1)
d. Tidak ada secara reflek lutut dan kaki dapat bergerak (skor 0)
3. Pasien dapat dipindahkan keruang rawat inap jika skor < 2.
4. Beritahukan dokter anestesi bila skor pasien tidak mencapai kriteria
pemindahan pasien sampai dengan 2 jam.
5. Semua kondisi pasien harus diinformasikan pada keluarga dan tidak
diperbolehkan duduk atau pun berjalan hanya boleh miring kanan/kiri
sampai 24 jam post operasi.
6. Dokumentasikan dalam rekam medis pasien.

PKPO (Pelayanan
Kefarmasian dan
Penggunaan Obat)

PKPO (PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT)
1. HIGH ALERT
a. High Alert Medication (HAM) atau obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering
menyebabkan terjadinya kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat/-obat yang terlihat
mirip atau kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip / NORUM, Look Alike Sound
Alike/LASA) (Permenkes, 2011).
b. Dibagi menjadi 3 golongan :
1. Obat high alert
2. Obat dengan elektrolit konsentrat pekat dan elektrolit konsentrat tertentu
3. Obat dengan nama mirip dan rupa mirip (LASA)
(Contoh masing-masing golongan tertera pada lampiran tabel)
2. PENYIMPANAN
a) Penyimpanan Obat Pasien Rawat Inap

ü Diletakkan di lemari obat pasien, pada wadah penyimpanan tertulis
identitas pasien (Nama Pasien, tanggal Lahir, No RM)
ü Penyimpanan obat yang dibawa pasien dari rumah disimpan di kotak
khusus yang telah disediakan, diletakkan di lemari obat pasien yang
telah beridentitas
b) PENYIMPANAN obat dimonitoring setiap shift dan dicatat dalam formulir monitoring suhu yang
tersedia
Penyimpanan suhu ruangan: 20-25oC, kelembapan : 45-60% (Diisi sehari sekali jam 07:00)
Penyimpanan suhu kulkas : 2-8oC (Diisi sehari dua kali jam 07:00 dan 15:00)
c) Bila suhu tidak sesuai standar, harus melaporkan kepada bagian pemeliharaan sarana medis
d) Elektrolit pekat tidak disimpan di unit perawatan, hanya disimpan di unit farmasi yang diletakkan
pada lemari yang diberi penanda label high alert berwarna merah.
e) Obat high alert di unit perawatan dengan penyimpanan suhu ruang disimpan dalam trolley
emergency yang terkunci, diberi label high alert, dan dipisahkan dengan obat emergency lainnya.
f) Obat high alert di unit perawatan dengan penyimpanan pada suhu 2 -8oC, disimpan dalam kulkas,
dalam wadah khusus yang terkunci, diberi label high alert dan penandaan di depan kulkas.
g) Obat LASA (Look Alike Sound Alike) tidak ditempatkan berdekatan (antar obat LASA dipisahkan
dengan minimal satu jenis obat lain), diberi penandaan khusus stiker LASA

h) Kotak penyimpanan obat LASA (Look Alike Sound Alike) atau nama obat, rupa dan ucapan mirip
diberi label nama obat ditulis menggunakan metode Tallman-lettering, yaitu penulisan bagian
yang berbeda menggunakan huruf kapital. Contoh : ePHEDrine – EPINEPHrine – NORepinephrine,
CefTAZidime – ceFAZolin - cefTRIAxone.
3. PELABELAN
a) Obat High Alert diberi label High Alert berwarna dasar merah ditempel pada
kotak penyimpanan hingga kemasan terkecil obat.
b) Obat LASA diberi label lingkaran warna dasar kuning bertuliskan LASA, ditempel
pada kotak penyimpanan hingga kemasan terkecil obat.
c) Kotak penyimpanan obat LASA (Look Alike Sound Alike) atau nama obat, rupa dan ucapan mirip
diberi label nama obat ditulis menggunakan metode
Tallman-lettering, yaitu penulisan bagian yang berbeda
menggunakan huruf kapital.
Contoh : ePHEDrine – EPINEPHrine – NORepinephrine, CefTAZidime – ceFAZolin - cefTRIAxone.
d) Elektrolit Pekat diberi label High Alert dan label Elektrolit Pekat.
Etiket infus larutan elektrolit pekat diberi label High Alert dan
dilakukan Double check saat pengambilan,penyiapan, dan pemberian.
4. PERESEPAN
a. Penulisan resep harus lengkap dan jelas sesuai dengan SPO penulisan resep.

b. Tidak boleh order by phone untuk obat narkotika, psikotropika, dan high alert
Kebijakan rumah sakit tentang Persyaratan Resep lengkap
Persyaratan Administratif :
a. Tanggal penulisan resep (inscriptio)
b. Nama dokter
c. Nomor SIP dokter
d. Nama pasien
e. Nomor RM pasien
f. Tanggal Lahir
g. BB pasien (untuk pasien anak)
h. Ruangan/unit asal Resep (bila resep rawat inap)
i. Tanda R/ pada setiap bagian kiri setiap penulisan resep
j. Kondisi khusus yang dimiliki pasien
ü Alergi obat
ü Gangguan fungsi ginjal
ü Hamil
ü Menyusui
Persyaratan farmasetik, meliputi:
a. Nama Obat, bentuk dan kekuatan sediaan;
b. Dosis Obat
ü Jika dosis obat dalam resep melebihi dosis maksimal, maka diberikan tanda seru dan paraf
Dokter penulis resep pada obat tersebut.
ü Untuk resep yang membutuhkan perhitungan dosis individual berdasarkan berat badan (BB)
maka apabila belum disebutkan jumlah dosis secara implisit dalam resep, maka Apoteker

dapat menghitung dosis yang dimaksudkan dengan menggunakan rumus dosis obat
berdasarkan berat badan.
c. Jumlah obat;
d. Stabilitas;
e. Aturan dan cara penggunaan
Aspek Klinis :
a. ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan Obat;
b. duplikasi pengobatan;
c. alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD);
d. kontraindikasi; dan
e. interaksi Obat.

5. PENYIAPAN
a. Penyiapan obat disertai label/etiket yang memuat tanggal penyiapan, identitas pasien, nama
obat, dosis/kekuatan, aturan pakai obat, waktu kadarluarsa obat (BUD) dan instruksi khusus jika
diperlukan
b. Penyiapan obat/alkes bagi pasien rawat inap menggunakan isstem U DD yang disiapkan untuk
kebutuhan satu hari
c. Label/etiket UDD berisikan identitas pasien (nama pasien, No RM, tanggal lahir, kamar rawat
inap), tanggal penyiapan, waktu pemberian obat, nama obat, aturan pakai
(sebelum/saat/sesudah makan), dan petunjuk khusus jika diperlukan

d. Sebelum obat high alert medicine diserahkan ke petugas kesehatan lain dilakukan pemeriksaan kedua oleh
petugas farmasi yang berbeda (double check), keduanya menuliskan inisial nama dan/ atau paraf pada
stempel “double check”
6. PEMBERIAN
a. Pro ses verifikasi pemberian obat kepada pa sien (saat perawat akan memberikan obat kepada
pasien), harus dilakukan cek 5 Benar antara yang tertulis pada lembar RPO dan obat yang
disiapkan

b. Sebelum memberikan obat high alert kepada pasien, harus dilakukan double check oleh perawat
lain dengan prinsip 5 benar :
SATU PERAWAT MENYEBUTKAN DAN PERAWAT YANG SATUNYA MENGULAN G KEMBALI SESUAI
URUTAN 5 BENAR SECARA URUT
1. Benar Identitas (stiker identitas pasien)
2. Benar Obat (nama obat)
3. Benar Dosis (dosis sediaan / kekuatan obat)
4. Benar Rute Pemberian (im, iv, sc, oral)
5. Benar Waktu Pemberian (jam pemberian obat)
Contoh: akan disuntikkan kepada ny X obat Insulin Apidra sebesar 2 unit secara subcutan pada
jam 12:00
c. Pada rekam medis di Rekam Pemberian Obat harus ditulis nama perawat yang memberikan obat
High Alert dan nama perawat yang mengecek obat High Alert di kolom double cek high alert.

d. Pemberian larutan konsentrasi tinggi harus dilakukan pengenceran terlebih dahulu sebelum diberikan
kepada pasien. Infus elektrolit pekat harus diberi label infus High Alert, ditulis nama perawat yang
memberikan dan nama perawat yang mengecek.
Dilakukan
Double
Check
oleh 2
perawat
(Inisial
Nama)

7. TROLLEY EMERGENCY
a. Semua perawat harus mengetahui daftar obat emergensi sesuai ruangan masing – masing, agar
saat diperlukan perawat bisa langsung menggunakan
b. Daftar nama obat/alkes/cairan infus, jumlah, dan
exp date masing-masing obat/alkes/cairan infus
tertera di depan trolley emergency
c. Hanya untuk kasus yang benar-benar membutuhkan
penanganan secara cepat
d. Buka seal (segel) troley dengan gunting yg sudah
digantung di plastik berita acara pemakaian (sisis
samping trolley)
e. Lakukan penanganan emergensi kepada pasien
f. Bila kondisi pasien sudah stabil, catat pemakaian
obat/alkes/cairan yang digunakan pada form “Berita acara pemakaian ‘trolley emergency’”
g. Segera minta resep untuk mengganti yang telah digunakan dan petugas farmasi / Apoteker akan
mengunci kembali
8. REKONSILIASI
a. Apoteker/Perawat melakukan assessment kepada pasien saat pertama MRS
b. Laporkan pada DPJP obat yang dibawa dari rumah apakah dilanjutkan atau distop.

c. Obat rekonsilaisi disimpan dikotak “Obat dari Rumah”, dilemari penyimpanan obat pasien
d. Apoteker akan memberi tanda untuk obat yang di stop dan dilanjutkan
e. Apabila obat dilanjutkan atas advice DPJP, maka obat dari rumah digunakan sampai habis. Dan
bila kurang, maka DPJP akan meresepkan kembali
f. Rekonsiliasi dilakukan :
ü Saat pasien awal MRS dengan waktu maksimal 24 jam (dari UGD atau poli rawat jalan)
ü Saat pasien pindah unit pelayanan (ICU atau rawat inap lainnya)
ü Saat pasien keluar Rumah Sakit (Ringkasan Pasien Pulang)
9. Medication Error
a. Medication error adalah setiap kejadian yang dapat dihindari yang dapat menyebabkan atau
berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien
b. Medication error dapat terjadi pada tahapan:
ü Prescribing (kesalahan peresepan), seperti: dokter tidak menuliskan jumlah obat, dosis,
bentuk sediaan obat, atau tulisan dokter yang sulit di baca
ü Transcribing (kesalahan penerjemahan resep), seperti: kesalahan membaca resep dokter,
kesalahan membuat Salinan resep (copy resep)
ü Dispensing (kesalahan menyiapkan dan meracik obat), seperti: salah obat, salah kekuatan
obat, dan salah kuantitas

ü Administering (kesalahan penyerahan obat kepada pasien), seperti: memberikan obat
kepada pasien yang berbeda dengan nama yang tertulis di resep
c. Penyebab medication error yang terjadi adalah adanya ketidaksesuaian penulisan instruksi di
catatan medik dan di resep, tingginya beban kerja perawat, kurang adanya komunikasi yang
baik antara dokter, perawat dan petugas Farmasi.
d. Mencegah terjadinya medication error adalh dengan melakukan verifikasi pemberian obat
kepada pasien harus dilakukan cek 5 Benar
e. Kejadian kesalahan penggunaan obat dilaporkan kepada kepala unit kerja dalam waktu 24 jam
dan Kepala Unit akan melakukan pencarian akar masalah dan melaporkan ke PMKP dala waktu
max 2x24 jam
10. MONITORING EFEK SAMPING OBAT
a. Mengidentfikasi terjadinya ESO
a. Perawat
• Perawat yang menemukan atau menerima laporan kejadian ESO, segera lapor DPJP
untuk dievaluasi dan ditangani
• Mencatat identitas pasien, reaksi obat dan data obat yang dicurigai
b. Apoteker
• Apoteker yang menemukan atau menerima laporan kejadian
• ESO, segera lapor DPJP untuk dievaluasi dan ditangani
• Mencatat identitas pasien, reaksi obat dan data obat yang dicurigai
c. Dokter

• Dokter yang menemukan atau menerima laporan kejadian ESO, mengevaluasi dan
menangani ESO yang terjadi
• Mencatat data pasien, reaksi ESO dan data obat yang dicurigai dalam rekam medik
b. Apoteker mengisi dengan lengkap Form ‘MESO’ yang tersedia dan melakukan analisa kausalitas
menggunakan algoritme naranjo
c. Melaporkan kejadian ESO kepada PMKP
11. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
a. PPRA adalah strategi mengendalikan resistensi antimikroba, adapun Tim PPRA terdiri dari Klinisi/
Kelompok staf Medis, Staf Farmasi, Staf keperawatan, staf Laboratorium yang melaksanakan
pelayanan Mikrobiologi Klinik, KFT dan Komite PPI.
b. Indikator Mutu PPRA
1) Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
2) Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
3) Perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba multiresisten
4) Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
5) Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin melalui forum kajian kasus
infeksi terintegrasi
c. Upaya untuk menjamin keberhasilan pelaksanaan PPRA:
1) Komitmen pimpinan rumah sakit (leadership commitment)

2) Akuntabilits dan tanggung jawab (accountability and responsibilities)
3) Kegiatan penatagunaan antimikroba (AMS actions)
4) Edukasi dan pelatihan (education and training)
5) Monitoring dan surveilans (monitoring and surveillance)
6) Pelaporan dan umpan balik (reporting and feedback)
d. Penatagunaan antimikroba (PGA), atau antimicrobial stewardship (AMS)
adalah kegiatan strategis dan sistematis, yang terpadu dan terorganisasi di
rumah sakit, untuk tujuan mengoptimalkan penggunaan antimikroba secara
bijak, baik kuantitas maupun kualitasnya.
e. Formulir PGA yang harus diperhatikan:
1) Resep (ditulis oleh DPJP untuk terapi pasien)
2) CPPT (penulisan advis antimikroba oleh DPJP, automatic stop ord er)
3) Rekam Pemberian Obat Injeksi atau Oral (contoh penulisan)
f. Definisi Antibiotik
ü Empirik penggunaan antibiotik pada kasus infeksi atau diduga infeksi yang belum diketahui
jenis bakteri penyebab dan pola kepekaannya
ü Definitif penggunaan antibiotik pada kasus infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri
penyebab dan pola kepekaannya

ü Profilaksis penggunaan antibiotik sebelum, selama, dan paling lama 24 jam pascaoperasi
pada kasus yang secara klinis tidak memperlihatkan tanda infeksi dengan tujuan mencegah
terjadinya infeksi luka daerah operasi
g. Tahap Pelaksanaan Kegiatan PGA:
1) Melaksanakan Pembatasan jenis antimikroba yang disediakan di RS, seperti yang tercantum
dalam PPAB
2) Melaksanakan Automatic Stop Order (peraturan Penghentian Otomatis untuk peresepan dan
penggunaan antimikroba)
3) Melaksanakan peraturan Pra Otorisasi penggunaan antimikroba kelompok Reserve
4) Peresepan berdasarkan indikasi penyakit infeksi. Terapi Antibiotik berdasarkan Empiris,
definitif dan profilaksis bedah. Serta dikelompokkan Access, Watch dan Reserve.
Pembagian Antimikroba berdasarkan WHO 2019

Contoh Penulisan an bio k di Rekam Pemberian Obat Form Pengendalian Khusus
Penulisan harus ada keterangan: (untuk kelompok Reserve)
<P> untuk an bio k Profilaksis,
<E> untuk an bio k Empirik,
<D> untuk an bio k defini f/ sesuai kultur

A. DAFTAR OBAT HIGH ALERT
NO GOLONGAN OBAT NAMA OBAT
Ketamin (Ketalar), Propofol, Halotan, Isofluran
1 Agen Anastesi
(Aeran), Ropivakain (Ropivel/Naropin)
2 Agonis Adrenergik IV (Vasokonstriksi) Epinefrin, Norepinefrin (Efrala)
Midazolam (Miloz/Midanest), Dexmedetomidine
3 Agen Sedasi Moderat (IV)
Hydrochloride (Precedex)
Amiodarone (Cordaron), Lidocain (lidodex,
4 Anti aritmia
pehacain)
Heparin (Heparinol/ Clotastop), fondaparinux
5 Anti Koagulan/Anti Thrombotik
(Arixtra/ Vasola/ Diviti) , Streptokinase (Fibrion)
Insulin Gluilisin (Apidra Solostar), Insulin Lispro
( Humalog), Insulin Aspart+Protamine (Novomix),
6 Insulin (SC dan IV) Insulin Aspart (Novorapid), Insulin Glargin (Ezelin,
Sansulin, Lantus), Insulin Detemir (Levemir),
Insulin Apart+ Degludeg (Ryzodeg)
7 Inotropik IV Digoxin (Fargoxin)
8 Uterotonik (Bekerja di uterus) Oxytocin iv (Syntocynon)

9 Opioid/ Narkotik injeksi IV: Morphin, Pethidin, Fentanyl
10 Relaksan Otot Atracurium, Rocuronium
11 Larutan Hipertonis Dextrose (D40%)
12 Vasokontriktor Vasopresin (Farpresin)
B. ELEKTROLIT KONSENTRASI TINGGI

NO GOLONGAN OBAT NAMA OBAT
NaCl 3%, KCl 7.46%, Natrium Bikarbonat 8.4%
1 Elektrolit Pekat
(Meylon)
Elektrolit dengan Konsentrasi
2 KCl 7.46%, MgSO4 20%, MgSO4 40%
Tertentu
C. LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA)

1. DAFTAR LOOK ALIKE
NO NAMA OBAT LOOK ALIKE
1 Acran injeksi Valisanbe injeksi
2 Alloris Epexol
3 Buscopan Buscopan Plus

4 C. Cenfresh C. Eyefresh
5 C. Floxa MDS C. Genta MDS - C. LFX MDS - C.Natacen MDS
6 C. Lyters ED C. Catarlent ED
7 C. Tobroson eye oint C. Xitrol eye oint
8 C. Tobroson MDS C. Xytrol MDS
9 C. Vasacon MDS C. Vitrolenta MDS
10 Ceftazidim Cefazolin
11 Combivent nebul Ventolin nebul
12 Erysanbe syr Sanmol syr
13 Harnal 0,2 mg Harnal OCAS
14 KA-EN 3A KA-EN 3B
15 Kendaron Orvast 20 mg
16 Lapifed Lapiflox
17 Levocin infus Trichodazole infus
18 L-Zink Lapisiv
19 Prolic Erysanbe
20 Primperan injeksi Antrain injeksi
21 Wida D5 1/2 NS Wida D5 1/4 NS

22 Ceftriaxon Cefotaxim
23 Pehacain ODR 4 mg
24 Pospargin Torasic
25 Ondancetron 4 mg Citicolin
26 Pulmicort respule Bricasma respule
27 Paracetamol infus Levofloxacin infus
28 Ketorolac injeksi Hyosin injeksi
29 Isotic Adretor Isotic Neolyson
30 Inbumin Disolf
31 Stelosi Fridep
2. DAFTAR SOUND ALIKE

NO NAMA OBAT SOUND ALIKE
1 3 Way Stopcock 3 Way Cathether
3 Asam Mefenamat Asam Tranexamat
4 Broadced Blood Set
5 C.Xitrol C.Statrol
6 Dopamin Dobutamin

7 Epinephrin Nor Epinephrin, Ephedrin
8 Glucovance Glucophage
9 Lapicef Lapifed
10 Levofloxacin Ofloxacin
11 Metformin Metronidazole
12 Piroxicam Piracetam
13 Prolic Trolip
14 Proris Tiriz
15 Ryvel syrup Ranivel syrup
16 Tetagam Theragran
17 Ventolin Fentanyl
18 Prohepar Prohiper
19 Carduo Cardio Aspirin
3. DAFTAR MULTIPLE STRENGTH
NO NAMA OBAT LOOK ALIKE SOUND ALIKE
1 Acarbose 50 mg Acarbose 100 mg
2 Acyclovir 200 mg Acyclovir 400 mg
3 Amlodipin 5 mg Amlodipin 10 mg

4 Amoxan 250 mg Amoxan 500 mg
5 Bactesyn 750 mg Bactesyn 1500 mg
6 Betaserc 8 mg Betaserc 24 mg
7 Biothicol 250 mg Biothicol 500 mg
8 C.Vasacon MDS C.Vasacon-A MDS
9 Canderin 8 mg Canderin 16 mg
10 Candesartan 8 mg Candesartan 16 mg
11 Captopril 12,5 mg Captopril 25 mg, Captopril 50 mg
12 Cataflam 25 mg Cataflam 50 mg
13 Cedocard 5 mg Cedocard 10 mg
14 Cefat 250 mg Cefat 500 mg
15 Cefat syr Cefat Forte Syr
16 Cefixime 100 mg Cefixime 200 mg
17 Cefspan 100 mg Cefspan 200 mg
18 Clindamycin 150 mg Clindamycin 300 mg
19 Depakote ER 250 mg Depakote ER 500 mg
20 Dulcolax supp 5 mg Dulcolax supp 10 mg
21 Dumin rectal tube 125 mg Dumin rectal tube 250 mg

22 Erysanbe 200 mg Erysanbe 500 mg
23 Fasorbid 5 mg Fasorbid 10 mg
24 Fenofibrate 100 mg Fenofibrate 300 mg
25 Folavit 400 mg Folavit 1000 mg
26 Glimepiride 1 mg Glimepiride 2 mg, Glimepiride 3 mg, Glimepiride 4 mg
27 Glucophage XR 500 Glucophage XR 750
28 Herbesser CD 100 mg Herbesser CD 200 mg
29 Irvell 150 mg Irvell 300 mg
30 Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg
31 Lisinopril 5 mg Lisinopril 10 mg
32 Mefinal 250 mg Mefinal 500 mg
33 Meloxicam 7,5 mg Meloxicam 15 mg
34 Metformin 500 mg Metformin 850 mg
35 Metil Prednisolon 4 mg Metil Prednisolon 16 mg
36 Natrium Diklofenak 25 mg Natrium Diklofenak 50 mg
37 Ondancentron 4 mg Ondancentron 8 mg
38 Pantozol 20 mg Pantozol 40 mg
39 Pioglitazine 15 mg Pioglitazone 30 mg

40 Piracetam 800 Piracetam 1200
41 Propanolol 10 mg Propanolol 40 mg
42 Plantacid syr Plantacid Forte syr
43 Rifampisin 300 mg Rifampisin 450 mg, Rifampisin 600 mg
44 Risperidon 1 mg Risperidon 2 mg
45 Salbutamol 2 mg Salbutamol 4 mg
46 Sanprima Sanprima Forte
47 Simvastatin 10 mg Simvastatin 20 mg
48 Sporetik 100 mg Sporetik 200 mg
49 Tanapres 5 mg Tanapres 10 mg
50 Tensivask 5 mg Tensivask 10 mg
51 Trizedon MR 35 mg Trizedon OD 80 mg
52 Thyrozol 5 mg Thyrozol 10 mg
53 Uterogestan 100 Uterogestan 200
54 Valisanbe 2 mg tab Valisanbe 5 mg tab
55 Valsartan 80 mg Valsartan 160 mg
56 Viccillin 250 mg Viccillin 500 mg, Viccillin 1000 mg
57 Zanidip 10 mg Zanidip 20 mg

KE (Komunikasi dan Edukasi)

POKJA KE
(KOMUNIKASI DAN EDUKASI)
1. Kapan informasi dan edukasi dilakukan ?
Edukasi diberikan saat pasien masuk, selama perawatan sampai dengan pasien pulang dari RS
2. Siapa saja yang wajib memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga ?
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas
yang berkompeten (PPA) dan dikoordinasi oleh panitian PKRS.
3. Apa tujuan dilakukan komunikasi dan edukasi ?
Komunikasi dan edukasi yang efektif akan membantu pasien untuk memahami dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan pengobatan yang
dijalaninya. Keberhasilan pengobatan dapat ditingkatkan jika pasien dan keluarga diberi
informasi yang dibutuhkan dan dilibatkan dalam pengambilan keputusan serta proses yang
sesuai dengan harapan mereka.
4. Dimana bukti bahwa pasien sudah diinformasikan & di edukasi (di dokumen Rekam Medis) ?
§ RM 01 (Form General Consent)
§ RM01a (Form Hak dan Kewajiban Pasien)
§ RM02 (Form Permintaan dan Pelayanan Rohani)
§ RM06 (Form Edukasi Pasien dan Keluarga)
§ RM24 (Form Pernyataan Informasi Terkait COvid 19)
§ RM26 (Form Pernyataan Pemberian Informasi dan Persetujuan Penundaan Pelayanan)

§ RM 26d (Form Edukasi Anesthesia dan Sedasi)
§ RM 31K (Form Persetujuan Transfusi)
5. Bagaimana cara penyampaian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga ?
a. Informasi penting tentang pasien sebaiknya dikomunikasikan secara langsung, tidak melalui
telepon, juga tidak diberikan dalam bentuk tulisan yang dikirim melalui pos, faksimile, sms,
internet.
b. Materi yang akan disampaikan (diagnosis, tindakan medis, prognosis sudah disepakati oleh tim).
c. Informasi yang disampaikan harus dengan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan
keluarga pasien.
d. Ruangan yang nyaman, memperhatikan privasi, tidak terganggu orang lalu lalang, suara gaduh
dari tv/radio, telepon.
e. Waktu yang cukup.
f. Media yang digunakan, seperti leaflet, lembar balik, dll.
g. Tanyakan kepada pasien/keluarga, sejauh mana pengertian pasien/keluarga tentang hal yang
akan dibicarakan, informasi yang diinginkan dan amati kesiapan pasien/keluarga menerima
informasi yang akan diberikan.
6. Bagaimana penanganan edukasi jika pasien terkendala bahasa/fisik?
RS Islam Surabaya menyediakan tenaga penerjemah (bahasa asing, bahasa daerah dan bahasa
isyarat) untuk membantu edukasi pasien jika terkendala bahasa/fisik.

7. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan
pasien ?
§ Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
§ Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh
pemberi edukasi dan penerima edukasi.
8. Apa saja yang harus diinformasikan dan diedukasikan kepada pasien dan keluarga terhadap
pelayanan kesehatan ?
Mengenai fasilitas rumah sakit, asuhan pelayanan, rencana pengobatan dan tindakan yang akan
dilakukan selama pasien menjalani pengobatan di rumah sakit.
9. Apa yang dilakukan sebelum melakukan edukasi ?
Melakukan pengkajian
10. Pengkajian apa saja ?
§ Pengkajian tentang kemampuan dan kemauan belajar pasien / keluarga, meliputi :

1. Kemampuan membaca dan tingkat pendidikan pasien / keluarga
2. Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan penerjemah / penggunaan bahasa isyarat)
3. Hambatan emosional dan motivasi
4. Keterbatasan fisik dan kognitif
5. Kesediaan pasien untuk menerima informasi, dan
6. Nilai-nilai dan pilihan pasien
§ Hasil pengkajian tersebut dijadikan dasar oleh staf klinis dalam merencanakan dan
melaksanakan pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga sesuai kemampuan
pasien dan keluarga

11. Bagaimana masyarakat tahu terkait pelayanan RS dan mengakses pelayanan tersebut ?
§ Website yang dimiliki oleh RSI (rsisurabaya.com)

§ Media Sosial (IG = rsiayani, FB = Rsi Ayani dan Twitter = rsiayani)
§ Youtube Channel (Rumah Sakit Islam Surabaya Ahmad Yani )
§ Whats Up Customercare (082133222247)
§ Emergency Call : 1500718
12. Sumber sumber komunitas (yang dimiliki RS Islam Surabaya A Yani) yang bekerjasama untuk
mendukung edukasi berkelanjutan ?
§ Komunitas Mom and Me
§ Komunitas Lansia
§ Komunitas Jejaring Wonokromo
§ Komunitas Sekretaris RS
Di RS ISLAM Surabaya terdapat kode-kode yang digunakan untuk komunikasi dalam penyampaian pesan
antara staf atau karyawan Rumah Sakit. Kode tersebut tidak diketahui oleh pasien / keluarga pasien /
pengunjung yang bertujuan untuk mengurangi kepanikan jika terjadi ancaman bahaya. Adapun kode-kode
yang berlaku di RS Islam Surabaya Surabaya adalah sebagai berikut :
Ø Code Blue : Ancaman kegawatdaruratan medis
Ø Code Red : Kejadian kebakaran
Ø Code Grey : Gangguan Keamanan
Ø Code Pink : Penculikan bayi
Ø Code Orange : bencana eksternal
Ø Code Yellow : Tumpahan B3

Apabila ada Code Red komunikasi efektif adalah atasi api dengan APAR dengan metode TATS secara
bersamaan komunikasikan kebakaran dengan menekan tombol sirine fire alarm dan telepon147 / 2001
dan menggunakan topi sesuai jadwal dan lanjutkan evakuasi
Apabila Code Blue komunikasi efektif adalah :
• Bila ada pasien tidak sadar,pastikan aman penolong ,aman penderita aman lingkungan,
periksa tanda tanda kehidupan :
Ø Tidak ada respon
Ø Tidak ada nafas
• Minta bantuan (teriak minta bantuan code blue)
• Hubungi code blue center no telpon 555 jelaskan: Jenis emergensinya , Lokasi kejadian
dengan tepat.
• Bebaskan jalan nafas :Buka mulut dengan tehnik cross finger bila ada benda asing
dibersihkan .Posisikan kepala extensi dengan head tilt dan chin lift.
• Lakukan Basic Life Support sampai tim code blue datang.

SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)

POKJA SKP
(SASARAN KESELAMATAN PASIEN)
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
§Ketepatan Identifikasi Pasien
§Peningkatan komunikasi yang efektif;
§Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
§Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat -pasien operasi;
§Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
§Pengurangan risiko pasien jatuh.
1. Ketepatan Identifikasi Pasien

a. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identifikasi pasien.
b. Sedikitnya ada 2 identitas misalnya menggunakan NAMA,TANGGAL LAHIR atau NOMOR REKAM MEDIS.
c. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU
dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien.
d. Prosedur verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat :
§ Sebelum melakukan prosedur / tindakan
§ Sebelum pemberian obat
§ Sebelum pemberian cairan intravena dan darah
§ Sebelum dilakukan hemodialisa
§ Sebelum pengambilan darah atau specimen lain untuk pemeriksaan klinis
§ Sebelum pemeriksaan radiologi dan diagnostik
§ Identifikasi terhadap pasien koma.
§ Pertemuan pertama seorang petugas dengan pasien :
ü Secara verbal : Tanya nama pasien

ü Secara visual : Lihat ke gelang pasien 2 dari 3 identitas
Pertemuan berikutnya dapat dilihat secara visual saja ke gelang pasien 2 dari 3 identitas yaitu : Nama &
Tanggal Lahir
a. Macam- macam gelang identifikasi yang dapat digunakan RS :
§ Gelang identifikasi
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
Pasien perempuan : MERAH MUDA
§ Risiko jatuh : STIKER KUNING
Alergi : STIKER MERAH
b. Bagaimana prosedur pemasangan gelang tangan pasien :
§ Sesuai dengan SPO pemasangan gelang identifikasi pasien yaitu : Benar Pasien dan Benar Tindakan
c. Prosedur pelepasan gelang tangan :

§ Gelang tangan dilepas pada saat pasien akan keluar rumah sakit
§ Gelang tangan dilepas dan dipotong kecil dibuang di sampah non medis, bila gelang tangan terkena
darah maka dibuang ke sampah medis.
§ Pelepasan sementara : Jika gelang tangan dirasa mengganggu suatu tindakan atau prosedur, dan
dipasang kembali setelah tindakan selesai.

2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
§Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation – Background – Assessment – Recomendation) dalam
melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
§Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
ü Keluhan pasien saat ini
§Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini
ü Tindakan yang sudah diberikan
ü Terapi yang di berikan (Infus, Obat Oral Injeksi)
§Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
ü Jelaskan tanda-tanda vital
ü Informasi klinis yang mendukung (hasil penunjang)
§Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
§ Konfirmasi tindakan selanjutnya (Planning selanjutnya)
§Jika komunikasi dengan lisan (per telepon) harus di Catat, Baca kembali dan Konfirmasi ulang (CABAK)
terhadap perintah yang diberikan.
§NOTE : Sebelum menelepon dokter
1. Periksa pasien dengan benar
2. Pastikan DPJP yang akan dihubungi
3. Pegang Rekam Medis pasien dan siap untuk melaporkan keadaan pasien

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
§ Yang dinamakan obat High Alert adalah obat yang :
§ Memerlukan kewaspadaan tinggi
§ Terdaftar dalam kategori obat berisiko tinggi
§ Dapat menyebabkan cedera serius pada pasien jika terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
§ Apa saja yang termasuk Obat High Alert ?

Obat-obatan yang termasuk dalam High Alert Medication adalah :
§ Obat Resiko Tinggi : insulin, heparin, d40%, epineprin
§ Elektrolit pekat dan elektrolit konsentrasi tertentu : KCl, MgSO4, natrium Bikarbonat, NaCl 3%
§ NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA
(Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obat yang
terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
§ Bagaimana pengelolaan high alert medication ?
§ Obat elektrolit pekat hanya disimpan di Farmasi (tidak boleh disimpan di ruangan)
§ Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High Alert”
§ Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert” dan khusus
untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan “Elektrolit pekat, double check!”
§ Di Farmasi, Ruang Rawat inap dan rawat khusus harus memiliki daftar obat High Alert.
§ Obat high alert di unit perawatan dengan penyimpanan suhu ruang disimpan dalam trolley
emergency yang terkunci, diberi label high alert, dan dipisahkan dengan obat emergency lainnya.
§ Obat high alert di unit perawatan dengan penyimpanan pada suhu 2-8oC, disimpan dalam kulkas,
dalam wadah khusus yang tersegel, diberi label high alert dan penandaan di depan kulkas.

§ Pengecekan dilakukan oleh 2 orang petugas untuk menjamin kebenaran obat High Alert yang akan
digunakan dengan prinsip 5 benar (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu pemberian,
benar rute pemberian)
§ Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa pengawasan.
§ Biasakan mengeja nama obat dengan kategori obat LASA / NORUM saat menerima / memberi
instruksi.
§ Pengenceran dan pencampuran obat dilakukan oleh tenaga yang berkompeten.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
a. Kapan dilakukan Site Marking / penandaan untuk pasien operasi ?
§ Site Marking dilakukan oleh Dokter Operator (dokter yang akan melakukan tindakan operasi),
sebelum tindakan pembiusan, dilakukan di ruang Rawat Inap atau di Kamar Operasi.
§ Jenis operasi yang perlu dilakukan Site Marking :
Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus diberi tanda. Termasuk pada sisi lateral, daerah struktur
multiple, jari tangan, jari kaki, lesi atau tulang belakang.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
a. Langkah cuci tangan (hand hygiene) ?
§ Menggunakan teknik 6 langkah (Te-Pung-SeLa-Ci-Put-Put)
ü Te lapak tangan : Gosok kedua telapak tangan
ü Punggung tangan : gosok punggung dan sela-sela jari sisi luar tangan kiri dan sebaliknya.
ü Sela – Sela jari : Gosok telapak tangan dan sela-sela jari sisi dalam.
ü Kunci : jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
ü Putar : Gosok ibu jari tangan kiri dan berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya.
ü Putar : rapatkan ujung jari tangan kanan dan gosokkan pada telapak tangan kiri dengan cara
memutar-mutar terbalik arah jarum jam, lakukan pada ujung jari tangan sebaliknya.

b. Kapan harus melakukan cuci tangan ?
Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada
5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
§ Sebelum kontak dengan pasien
§ Sebelum tindakan asepsis
§ Sesudah terkena cairan tubuh pasien
§ Sesudah kontak dengan pasien
§ Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

6. Pengurangan risiko pasien jatuh
a. Bagaimanakah cara mengkaji pasien resiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awaldengan menggunakan metode pengkajian risiko
jatuh yang telah ditetapkan oleh RS yaitu:
1. HUMPTY DUMPTY untuk penilaian risiko jatuh pada pasien anak
2. MORSE SCALE untuk penilaian risiko jatuh pada pasien dewasa
Penatalaksanaan :
1. Posisikan pasien dekat dengan Nurse Station
2. Pasang tanda Risiko Jatuh di kamar pasien
3. Pengkajian pasien resiko jatuh dilakukan oleh perawat dan kemudian menjadi dasar dalam
memberikan rekomendasi kepada dokter untuk tata laksana lebih lanjut.
4. Perawat memasang gelang resiko berwarna kuning, dan mengedukasi pasien dan/atau keluarga
fungsi dari pemakaian gelang kuning tersebut.
5. Jika terjadi perubahan pada kondisi pasien atau pengobatan, awal pengkajian ulang dilakukan oleh
perawat secara berkala sesuai hasil penilaian resiko jatuh pasien.

b. Apa yang dilakukan jika ada pasien jatuh ?
§ Dilakukan tata laksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
parameter kriteria nilai skor
Usia ? < 3 tahun 4

? 3 – 7 tahun 3
? 7 – 13 tahun 2
? ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin ? Laki-laki 2

? Perempuan 1
Diagnosis ? Diagnosis neurologi 4
? Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) 2
? Gangguan perilaku / psikiatri 1
? Diagnosis lainnya
angguan kognitif ? Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
? Lupa akan adanya keterbatasan 2
? Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan ? Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat dur dewasa 4
? Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam 3
tempat dur bayi / perabot rumah
? Pasien diletakkan di tempat dur
2
? Area di luar rumah sakit
1
Respons terhadap: ? Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ sedasi ? Dalam 48 jam
/ anestesi ? > 48 jam atau dak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi 2
? Penggunaan mul pel: seda f, obat hipnosis, barbiturat,
feno azin, an depresan, pencahar, diure k, narkose

2. Penggunaan ? Penggunaan salah satu obat di atas 1
medikamentosa ? Penggunaan medikasi lainnya / dak ada medikasi
3

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11: risiko rendah
Skor ≥ 12: risiko tinggi
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak Salah satu
sakit karena jatuh? jawabanya = 6
Riwayat jatuh jika tidak, apakah pasien Ya/ tidak
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak Ya/ tidak

dapat membuat keputusan, pola Salah satu
pikir tidak terorganisir, gangguan jawaban ya = 14
daya ingat)
Status mental apakah pasien disorientasi? Ya/ tidak

(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau orang)
apakah pasien mengalami Ya/ tidak

agitasi? (ketakutan, gelisah, dan
cemas)

apakah pasien memakai Ya/ tidak
kacamata? Salah satu
jawaban ya = 1
apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak

penglihatan buram?
Penglihatan
apakah pasien mempunyai Ya/ tidak

glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan Ya/ tidak

Kebiasaan perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia) ya = 2
berkemih
mandiri (boleh menggunakan 0

alat bantu jalan) jumlahkan nilai
transfer dan
mobilitas. Jika
nilai total 0-3,
maka skor = 0.
Transfer (dari jika nilai total
tempat tidur ke 4-6, maka skor =
kursi dan 7
kembali ke
memerlukan sedikit bantuan (1 1
tempat tidur)
orang) / dalam pengawasan
memerlukan bantuan yang nyata 2
(2 orang)
tidak dapat duduk dengan 3
seimbang, perlu bantuan total

mandiri (boleh menggunakan 0
alat bantu jalan)
Mobilitas
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2

imobilisasi 3
Total skor

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11: risiko rendah
Skor ≥ 12: risiko tinggi
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SDNEY SCORING
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak Salah satu
sakit karena jatuh? jawabanya = 6
Riwayat jatuh
jika tidak, apakah pasien Ya/ tidak
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak Ya/ tidak Salah satu
dapat membuat keputusan, pola jawaban ya = 14
pikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat)
Status mental
apakah pasien disorientasi? Ya/ tidak
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau orang)
apakah pasien mengalami Ya/ tidak
agitasi? (ketakutan, gelisah, dan
cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai Ya/ tidak
Salah satu
kacamata?
jawaban ya = 1

apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan Ya/tidak
Kebiasaan
perilaku berkemih? (frekuensi, ya = 2
berkemih
urgensi, inkontinensia, nokturia)
0
jumlahkan nilai
transfer dan
mobilitas. Jika
mandiri (boleh menggunakan
nilai total 0-3,
alat bantu jalan)
Transfer (dari maka skor = 0.
tempat tidur ke jika nilai total 4-
kursi dan 6, maka skor = 7
kembali ke memerlukan sedikit bantuan (1 1
tempat tidur) orang) / dalam pengawasan
memerlukan bantuan yang nyata 2
(2 orang)
tidak dapat duduk dengan 3
seimbang, perlu bantuan total
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan 0
alat bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 1
orang (verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
Total skor
Keterangan Skor

0–5 = Risiko Rendah
6 – 16 = Risiko Sedang
17 – 30 = Risiko Tinggi
FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN
SKOR
ya 25
Riwayat jatuh
tidak 0
i Diagnosis sekunder ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat bantu tongkat/alat penopang 15

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
ya 20
Terpasang infus
tidak 0
terganggu 20
Gaya berjalan lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
Status mental
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi
kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien
dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

PROGNAS (Program Nasional)

POKJA PROGNAS
(PROGRAM NASIONAL)
PN 1. PONEK
1. Respon Time SC <30 Menit
2. Respon Time pasien ponek < 5 menit
3. Setiap bayi baru lahir dilakukan IMD kecuali bayi asfeksia berat
4. Rsi A Yani mendukung rs sayang ibu danbayi sehingga bayi sehat dilakuka rawat gabung/
rooming in

5. Bagan Alur Pelayanan Pasien Ponek
KASUS TERTENTU*
PASIEN RUJUKAN - NON
:
1. KET
2. HPP Shock, IGD 24 JAM
Histerektomi
3. Prolap Tali Pusat PONEK
4. Solution Plasenta
5. Fetal Distress KASUS
KAMAR BERSALIN
BAYI IBU BAYI IBU
RAWAT RUANG ZAM- RECOVERY

BAYI BAYI INAP ZAM ROOM
SAKIT SAKIT
RUANG RAWAT RAWAT INAP

NICU/ GABUNG
ZAM-ZAM

6. Bagan Alur Rujukan Ponek
IGD
PONEK
RUJUK RUANG VK
KASUS :
EKLAMSIA
HIV/AIDS
GRAVIDA DENGAN
RESIKO TINGGI

PN 2. PROGNAS TB
1. Setiap pasien yang datang ke RSI di lakukan skrining batuk sejak di pintu masuk oleh satgas batuk
(security)
2. Apabila ada gejala batuk lebih 2 minggu diberikan masker, diberikan edukasi dan di arahkan
untuk mendaftar, selanjutnya langsung diarahkan ke poli paru.
3. Pasien yang diperiksakan sputum diberikan 2 pot dahak, dipersilahkan berdahak di bilik sputum
selanjutnya dahak dikirim ke laboratorium dengan box transfer melalui pintu samping
laboratorium, dengan membawa form TB 05
4. Penanggung jawab ruangan melaporkan semua pasien yang terdiagnosaTB di rawat inap kepada
Poli DOTS.
5. Pasien TB rawat inap dapat memperoleh OAT bila didapatkan kreteria klinis dan bakteriologi
yang menunjang ke arah TB dan diregistrasi di Poli DOTS
6. Pasien TB harus didampingi PMO ( Pengawas Minum Obat)
7. Semua pasien TB baru di periksa status DM dan HIV, untuk kolaborasi TB HIV mengikuti
kebijakan tim HIV.

PN 3. PROGNAS HIV/AIDS
1. Rumah Sakit Islam Surabaya A. Yani memberikan pelayanan kepada pasien HIV
2. Pelayanan HIV yang diberikan sesuai dengan diagnosis penyakit penyerta. Untuk pasien HIV
dengan stadium 3 dan stadium 4 akan dirujuk ke RS Rujukan sesuai dengan MOU.
3. Semua pasien yang terbukti HIV reaktif dengan kondisi gawat darurat akan diberikan intervensi
medis sesuai dengan hasil asessmen dan diagnosis.
4. Screening HIV dilakukan di unit pelayanan rawat inap, rawat jalan dan rawat khusus sesuai
dengan *petunjuk pengisian form manual pencatatan program pengendalian hiv-aids dan IMS
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2015 *terlampir
5. Pasien HIV ditempatkan di ruangan non isolasi, kecuali pasien HIV dengan penyakit penyerta yang
membutuhkan ruang isolasi.
6. Semua pasien dengan diagnosa TB ataupun dengan diagnosa lainnya yang mengarah ke diagnosa
HIV yang dirawat di Rumah Sakit Islam Surabaya A. Yani wajib diberikan konseling oleh DPJP,
jika berhalangan bisa dialihkan kepada perawat (PIC di masing-masing ruang rawat inap)
7. Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi sedang dan besar, sirkumsisi dewasa, pasien ANC,
pasien dengan suspect TB (anak dan dewasa) akan dilakukan pemeriksaan test HIV dengan
diberikan informasi terlebih dulu. Pasien yang setuju dilakukan pemeriksaan wajib mengisi
informed consent dengan tanda tangan persetujuan dan jika menolak harus mengisi lembar
penolakan.
8. Jika hasil pemeriksaan test HIV pasien yang sudah keluar, petugas ruangan wajib mengisi form
konseling TB HIV lalu diserahkan ke petugas Rekam Medik.
9. Rumah Sakit Islam Surabaya melakukan pencatatan perawatan, tindak lanjut perawatan pasien
HIV serta mendokumentasikannya dalam Rekam Medik.

10. Semua kegiatan pelayanan pasien HIV harus dilakukan Pencatatan dan Pelaporan sesuai dengan
pedoman yang berlaku, dilaporkan kepada Dinas Kesehatan.
11. Konseling kepada pasien bersifat TIPK (Tes HIV atas Inisiasi Petugas Kesehatan dan
Konseling)
ALUR PEMERIKSAAN HIV RAWAT INAP
RS ISLAM SURABAYA

ALUR PEMERIKSAAN HIV RAWAT JALAN
RS ISLAM SURABAYA

Rumah Sakit Islam Surabaya menjalankan aplikasi SIHA sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Alur
pencatatan dan pelaporan SIHA sebagai berikut :
1. Pasien berobat ke rumah sakit islam surabaya baik melalui UGD/poli rawat jalan maupun
rawat inap.
2. Pasien dengan indikasi atau dicurigai HIV, pasien yang akan dilakukan tindakan operasi sedang
dan besar, sirkumsisi dewasa, pasien ANC serta suspect TB (anak dan dewasa) wajib
diskrining HIV lalu petugas kesehatan wajib mengisi formulir yang telah disediakan (petunjuk
pengisian form manual pencatatan program pengendalian HIV-AIDS dan IMS Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia tahun 2015.)
3. Petugas kesehatan menyerahkan formulir tersebut ke unit laboratorium
4. Setelah hasil tes HIV keluar, petugas laboratorium mengisi kolom Tes Antibodi HIV yang telah
disediakan dan menyerahkan formulir tes HIV yang telah terisi beserta hasil tes HIV ke
ruangan yang terkait.
5. Petugas kesehatan diruangan mengisi kolom konseling pasca tes pada formulir HIV disertai
tanda tangan dan nama terang petugas kesehatan yang pertama kali menawarkan tes HIV.
6. Petugas kesehatan ruangan menyerahkan formulir HIV kepada petugas Rekam medis untuk di
entry ke aplikasi SIHA.
Setelah di entry ke aplikasi SIHA, laporan dikirim dalam bentuk soft copy (untuk dikirmkan
ke Dinas Kesehatan Pusat) dan hardcopy (untuk Dinas Kesehatan Kota) oleh petugas rekam
medis.

PN 4. PROGNAS PROGRAM PENURUNAN PREVALESI STUNTING DAN WASTING
DEFINISI
§ Di dunia terdapat 162 juta anak balita yang stunting dan Indonesia menduduki nomor 5
terbanyak.
§ Perawakan pendek ( STUNTED) adalah Tinggi Badan / Panjang Badan berada pada < -2 SD
grafik WHO 2006. Tinggi Badan diukur pada anak usia ≥ 2 tahun pada posisi anak berdiri,
sedangkan Panjang Badan diukur pada anak usia ≤ 2 tahun dengan posisi anak telentang.
§ STUNTING adalah perawakan pendek yang disebabkan oleh kekurangan gizi jangka panjang
atau malnutrisi kronik. Karena asupan nutrisi yang tidak optimal, misalnya karena
ketidaktahuan orangtua tentang ASI/MPASI yang benar, kemiskinan dll. Atau Kebutuhan
nutrisi yang meningkat akibat kondisi kesehatan yang suboptimal akibat penyakit (misalnya
diare akibat sanitsi yang buruk, ISPA berulang akibat tidak diimunisasi dll). WHO
CONCEPTUAL FRAMEWORK, 2013.
§ Stunting hanya dapat diperbaiki pada saat anak berusia < 2 tahun sehingga waktu yang
diperlukan untuk mengoreksi sangat terbatas.
§ WASTING adalah BB/TB berada pada ≤ -2 SD grafik WHO 2006 yang artinya gizi kurang.

IDENTIFIKASI
Untuk melakukan deteksi terhadap stunting dan wasting maka diperlukan pengukuran terhadap
pertumbuhan anak. Pengukuran meliputi berat badan dan tinggi badan. Setelah dilakukan
pengukuran, dilakukan plot terhadap grafik pertumbuhan.
Adapun grafik pertumbuhan yang dilakukan adalah sbb :

Sedangkan interpretasi Grafik pertumbuhan dapat dilihat dari table sbb :
Sebagai contoh adalah anak perempuan berusia 18 bulan dengan BB 6 kg dan TB 70 cm maka
plot pada grafik sbb :
BB/U < -3 SD = Berat badan sangat kurang

TB/U < -3 SD = perawakan sangat pendek
/ severe stunted

BB/TB <-3SD = severe wasting/gizi

TATALAKSANA
Perlu dilakukan deteksi dini terhadap stunting dan gizi kurang serta tatalaksana lintas sektoral yang
adekuat. Untuk itu perlu dilakukan pengukuran BB dan TB anak secara berkala. Untuk alur deteksi
dini di pelayanan RS adalah sbb :
1. Semua pasien anak dilakukan skrining untuk status gizi oleh perawat. Bila nilai skrining
dengan menggunakan metode MST (Malnutrision Scale Tools) dengan alat strongkids dan
hasilnya ≥ 2 maka pasien dikonsulkan kepada ahli gizi untuk pengkajian gizi lebih lanjut.
Perawat melakukan pencatatan data pasien yang mengalami masalah nutrisi.
2. Perawat akan melakukan pengukuran BB dan TB dan Ahli Gizi melakukan plot pada grafik
yang sesuai pada semua pasien rawat inap.
3. Pasien yang termasuk dalam kategori stunting dan wasting akan diberikan akses untuk
konsultasi dengan ahli gizi RSI A Yani Surabaya.
4. Ahli gizi akan berkolaborasi dengan dokter penanggung jawab pelayanan apabila memerlukan
asuhan nutrisi pediatri dan tatalaksana nutrisi lebih lanjut.
5. Untuk pasien rawat inap, intervensi gizi dilakukan sesuai dengan asuhan nutrisi pediatri dan
dilakukan evaluasi berkala
6. Pada pasien rawat jalan, dokter anak akab berkolaborasi dengan ahli gizi untuk melakukan
analisis diet dan pemberian jenis makanan yang tepat. Bila ditemukan komplikasi maka bila
perlu dilakukan perujukan ke dokter anak konsultan nutrisi metabolik.
7. Rumah sakit melakukan kerjasama dengan layanan primer sekitar rumah sakit untuk
dilakukan perujukan kasus stunting dan wasting.
8. Rumah sakit melakukan perujukan ke rumah sakit yang lebih lengkap untuk kasus berat
9. Petugas melakukan edukasi secara berkala berupa penyuluhan dan konsultasi gizi perorangan
secara berkala untuk mencegah terjadinya stunting dan wasting.

PN 5. PROGNAS KBS
1. Adanya Tim pelayanan KB Rumah Sakit
2. RS memberikan pelayanan KB mulai dari pil, suntik, iud, implant maupun MOW bagi px post
SC
3. RS melaksanakan program KB pasca persalinan dan KB pasca keguguran
4. Ada ruang pelayanan KB di lantai 5 diantara poli obgyn dan poli anak

TERIMA
KASIH

RS ISLAM SURABAYA - A. YANI rsiayani
Jl. A. Yani No. 2 - 4 Surabaya RS Islam A Yani
+62318284505 - 07 rsisurabaya.com

Buku Pintar Akreditasi 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pintar Akreditasi 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TERAKREDITASI

+62318284505 - 07 RS Islam A Yani rsiayani rsisurabaya.com

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. i

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Wassalamualaikum, Wr. Wb.

dr.H. Dodo Anondo, MPH

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. ii

PENYUSUN : Tim Inti Akreditasi

Kelompok Manajemen Rumah Sakit :

- TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit)

Kelompok Pelayanan Berfokus Pada Pasien (PCC) :

- AKP (Akses dan Kontinuitas Pelayanan)

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. iii

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 1

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 2

Kami warga Rumah Sakit Islam Surabaya REFF :

Kami dalam jangkauan masyarakat

**Kesembuhan datang dari Allah

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 3

RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

BUDAYA KERJA RSI

AKREDITASI RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA A.YANI

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 4

A. Sejarah Singkat Rumah Sakit Islam Surabaya

Adapun susunan pejabat Direksi saat ini adalah sbb. :

1. Direktur : dr. H. Dodo Anondo, MPH

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 5

No RAWAT INAP GEDUNG LAMA GEDUNG GRAHA

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 6

Pelayanan 24 jam : IGD, Laboratorium, Radiologi, Farmasi, Ambulans

Layanan unggulan RSIS A. Yani adalah Child, Woman and Beauty

Untuk layanan Customer Care bisa hubungi 0821 3322 2247

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 7

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 9

9. RS bertanggungjawab pada mutu dan keamanan dalam penelitian di rumah sakit.

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 10

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 11

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 12

RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

Panitia Etik dan Hukum

Komite Keperawatan Organisasi Tenaga Wadir, Bagian

Pengaduan Etik Pengaduan Etik Pengaduan Etik Pengaduan Etik

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 13

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 14

1. Setiap karyawan memahami alur dan proses seleksi/rekruitmen dan kredensial

a. Tenaga Kesehatan (Medis, Perawat & Bidan, serta Nakes Lain)

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 15

7. Praktek BLS, APAR, dan cuci tangan

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 16

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 17

1. ALUR SISTEM EVAKUASI BENCANA

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 18

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 19

SIMBOL ARTI PENJELASAN KATEGORI KEJADIAN

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 20

Tumpahan Hubungi 142

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 21

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 22

Helm Putih : Komandan Dokumen, petugas yang memakai helm warna

Buku Pintar Sukses Akreditasi RS Islam Surabaya - A. Yani Hal. 23

TariK kunci pengaman

Arahkan ke dasar api

Sapukan dari sisi ke sisi

Berupa lembar isian dan dilaminating