Kuesioner penelitian keperawatan anak

S T I K E S R S B a p t i s K e d i r i | 21

Lampiran 1
KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH TINGKAT PENGETAHUAN ORANG TUA TERHADAP
PEMENUHAN KEBUTUHAN GIZI PADA ANAK BERKEBUTUHAN
KHUSUS DI SLB PUTERA ASIH KOTA KEDIRI

A. Data Demografi
Identitas responden:
1. Nama orang tua :…………………………..
2. Umur :…….tahun
Jawab dengan memberi tanda () pada kotak pilihan berikut ini dengan benar.
3. Jenis kelamin anak
 Laki-laki
 Perempuan
4. Pekerjaan orang tua
 Ibu rumah tangga
 Swasta
 Wiraswasta
 PNS
 Petani/pekebun
 Lain-lain
5. Pendidikan terakhir orang tua
 SD
 SMP
 SMA
 Perguruan tinggi
6. Pernah mendapatkan informasi tentang kebutuhan gizi pada anak
 Ya
 Tidak
Jika Ya, sebutkan informasi yang didapat:
………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………
….
 Kuesioner penelitian keperawatan anak
S T I K E S R S B a p t i s K e d i r i | 22

B. Data Khusus
Petunjuk pengisian kuesioner
Pada lembar pertanyaan di bawah ini, jawaban diisi pada bagian kolom yang
tersedia di bagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang/check list ()
pada pilihan “benar” atau “salah”.

Bena
No Pertanyaan Salah Hasil
r

A Mengetahui

1 Pemenuhan gizi yang baik dapat mempengaruhi

pertumbuhan dan perkembangan serta perilaku
anak

2 Nutrisi pada bahan makanan tidak mempengaruhi

sistem kerja otak anak

3 Anak dengan autisme tidak memerlukan diet/gizi

khusus

4 Makanan yang sering menimbulkan alergi adalah

susu, telur, gandum, ikan, dan kacang-kacangan

5 Vitamin B dibutuhkan untuk meningkatkan

aktivitas saraf dan baik untuk menurunkan stress
pada anak

6 Telur, hati, sereal/roti, nasi, daging, kedelai dan

sayuran hijau merupakan sumber vitamin A

7 Kandungan makanan yang harus dihindari untuk

anak autisme adalah gluten dan kasein

8 Jenis makanan yang harus dianjurkan anak

autisme yaitu buah dan sayur yang diawetkan
dalam kaleng

B Memahami

9 Ketika anak mengalami pertumbuhan yang

kurang saya tidak khawatir

10 Saya memberikan suplemen atau vitamin agar

anak tetap sehat
 Kuesioner penelitian keperawatan anak
S T I K E S R S B a p t i s K e d i r i | 23

11 Membatasi makanan agar anak tidak banyak

aktivitas

12 Ketika anak sering mengalami stress saya

memberikan bahan makanan yang mengandung
vitamin B

13 Membebaskan anak dalam mengkonsumsi jenis

makanan yang disukai

14 Saya tidak harus berkonsultasi dengan ahli gizi

untuk anak

15 Saya perlu melakukan diet khusus pada anak

dengan autism

16 Saat anak mengalami alergi makanan, saya segera

membawa dan berkonsultasi ke RS

C Aplikasi

17 Saya akan mencari tahu pemenuhan kebutuhan

gizi anak berkebutuhan khusus yang baik

18 Saya akan dan selalu memantau pertumbuhan dan

perkembangan anak

19 Saya selalu memberikan pilihan gizi yang tepat

untuk anak

20 Saya melakukan program diet khusus untuk anak

berkebutuhan khusus

21 Saya membatasi dan tidak memberikan makanan

yang tidak boleh dianjurkan untuk anak
berkebutuhan khusus

22 Saya memberikan Vitamin B kompleks, protein,

kasium/magnesium, dan mineral yang penting
untuk anak

23 Saya menghindari bahan makanan yang dapat

membuat anak mengalami alergi dan hiperaktif

24 Saya berkonsultasi lebih lanjut ke akhi gizi/RS

terdekat jika terdapat masalah gizi pada anak
berkebutuhan khusus
 Kuesioner penelitian keperawatan anak
S T I K E S R S B a p t i s K e d i r i | 24

KISI-KISI KUESIONER PENELITIAN

No Pertanyaan Keterangan

A Mengetahui

1 Gizi dapat mempengaruhi perilaku anak Benar

2 Nutrisi pada bahan makanan tidak mempengaruhi kerja

Salah
otak anak

3 Anak autisme tidak perlu diet gizi khusus Salah

4 Makanan yang sering menimbulkan alergi adalah susu,

Benar
telur, gandum, ikan, dan kacang-kacangan

5 Vitamin B dibutuhkan untuk meningkatkan aktivitas

Benar
saraf dan baik untuk menurunkan stress anak

6 Telur, hati, sereal/roti, nasi, daging, kedelai dan sayuran

Salah
hijau merupakan sumber vitamin A

7 Kandungan makanan yang harus dihindari untuk anak

Benar
autis adalah gluten dan kasein

8 Jenis makanan yang harus dianjurkan anak autis yaitu

Salah
buah dan sayur yang diawetkan dalam kaleng

B Memahami

9 Ketika badan anak kurus saya tidak khawatir Salah

10 Saya memberikan suplemen atau vitamin agar anak tetap

Benar
sehat

11 Membatasi makanan agar anak tidak banyak aktivitas Salah

12 Ketika anak sering mengalami stress saya memberikan

Benar
bahan makanan yang mengandung vitamin B

13 Membebaskan anak dalam mengkonsumsi jenis makanan

Salah
yang disukai

14 Saya tidak harus berkonsultasi dengan ahli gizi untuk

Salah
anak

15 Saya perlu melakukan diet khusus pada anak dengan

Benar
autisme

16 Saat anak mengalami alergi makanan, saya segera Benar

 Kuesioner penelitian keperawatan anak
S T I K E S R S B a p t i s K e d i r i | 25

membawa dan berkonsultasi ke RS

C Aplikasi

17 Saya akan mencari tahu pemenuhan kebutuhan gizi anak

Benar
berkebutuhan khusus yang baik

18 Saya akan dan selalu memantau tumbuh kembang anak Benar

19 Saya selalu memberikan pilihan gizi yang tepat untuk

Benar
anak

20 Saya melakukan program diet khusus untuk anak

Benar
berkebutuhan khusus

21 Saya membatasi dan tidak memberikan makanan yang

Benar
tidak boleh dianjurkan untuk anak berkebutuhan khusus

22 Saya memberikan Vitamin B kompleks, protein,

kasium/magnesium, dan mineral yang penting untuk Benar
anak

23 Saya menghindari bahan makanan yang dapat membuat

Benar
anak mengalami alergi dan hiperaktif

24 Saya berkonsultasi lebih lanjut ke akhi gizi/RS terdekat

jika terdapat masalah gizi pada anak berkebutuhan Benar
khusus