PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAMROLE

2019
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena

berkat Rahmat dan Hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
ini meskipun dalam bentuk sederhana. Semoga dengan kesederhanaan ini
dapat diambil manfaat sebagai bahan referensi bagi para pembaca yang
budiman. Demikian pula shalawat dan salam kepada Nabi besar Muhammad
SAW, nabi akhir zaman penuntun ajaran yang benar untk kebahagian dan
kesalamatan hidup umat manusia di dunia maupun di akhirat kelak.
Penyusunan makalah ini tidak akan mungkin terwujud tanpa bantuan
dan partisipasi dari berbagai pihak. Untuk itu penulis menyampaikan terima
kasih kepada semua pihak yang ikut berpartisipasi dalam penyelesaian
makalah ini. Akhirnya penyusun menyadari bahwa makalah ini jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik dari
berbagai pihak demi kesempurnaan makalah berikutnya. Semoga makalah ini
dapat memberi manfaat dalam dunia pendidikan.
Wassalam

Namrols, Mei 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

SAMPUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN................................................................................
II. PEMBAHASAN..................................................................................

A. Komite Medik............................................................................... 5
B. Komite Mutu................................................................................ 11
C. Administrasi umum...................................................................... 17
D. Direktur Pelayanan Medik........................................................... 18
E. Komite Keperawatan................................................................... 20
 I. PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan

untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan
upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan

sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan
efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun
masyarakat.
Dengan kemajuan ilmu dan tehnologi, pendekatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan
penelitian output / outcome dari pelayanan, terutama dikaitkan dengan
kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya.

Dengan kemajuan ilmu dan tehnologi, pendekatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan
penelitian output / outcome dari pelayanan, terutama dikaitkan dengan
kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya.
 II. PEMBAHASAN

A. KOMITE MEDIK
PROGRAM KERJA KOMITE MEDIK SUBKOMITE MUTU PROFESI
DALAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SEBAGAI
BERIKUT:

1. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde

ruangan, ,pembahasan kasus antara lain meliputi kasus kematian (death
case), kasus sulit, maupun kasus langka, journal reading.
2. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short
course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan
tambahan.
3. Membuat Clinical Guideline, Clinical Pathway dengan cara:
• Menyusun PPK (Panduan Praktek Klinis)
• 5 clinical pathway dipilih berdasarkan : high risk? Problem
prone? high volume?
• Kesepakatan bersama membuat 5 clinical pathway (format ttt)
• Audit : Kepatuhan menjalankan sesuai clinical pathway
• Berkumpul dalam acara komite medic
• Berdasarkan data Rekam Medik
• Mengambil beberapa sampel
• Hasil nya ? : kepatuhan kurang atau sesuai CP 
Rekomendasi : diperbaiki
4. Evaluasi kinerja dokter dalam 1 tahun:
• Membuat format/ cek list kinerja dokter :
• Yang ditulis oleh dokter sendiri, semua kegiatan harian (semacam borang
dokter)/ selama 1 tahun
5. Melakukan audit medis.

Tata Kerja Audit Medis sebagai berikut:

• Dalam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan,

pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai implementasi
fungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis
yang baik di rumah sakit.
• Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian
seorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah
mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.
 Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap
semua staf medis (no blaming culture) dengan cara tidak
menyebutkan nama (no naming), tidak mempersalahkan (no
blaming), dan tidak mempermalukan (no shaming).
• Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan
evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari
(peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance
dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit.
• Audit medis dapat dilakukan komite medik atau masing-masing
kelompok staf medis dalam rangka menyelenggarakan evaluasi
kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice
evaluation) dalam rangka mencapai 4 (empat) peran penting,
yaitu:
a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap
kompetensi masing-masing staf medis pemberi pelayanan
di rumah sakit;
b. sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical
privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki;
c. sebagai dasar bagi komite medik dalam
merekomendasikan pencabutan atau penangguhan
kewenangan klinis (clinical privilege); dan
d. sebagai dasar bagi komite medik dalam
merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis seorang staf medis.

 Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan

evaluasi berkesinambungan (on-going professional practice
evaluation), baik secara perorangan maupun kelompok. Hal ini
dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain dapat
merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya
perbaikan yang terus menerus sebagaimana tercantum di bawah
ini:
 Membandingkan dengan Standar Mengamat

Berdasarkan siklus di atas maka langkah-langkah pelaksanaan audit medis

dilaksanakan sebagai berikut:

a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.

Memilih Topik

Menerapkan perbaikan Meneta

Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan
dilakukan audit. Pemilihan topik tersebut bisa berupa penanggulangan
penyakit tertentu di rumah sakit (misalnya : thypus abdominalis), penggunaan
obat tertentu (misalnya: penggunaan antibiotik), tentang prosedur atau
tindakan tertentu, tentang infeksi nosokomial di rumah sakit, tentang kematian
karena penyakit tertentu, dan lain-lain.
Pemilihan topik ini sangat penting, dalam memilih topik agar
memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi penyakit yang ada di rumah
sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan.

Sebagai contoh di rumah sakit kasus typhus abdominalis cukup

banyak dengan angka kematian cukup tinggi. Hal ini tentunya menjadi
masalah dan ingin dilakukan perbaikan. Contoh lainnya : angka seksio sesaria
yang cukup tinggi di rumah sakit yang melebihi dari angka nasional.
 Untuk mengetahui penyebabnya sehingga dapat dilakukan perbaikan
maka perlu dilakukan audit terhadap seksio sesaria tersebut. Pemilihan dan
penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan
kesepakatan komite medik dan kelompok staf medis.

b. Penetapan standar dan kriteria.

Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi
yang jelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. Misalnya topik yang
dipilih typhus abdominalis maka perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan,
diagnosis dan pengobatan typhus abdominalis. Penetapan standar dan prosedur
ini oleh mitra bestari (peer group) dan/atau dengan ikatan profesi setempat. Ada
dua level standar dan kriteria yaitu must do yang merupakan absolut minimum
kriteria dan should do yang merupakan tambahan kriteria yang merupakan hasil
penelitian yang berbasis bukti.

Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode

pengambilan sampel tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitu menetapkan
kasus typhus abdominalis yang akan diaudit dalam kurun waktu tertentu,
misalnya dari bulan Januari sampai Maret. Misalnya selama 3 bulan tersebut ada
200 kasus maka 200 kasus tersebut yang akan dilakukan audit.

c. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajari

rekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang
telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah atau
kasus-kasus yang dipelajari. Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi
kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk di analisis.
Misalnya dari 200 kasus ada 20 kasus yang tidak memenuhi kriteria atau standar
maka 20 kasus tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan.

d. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan ke

20 kasus tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut.
Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan
penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar. Hasilnya:
bisa jadi terdapat (misalnya) 15 kasus yang penyimpangannya terhadap standar
adalah “acceptable” karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya
(unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yang acceptable). Sisanya yang 5
kasus adalah deviasi yang unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai
“defisiensi”. Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat
mengundang konsultan tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari rumah
sakit pendidikan.

e. Menerapkan perbaikan.

Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelima

kasus yang defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari “blaming
culture”. Hal ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya,
cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan pogram pendidikan
dan latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya.

f. Rencana reaudit.

Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah 6

(enam) bulan kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk mengetahui
apakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berarti topik audit adalah
sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam) bulan kemudian ini lebih
untuk melihat upaya perbaikan. Namun sambil melihat upaya perbaikan ini,
Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan mitra bestari (peer group)
dapat memilih topik yang lain.

Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis.

a. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan
pengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan.
b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara
lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus
langka.
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian
disiplin profesi.
 d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu
profesi.
e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite
mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber
dan peserta aktif.
f. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun.
g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian
rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan
satuan angka kredit dari ikatan profesi.
h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi
hari cuti tahunannya.
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf
medis sebagai asupan kepada direksi.
3. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yang
membutuhkan.

a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan

mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
b. Komite medik berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut.

4. Penilaian setiap staf medis dilakukan oleh masing-masing Ketua Kelompok Staf
Medik (KSM). Penilaian dilakukan setiap tahun. Hasil penilaian dari ketua KSM
diserahkan kepada Ketua Subkomite Mutu Profesi. Kemudian ketua subkomite mutu
profesi menyerahkan hasil penilaian ke Ketua Komite Medik yang kemudian diserahkan
ke Direktur untuk disimpan ke file kepegawaian.
Untuk Ketua KSM, maka penilaian dilakukan langsung oleh Ketua Komite Medik.
 B. KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit dilakukan melalui

Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan Keselamatan pasien.
a. Pemantauan Indikator Klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil
pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan
antara lain:
1. Assesment terhadap area klinik
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic imaging
4. Prosedur Bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian nyaris cidera
(KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis 10. Pencegahan
dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
11. Riset Klinik.

b. Pemantauan Patient Safety

Untuk mengetahui tingkat keselamatan patien dilakukan pemantauan
langsung dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian
tingkat keselamatan patien melalui pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien.

CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check
and Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and
Action”, (Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses
pemecahan masalahan empat langkah alternatif yang umum digunakan
dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards
Deming yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas
 modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming. Deming
sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama
Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian
kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA
(Plan, Do, Study, Act) untuk lebih menggambarkan
rekomendasinya.

1.PLAN
4. ACT
- Menetapkan tujuan
- mengambil tindakan dan sasaran yang tepat
- Menetapkan metode
- Membuat rencana
tindak lanjut - Menyelenggarakan
diklat
- Evaluasi

3. CHECK 2. DO

- Memeriksa akibat - Melaksanakan pelaksanaan

pekerjaan

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis,

mutu manajerial dan sasaran keselamatan pasien tersebut adalah:
1. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, dan Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
kegiatan Mencari dan mempelajari referensi terkait
b. Menginventaris indikator mutu
c. Memilih prioritas indikator mutu
d. Menetapkan prioritas indikator mutu
2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG
 a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk
melaksanakan kegiatan
b. Membuat ToR/Deskripsi Quality Indikator
c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator
d. Mengumpulkan Data Quality Indikator
e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical
Pathway
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk
melaksanakan kegiatan
b. Menetapkan area prioritas
c. Mencari dan mempelajari referensi terkait
d. Menetapkan Clinical Practice Guideline dan atau Clinical
Pathway
4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan
Clinical Pathway
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk
melaksanakan kegiatan
b. Membuat ToR/Deskripsi Kepatuhan Terhadap Clinical
Practice
Guideline dan Clinical Pathway
c. Melatih staf dalam melakukan monitoring kepatuhan
Clinical
Practice Guideline dan Clinical Pathway
d. Mengumpulkan Data kepatuhan Clinical Practice
Guideline dan
Clinical Pathway
e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
5. Monitoring Pelaporan Insiden
a. Menyusun dan menetapkan Kebijakan Dan Prosedur Pelaporan
Insiden
b. Pembuatan formulir Pelaporan Insiden
c. Sosialisasi Kebijakan Dan Prosedur Pelaporan Insiden
d. Monitoring Pelaporan Insiden
e. Evaluasi & laporan pelaksanaan kegiatan
6. Manajemen Resiko Proaktif
Tentukan topic proses FMEA
Bentuk Tim FMEA
Gambarkan Alur Proses
Analisa Hazard Score
Re-Desain Process
Analisa dan Uji Proses Baru
Laksanakan & Monitor proses Re-Desain

7. Pendidikan & Pelatihan

a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
kegiatan
b. Membuat ToR/Deskripsi Quality Indikator
c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator
d. Mengumpulkan Data Quality Indikator
e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan

Penjelasan Kegiatan
a. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang
diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis
dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah
sakit (Firmanda. D, 2008).
Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada
lampiran pedoman PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical
pathway tersebut di atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak
pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway.
b. Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien,
unit kerja, surveilance PPI)
Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang klinis. Indikator Area Manajemen adalah suatu
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang
manajemen.

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.

 1. Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.

2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit

mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi antar para pemberi layanan.

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) :

Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high
alert).

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi :

Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah

Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan

suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera
karena jatuh.

c. Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang

digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien. Risk
Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif
berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam
menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta
resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.

Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA)

adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan
 mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi,
dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak
buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi
keselamatan pasien.

d. Pelaksanaan diklat PMKP berisi :

1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit.
2. Cara penyusunan program PMKP.
3. Cara melaksanakan program PMKP.
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan
pelayananpasien.
6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan
yangtelah disusun Rumah Sakit.
e. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat/petugas di setiap
unit pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing-masing, untuk
pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya
ditangani khusus oleh tim keselamatan pasien rumah sakit.
f. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh
kepala ruangan atau kepala unit masing-masing.
g. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Kinis bertanggung jawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan
di rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir
bulan.
h. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat
rekomendasi kepada Direktur Utama Rumah Sakit .
i. Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah
untuk menilai indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu
pelayanan dapat meningkat. Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat
dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir
1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang
sudah ditunjuk
 2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan
kebidanan menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada Kepala
Bagian Unit yang kemudian diteruskan ke Tim Indikator Klinis
3. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Indikator Klinis
4. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu
Rumah Sakit
5. Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan
rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi
dan analisanya kepada Direktur Utama Rumah Sakit
Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta
dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka
dibuat dalam bentuk table dan grafik.
j. Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat
koordinasi tiap 1 ( satu ) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur,
Komite PMKP RS, dan semua Komite – Komite lainnya juga semua
pimpinan unit kerja.

C. ADMINISTRASI UMUM

Program kerja Bagian Administrasi dan umum :

1. Program Pelayanan Administrasi Perkantoran

a. Penyediaan Jasa Surat Menyurat
b. Penyediaan jasa komunikasi, sumber daya air dan listrik
c. Penyediaan Jasa Administrasi Keuangan
d. Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
e. Penyediaan Alat Tulis Kantor
f. Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
g. Penyediaan Komponen Instalasi Listrik / Penerangan Bangunan
Kantor
h. Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
i. Penyediaan bahan bacaan dan peraturan perundang-undangan
Penyediaan Makanan dan Minuman
j. Rapat - rapat Koordinasi dan Konsultasi ke Luar Daerah
k. Penyediaan JasaTenaga Pendukung Administrasi / Teknis
Perkantoran
l. Rapat koordinasi dan Konsultasi ke dalam Daerah
 2. Program pengadaan, peningkatan sarana dan prasarana rumah sakit
1. Pengadaan Alat-lalat Kesehatan Rumah Sakit

- Peralatan PONEK (ruang bayi dan anak)

- Instrumen Kamar Bedah

2. Pengadaan Perlengkapan Rumah Tangga Rumah Sakit

3. Pengadaan bahan-bahan logistik RS

4. Pengadaan percetakan dan surat menyurat RS

5. Pengembangan Type RS

6. Pengadaan Peralatan Perlengkapan Rumah Sakit

- Penambahan Tempat Tidur kelas III

- Penambahan Peralatan PONEK / Ruang Bayi

7. Pembangunan Sarana dan Prasarana Penunjang RS

- Penambahan Ruang Parkir pengunjung

3. Program pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit

1. Pemeliharaan rutin /berkala RS

2. Pemeliharaan rutin/berkala ruang rawat inap RS

3. Pemeliharaan rutin/berkala alat-alat kesehatan rumah sakit

4. Pemeliharaan rutin/berkala ambulance/mobil jenazah

5. Pemeliharaan rutin/berkala perlengkapan rumah sakit

- Pemeliharaan software dan jaringan SIM RS

C. DIREKTUR PELAYANAN MEDIK

PROGRAM KERJA BIDANG MEDIK & PELAYANAN UNTUK PATIENT SAFETY

RUMAH SAKIT
Tim keselamatan pasien sebagai wadah untuk memantau program
Keselamatan pasien dalam sebuah rumah sakit, dalam melaksanakan
pemantauan Keselamatan pasien makan dalam sistem kerja tim Keselamatan
pasien perlu dibuat program kerja .

KEGIATAN POKOK

1. Melaporkan kejadian tak diharapkan dan kejadian nyaris

cederakepada tim Keselamatan pasien rumah sakit

2. Kegiatan Rapat tim keselamatan pasien

3. Progam pemecahan masalah tim Keselamatan pasien

4. Mencari data yang dapat memungkintkan atau data

KTD(kejadian tak diharapkan )

5. Pengembangan tim Keselamatan pasien..

Program Kerja

1. Kegiatan Rapat Tim Keselamatan pasien

Kegiatan rapat rutin tim Keselamatan pasien dilaksanakan 1 bulan sekali,

dalam kegiatan rapat rutin masing-masing unit tim Keselamatan
pasien akan mengumpulkan data kejadian tak diharapkan dan Kejadian
nyaris cedera ke tim Keselamatan pasien RS, disini para anggota tim
Keselamatan pasien memberikan keterangan mengenai laporan, format
laporan sudah disosialisasikan. Koorditaor tim Keselamatan pasien unit
menyampaikan ringkasan laporan.

2. Tatakerja tim Keselamatan pasien

Tatakerja tim Keselamatan pasien, tim Keselamatan pasien wajib menerima

laporan dari pasien, keluarga pasien atau petugas unit lain tentang suatu
kejadian yang tak diharapkan yang terjadi di unitnya. Kemudian koordiantor
tim membuat rangking kejadian yang peling sering terjadi dan melaporkan
kepada tim Keselamatan pasien rumah sakit. Tim Keselamatan pasien rumah
sakit akan menerima laporan ktd dan menindaklanjuti dengan berkoordinasi
dengan pihak direksi maupun pihak staf menajemen, atau koordinator
terkait.
3. Pencarian data KTD

Pencarian data KTD dilakukan oleh koordinator masing-masing unit, baik KTD
yang disebabkan unit lain atau disebabkan oleh unitnya sendiri atau karena
faktor lain. Dalam pencarian data KTD tim Keselamatan pasien, koordinator
bisa dibantu oleh petugas kesehatan lain, atau pasien atau keluarga pasien.

4. Membuat SOP

Dalam system pelaporan perlu dibuatkan SOP agar tatacara pelaporan

lebih terkoordinir dan tatacara pemecahan masalah KTD yang meninpa
pasien.

5. Priotitas KTD

Dalam mencari Pemecahan masalah makan tim Keselamatan pasien

akan memprioritaskan berdasarkan grading yang telah terkumpul.
Grade merah akan menjadi prioritas, kemudian grade kuning, biru dan
hijau.

6. Solusi Pemecahan KTD

Solusi pemecahan masalaha KTD akan diprioritaskan berdasarkan grade, tim

Keselamatan pasien akan menyelesaikan secara kekeluargaan dengan
pasien, keluarga atau petugas lain. Untuk kemudian dicari cara
pemecahannya dengan berkoordinasi dengan direksi dan petugas kesehatan
lain.

7. Laporan kegiatan tim Keselamatan pasien rumah sakit

Tim Keselamatan pasien akan melaporkan kegiatan kepada direksi tiap enam
bulan sekali, yaitu pada bulan juni dan akhir tahun. Laporan kerja tim
Keselamatan pasien meliputi, pelaksanakan program kerja yang telah
tersusun serta kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan tim
Keselamatan pasien valuasi kegiatan tim Keselamatan pasien akan dilakukan
tiap 1 tauhun sekali, yaitu pada akhir tahun. tetapi peloran kerja tim
Keselamatan pasien dilakukan tiap 6 bulan sekali yaitu pada bulan juni dan
bulan desember tahun berjalan.

8. Pencatatan, Pelaporan, Dan Evaluasi Kegiatan

Tim Keselamatan pasien mencatat dan melaporkan dan menerima laporan
setiap KTD atau dugaan KTD, dan mendokumentasikannya, kemudian ketua
tim Keselamatan pasien akan membuat laporan KTD atau KNC yang terjadi di
RS Laporan KTD ke direksi dilakukan tiap semester sedang evaluasi
dilakukan setiap akhir tahun

D. KOMITE KEPERAWATAN

MEMBANGUN KESADARAN PERAWAT (NURSING AWARENESS)

AKAN PATIENT SAFETY

Perawat sebagai anggota inti tenaga kesehatan yang jumlahnya

terbesar di rumah sakit (sebesar 40 – 60%) dan dimana pelayanan
keperawatan yang diberikan merupakan bagian integral dari pelayanan
kesehatan, memiliki peran kunci dalam mewujudkan keselamatan pasien.

Nursing is the protection, promotion, and optimization of health and

abilities, prevention of illness and injury, alleviation of suffering through
diagnosis and treatment of human response, and advocacy in the care of
individuals, families, communities, and populations (ANA, 2003).
Berangkat dari definisi inilah, peran-peran perawat dalam mewujudkan
patient safety di rumah sakit dapat dirumuskan. Antara lain sebagai:

1. Pemberi pelayanan keperawatan, perawat mematuhi standar pelayanan

dan SOP yang telah ditetapkan;

2. Menerapkan prinsip-prinsip etik dalam pemberian pelayanan

keperawatan;

3. Memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan

yang diberikan;
4. Menerapkan kerjasama tim kesehatan yang handal dalam pemberian
pelayanan kesehatan;

5. Menerapkan komunikasi yang baik terhadap pasien dan keluarganya;

6. Peka, proaktif dan melakukan penyelesaian masalah terhadap kejadian

tidak diharapkan;

7. Mendokumentasikan dengan benar semua asuhan keperawatan yang

diberikan kepada pasien dan keluarga.

Perawat bertanggung jawab dalam:

a. Memberikan informasi pada pasien dan keluarga tentang

kemungkinan-kemungkinan resiko

b. Melaporkan kejadian-kejadian tak diharapkan (KTD) kepada yang

berwenang

c. Berperang Aktif dalam melakukan pengkajian terhadap keamanan

dan kualitas/mutu pelayanan

d. Meningkatkan komunikasi dengan pasien dan tenaga kesehatan

professional lainnya

e. Mengusulkan peningkatan kemampuan staf yang cukup

f. Membantu pengukuran terhadap peningkatan patient safety

g. Meningkatkan standar baku untuk program pengendalian infeksi

(infection control)

h. Mengusulkan SOP dan protocol pengobatan yang dapat

memimalisasi kejadian error

i. Berhubungan dengan badan-badan profesional yang mewakili para

dokter ahli, farmasi dan lain-lain

j. Meningkatkan cara pengemasan dan pelabelan obat

k. Berkolaborasi dengan sistem pelaporan nasional untuk mencatat,
menganalisa dan mempelajari kejadian-kejadian tak diharapkan
(KTD)

l. Mengembangkan mekanisme peningkatan kesadaran, sebagai

contoh untuk pelaksanaan akreditasi

m. Karakteristik dari pemberi pelayanan kesehatan menjadi tolok ukur

terhadap excellence dalam patient safety