Bukti Fisik PKKS

Penilaian Prestasi Kerja Kepala Sekolah
No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK

1. Pelaksanaan Tugas Pokok
1.1 Manajerial
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program
1. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja 1 Dokumen RKJM
Jangka Menengah (RKJM) yang memuat
rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, 2 RKJM Memuat rumusan visi
Tujuan Sekolah, Strategi pencapaian 3 RKJM Memuat rumusan misi
tujuan
4 RKJM Memuat rumusan tujuan dan strategi
5 Berita acara perumusan
6 Berita Acara reviu
7 Berita Acara penetapan
8 Daftar hadir kegiatan perumusan
9 Daftar Hadir Kegiatan Reviu
10 Daftar Hadir penetapan.
11 Mengacu pada Raport Pendidikan
2 Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja 1 RKT dan/atau RKAS
Tahunan (RKT) yang dinyatakan dalam Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang
Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah 2 menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI
(RKAS) yang melibatkan pemangku atau instrumen lainnya.
kepentingan melalui langkah
perumusan, reviu, dan penetapan. 3 Berita acara perumusan
4 Berita Acara reviu
5 Berita Acara penetapan
Lembar Pengesahan yang ditanda tangani

6 Kepala Sekolah, Komite Sekolah, dan Kepala
Cabang Dinas Pendidikan
Daftar hadirpihak yang terlibat (warga sekolah,

7 komite sekolah, dan pihak- pihak pemangku
kepentingan lain)
8 Mengacu pada Raport Pendidikan

an Prestasi Kerja Kepala Sekolah
PENYEDIA DOKUMEN PENANGGUNGJAWAB
Kepala Sekolah
Ifan Sofiana M, S.Pd
Dian Sajidin, S.Pd

Wina Karlina, S.Pd
Widyawati, S.Sn
Uep Warji, S.Pd
Ifan Sofiana M, S.Pd Dian Sajidin, S.Pd

Wina Karlina, S.Pd
Kepala Sekolah Widyawati, S.Sn
Ifan Sofiana M, S.Pd Uep Warji, S.Pd
Dian Sajidin, S.Pd

Wina Karlina, S.Pd
Widyawati, S.Sn
Uep Warji, S.Pd
Kepala Sekolah
Dian Sajidin, S.Pd

Wina Karlina, S.Pd
Widyawati, S.Sn
Uep Warji, S.Pd

TIM STANDAR PENGELOLAAN :

1. Dian Sajidin, S.Pd
2. Wina Karlina, S.Pd
3. Widyawati, S.Sn
4. Uep Warji, S.Pd
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

1.1.2.8Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan
103 Kepala Sekolah melaksanakan
pengelolaan kesiswaan yang
1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
2) Layanan konseling.
meliputi: (1) Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB), (2) layanan Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan
3)
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4) ekstrakurikuler lainnya.
pembinaan prestasi, (5) 4) Pembinaan prestasi.
penelusuran alumni
5) Penelusuran alumni.
104 Kepala Sekolah menyusun

pedoman pengelolaan pembiayaan
Dokumen peraturan tentang standar
1) pembiayaan yang berlaku
investasi dan operasional sesuai
ketentuan: (1) disusun mengacu Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pada standar pembiayaan, (2) 2) tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan
mengatur tentang sumber jumlah dana yang dikelola
pemasukan, pengeluaran, dan
jumlah dana, (3) mengatur tentang Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
penyusunan dan pencairan tentang penyusunan dan pencairan anggaran,
anggaran, (4) mengatur tentang 3) serta penggalangan dana di luar dana investasi
kewenangan dan tanggung jawab dan operasional
Kepala Sekolah dalam
membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan. Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
tentang kewenangan dan tanggung jawab
Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran
4) pendidikan sesuai dengan peruntukannya
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi
5) di atasnya
105 Kepala Sekolah meningkatkan

promosi sekolah melalui media Tahun Lalu Tahun Ini Keterangan
cetak / elektronik
Tidak ada
Peningkatan
Penerbitan
Tidak ada
Peningkatan
Penerbitan

1.1.2.8Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan
Tidak ada
Peningkatan
Penerbitan
Tidak ada
Peningkatan
Penerbitan
106 Kepala Sekolah Meningkatkan Tahun Lalu Tahun Ini Keterangan
prestasi sekolah Dalam Bidang
Sosial, Keindahan dan Kebersihan Tidak ada
Sekolah. Peningkatan
Prestasi
Tidak ada
Peningkatan
Prestasi
Tidak ada
Peningkatan
Prestasi
Tidak ada
Peningkatan
Prestasi
107 Kepala Sekolah meningkatkan
pembiayaan dan sarana prasarana Tahun Lalu Tahun Ini Keterangan
melalui bantuan pemerintah dan
atau masyarakat.
Tidak ada Bantuan
Tidak ada Bantuan
Tidak ada Bantuan
Tidak ada Bantuan

PENYEDIA DOKUMEN
Kesiswaan :
1. Andre Sutarlan, S.Pd
2. Fanzi Raykasumah, S.Pd
3. Ida Lisdiani, S.Pd
3. Dini Herdianti, S.Sos
1. Reza Nurhaida, S.Pd

2. Reni Nuraeni, S.H
3. Siti Nuraliyah, S.Tr.Ak
Ajeng Restiani, S.Si

Dian Sajidin, S.Pd
PENYEDIA DOKUMEN
Dian Sajidin, S.Pd
1. Andre Sutarlan, S.Pd

2. Fanzi Raykasumah, S.Pd
(kurban, GSH, Lomba
Kebersihan asal kelas,
jumsih)
3. Ajeng Restiani, S.Si (soft
copy Foto)
Arsy Ainun Nissa, S.Pd

(bantuan sanitasi)
Tim : Ida Lisdiani, S.Pd dan Dini Herdianti, Sos
No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK PENYEDIA DOKUMEN

1.1 Manajerial
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan pengawasan
108 Merencanakan Program Pengawasan Kepala Sekolah
dan Evaluasi Guru dan Tenaga Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi
1)
Kependidikan guru dan Tenaga Kependidikan
109 Melaksanakan Program Pengawasan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 1. Kepala Sekolah
Guru melalui kegiatan pemantauan 2. Ifan Sofiana M, S.Pd
proses pembelajaran 2) Data hasil pemantauan 3. Teti Permasih, S.T
3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan

110 Melaksanakan Program Pengawasan 1. Kepala Sekolah
Tenaga Kependidikan Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas 2. Ifan Sofiana M, S.Pd
tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, 3. Teti Permasih, S.T
1)
tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan, dan
tenaga administrasi sekolah)
2) Data hasil pemantauan

3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi

111 Kepala Sekolah melaksanakan Dokumen Raport Pendidikan sebagai pemetaan Ifan Sofiana M, S.Pd
evaluasi dalam pelaksanaan sistem 1) mutu sekolah berdasarkan hasil ANBK Tahun Teti Permasih
penjaminan mutu berdasarkan hasil 2021
rapor pendidikan
Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan Reza Nurhaida, S.Pd
2) Reni Nuraeni, S.H
dalam RKS/RKAS
rapor pendidikan
No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK PENYEDIA DOKUMEN

Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
3)
Pengelolaan Sekolah
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
4)
proses pembelajaran
Ida Lisdiani, S.Pd
Data hasil monitoring dan evaluasi proses Dini Herdianti, Sos
5)
pemenuhan mutu
Program Tindak Lanjut Berupa strategi

6) pemenuhan mutu tahun berikutnya berdasarkan
monitoring dan evaluasi
112 Kepala Sekolah melaksanakan Format instrumen evaluasi kurikulum dan 1. Ifan Sofiana M, S.Pd
evaluasi kurikulum dan pembelajaran 1) 2. Teti Permasih, S.T
evaluasi pembelajaran
3. Nani Maryani, S.Pd
2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan

4)
Pembelajaran
Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Kurikulum

5)
dan Pembelajaran
113 Kepala Sekolah melaksanakan Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan 1. Ifan Sofiana M, S.Pd
evaluasi pendayagunaan guru dan 1) 2. Teti Permasih, S.T
Tenaga Kependidikan
tenaga kependidikan 3. Nani Maryani, S.Pd
2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga

Kependidikan
114 Kepala Sekolah mempersiapkan diri Ifan Sofiana M, S.Pd
untuk Akreditasi Sekolah
1) SK Tim Penjamin Mutu Sekolah.
115 Kepala Sekolah menyusun Laporan Kepala Sekolah

Program Pengawasan dan Evaluasi 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi
Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan

2)
Evaluasi
TIM : Reza Nurhaida, S.Pd

Reni Nuraeni, S.H
Siti Nuraliyah, S.Tr.Ak
No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK Penyedia Dokumen

1.1 Manajerial
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah
1.1.4.1 Kepala Sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah
116 Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan 1) Struktur Organisasi Sekolah Ifan Sofiana M, S.Pd
struktur organisasi sekolah
2) Uraian Tugas
117 Kepala Sekolah menempatkan guru dan Ifan Sofiana M, S.Pd
atau tenaga kependidikan dalam SOTK yang SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga
1)
telah ditetapkan. Kependidikan
118 Kepala Sekolah mendelegasikan sebagian

tugas kepada wakil Kepala Sekolah yang 1) SK Pembagian Tugas Ifan Sofiana M, S.Pd
relevan dengan bidang tugas
2) Uraian tugas personil sekolah (job description)
119 Kepala Sekolah membuat rencana kerja 1) RKJM
strategis dan rencana kerja tahunan untuk Kepala Sekolah
pelaksanaan peningkatan mutu 2) RKT Heni Herliani, S.Pd
3) RKAS Reza Nurhaida, S.Pd

120 Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan Reza Nurhaida, S.Pd
anggaran sekolah dengan Reni Nuraeni, S.Pd
mempertimbangkan masukan guru, komite 2) Daftar Hadir Rapat: Guru, Komite Sekolah, dan
sekolah, dan penyelenggara sekolah (khusus Penyelenggara Sekolah
bagi swasta)
3) Notulensi/Berita Acara
121 Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat
menciptakan dukungan intensif dari orang Reza Nurhaida, S.Pd
tua siswa dan masyarakat 2) Jurnal sekolah
Reni Nuraeni, S.Pd
3) Notulen rapat
4) Foto kegiatan Ajeng Restiani, S.Pd
122 Kepala Sekolah melaksanakan program Data guru berprestasi yang diberi penghargaan
1)
peningkatan motivasi kerja pendidik dan oleh sekolah
tenaga kependidikan dengan menggunakan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi Reza Nurhaida, S.Pd
sistem pemberian penghargaan atas penghargaan oleh sekolah
Reni Nuraeni, S.Pd
prestasi dan sangsi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik Ajeng Restiani (buat
sertifikat guru berprestasi)
122 Kepala Sekolah melaksanakan program
peningkatan motivasi kerja pendidik dan
tenaga kependidikan dengan menggunakan Reza Nurhaida, S.Pd
No BUTIRpenghargaan
sistem pemberian PENILAIANatas BUKTI FISIK Penyedia Dokumen
Reni Nuraeni, S.Pd
prestasi dan sangsi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik Data guru yang diberi sanksi atas atas pelanggaran
3) Ajeng Restiani (buat
peraturan dan kode etik;
sertifikat guru berprestasi)
Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
4)
pelanggaran peraturan dan kode etik;
123 Kepala Sekolah menciptakan lingkungan Lingkungan pembelajaran:
pembelajaran yang efektif bagi siswa Reza Nurhaida, S.Pd
1) Aman Reni Nuraeni, S.Pd
2) Bersih (foto-foto)
3) Nyaman Arsy Ainun Nissa, S.Pd
(daftar inventaris barang)
4) Kelengkapan sarana pembelajaran
124 Mengembangkan Program Keteladanan Foto-foto kegiatan:
Sikap dan Perilaku yang menjaga nama balk
lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan 1) Upacara hari besar nasional
Ajeng Restiani, S.Pd
2) Peringatan hari besar keagamaan Andre Sutarlan
3) Bakti Sosial (foto softcopy) di print oleh
tim
Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
4) tenaga kependidikan
125 Memfasilitasi pengembangan, 1) Foto foto kegiatan (sosialisasi visi) spanduk visi Ajeng Restiani, S.Pd
penyebarluasan, dan pelaksanaan visi
pembelajaran yang dikomunikasikan dengan foto rapat dan upacara
baik dan didukung oleh komunitas sekolah; 2) Laporan kegiatan (kasih judul sosialisi visi
misi)
126 Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan 1) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah Ajeng Restiani, S.Pd
orang tua siswa, masyarakat, dan komite
sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat/lembaga Kepala Sekolah
3) Dokumen Kegiatan
TIM : Andre Sutarlan, S.Pd dan Fanzi Raykasumah, S.Pd

1.1 Manajerial
1.1.5 Sistem Informasi Manajemen
1.1.5.1 Kepala Sekolah menerapkan sistem informasi manajemen sekolah
127 Kepala Sekoah Mengelola sistem
informasi manajemen yang 1) Memiliki perencanaan /program kerja SIM
memadai untuk mendukung
administrasi pendidikan yang
efektif, efisien dan akuntabel Melaksanakan / penerapan SIM pada
2)
berbagai aspek
Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut

3)
penerapan SIM
128 Meningkatkan Pengembangan Pengembangan Teknologi Keteran
Teknologi Informasi dan Komunikasi Informasi Tahun Lalu Tahun Ini
gan
Sekolah
Jumlah Siswa
25% Jumlah siswa 0 0 0
Jumlah Komputer Sekolah
Petugas khusus pengelola

SIM
Memiliki Jaringan Internet
Memiliki Web Sekolah
Memiliki e-mail Sekolah
Memanfaatkan TIK untuk

pengembangan sekolah
129 Kepala Sekolah Menyediakan
fasilitas informasi yang efisien, Fasilitas informasi:
efektif dan mudah diakses
Web / email sekolah /Twiter / WA /
1)
facebook / IG / youtube chanel
2) Brosur
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
Buku Penghubung siswa dengan orang tua
5)
siswa
130 Kepala Sekolah menugaskan 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
seorang guru atau tenaga
kependidikan untuk mengelola data
pokok pendidikan 2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
131 Kepala Sekolah melaporkan data
informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi / 1) Profil sekolah yang bersumber dari dapodik
Kabupaten / Kota sesuai
kewenangan.
132 Kepala Sekolah memfasilitasi atau

mengembangkan Program/Forum 1) Forum Komunikasi Orang Tua Siswa Per
Komunikasi antar warga sekolah tingkat kelas / kelas / angkatan
yang efisien dan efektif.
2) Foto foto kegiatan

restasi Kerja Kepala Sekolah
PENYEDIA DOKUMEN
1. Andre Sutarlan
(dapodik)
2. Aplaha Iqbal (TIK)
3. Ifan (raport)
4. Reza (ARKAS)
5. Dian Sajidin (Web)
1. Aplaha Iqbal
2. Dian Sajidin, S.Pd
(invetaris komputer)
buat daftar penerapan

TIK di sekolah
Dian Sajidin, S.Pd
Dian Sajidin, S.Pd

Dini Herdianti, S.Sos

Ida Lisdiani, S.Pd
Andre Sutarlan, S.Pd

PENYEDIA DOKUMEN

TIM Andre Sutarlan, S.Pd

Fanzi Raykasuma, S.Pd
Ida Lisdiani, S.Pd
Dini Herdianti, S.Sos
PENYEDIA
DOKUMEN
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
3 Kepala Sekolah memfasilitasi Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS
berbagai kegiatan untuk 1) misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan, ibadah. Ifan Sofiana M, S.Pd
memotivasi siswa agar memiliki
perilaku dan mengembangkan
sikap beriman melalui Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
pembiasaan (budaya sekolah), kepada Tuhan YME dalam kegiatan pembelajaran tertuang
keteladanan dalam menghayati , 2) dalam RPP/Modul Ajar. Guru Mapel
dan mengamalkan sesuai dengan
ajaran agama yang dianut.
Integrasi pengembangan dalam mewujudkan Profil Pelajar
Pancasila (Beriman dan bertakwa kepada tuhan yang maha
3) Esa dan berakhlak mulya) Guru Mapel
Foto-foto kegiatan/Vidio/dokumen kegiatan dalam Ajeng Restiani, S.Si

mewujudkan dimensi Profil Pelajar Pancasila (Beriman dan Andre Sutarlan, S.Pd
4) bertakwa
mulya)
kepada tuhan yang maha Esa dan berakhlak Fanzi Raykasuma, S.Pd
4 Kepala Sekolah memfasilitasi Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS Reza Nurhaida, S.Pd
berbagai kegiatan untuk meliputi kegiatan intrakulikuler, kokulikuler , ekstra Reni Nuraeni, S.H
menumbuhkan serta 1) kulikuler dan budaya sekolah Andre Sutarlan, S.Pd
mewujudkan Propil Pelajar Fanzi Raykasuma, S.Pd
Pancasila (Berkebhinekaan Ajeng Restiani, S.Pd
Global, Kreatif, Mandiri, Gotong Dini Herdianti, S.Sos
Royong, dan Bernalar Kritis) 2) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti lain) Ida Lisdiani, S.Pd
3) Catatan konselor/guru BK.
4) Jurnal siswa
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
PENYEDIA
DOKUMEN
6) Menghormati perbedaan.
7) Antri saat memakai fasilitas sekolah
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.
5 Kepala Sekolah memiliki program Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang dalam
gerakan literasi yang 1) RKT/RKAS Ifan Sofiana M, S.Pd
mencerminkan sikap pembelajar Reza Nurhaida, S.Pd
sejati sepanjang hayat 2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
diwujudkan dalam aktivitas 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
pembelajaran baik di dalam
kelas maupun di luar kelas, 4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
melalui pembiasaan program Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang
tersebut. 5) baca/pojok baca/tempat yang tersedia
Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
6) literasi.
Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi, artikel,
7) biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi secara berkala Reza Nurhaida, S.Pd
Wina Karlina, S.Pd
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala. Andre Sutarlan, S.Pd
9) Laporan Pelatihan tentang literasi. Reza N & Wina K
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen
10) pelaksanaan lain) Ajeng Restiani, S.Pd
6 Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan
kegiatan siswa untuk
menumbuhkan perilaku yang 2) Laporan kegiatan kesiswaan.
mencerminkan sikap sehat
jasmani dan rohani,setiap siswa
terlibat dalam seluruh kegiatan 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
ekstrakurikuler wajib maupun pilihan)
baik intrakurikuler, kokurikuler,
dan ekstrakurikuler melalui
kegiatan kesiswaan, berupa: Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, PHBS, bina
olahraga, seni, kepramukaan,
UKS, Keagamaan, dan 4) mental untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS, tindak kekerasan
mengikutsertakan atau dan bullying, dan lain-lain
mengadakan lomba yang terkait
dengan kesehatan jasmani dan
rohani.
kegiatan kesiswaan, berupa:
olahraga, seni, kepramukaan,
UKS, Keagamaan, dan
mengikutsertakan atau PENYEDIA
No BUTIRlomba
mengadakan PENILAIAN
yang terkait BUKTI FISIK
DOKUMEN
dengan kesehatan jasmani dan
rohani.
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.
6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK/wali
kelas/Kepala Sekolah.
7 Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

memfasilitasi kegiatan siswa Pengembangan pengetahuan faktual, konseptual,
untuk memiliki pengetahuan prosedural, dan metakognitif , termuat dalam :
faktual, konseptual, prosedural,
dan metakognitif.
1) Dokumen Silabus/ATP setiap mata pelajaran.
2) Dokumen RPP/Modul Ajar setiap mata pelajaran
3) Bahan ajar/Lembar Kerja
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan/formatif dan
sumatif
foto keg ekskul TIK
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan.
8 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru Mata Pelajaran
siswa untuk memiliki keterampilan berpikir kritis dan bertindak kreatif,
keterampilan berpikir kritis produktif, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
dan bertindak kreatif, produktif, termuat dalam :
mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif melalui 1) Dokumen Siabus/ATP
pengalaman pembelajaran dan di 2) RPP/Modul Ajar
dalam atau di luar kelas.
3) Laporan praktik /P5 (yang telah dibuat siswa).
4) Laporan
siswa
penelitian / laporan Projek yang telah dibuat
5) Produk yang dibuat siswa (Foto)
6) Hasil Penilaian Portofolio,Praktik, Projek , Produk dan

teknik lain yang relevan yang dibuat Siswa Nia Kurniaty, S.Pd
Widyawati, S.Sn
Reza N, S.Pd, Wina K, S.Pd
7) Hasil Penilaian tes tulis/tes lisan, penugasan dan grafik
kontinum Ajeng R, S.Si
Nia Kurniaty, S.Pd
Widyawati, S.Sn
Reza N,PENYEDIA
S.Pd, Wina K, S.Pd
No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK Ajeng R, S.Si
DOKUMEN
8) Hasil Penilaian Observasi, Penilaian diri dan antar teman
9) Laporan pelaksanaan kegiatan berupa dokumen/

foto/vidio
9 Kepala Sekolah meningkatkan Ifan Sofiana M, S.Pd
prestasi siswa dalam bidang Tahun Lalu Tahun Ini
akademik
10 Kepala Sekolah meningkatkan Tahun Lalu Tahun Ini Andre Sutarlan, S.Pd
prestasi siswa dalam lomba Fanzi Raykasuma, S.Pd
bidang akademik
11 Kepala Sekolah Meningkatkan Tahun Lalu Tahun Ini Andre Sutarlan, S.Pd
prestasi siswa pada bidang non Fanzi Raykasuma, S.Pd
akademik dalam lomba bidang:
(1) seni, (2) Olahraga, (3)
keagamaan, (4) sosial dan
kemasyarakatan
12 Kepala Sekolah mengupayakan Tahun Lalu Tahun Ini Dini Herdianti, S.Pd
jumlah lulusan yang diterima Ida Lisdiani, S.Pd
jenjang pendidikan lanjutan.
Pilih / cheklist Salah Satu:

A.13 Kepala
Nilai 4,00 Sekolah
; B. Nilai 3,00memfasilitasi
; C. Nilai 2,00 ; D.
Nilai 1,00siswa untuk memiliki
keterampilan bertindak Dokumen RPP/Modul Ajar yang memuat penugasan
1) Guru Mata Pelajaran
secara mandiri, kolaboratif, individu dan kelompok.
dan komunikatif melalui
pendekatan ilmiah sebagai
pengembangan dari yang
dipelajari pada satuan
pendidikan dan sumber lain
secara mandiri yang diperoleh
siswa untuk memiliki
keterampilan bertindak
secara mandiri, kolaboratif,
dan BUTIR
komunikatif melalui PENYEDIA
No PENILAIAN BUKTI FISIK
pendekatan ilmiah sebagai DOKUMEN
dipelajari pada satuan
pendidikan dan sumber lain
secara mandiri yang diperoleh 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
dari pengalaman
pembelajaran dan
kegiatan, meliputi: Penugasan
individu, Penugasan
kelompok, Pelaporan
tugas/kegiatan, Presentasi 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
hasil penugasan, Keterlibatan
dalam kepanitiaan, Keterlibatan
dalam penyusunan program
sekolah.
4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.

5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah

TIM : Ifan Sofiana M, S.Pd

Teti Permasih, S.T
Nani Maryani, S.Pd.I

1.1.2.2Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi
14 Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Silabus/ATP
dalam menumbuhkan kompetensi
sikap spiritual siswa melalui RPP/Modul ajar yang memuat rancangan
pembelajaran langsung dan tidak 2)
penilaian/Asesmen sikap spiritual
langsung (indirect teaching),
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan 3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian
memperhatikan karakteristik antar teman.
mata pelajaran serta kebutuhan 4) Buku Pedoman Guru
dan kondisi siswa.
5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan

7) dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/ mata
pelajaran).
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan

8) Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau
kegiatan keagamaan lainnya.
15 Kepala Sekolah memfasiitasi guru Dokumen perangkat pembelajaran yang disusun

dalam menumbuhkan kompetensi guru sesuai dengan tingkat kompetensi pada
sikap sosial yaitu menghayati dan kompetensi sikap sosial :
mengamalkan perilaku: (a) jujur;
(b) disiplin; (c) santun; (d) peduli
(gotong royong, kerjasama, 1) Program Tahunan
toleran, damai); (e) bertanggung 2) Program Semester
jawab; (f) responsif; dan (g) 3) Silabus/ATP
proaktif dalam berinteraksi secara
efektif melalui pembelajaran 4) RPP/Modul ajar
5) Buku Pedoman Guru

Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran.
6)
Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa

7) diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru
kelas/mata pelajaran).
Rancangan penilaian pada RPP setiap mata

8) pelajaran
9) Jurnal penilaian,
10) Dokumen observasi

11) Penilaian diri
12) Penilaian antar teman.
Program kegiatan intrakulikuler, kokulekuler,
13) ekstrakurikuler
Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa

kegiatan Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan
Kepemimpinan Siswa (LKS), Palang Merah
Remaja (PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
14) Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra), dan lainnya.
Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,

misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan
15) budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-
lain.
16 Kepala Sekolah memfasilitasi guru Perangkat pembelajaran guru yang disusun

dalam menumbuhkan kompetensi sesuai dengan tingkat kompetensi inti 3
Inti pengetahuansiswa baik (pengetahuan) dan kompetensi dasar pada KI
pengetahuan fakta, konsep, tersebut pada SMA:
prosedural, dan metakognitif.
1) Program Tahunan
2) Program Semester
3) Silabus/ATP
4) RPP/Modul Ajar
5) Buku Pedoman Guru
Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
6) pembelajaran.
Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan

7) (Kisi- kisi dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan
pedoman penskoran)
8) Lembar Tugas Terstruktur

9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa.
10) Handout
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa
Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan
penguasaan keilmuan dan kemampuan akademik,
penelitian, kelompok pencinta teknologi
11) informasi dan komunikasi, rekayasa, dan lainnya.
Laporan Kegiatan intrakulikuler, kokulekuler,

12) ekstrakurikuler
17 Kepala Sekolah memfasiitasi guru Dokumen perangkat pembelajaran guru yang

dalam menumbuhkan kompetensi disusun sesuai dengan tingkat kompetensi inti 4
inti 4 Ketrampilan Siswa (KI-4), (keterampilan) dan kompetensi dasar :
yaitu menunjukkan keterampilan
menalar, mengolah, dan menyaji 1) Program Tahunan
secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c)
produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f) 2) Program Semester
kolaboratif, (g) komunikatif, dan
(h) solutif dalam ranah konkret
dalam menumbuhkan kompetensi
inti 4 Ketrampilan Siswa (KI-4),
yaitu menunjukkan keterampilan
menalar, mengolah, dan menyaji
No BUTIR
secara: (a) PENILAIAN
efektif, (b) kreatif, (c) BUKTI FISIK
produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f)
kolaboratif, (g) komunikatif, dan 3) Silabus/ATP
(h) solutif dalam ranah konkret 4) RPP/Modul Ajar
dan abstrak terkait dengan 5) Buku Pedoman Guru
dipelajarinya di sekolah, serta Buku yang digunakan dan siswa dalam
mampu menggunakan metode 6) pembelajaran
sesuai dengan kaidah keilmuan
7) Lembar Tugas Terstruktur/laporan P5

Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
8) portofolio, dan produk.
9) Buku Nilai
Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja,
10) proyek , produk, dan portofolio
18 Kepala Sekolah mengelola 1) Dokumen Silabus/ATP setiap mata pelajaran

perangkat pembelajaran yang Dokumen RPP/modul ajar Guru mata pelajaran
dikembangkan untuk semua mata 2) pada semua tingkat dan kelas.
pelajaran sesuai dengan tingkat
kompetensi dan ruang lingkup Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
materi pembelajaran 3) pembelajaran.
4) Kalender Satuan Pendidikan

5) Program Tahunan/Program Semester
19 Kepala Sekolah membentuk Tim SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Pengembang Kurikulum 1)
(sekurang- kurangnya meliputi
guru mata pelajaran, Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
konselor/guru BK, Komite Sekolah (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
2) konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
atau penyelenggara pendidikan)
dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah 3) Daftar Hadir Nara Sumber
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum
5) Notulen rapat pengembangan kurikulum
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
20 Kepala Sekolah Dokumen KTSP/KOSP yang disusun sesuai
mengorganisasikan 1) ketentuan
penyusunanKTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, dan
meliputi: (1) Perumusan visi, misi, tujuan sekolah/Dokumen KOSP memuat
dan tujuan satuan pendidikan; (2) 2) karakteristik satuan pendidikan rumusan visi, misi,
Pengorganisasian muatan dan tujuan sekolah
kurikuler satuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa
dan beban kerja guru pada Dokumen KTSP/KOSP memuat pengorganisasian
tingkat kelas; (4) Penyusunan muatan kurikuler/Pengorgabnisasian Pembelajaran
3)
kalender pendidikan satuan
pendidikan; (5) Penyusunan
silabus muatan atau mata Dokumen KTSP/KOSP memuat Pengaturan beban
pelajaran muatan local; belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat
(6)Penyusunan rencana 4) kelas/beban belajar Guru dalam intrakurikuler,
pelaksanaan pembelajaran kokulikuler(P5)
setiap muatan pembelajaran
Dokumen KTSP/KOSP memuat Kalender
5) pendidikan satuan pendidikan;
pelaksanaan pembelajaran
setiap muatan pembelajaran
Dokumen silabus/ATP muatan atau mata

6) pelajaran muatan local;
Dokumen RPP/Modul Ajar setiap muatan

7) pembelajaran / mata pelajaran
21 Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks

Kurikulum Sekolah Dokumen Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan
mengembangkan kurikulum oleh Kepala Sekolah berdasarkan pertimbangan
sesuai dengan Prosedur komite sekolah dan dikoordinasikan oleh
Operasional Standar meliputi: 2)
pengawas sekolah.
a. Analisis konteks
b. Penyusunan dokumen
Kurikulum Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
c. Penyusunan silabus muatan pemerintah daerah sesuai dengan
atau mata pelajaran muatan lokal; 3) kewenangannya.
dan
d. Penyusunan rencana
pelaksanaan pembelajaran 4) Silabus/ATP setiap mata pelajaran
setiap mata pelajaran RPP/Modul Ajar setiap matapelajaran dan Modul
5) Projek P5
22 Kepala Sekolah melaksanakan Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam

kurikulum sesuai pedoman, 1) Dokumen Kurikulum Sekolah
meliputi:
(1) kegiatan intrakurikuler Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
seperti yang tercantum di dalam 2) kurikulum
struktur kurikulum di atas; (2)
kegiatan kokurikuler sesuai 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
ketentuan; (3) kegiatan
ekstrakurikuler sesuai ketentuan; 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
(4) Jumlah alokasi waktu jam Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu
pembelajaran baik kegiatan 5) yang telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler disesuaikan 6) RPP/Modul Ajar
dengan peraturan yang berlaku;
(5) Penugasan terstruktur adalah 7) Hasil belajar
kegiatan; (5) Kegiatan mandiri; (6) Dokumentasi Kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler
Penambahan Beban dan ekstrakurikuler (foto, daftar hadir, laporan
BelajarSatuan pendidikan dapat 8) nilai )
menambah beban belajar 2 (dua)
jam per minggu
PENYEDIA DOKUMEN
Guru Mata Pelajaran
Guru Mata Pelajaran

PENYEDIA DOKUMEN
Entjang Atmadja
Guru Mata Pelajaran
Guru Mata Pelajaran

PENYEDIA DOKUMEN
Guru Mata Pelajaran

PENYEDIA DOKUMEN

TIM : Ifan Sofiana M, S.Pd

Teti Permasih, S.T

1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan
23 Kepala Sekolah memfasilitasi Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan komponen
pengembangan silabus 1)
dan isi sesuai regulasi
matapelajaran berdasarkan
Standar Kompetensi Lulusan,
Standar Isi, dan Standar 2) Silabus/ATP kelas 10
Kompetensi Inti dan Kometensi
Dasar.
3) Silabus kelas 11
4) Silabus kelas 12
24 Kepala Sekolah memfasilitasi

kegiatan penyusunan RPP yang 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP/Modul Ajar
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP/Modul Ajar
Setiap RPP dibuat guru memuat:identitas nama sekolah

identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu./Modul
3) Ajar memuat Tujuan Pembelajaran, pemahaman bermakna,
pertanyaan pemantik, persiapan pembelejaran, kegiatan
pembelajaran, asesmen, pengayaan dan remedial, refleksi
peserta didik dan guru
4) Tujuan pembelajaran yang memuat Kompetensi Dasar/TP

dari ATP
5) Kegiatan Pembelajaran (Pendahuluan, Inti dan Penutup)
6) Asesmen / Penilaian hasil pembelajaran.
7) Integrasi PPK dan GLS dalam kegiatan inti

pembelajaran/Profil Pelajar Pancasila
25 Kepala Sekolah menetapkan
alokasi waktu dan beban Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa: Alokasi
belajar di sekolah sesuai Waktu Jam Tatap Muka Pembelajaran 45 menit atau
1) menyesuaikan pada kondisi tertentu/kegiatan intra
ketentuan
kurikuler dan kokurikuler (P5)
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.

26 Kepala Sekolah memastikan
bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau 1) Dibuktikan dengan Buku Teks yang digunakan siswa
tercantum dalam setiap RPP/modul ajar
buku elektronik (e-book) untuk
semua mata pelajaran.
bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau
No buku elektronik (e-book) untuk
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
semua mata pelajaran.
2) inventaris Buku Teks Pelajaran
27 Kepala sekolah menetapkan Jumlah

bahwa jumlah maksimal siswa
setiap rombongan belajar pada
satuan pendidikan sesuai
ketentuan.( paling sedikit 20
dan paling banyak 36 siswa)
28 Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi Guru

setiap guru melakukan
pembelajaran dan pengelolaan 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
kelas dengan baik melalui
supervisi guru. Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
3) melaksanakan, langkah- langkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrasi PPK, gerakan literasi, dll.
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
29 Kepala Sekolah menyusun 1) Program Supervisi Guru

program supervisi akademik
dalam rangka meningkatkan 2) Jadwal Pelaksanaan Pelaksanaan Supervisi
profesionalisme guru
Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
3) melaksanakan, langkah-langkah pembelajaran, pengelolaan
kelas, integrasi PPK, gerakan literasi, dll.
4) SK Pendelegasian kegiatan Supervisi

30 Kepala Sekolah melakukan Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala Sekolah
pengawasan proses 1)
pembelajaran dengan prinsip
objektif dan transparan. Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang sama
2) terhadap semua yang diawasi.
Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang dilakukan

3) oleh Kepala Sekolah
Dokumen pengumuman ataupemberitahuan Hasil

pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
4) dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara
berkelanjutan.
Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu

5) secara berkelanjutan.
31 Kepala Sekolah melakukan
pengawasan dalam bentuk 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
supervisi proses pembelajaran
terhadap guru setiap tahun.
31 Kepala Sekolah melakukan
pengawasan dalam bentuk
No BUTIR
terhadap guruPENILAIAN
setiap tahun. BUKTI FISIK
Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh Kepala
Sekolah atau guru senior yang diberi wewenang oleh
Kepala Sekolah
2)
32 Kepala Sekolah melaksanakan Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh Kepala

Pemantauan proses Sekolah yang telah diisi. Pemantauan dilakukan melalui :
pembelajaran dilakukan pada
tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan penilaian
hasil pembelajaran. 1) diskusi kelompok terfokus
2) pengamatan
3) pencatatan
4) perekaman
5) wawancara
6) dokumentasi
33 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Jadwal pelaksanaan supervisi
pada tahap perencanaan, 2) Instrumen supervisi yang telah diisi
pelaksanaan, dan penilaian Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
hasil pembelajaran yang 3) pembelajaran
ditindaklanjuti dengan cara:
pemberian contoh, diskusi, Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
konsultasi, atau pelatihan. 4) pembelajaran
Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
5) pembelajaran
Penskoran = 𝑁/𝑛 𝑥4 Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,

N = Jumlah Teridentifikasi konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
n = Jumlah Bukti maksimal 6) supervisi proses pembelajaran
34 Kepala Sekolah memiliki

program tindak lanjut hasil Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh Kepala
1) Sekolah
pengawasan dilakukan dalam
bentuk: (1) penguatan dan
penghargaan kepada guru yang
menunjukkan kinerja yang Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
2) pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil pengawasan
memenuhi atau melampaui
standar; (2) pemberian
kesempatan kepada guru
untuk mengikuti
programPengembangan
Keprofesian Berkelanjutan
(PKB)
3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
n Prestasi Kerja Kepala Sekolah
PENYEDIA DOKUMEN
Guru Mata Pelajaran
Guru Mata Pelajaran
Guru Mata Pelajaran

PENYEDIA DOKUMEN
Widianti Dwi A, S.Pd
Pa Entjang (dftr hadir)

PENYEDIA DOKUMEN

PETUNJUK:
Berilah Tanda (V) pada warna kuning sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan
pelaksanaan penilaian yang Program Supervisi guru dalam penerapan
1)
menerapkan prinsip penilaian sahih, prinsip penilaian
objektif, adil, terbuka, holistik, dan
akuntabel melalui supervisi guru
Laporan hasil supervisi guru dalam
penerapan prinsip penilaian (dokumen
2)
menyatu dengan laporan hasil supervisi
proses pembelajaran)
Instrumen supervisi yang mengukur

3) peneraan prinsip penilaian.
36 Kepala Sekolah menetapkan KKM Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata
setiap mata pelajaran berdasarkan 1) pelajaran/KKTP yang dirancang sesuai
validasi penyusunan KKM yang rancangan pembelajaran.
mempertimbangkan: karakteristik
siswa, karakteristik mata pelajaran,
kondisi satuan pendidikan, dan analisis Dokumen penetapan KKM
hasil penilaian 2) mempertimbangkan karakteristik siswa/KKTP
mempertimbangkan perbedaan karakteristik
siswa
Dokumen penetapan KKM /KKTP

3) mempertimbangkan karakteristik mata
pelajaran
Dokumen penetapan KKM/KKTP

4) mempertimbangkan kondisi satuan
pendidikan,
5) Dokumen penetapan KKM/KKTP

mempertimbangkan analisis hasil penilaian.
37 Kepala Sekolah memastikan bahwa

guru melaksanakan penilaian Dokumen RPP/Modul Ajar yang memuat
kompetensi sikap sesuai karakteristik 1) rancangan penilaian sesuai dengan KI / CP
Kompetensi Inti setiap mata pelajaran untuk setiap mata pelajaran
yang diampu guru yang bersangkutan
atau sesuai Kompetensi Dasar bagi Dokumen RPP/Modul Ajar yang memuat
mata pelajaran Pendidikan Agama dan rancangan penilaian sikap sesuai KD/TP
Budi Pekerti dan mata pelajaran 2) untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
Pendidikan Kewarganegaraan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
Kewarganegaaan
3) Jurnal Penilaian Sikap

4) Insrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
38 Kepala Sekolah memastikan bahwa RPP /Modul Ajar yang memuat rancangan
guru melaksanakan penilaian 1)
penilaian kompetensi pengetahuan
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
untuk setiap mata pelajaran
guru melaksanakan penilaian
No kompetensiBUTIR PENILAIAN
pengetahuan sesuai BUKTI FISIK
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 2) Kisi-kisi Soal
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis/Lisan/Penugasan
4) Analisis Kuantitatif Butir Soal
39 Kepala Sekolah memastikan bahwa RPP /Modul Ajar yang memuat rancangan
guru melaksanakan penilaian 5) penilaian kompetensi pengetahuan
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 6) Kisi-kisi Soal
untuk setiap mata pelajaran 7) Naskah Soal Tes Tulis/Lisan/Penugasan
8) Analisis Kuantitatif Butir Soal
2) Kisi-kisi Soal
3) Instrumen Penilaian Praktik
4) Instrumen Penilaian Portofolio
5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Rubrik / Pedoman penskoran untuk setiap

teknik penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan Program supervisi guru dalam pelaksanaan
1)
guru melalui tahapan: (1) Mengamati penilaian kompetensi sikap
perilaku siswa selama pembelajaran;
(2) Mencatat perilaku siswa dengan
menggunakan lembar 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa
selama pembelajaran;
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4) Catatan perilaku siswa/Lembar
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan (5) 3) Observasi/pengamatan
melaporkan kepada wali kelas
4) Tindak lanjut hasil pengamatan
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan;
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas
guru melakukan penilaian kompetensi 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes penilaian kompetensi pengetahuan
lisan, dan penugasan sesuai dengan
kompetensi yang dinilai
2) Rancangan penilaian kompetensi
pengetahuan dalam RPP
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan

penilaian kompetensi pengetahuan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
Instrumen tes tulis untuk setiap

5)
matapelajaran
Perangkat tes lisan untuk setiap mata
6) pelajaran
Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang

7)
akan dicapai.
guru melaksanakan penilaian Program supervisi guru dalam melaksanakan
1)
kompetensi keterampilan dilakukan penilaian kompetensi keterampilan
melalui penilaian praktik, produk,
portofolio, projek dan teknik lain Rancangan penilaian kompetensi
sesuai dengan kompetensi yang dinilai. 2)
keterampilan dalam RPP
melalui penilaian praktik, produk,
portofolio, projek dan teknik lain
sesuai dengan kompetensi yang dinilai.
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan
3)
penilaian kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
Instrumen penilaian keterampilan untuk

5) setiap matapelajaran sesuai dengan
kompetensi keterampilan yang dinilai.
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan

guru melaksanakan penilaian otentik 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan
(authentic assesment) menilai kesiapan penilaian
siswa, proses, dan hasil belajar secara
utuh melalui supervisi Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
2)
pelaksanaan penilaian
3) Laporan Hasil Supervisi Guru dalam

pelaksanaan Penilaian
Dokumen rancangan penilaian dalam RPP

4) yang dibuat guru
Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru

(angket, observasi, catatan anekdot, dan
5) refleksi, dll sesuai dengan tujuan
pengukuran)
Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar
6) jawaban siswa yang telah dikoreksi dan
diberi umpan balik)
7) Hasil penilaian otentik.
45 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru
memanfaatkan hasil penilaian otentik Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan
untuk merencanakan program 1) hasil penilaian otentik yang dilakukan oleh
remedial, pengayaan, atau pelayanan guru (satu tahun terakhir).
konseling, dan perbaikan proses
pembelajaran
2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran

46 Kepala Sekolah memastikan penilaian
hasil belajar dilakukan dalam bentuk 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di
rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS
penilaian harian, penilaian akhir
semester, penilaian akhir tahun 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester

3)
(PAS)/Sumatif
Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun
4) (PAT)/Sumatif
Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan

5) PAT/Sumatif
Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir

6) Semester/Sumatif
7) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir

Tahun/Sumatif
47 Kepala Sekolah mengorganisasikan
pelaksanaan penilaian akhir semester Kegiatan penilaian PAS dan PAT
1)
dan penilaian akhir tahun direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian

Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester
3)
(PAS)/Sumatif
Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun
4)
(PAT)/Sumatif
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan
5)
PAT/Sumatif
Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan
6) PAT/Sumatif
Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir

7) Semester/Sumatif
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir

Tahun/Sumatif
9) Bank Soal
48 Kepala Sekolah menyelenggarakan
Ujian Sekolah (US) sesuai dengan Kegiatan penyelenggaraan US direncanakan
1) dan dianggarkan dalam RKAS
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US
SK Tim Pengembangan Kisi- kisi/Penulis
3) Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal US
Kisi-kisi Soal US untuk setiap mata pelajaran

4) yang diujikan
Naskah Soal US bagi matapelajaranyang

5) diujikan
6) Hasil Analisis Kualitatif Soal US

7) Hasil Analisis Kuantitatif Soal US
Dokumen Rekap Hasil Peniaian US yang
8)
diinput ke dalam Dapodik
49 Kepala Sekolah menetapkan Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari
kenaikan/kelulusan siswa melalui Rapat 1) satuan pendidikan mengacu pada ketentuan
dengan dewan pendidik. peraturan perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan

siswa
3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan

kenaikan/kelulusansiswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang

naik kelas/lulus
50 Kepala Sekolah menyelenggarakan Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang
penilaian hasil belajar oleh satuan 1)
telah ditetapkan.
pendidikan mengacu pada mekanisme
yang telah ditetapkan. 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
Hasil penilaian kompetensi pengetahuan

3)
melalui US
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran PAS/Sumatif
6) Dokumentasi penyelenggaran PAT/Sumatif
7) Dokumentasi penyelenggaran US
laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir

semester dan akhir tahun ditetapkan dalam
8) rapat dewan pendidik berdasar hasil
penilaian oleh Satuan Pendidikan dan hasil
penilaian oleh Pendidik;
Berita Acara rapat dewan pendidikdalam

9) penetapan kenaikan kelas dan kelulusan
siswa dari satuan pendidikan
uai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.

PENYEDIA DOKUMEN
dan mencapai standar penilaian pendidikan

Teti Permasih, S.T

Teti Permasih, S.T

Teti Permasih, S.T
Guru Mata Pelajaran

PENYEDIA DOKUMEN
Guru Mata Pelajaran

Teti Permasih, S.T

Teti Permasih, S.T

Teti Permasih, S.T
PENYEDIA DOKUMEN

Teti Permasih, S.T

Teti Permasih, S.T
Reza Nurhaida, S.Pd

Reni Nuraeni, S.H
Guru Mata Pelajaran

PENYEDIA DOKUMEN
Reza Nurhaida, S.Pd

Reni Nuraeni, S.H
Guru Mata Pelajaran
Reza Nurhaida, S.Pd

Reni Nuraeni, S.H
Ifan Sofiana Muharam
Guru Mata Pelajaran

Teti Permasih, S.T
PENYEDIA DOKUMEN
Guru Mata Pelajaran

Teti Permasih, S.T
TIM : Ajeng Restiani, S.Pd

Etnjang Atmadja
Setiarani, S.Pd
Dian Mardiani, S.Pd

1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan tenaga kependidikan
51 Kepala Sekolah memfasilitasi guru Uraian Jumlah
memiliki dan meningkatkan Jumlah guru
kualifikasi akademik minimum
sarjana (S1) atau diploma empat Jumlah guru yang memiliki kualifikasi
(D4) dari program studi akademik S1/D4
terakreditasi.
Persentase guru yang memiliki kualifikasi
akademik S1/D4 #DIV/0!
Jumlah guru yang memiliki kualifikasi
akademik SMA/D1/D2/D3
Persentase guru yang memiliki kualifikasi
akademik SMA/D1/D2/D3 #DIV/0!
menjadi guru profesional (memiliki Jumlah guru
sertifikat pendidik). Jumlah guru yang telah mendapatkan
sertifikat pendidik
Persentase guru yang telah mendapatkan
sertifikat pendidik #DIV/0!
53 Kepala Sekolah menugaskan guru Uraian Jumlah
untuk mengampu mata pelajaran
sesuai dengan latar belakang Jumlah guru
pendidikannya dan/atau uji Jumlah guru yang mengampu mata pelajaran
kelayakan dan kesetaraan sesuai latar belakang pendidikan / sertifikat
pendidikan
Persentase guru yang mengampu mata
pelajaran sesuai latar belakang #DIV/0!
pendidikannya
untuk mengikuti UKG
Jumlah guru
Jumlah guru yang telah mengikuti UKG
Persentase Guru yang telah mengikuti UKG #DIV/0!
Jumlah guru yang memperoleh nilai UKG
sama atau lebih dari KKM
Persentase guru yang memperoleh nilai UKG
di atas KKM #DIV/0!
55 Kepala sekolah memenuhi Uraian Jml
kebutuhan guru bimbingan dan
konseling sesuai dengan ketentuan Jumlah guru BK yang kualifikasi
akademiknya sesuai ketentuan
Jumlah seluruh siswa
Rasio #DIV/0!
56 Kepala Sekolah memenuhi

Ijazah S1 kependidikan atau non- kependidikan
persyaratan untuk menduduki 1)
jabatan sebagai Kepala Sekolah perguruan tinggi yang terakreditasi.
Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56

2) (lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai Kepala Sekolah.
Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
3)
pemerintah.
Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman

4) disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5) Sertifikat pendidik.
6) Sertifikat Kepala Sekolah
57 Kepala Sekolah menugaskan
tenaga administrasi sesuai 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
ketentuan
2) Sertifikat pelatihan
3) Ijazah SMA/SMK
Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai tenaga
4) administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
Kepala sekolah menugaskan

Kepala perpustakaan sesuai 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
ketentuan
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan

58 2) Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah S1/D4
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
Kepala Sekolah menugaskan
tenaga perpustakaan sesuai 1) SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah
ketentuan
59 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan

Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah S1/D4
60 Kepala sekolah menugaskan SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Kepala Laboratorium sesuai 1)
ketentuan
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
2)
3) Ijazah D3
61 Kepala sekolah menugaskan SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium sekolah

tenaga Laboratorium sesuai 1)
ketentuan
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
2)
3) Ijazah D3
62 Kepala sekolah menugaskan 1) Penjaga sekolah
tenaga layanan khusus sesuai 2) Tukang kebun
ketentuan
3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam
63 Kepala Sekolah Meningkatkan
Uraian Tahun Lalu
prestasi Guru di bidang Pendidikan Tahun Ini
dan Inovasi Pembelajaran Jumlah Guru
Jumlah guru yang
berprestasi di tingkat
Nasional
Jumlah guru yang

Provinsi
Jumlah guru yang

Kab/Kota
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A.64 Kepala
Nilai 4,00 ; B. Sekolah
Nilai 3,00Meningkatkan
; C. Nilai 2,00 ; Pengembangan Karir dan
Kesempatan
D. Nilai 1,00 Guru dan Tenaga
; E. Nilai 0,00 Tahun Lalu Tahun Ini
Kependidikan dalam Promosi
Mengembangkan Karir
Jumlah Guru
Jumlah Tenaga
Kependidikan
Jumlah Guru yang
mendapakan kenaikan
pangkat dan kenaikan
jabatan
Persentase Guru yang
mendapakan kenaikan
pangkat dan kenaikan #DIV/0! #DIV/0!
jabatan
Jumlah tendik yang
mendapakan kenaikan
pangkat dan kenaikan
jabatan
Pesentase tendik yang
mendapakan kenaikan
pangkat dan kenaikan #DIV/0! #DIV/0!
jabatan
65 Kepala Sekolah melaksanakan SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga
penilaian kinerja pendidik dan 1)
kependidikan
tenaga kependidikan
Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
2)
tenaga kependidikan
Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
3)
tenaga kependidikan
4) Laporan hasil penilaian kinerja
Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
5)
dan tenaga kependidikan
66 Kepala Sekolah Meningkatkan Pengembangan Profesi Tahun Lalu Tahun Ini
Kesempatan Guru dalam
Mengembangkan Profesi Jumlah Guru
Jumlah Guru yang
melaksanakan Diklat
Fungsional
Persentase Guru yang
melaksanakan Diklat #DIV/0! #DIV/0!
Fungsional
Jumlah Guru yang

melaksanakan kegiatan
kolektif guru
Persenatse Guru yang

melaksanakan kegiatan #DIV/0! #DIV/0!
kolektif guru
Jumlah guru yang

melaksanakan
presentasi pada forum 4 3
ilmiah
Jumlah guru yang
membuat karya tulis
Persentase guru yang
membuat karya tulis #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah guru yang
membuat karya inovatif
n Prestasi Kerja Kepala Sekolah
PENYEDIA DOKUMEN
an mencapai standar pendidik dan tenaga kependidikan

Entjang Atmadja
Ijasah Guru/TU
buat rekapan
Guru bersertifikat
buat rekapan
SK KBM (Ifan)
Guru ikut UKG

buat rekapan
Guru BK
PENYEDIA DOKUMEN
Heni Herliani, S.Pd
Heni Herliani, S.Pd
tdk usah
tdk usah
Heni Herliani, S.Pd

Heni Herliani, S.Pd
Entjang Atmadja
Siti Nuraliyah, S.Tr.Ak
pa entjang

SK Pembagian Tugas
tdk ada
pa entjang
Aplaha Iqbal, S.Kom

SK pembagian tugas
tdk ada
minta ijasah pa iqbal

PENYEDIA DOKUMEN
pa entjang
Teti Permasih, S.T
tdk ada
ijasah bu teti
pa entjang
Asep Sopandi
Elang Septiani
Maman
Guru berprestasi,
jika ada
Guru yang dipromosi

kan jd memegang
jabatan
PENYEDIA DOKUMEN
Guru ikut seleksi PPG

Guru ikut GPK (reza)
STANDAR SARPRAS

1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana
67 Bangunan sekolah memenuhi Kondisi bangunan sekolah:
persyaratan keamanan dan
kesehatan 1) Ventilasi
2) Pencahayaan
3) Sanitasi
4) Tempat sampah
5) Bahan bangunan.
68 Sekolah melakukan pemeliharaan dan
Pemeliharaan/perbaikan berkala
perbaikan berkala secara rutin setiap
sekolah meliputi:
tahunsekali, meliputi:
pengecatanulang, perbaikan jendela 1) pengecatan ulang
dan pintu, lantai, penutup atap,
plafon, instalasiair, danlistrik. 2) perbaikan jendela dan pintu
3) lantai
4) Penutup atap
5) Plafon
6) Instalasi air
7) Listrik
69 Sekolah mengupayakan ketersediaan
ruang kelas dengan jumlah dan Jumlah yang sama atau lebih banyak
ukuran yang sesuai dengan ketentuan 1)
dari jumlah rombongan belajar.
Ukuran minimum sama dengan

jumlah siswa x 2 m, dengan lebar
2)
minimum 8 m dan luas minimum 72
m2.
70 Kepala Sekolah mengupayakan Ruang perpustakaan memiliki
ketersediaan ruang perpustakaan ketentuan, meliputi:
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan dan pendayagunaannya Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang
secara maksimal, kondisinya terawat 1)
kelas, dan lebar minimum 8 m
dengan baik ,bersih serta nyaman
Sarana ruang perpustakaan
2) sebagaimana tercantum pada tabel
di bawah.
Buku teks pelajaran, buku panduan
3) pendidik, buku pengayaan
4) Buku referensi dapat berwujud e-book
71 Kepala Sekolah melengkapi prasarana 1) Ruang kelas

yang lengkap sesuai ketentuan 2) Ruang guru
dengan kondisi baik.
3) Ruang pimpinan
4) Ruang Adminsitrasi
5) Ruang laboratorium Fisika
6) Ruang laboratorium Kimia
7) Ruang laboratorium Biologi
8) Ruang laboratorium Bahasa
9) Ruang laboratorium Komputer
10) Ruang Bimbingan Konseling
11) Ruang perpustakaan
12) Ruang UKS
13) Ruang Sirkulasi
14) Tempat beribadah
15) Jamban
16) Tempat bermain/berolahraga
17) Gudang
18) Kantin
19) Tempat parkir
72 Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 12 m2
pimpinan dengan luas minimum 12
m2 dengan sarana sesuai ketentuan. 2) Lebar ruangan minimum 3 m
3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam dinding
73 Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 56 m2
guru dengan luas minimum 56 m2
dan rasio 4m2/guru dengan sarana 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
sesuai ketentuan. 3) Meja dan kursi 1 set/guru
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan pengumuman
8) tempat cuci tangan
9) Tempat sampah
10) Jam dinding
74 Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2
beribadah bagi warga sekolah dengan
luas dan sarana sesuai ketentuan. Perlengkapan ibadah sesuai
2)
kebutuhan.
3) terdapat 1 buah lemari/rak.
4) terdapat 1 buah jam dinding.
5) ketersediaan air.
75 Kepala Sekolah 1) Kantin menempati area tersendiri.
mengadakan/melengkapi kantin yang
memenuhi ketentuan Luas kantin sesuai dengan kebutuhan
2) peserta didik , dengan luas total
minimum 12 m.
Kantin memperhatikan aspek

3)
kebersihan, kesehatan, keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
Kantin menyediakan makanan dan

5) minuman yang sehat dan bergizi bagi
siswa, guru, dan tenaga kependidikan.
76 Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 9 m2

konseling dan sarana sesuai 2) Meja dan kursi 1 set/guru
ketentuan.
4) Lemari
5) Papan statistik
6) Papan pengumuman
7) Instrument konseling
8) Buku sumber
9) Pohon Parkir
10) Jam dinding
11) Media pengembangan kepribadian
77 Kepala sekolah melengkapi /

mengadakan ruang laboratorium 1) Menampung minimal satu rombongan
Fisika dan perlengkapan belajar
prasarananya yang lengkap sesuai
ketentuan dengan kondisi baik. Jumlah kursi siswa mencukupi 1
2)
rombongan belajar
3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci berfungsi
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) P3K
13) Kotak listrk
78 Kepala sekolah melengkapi / Menampung minimal satu rombongan
mengadakan ruang laboratorium 1)
belajar
kimia dan perlengkapan
prasarananya yang lengkap sesuai Jumlah kursi siswa mencukupi 1
ketentuan dengan kondisi baik. 2) rombongan belajar
10) Papan tulis
12) P3K
13) Kotak listrk
14) Lemari asap
mengadakan ruang laboratorium Menampung minimal satu rombongan
1)
biologi dan perlengkapan belajar
2) rombongan belajar
10) Papan tulis
12) P3K
13) Kotak listrk
mengadakan ruang laboratorium Menampung minimal satu rombongan
1)
bahasa dan perlengkapan belajar
2)
rombongan belajar
Jumlah meja siswa mencukupi 1

3)
rombongan belajar

6) Perangkat multi media
8) Papan tulis
10) P3K
11) Kotak listrk
12) Stabilizer sebanyak computer
13) Perangkat lab bahasa
81 Kepala sekolah melengkapi / 1) Ruangan tersendiri
mengadakan ruang UKS dan 2) Tempat tidur 1 set
perlengkapan prasarananya yang
lengkap sesuai ketentuan dengan 3) Lemari 1 buah
kondisi baik. 4) Meja 1 buah
5) Kursi 2 buah
6) Catatan kesehatan siswa
7) Perlengkapan P3K
8) Tandu 1 buah
9) Selimut 1 buah
10) Tensimeter 1 buah
11) Thermometer badan 1 buah
12) Timbangan badan 1 buah
13) Pengukur tinggi badan 1 buah
14) Tempat cucu tangan
15) Tempat sampah
82 Kepala sekolah
mengadakan/melengkapi ruang Memiliki luas minimum 30% dari luas
sirkulasi yang sesuai ketentuan. 1)
total seluruh ruang pada bangunan
2) Lebar minimal 1,8 m

3) Tinggi minimal 2,5 m
Dapat menghubungkan ruang ruang
4)
dengan baik
Beratap, memperoleh cahaya dan
5)
udara yang cukup
6) Terawatt dengan baik
7) Bersih dan nyaman
83 Kepala Sekolah Luas ruangan minimum 2 m2 setiap
mengadakan/melengkapi jamban 1)
unit
(WC/Toilet) dengan luas dan sarana
sesuai ketentuan. Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta
didik laki-laki dan 1 unit/ 30 peserta
2) didik perempuan dan 1 jamban untuk
guru dan karyawan
3) Tersedia air yang cukup

4) Kondisi jamban selalu bersih
Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset,

5) 1 tempat air, 1 gayung, 1 gantungan
pakaian, 1 tempat sampah
84 Kepala Sekolah mengadakan dan

melengkapi gudang dengan sarana 1) Luas ruangan minimum 21 m2
sesuai ketentuan
2) Lemari dan rak
3) Pintu gudang dapat dikunci
4) Tertata dengan baik

85 Kepala sekolah 1) Tersedia area khusus
mengadakan/melengkapi tempat
parkir kendaraan/sepeda yang sesuai 2) Sesuai standar yang ditetapkan dalam
ketentuan. perda atau permen
3) Memiliki sistim pengamanan
Dilengkapi dengan rambu rambu lalu
4)
lintas
5) Dijaga oleh petugas khusus
86 Kepala Sekolah mengadakan dan 1) Luas ruangan minimum 1000 m2
melengkapi tempat bermain, 2) Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara. Permukaan datar dengan drainase
3) yang baik dan tidak digunakan untuk
tempat parkir
keterampilan, dan upacara.

4) Terdapat bendera dan tiang bendera
5) Tersedia peralatan olahraga

6) Tersedia Peralatan seni budaya
7) Tersedia peralatan keterampilan
STANDAR SARPRAS
PENYEDIA DOKUMEN
n dan mencapai standar sarana dan prasarana

Tatus Sundara, S.Ag
Widiyanti Dwi Astuti

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag
PENYEDIA DOKUMEN

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag
PENYEDIA DOKUMEN

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag
PENYEDIA DOKUMEN

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag
PENYEDIA DOKUMEN

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag

Tatus Sundara, S.Ag
PENYEDIA DOKUMEN
TIM : Reza Nurhaida, S.Pd

Reni Nuraeni, S.H
Siti Nur Aliyah, S.Tr.Ak
No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK BUTIR PENILAIAN

1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan
87 Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran pada Alokasi dana pengembangan sarana
Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah 1)
dan prasarana
(RKAS)sekurang-kurangnya: pengembangan
sarana dan prasarana, pengembangan
pendidik, pengembangan tenaga kependidikan, 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
modal kerja.
Alokasi dana pengembangan tenaga
3)
kependidikan
4) Alokasi dana modal kerja
88 Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran untuk Alokasi pembelian alat tulis sekolah
biaya operasi non personalia yang mencakup 9 1)
(ATS),
komponen, meliputi: (1) alat tulis sekolah (ATS),
(2) bahan dan alat habis pakai (BAHP), (3) Alokasi pembelian bahan dan alat habis
pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya 2)
pakai (BAHP),
dan jasa, (5) transportasi/perjalanan dinas, (6)
konsumsi, (7) asuransi, (8) pembinaan peserta Alokasi pemeliharaan dan perbaikan
didik/kegiatan ekstrakurikuler, (9) pelaporan. 3)
ringan,
4) Alokasi daya dan jasa,
5) Transportasi/perjalanan dinas,
6) Alokasi konsumsi,
7) Alokasi biaya asuransi kesehatan
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta

didik /ekstrakurikuler,
9) Alokasi biaya pelaporan.
89 Kepala Sekolah memiliki dokumen investasi dokumen investasi sarana dan
sarana dan prasarana secara lengkap. 1)
prasarana tahun berjalan
dokumen investasi sarana dan
2)
prasarana satu tahun yang lalu
dokumen investasi sarana dan
3)
prasarana dua tahun yang lalu
90 Kepala Sekolah membelanjakan biaya untuk
pengembangan pendidik dan tenaga Alokasi biaya pengembangan pendidik dan
kependidikan berdasarkan RKAS tenaga kependidikan tercantum dalam RKAS
Membelanjakan biaya pengembangan

pendidik dan tenaga kependidikan sesuai
alokasi anggaran yang tercantum dalam RKAS
91 Kepala Sekolah merealisasikan modal kerja

Modal kerja berdasarkan RKAS tahun berjalan
sebesar yang tertuang dalam RKAS selama 1
tahun terakhir.
Realisasi modal kerja tahun berjalan
92 Kepala Sekolah menyampaikan biaya 1) Gaji.

operasional untuk guru dan tenaga
kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor 2) Honor kegiatan.
kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan lain. 3) Insentif.
4) Tunjangan lain.
BUTIR PENILAIAN
93 Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja
anggaran pengadaan alat tulis sesuai RKA Rencana anggaran pengadaan alat tulis
dalam 1 tahun terakhir. berdasarkan RKAS tahun berjalan
anggaran pengadaan alat tulis sesuai RKA
dalam 1 tahun terakhir.
Pilih / Cheklist Salah Satu: Realisasi anggaran pengadaan alat tulis tahun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai 2,00 ; D. berjalan
Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
BUTIR PENILAIAN Besarnya (Rp)

anggaran pengadaan bahan dan alat habis Rencana Anggaran pengadaan bahan dan alat
pakai untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKAS habis pakai berdasarkan RKA tahun berjalan
pada tahun berjalan
Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat
habis pakai pada tahun berjalan
#DIV/0!
95 Kepala Sekolah merealisasikan rencana biaya
pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana Jumlah rencana anggaran pemeliharaan dan
dan prasarana sesuai RKA. perbaikan sarana dan prasarana berdasarkan
RKA tahun berjalan
Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan

sarana dan prasarana tahun berjalan
#DIV/0!
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. BUTIR
Nilai 3,00 ; C. Nilai 2,00 ; D.
PENILAIAN Besarnya (Rp)
Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
96 Kepala Sekolah merealisasikan biaya pengadaan Biaya pengadaan daya dan jasa berdasarkan
daya dan jasa sesuai RKA pada tahun berjalan. RKA tahun berjalan
Merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa

tahun berjalan
#DIV/0!
97 Kepala Sekolah merealisasikan biaya
transportasi dan perjalanan dinas serta Biaya transportasi dan perjalanan dinas serta
konsumsi selama 1 tahun berjalan. konsumsi berdasarkan RKAS tahun berjalan
Merealisasikan biaya transportasi dan

perjalanan dinas serta konsumsi tahun berjalan
#DIV/0!
98 Kepala Sekolah merealisasikan biaya
pembinaan peserta didik dan kegiatan Biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang dalam ekstrakurikuler berdasarkan RKA tahun
RKA selama 1 tahun terakhir. berjalan
Merealisasikan biaya pembinaan peserta didik

dan kegiatan ekstrakurikuler tahun berjalan

99 Kepala Sekolah merealisasikan anggaran untuk Anggaran untuk pelaporan berdasarkan RKA
pelaporan dalam 1 tahun terakhir tahun berjalan
Merealisasikan anggaran untuk pelaporan
tahun berjalan
100 Sumbangan pendidikan dari masyarakat selama Undangan rapat komite dengan orang
1 tahun terakhir, dikelola secara: (1) sistematis, 1)
tua
(2) transparan, (3) efisien, (4) akuntabel.
100 Sumbangan pendidikan dari masyarakat selama
1 tahun terakhir, dikelola secara: (1) sistematis,
(2) transparan, (3) efisien, (4) akuntabel.
Ada daftar hadir rapat komite dengan
2)
orang tua
Berita Acara yg disepakati pada
3) musyawarah dengan orang tua
4) Ada laporan tahunan kepada orang tua
Laporan Buku KAS pengeluaran sesuai

5)
perencanaan
Pengeluaran didokumentasikan dalam
6)
Buku Kas
101 Kepala Sekolah memiliki pembukuan keuangan 1) Buku kas umum
1 tahun terakhir yang meliputi: (1) buku kas
umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku 2) Buku pembantu
pembantu bank, (4) buku pembantu pajak
3) Buku kas pembantu bank
4) Buku pembantu pajak tahun ini
102 Kepala Sekolah memiliki laporan
pertanggungjawaban keuangan selama 1 tahun Laporan pertanggungjawaban
1)
terakhir. keuangan tahun berjalan
PETUNJUK:
Berilah Tanda (V) pada warna kuning sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
Tanda
No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK METODE Nilai
(V)
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan 0.00
137 Merencanakan Program Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga Kependidikan, o Studi dokumen
Supervisi Guru dan
memuat :
o Wawancara dengan Kepala 0.00
Tenaga Kependidikan Sekolah, Guru dan Tenaga
Kependidikan
1) Latar Belakang dan Tujuan
2) Instrumen supervisi guru
3) Instrument supervisi tenaga kependidikan Penskoran = 𝑁/𝑛 𝑥4
N = Jumlah Teridentifikasi
4) Jadwal Pelaksanaan Supervisi Guru n = Jumlah Bukti maksimal
5) Jadwal Pelaksanaan Supervisi Tenaga Kependidikan
6) SK Pendelegasian kegiatan Supervisi
Pangalengan , 0
Penilai 2, Penilai 1,
0 Talimin, S.Pd., M.Pd

NIP. NIP. 196904061997021003

Bukti Fisik PKKS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bukti Fisik PKKS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Prestasi Kerja Kepala Sekolah

No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK

Lembar Pengesahan yang ditanda tangani

Daftar hadirpihak yang terlibat (warga sekolah,

8 Mengacu pada Raport Pendidikan

PENYEDIA DOKUMEN PENANGGUNGJAWAB

Dian Sajidin, S.Pd

Ifan Sofiana M, S.Pd Dian Sajidin, S.Pd

Dian Sajidin, S.Pd

Dian Sajidin, S.Pd

Ifan Sofiana M, S.Pd

TIM STANDAR PENGELOLAAN :

1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

104 Kepala Sekolah menyusun

Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

105 Kepala Sekolah meningkatkan

1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

Tidak ada Bantuan

Tidak ada Bantuan

Tidak ada Bantuan

1. Reza Nurhaida, S.Pd

Ajeng Restiani, S.Si

1. Andre Sutarlan, S.Pd

Arsy Ainun Nissa, S.Pd

Tim : Ida Lisdiani, S.Pd dan Dini Herdianti, Sos

No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK PENYEDIA DOKUMEN

3) Laporan hasil pemantauan

4) Program tindak lanjut hasil pemantauan

2) Data hasil pemantauan

4) Program tindak lanjut hasil pemantauan

1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi

No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK PENYEDIA DOKUMEN

Program Tindak Lanjut Berupa strategi

3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran

Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan

Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Kurikulum

3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga

115 Kepala Sekolah menyusun Laporan Kepala Sekolah

Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan

TIM : Reza Nurhaida, S.Pd

No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK Penyedia Dokumen

118 Kepala Sekolah mendelegasikan sebagian

3) RKAS Reza Nurhaida, S.Pd

TIM : Andre Sutarlan, S.Pd dan Fanzi Raykasumah, S.Pd

No BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK

Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut

Petugas khusus pengelola

Memiliki Jaringan Internet

Memiliki Web Sekolah

Memiliki e-mail Sekolah

Memanfaatkan TIK untuk

132 Kepala Sekolah memfasilitasi atau

2) Foto foto kegiatan

buat daftar penerapan

Dian Sajidin, S.Pd

Dian Sajidin, S.Pd

Dini Herdianti, S.Sos

Andre Sutarlan, S.Pd

Ajeng Restiani, S.Si

TIM Andre Sutarlan, S.Pd

Foto-foto kegiatan/Vidio/dokumen kegiatan dalam Ajeng Restiani, S.Si

7 Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

5) Produk yang dibuat siswa (Foto)