KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN STATUS GIZI

10 ASI eksklusif adalah memberikan ASI saja untuk bayi 0-6 bulan tanpa
Nomor : makanan pendamping lainnya
1. Data Balita (diisi oleh peneliti)
a. Tanggal lahir : 11 Selain ASI susu formula adalah makanan terbaik bagi bayi 0-6 bulan
b. BB :
c. TB : 12 Makanan yang bergizi dan seimbang terdiri dari karbohidrat, protein,
d. Status gizi (diisi oleh peneliti) lemak, dan vitamin
Sangat kurus Kurus Normal
Gemuk Sangat gemuk 13 Kekurangan gizi pada balita dapat mengakibatkan gizi buruk dan gizi
e. Asupan makan anak kurang, dan pertumbuhan anak akan terganggu
Sesuai asupan Tidak sesuai asupan
2. Data Orang Tua (beri tanda V pada kotak sesuai pilihan jawaban anda) 14 Makanan pendamping ASI diberikan sejak bayi lahir
a. Pendidikan terakhir
Tidak Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi 15 Selain ASI bayi dapat diberikan makanan selingan seperti bubur kacang
b. Penghasilan setiap bulan hijau, pisang, dan biscuit
> Rp 1.700.000 ≤ Rp 1.700.000
c. Pengetahuan orang tua (beri tanda V pada jawaban benar “B” atau salah “S”) 16 Batuk, puilek, diare, ISPA (infeksi saluran pernafasan atas) tidak
mempengaruhi status gizi anak
No Pertanyaan B S
1 Zat gizi merupakan sumber energi atau zat pembangun, menyumbang 17 Tanda-tanda kekurangan tenaga pada anak adalah badan anak tanpak
pertumbuhan badan, memelihara jaringan tubuh, dan mengganti sel yang kurus, lemas, dan kulit wajah mengkerut
rusak
18 Penimbangan berat badan setiap bulan secara teratur dapat memantau
2 Karbohidrat, lemak, dan protein merupakan sumber tenaga dalam tubuh pertumbuhan dan perkembangan balita

3 Makanan dapat diperoleh dari makanan instant atau cepat saji 19 Karbohidrat, protein, lemak vitamin dan mineral merupakan zat-zat gizi
yang perlu diperhatikan dalam pemberian makanan
4 Makanan yang dimakan balita diperlukan untuk tumbuh kembang
20 Makanan 4 sehat 5 sempurna adalah makanan yang terdiri dari nasi,
5 Asupan gizi pada balita yang tidak cukup tidak mempengaruhi daya lauk, sayur, buah dan susu
tahan tubuh anak
21 Pemberian makanan pada bayi/balita disesuaikan dengan keinginan anak
6 Penimbangan berat badan bayi/balita dilakukan setiap 2 bulan sekali
22 Jam makan yang merupakan cadangan energi terbesar dan tidak boleh
7 Penimbangan berat badan secara teratur dapat memantau status gizi terlewatkan adalah makan pagi
bayi/balita
23 Jadwal makan ideal adalah 3x sehari
8 Tanda cukup gizi pada anak yaitu berat badan bayi/balita berada di atas
garis merah pada KMS (Kartu Menuju Sehat) 24 Makanan yang diberikan sebaiknya makanan yang beranekaragam agar
anak tidak merasa bosan dan malas
9 Makanan yang bergizi dan seimbang, selain menjamin kecukupan gizi
bagi tubuh kembang fisik balita juga dapat meningkatkan perkembangan 25 Minum air putih minimal 3 gelas sehari
sosial, psikologis dan emosional balita
 26 Merebus sayuran lama agar lunak dan tidak menyebabkan kandungan
vitamin hilang
Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu
27 Tidur yang cukup pada bayi/balita tidak mempengaruhi pertumbuhan 7. Saya menghibur dan menunjukkan pengertian bila anak saya
bayi/balita bingung/marah

28 Jika terlalu banyak memberi makanan ringan sebelum waktu makan,

akan menambah nafsu makan anak dan membuat semakin kenyang Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu
8. Saya memuji anak saya.
29 Pertumbuhan dan perkembangan fisik, serta kecerdasan balita, anak-
anak, dan semua usia membutuhkan gizi optimal
Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu
30 Pengolahan bahan makanan dikupas dipotong dicuci 9. Saya pertimbangkan pilihan anak saya dalam merencanakan
sesuatu untuk keluarga (misalnya berakhir-pekan, liburan)

KUESIONER POLA ASUH ORANG TUA Tidak pernah 1 4

2 3 5 6 Selalu
a. Pola Asuh Otoritatif/Demokratis:  10. Saya menghargai pendapat anak saya dan mendorongnya untuk
1. Saya bertanggungjawab atas perasaan dan kebutuhan/keperluan anak saya mengemukakannya.

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu

2. Saya terlebih dahulu mempertimbangkan keinginan anak saya sebelum 11. Saya perlakukan anak saya sama dengan anggota keluarga lainnya.
memintanya melakukan sesuatu.

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu 12. Saya mempunyai alasan-alasan untuk hal-hal yang saya harapkan
3. Saya jelaskan kepada anak saya bagaimana sikap saya tentang kelakuannya dari anak saya.
yang baik/buruk.

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu 13. Saya meluangkan waktu dengan suasana hangat dan akrab dengan
4. Saya mendorong anak saya untuk berbicara mengenai perasaan dan anak saya.
masalah-masalahnya.

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu
5. Saya mendorong anak saya untuk menyatakan perasaannya dengan Skor : Jumlah nilai ..... / 13 = ....... 
bebas, meskipun dia tidak setuju.

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu

6. Saya menjelaskan alasan-alasan saya dan juga apa yang saya
harapkan.
b. Pola Asuh Otoriter: 
1. Bila anak menannyakan mengapa dia harus melakukan sesuatu, saya jawab karena 10. Saya berusaha untuk mencoba mengubah sikap atau perasaan anak saya.
saya yang menyuruh, saya adalah orangtuanya, atau karena hal itu yang saya inginkan.

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu 11. Saya merasa harus menunjukkan kelakuan anak saya yang tidak baik
2. Saya menghukumnya dengan mengurangi kebebasannya . sebelumnya untuk meyakinkan dia tidak mengulanginya.
(misalnya nonton TV, main game, mengunjungi teman)

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu 12. Saya mengingatkan bahwa saya adalah orangtuanya.
3. Saya berteriak/menghardik bila tidak setuju dengan kelakuan anak
saya.
Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu
13. Saya mengingatkan mengenai apa yang saya lakukan dan telah
Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu lakukan untuk dia.
4. Saya marah- marah kepada anak saya

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu
5. Saya menampar anak saya kalau tidak suka dengan apa yang Skor : Jumlah nilai ..... / 13 = ..... 
dilakukan atau dikatakannya.
c. Pola Asuh Permissif/Longgar 
1. Saya merasa susah membuat anak disiplin
Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu
6. Saya mengritik anak saya supaya dia memperbaiki kelakuannya.
Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu
2. Saya biarkan anak saya melakukan sesuatu yang dapat mencelakai dirinya

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu

7. Saya menggunakan ancaman sebagai bentuk hukuman dengan 3. SayaTidak pernah
merusak 1 2
anak saya. 3 4 5 6 Selalu
sedikit atau tanpa pertimbangan.

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu 4. Saya mengabaikan/tidak peduli kelakuan tidak baik anak saya.
8. Saya menghukum anak saya dengan tidak menunjukkan ekspresi
emosional (misalnya mencium, merangkul)
Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu
Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu Skor Jumlah nilai...../ 4 = .....
9. Secara terang- terangan saya mengritik bila kelakuan anak saya tidak sesuai
dengan yang saya harapkan.

Tidak pernah 1 2 3 4 5 6 Selalu