CEKLIS DOKUMEN BUKTI FISIK PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GARUT
NAMA : AYI SAPARI, S.Pd.I
NIP/NUPTK : 6538751651200002
No. Unsur Tugas Indikator Kinerja
Utama
1. Usaha Pengembangan Madrasah
1.1. Mengembangkan 1 Mampu mengembangkan
madrasah sesuai struktur organisasi yang sesuai
dengan kebutuhan dengan kebutuhan program
2 Mampu menempatkan
personalia yang sesuai dengan
kebutuhan
3 Mampu mengembangkan
pedoman dan prosedur kerja
organisasi madrasah
1.2. Mengelola 1. Mampu mengembangkan
perubahan dan program baru untuk
pengembangan meningkatkan pencapaian
madrasah menuju target yang lebih tinggi.
organisasi
pembelajar yang
efektif
2 Mampu dan terampil dalam
membangun tim kerja yang
efektif untuk mendapatkan
produk kinerja yang lebih
unggul
TAHUN 2022
Data yang Diharapkan
Dokumen struktur madrasah
Dokumen uraian tugas personalia
di madrasah
Pedoman Dan Prosedur Kerja
Organisasi Madrasah
Program pengembangan
madrasah mengandung target
pencapaian padaa indicator
keunggulan khas satuan
pendidikan, kerja sama tim, dan
data realisasi target yang
meningkat dari pada pencapaian
sebelumnya
Terdapat struktur organisasi yang
dilengkapi dengan distribusi dan -
deskripsi pembagian tugas
ASAL MADRASAH : AR ROHMAN SAMARANG
TANGGAL PEMERIKSAAN : …..............................
Hasil Kinerja Skor
Bukti Fisik
1 2 3 4 Bukti Indikator
Melalui observasi dan studi dokumen:
- Bagan/struktur organisasi
X 4
- Notulen rapat yang berisi keputusan tentang
penyusunan struktur organisasi x 2 81.25
- Dokumen sosialisasi x 3
- Daftar Hadir x 4
Melalui studi dokumen:
- Dokumen penetapan/ pengesahan susunan
organisasi madrasah X 1
- Rincian tugas setiap personil pada struktur 50.00
organisasi madrasah X 2
- SOP personalia X 2
- sertifikat X 3
- Melalui observasi dokumen SOP madrasah atau
Pedoman system Informasi Madrasah X 4 100.00
Melalui studi dokumen:
- Visi dan misi madrasah
X 2
- Data prestasi madrasah X 2
- Data hasil UN 3 tahun terakhir X 4
70.00
- Data alumni X 4
- RKJM
X 2
Melalui observasi dan studi dokumen:
Bagan/struktur organisasi
X 4
- SK X 4
60.00
- Tugas dan fungsi X 2
 efektif untuk mendapatkan
produk kinerja yang lebih
unggul
3 Mampu menerapkan berbagai
teknik pembaharuan dalam
pengelolaan pembelajaran
4 Mampu mengembangkan
potensi dan meningkatkan
prestasi madrasah
1.3. Mengelola 1 Merencanakan kerjasama
hubungan antara dengan lembaga pemerintah,
madrasah dan swasta dan masyarakat
masyarakat dalam
rangka pencarian
dukungan ide,
sumber belajar,
dan pembiayaan
2 Melakukan pendekatan-
pendekatan dalam rangka
mendapatkan dukungan dari
lembaga pemerintah, swasta
dan masyarakat
3. Memanfaatkan dan memelihara
hubungan pemerintah, swasta
dan masyarakat
1.4. Mengelola proses 1. Mengaplikasikan
pencapaian SNP pengembangan kurikulum yang
sesuai dengan mengacu kepada standar isi
arah dan tujuan
Pendidikan
Nasional
deskripsi pembagian tugas
60.00
- Pedoman monitoring dan evaluasi kerja X 1
- Pedoman reward dan punishment X 1
Terdapat penerapan strategi Melalui studi dokumen:
pembaharuan dengan strategi - Kurikulum
yang terprogram X 4
- Kalender pendidikan X 4
- Perangkat pembelajaran X 4 91.67
- Penilaian X 4
- Peraturan akademik X 4
- Notulen diskusi evaluasi rutin pembelajaran X 2
Dokumen bukti perkembangan Melalui studi dokumen:
potensi dan prestasi peserta didik - Data prestasi madrasah 1 tahun terakhir
yang meningkat dari waktu ke X 2
waktu - Data hasil UN 1 tahun terakhir X 4
65.00
- Dokumen akreditasi X 4
- Program ekstrakurikuler X 1
- Program unggulan madrasah X 2
Data kerjasama dengan lembaga Melalui studi dokumen:
pemerintah, swasta dan - SK Komite madrasah
masyarakat X 4
- AD/ART komite madrasah X 4
- Program kerja komite madrasah X 4
- Laporan kegiatan komite madrasah X 4 78.13
- Dokumen tertulis kerja sama (MOU) X 2
- Foto-foto X 4
- Sertifikat/plakat kerja sama X 1
- Laporan kegiatan X 2
Dokumen program kerjasama Melalui studi dokumen:
dengan pemerintah, swasta dan - Program kegiatan kerja sama
masyarakat X 2
- Foto kegiatan X 4 75.00
- Jadwal kegiatan X 3
- Laporan kegiatan X 3
Data hasil kerjasama dengan Melalui studi dokumen:
lembaga pemerintah, swasta dan - Laporan kegiatan kerjasama
masyarakat X 3
- Laporan monitoring/evaluasi kegiatan X 3 66.67
- Dokumentasi foto/video pelaksanaan kerja
sama X 2
Dokumen analisis SNP dalam hal Melalui studi dokumen:
standar isi - Kurikulum
X 4
- Kalender pendidikan X 4
- Perangkat pembelajaran X 4
89.29
- Pedoman Penilaian X 4
- Peraturan akademik X 4
 Nasional 89.29

- Buku Kerja Guru X 3

- Dokumen rapat penyusunan kurikulum (daftar X 2
2. Mengaplikasikan Dokumen analisis SNP dalam hal hadir,
Melaluidaftar
studipeserta,
dokumen:foto)
pengembangan proses standar proses - Dokumen pengembangan silabus
pembelajaran yang mengacu X 4
kepada standar proses - RPP X 4
- Struktur kurikulum X 4
- Pembagian jam mengajar X 4
- Jadwal mengajar X 4
- RPE X 2
90.00
- Buku teks X 4
- Jurnal mengajar guru X 4
- Data siswa perkelas X 4
- Dokumen supervise (laporan pemantauan
pembelajaran, laporan supervisi laporan
evaluasi pembelajaran dan rencana tindak X 2
lanjut)

3. Mengaplikasikan system Dokumen analisis SNP dalam hal Melalui studi dokumen:
penilaian pembelajaran yang standar penilaian - Instrument penilaian
mengacu kepada standar X 2
penilaian - Kisi-kisi soal X 2
- Kumpulan naskah soal X 4
- Analisis butir soal X 3
80.56
- Dokumen analisis hasil belajar siswa X 3
- Laporan hasil belajar siswa X 4
- Tindak lanjut hasil penilaian X 3
- Dokumen pelaksanaan PAS X 4
- Dokumen pelaksanaan PAT X 4
4. Melaksanakan penjaminan Dokumen analisis SNP dalam hal Melalui studi dokumen:
mutu pencapaian standar standar kompetensi lulusan - Dokumen program kegiatan kesiswaan
kompetensi lulusan X 2
- Laporan kegiatan kesiswaan X 4
- Dokumentasi kegiatan kesiswaan X 2
- Laporan kegiatan pembiasaan siswa X 3 78.13
- Dokumen kegiatan literasi X 3
- Data rata-rat hasil ujian 2 tahun terakhir X 4
- Data prestasi akademik 2 tahun terakhir X 4
- Data prestasi non akademik 2 tahun terakhir X 3
1.5. Mengelola unit 1. Mampu mengelola laboratorium Adanya bukti pemanfaatan Observasi dan studi dokumen:
layanan khusus madrasah agar dapat laboratorium dalam - Luas sesuai standar
madrasah dalam dimanfaatkan secara optimal pembelajaran, jadwal kegiatan dll X 4
mendukung untuk kepentingan - Sarana pendukung laboratorium X 2 56.25
kegiatan pembelajaran peserta didik - Jurnal dan laporan pengelolaan laboratorium X 1
pembelajaran dan
kegiatan peserta - Program kerja lab X 2
didik di madrasah
 kegiatan
pembelajaran dan
kegiatan peserta
didik di madrasah 2. Mampu mengelola
perpustakaan madrasah dalam
menyiapkan sumber belajar
yang diperlukan peserta didik
3. Mampu mengelola usaha
madrasah untuk pembelajaran
peserta didik dan pemasukan
tambahan dana bagi madrasah
4. Mampu mengelola koperasi
madrasah baik sebagai media
praktik maupun sebagai sumber
belajar bagi peserta didik
1.6. Mengelola system 1. Memanfaatkan teknologi
informasi informasi dan komunikasi
madrasah dalam dalam manajeman madrasah
mendukung
penyusunan
program dan
pengambilan
keputusan
2. Memanfaatkan teknologi
informasi dan komunikasi
dalam pembelajaran, baik
sebagai sumber belajar maupun
sebagai alat/media
pembelajaran
3. Memanfaatkan teknologi
informasi dan komunikasi
dalam menjalin kerjasama
dengan pihak lain
4. Memanfaatkan teknologi
informasi dan komunikasi
dalam promosi program
madrasah dan prestasi yang
telah dicapai
Adanya bukti pemanfaatan
perpustakaan dalam
pembelajaran, jadwal kegiatan dll
Adanya bukti kegiatan usaha
madrasah dalam pembelajaran
Adanya bukti pemanfaatan
koperasi dalam pembelajaran,
jadwal kegiatan dll
Adanya bukti pemanfaatan
teknologi informasi dan
komunikasi dalam manajeman
madrasah
Adanya bukti pemanfaatan
teknologi informasi dan
komunikasi sebagai sumber dan
media pembelajaran
Adanya bukti pemanfaatan
teknologi informasi dan
komunikasi dalam menjalin
kerjasama dengan pihak lain
Adanya bukti pemanfaatan
teknologi informasi dan
komunikasi dalam promosi
program madrasah dan prestasi
yang telah dicapai
Observasi dan studi dokumen:
- Luas sesuai standar
X 2
- Sarana pendukung X 2
65.00
- Daftar buku induk perpustakaan X 2
- Laporan pengelolaan perpustakaan X 3
- Program kerja perpustakaan X 4
Melalui studi dokumen:
- Data/laporan kegiatan usaha madrasah
X 1 25.00
- Dokumentasi kegiatan (foto/video) X 1
Observasi dan studi dokumen:
- Instrument hasil praktek pembelajaran
X 2
- Foto kegiatan praktek X 2 50.00
- AD ART Koperasi X 2
- Laporan RAT X 2
Observasi, studi dokumen dan wawancara:
- Fasilitas teknologi dan informasi X 4
50.00
- Sumber daya informasi X 2
- Website madrasah X 1
- Pedoman sistem informasi madrasah X 1
Observasi, lingkungan madrasah dan
wawancara:
- Ketersediaan komputer X 4
- Jaringan internet X 4 93.75
- Website madrasah X 1
- Alamat email madrasah X 4
- Pemanfaatan TIK untuk pembelajaran X 2
Observasi, lingkungan madrasah,
wawancara dan studi dokumen:
- Pengelolaan SIM X 1
- Fasilitas SIM X 1
25.00
- Surat tugas pengelola SIM X 1
- Pelaporan data dan informasi X 1
- Program Kerja Sama X 1
- MOU X 1
- Observasi, lingkungan madrasah,
wawancara dan studi dokumen:
- Pengelolaan SIM X 1
- Fasilitas SIM X 1 25.00
- Surat tugas pengelola SIM X 1
 telah dicapai yang telah dicapai 25.00

- Pelaporan data dan informasi X 1

- Program Promosi X 1
1.7. Memanfaatkan 1. Mampu mengembangkan Terdapat penerapan TIK Observasi, lingkungan madrasah, dan
kemajuan system administrasi (berbasis computer, CD, jejaring wawancara:
teknologi pengelolaan secara efektif intranet, internet) dalam
informasi bagi dengan dukungan penerapan pengelolaan administrasi - Jumlah computer dan LCD yang cukup X 4
peningkatan teknologi informasi dan persuratan, sarana prasarana, - Memiliki jaringan internet X 4
pembelajaran dan komunikasi kepegawaian, kepeserta didikan
manajemen dan keuangan - Memiliki web sekolah X 1 83.33
madrasah - Memiliki e-mail madrasah X 4
- Laporan absensi elektronik X 3
- Dokumen lain pemanfaatan TIK untuk
administrasi madrasah X 4

2. Mengelola administrasi Model penerapan TIK dalam Observasi, lingkungan madrasah, dan
pembelajaran secara efektif pengelolaan administrasi wawancara:
dengan dukungan penerapan kurikulum dan pembelajaran,
teknologi informasi dan misalnya pengelolaan kurikulum - Jumlah komputer dan LCD yang cukup X 4
komunikasi berbasis computer, intranet dan 75.00
- Memaliki jaringan internet X 4
internet
- Pemanfaatan TIK untuk pembelajaran (Edmodo, X 2
- Google classroom,
Pengelolaan dll) secara online
penilaian X 2
3. Mampu mengembangkan Model pemanfaatan TIK dalam Observasi dan studi dokumen:
system pengelolaan system pengelolaan perpustakaan - Katalog digital
perpustakaan secara efektif berbasis computer, intranet dan X 3
dengan dukungan penerapan internet - BSE X 3
teknologi informasi dan 75.00
- Akses internet X 3
komunikasi
- komputer X 3
- Dokumen aplikasi layanan perpustakaan X 3
2. Pelaksanaan Tugas Manajerial
2.1. Menyusun 1. Mampu mengembangkan RKJM, Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang Melalui studi dokumen:
perencanaan RKT/RKAM dengan program meliputi SNP - Dokumen Evaluasi Diri Madrasah (EDM)
Madrasah untuk lainnya berdasarkan data hasil X 4 100.00
berbagai tingkatan evaluasi dalam pemenuhan SNP - Dokumen RKJM dan RKT berbasis EDM X 4
perencanaan 2. Mampu merumuskan visi misi Visi-misi madrasah merupakan Melalui studi dokumen:
sebagai arah pengembangan rumusan hasil keputusan - Visi-misi yang telah ditetapkan oleh kamad
program RKJM, RKT/RKAM dan bersama X 4
program lainnya - Berita acara dan daftar hadir kegiatan 75.00
perumusan/peninjauan kembali dan penetapan
visi dan misi X 2

3. Mampu menentukan strategi Dokumen program yang memuat Melalui studi dokumen:
pencapaian tujuan madrasah strategi pencapaian tujuan - Program kerja
dilengkapi dengan indicator madrasah X 2 50.00
pencapaian yang terukur - RKJM dan RKTM X 2
4. Mampu menyusun program Dokumen rencana evaluasi Melalui studi dokumen:
dengan rencana evaluasi keterlaksanaan dan pencapaian 50.00
- RKJM dan RKTM X 2
keterlaksanaan dan pencapaian program
2.2. Memimpin 1. Mampu
programmemberikan contoh Dokumen daftar hadir semua Observasi, wawancara dan studi dokumen:
madrasah dalam disiplin, hadir tepat waktu, kegiatan madrasah
rangka disiplin menggunakan waktu, 62.50
pendayagunaan dan tepat waktu mengakhiri - Daftar hadir elektronik kamad X 1
sumber daya pekerjaan.
madrasah secara
optimal
 madrasah dalam disiplin, hadir tepat waktu,
rangka disiplin menggunakan waktu,
pendayagunaan dan tepat waktu mengakhiri
sumber daya pekerjaan.
madrasah secara
optimal 2. Mampu melaksanakan
peraturan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
3. Mampu menunjukkan
keteladanan dalam
memanfaatkan sumber daya
secara efektif dan efisien.
4. Mampu menunjukkan
kedisiplinan sebagai insan
pembelajar
2.3. Menciptakan 1. Mampu menjadi contoh dan
budaya dan iklim berbudaya mutu yang
madrasah yang kompetetif dalam mendorong
kondusif dan peningkatan prestasi akademik
inovatif bagi dan non akademik peserta didik
pembelajaran
peserta didik
2. Mampu melengkapi sarana dan
prasarana untuk menciptakan
suasana belajar kondusif dan
inovatif bagi peserta didik
3. Mampu memfasilitasi kegiatan-
kegiatan untuk meningkatkan
budaya baca dan budaya tulis
peserta didik
4. Mampu memfasilitasi kegiatan-
kegiatan lomba dibidang
akademik dan non akademik
bagi peserta didik
kegiatan madrasah
62.50
- Daftar hadir kegiatan di madrasah X 4
Menjadi contoh dan mengarahkan Wawancara dengan warga madrasah :
guru, staf administrasi dan - Laporan kehadiran
peserta didik melaksanakan X 4 75.00
kegiatan sesuai dengan peraturan - Notulen rapat/briefing pengarahan kegiatan X 2
Memecahkan masalah madrasah Wawancara dengan warga madrasah :
secara bersama-sama, - Dokumen monitoring dan evaluasi pemanfaatan
merencanakan pemanfaatan sumber belajar X 2
sumber belajar dan sumber 33.33
informasi, memantau penggunaan - Notulensi rapat/diskusi pemanfaatan sumber
sumber daya dan menilai belajar X 2
pemanfaatan sumber belajar
Rajin membaca dan pendengar Wawancara, observasi:
yang baik, mengekspresikan - Koleksi buku referensi/ilmu pengetahuan
pikiran secara tertulis, X 3
mengkomunikasikan ilmu - Karya tulis yang diterbitkan atau tidak X 3
pengetahuan baru, dan 45.00
- Majalah/Koran madrasah X 1
menyediakan berbagai media
untuk mengembangkan gagasan - Website madrasah X 1
warga madrasah - Blog pribadi X 1
Dokumen peningkatan KKM, Wawancara dan studi dokumen:
target hasil ulangan, hasil UN dan - Peningkatan KKM
target keunggulan non akademik X 2
peserta didik yang terprogram, - Hasil UN X 4
terlaksana, dan meningkat 75.00
- Program keunggulan dan inovasi baik akademik
hasilnya maupun non akademik X 2
- Data prestasi akademik dan non akademik X 4
Suasana lingkungan madrasah Observasi, lingkungan madrasah:
yang asri, bersih, rindang, aman - Suasana lingkungan madrasah yang asri, bersih,
dan menyenangkan peserta didik rindang, aman dan menyenangkan peserta didik 100.00
X 4
Data kunjungan perpustakaan, Observasi, wawancara dan studi dokumen:
peminjaman buku oleh peserta
didik, pembaharuan buku dan
bahan bacaan, ketersediaan - Rencana dan laporan pelaksanaan kegiatan
sumber belajar berbasis TIK, dan literasi X 2
sarana publikasi karya tulis, dan
mengembangkan kompetisi karya - Dokumen kegiatan pengembangan budaya baca 62.50
tulis peserta didik tingkat X 2
madrasah.
- Dokumen/pajangan hasil karya tulis siswa X 4
- Data kunjungan dan peminjaman buku
perpustakaan X 2
Dokumen penyelenggaraan Observasi, wawancara dan studi dokumen:
kegiatan kompetisi dimulai dari - Dokumen penyelenggaraan kegiatan kompetisi
tingkat madrasah, perolehan yang dimulai dari tingkat madrasah
piagam penghargaan, piala, trofi X 2
perlombaan bidang akademik dan 62.50
non akademik
- Daftar perolehan piagam, penghargaan, piala.
Trofi perlombaan disemua jenjang X 3
2.4. Mengelola guru 1. Mampu menyusun perencanaan Dokumen program pembinaan Studi dokumen dan wawancara:
dan staf dalam pengembangan pendidik dan pendidik dan tenaga - Program kerja kepala madrasah
rangka tenaga kependidikan kependidikan di madrasah X 4
pendayagunaan - Laporan kegiatan workshop/pelatihan
sumber daya kompetensi guru X 2 83.33
manusia secara
optimal. - Dokumentasi (foto/video) kegiatam
workshop/pelatihan guru X 4

2. Mampu melakukan pembinaan Dokumen pelaksanaan kegiatan Studi dokumen dan wawancara:
berkala untuk meningkatkan pembinaan guru - Buku/catatan pembinaan guru dan tendik
mutu SDM madrasah (notulen dan daftar hadir rapat pembinaan) X 2 75.00

- Laporan kinerja kepala madrasah X 4

3. Memfasilitasi guru dan staf Data dukungan kepala Madrasah Studi dokumen dan wawancara:
administrasi untuk dalam memfasilitasi staf - Buku/catatan pembinaan guru dan tendik
meningkatkan kegiatan administrasi untuk meningkatkan X 4 100.00
pembinaan kompetensi mutu profesi - (notulen dan daftar
Laporan kinerja hadir
kepala rapat pembinaan)
madrasah X 4
4. Memantau dan menilai Dokumen program evaluasi Observasi dan studi dokumen:
penerapan hasil pelatihan pelatihan atau pengembangan - Program pelatihan pengembangan profesi guru
dalam pekerjaan di madrasah profesi pendidik dan tenaga dan tendik X 2 62.50
kependidikan
- Laporan pelaksanaan pelatihan pengembangan X 3
2.5. Mengelola sarana 1. Mampu mengelola fasilitas Data fasilitas prasarana perabot profesi gurudan
Observasi danstudi
tendik
dokumen:
dan prasarana prasarana perabot dan sarana dan sarana madrasah dikelola - Buku inventaris
madrasah dalam madrasah (gedung, bangunan, dengan baik X 2 50.00
rangka dan lahan meja, kursi, lemari, - Buku pemeliharaan sarana dan prasarana X 2
pendayagunaan 2. peralatan kantor dan alat
Mampu mengelola Data fasilitas perpustakaan Observasi fisik dan studi dokumen:
secara optimal kebersihan) madrasah
perpustakaan dikelola dengan baik - Buku induk perpustakaan X 2 50.00
- Buku/data/grafik layanan perpustakaan X 2
3. Mampu mengelola laboratorium Data fasilitas laboratorium Observasi fisik dan studi dokumen:
madrasah dikelola dengan baik - Daftar inventaris laboratorium X 2 50.00
- Buku/jurnal/grafik layanan laboratorium X 2
4. Mampu mengelola fasilitas Data fasilitas penunjang terkelola Observasi fisik, wawancara dan studi
penunjang madrasah lainnya dengan baik - dokumen:
Data fasilitas penunjang wirausaha yang
(bengkel, toko, koperasi, kebun 25.00
dikelola oleh madrasah X 1
dsb)
2.6. Mengelola peserta 1. Menyusun perencanaan Dokumen program penerimaan Studi Dokumen :
didik dalam penerimaan, pengelolaan dan peserta didik baru, kriteria - Dokumen program penerimaan peserta didik
rangka pengembangan kompetensi penerimaan peserta didik, data baru X 4
penerimaan peserta didik hasil analisis bekal ajar peserta
peserta didik baru, didik awal - Brosur X 4
dan penempatan 68.75
dan - Data hasil analisis kemampuan peserta didik
pengembangan baru X 2
kapasitas peserta
didik - Hasil psikotes minat bakat peserta didik baru
X 1

2. Memiliki program Dokumen program Observasi dan studi dokumen:

pengembangan potensi diri dan pengembangan potensi diri dan - Program pengembangan diri peserta didik baik
prestasi peserta didik. prestasi peserta didik. akademik maupun non akademik X 2
50.00
 pengembangan potensi diri dan
prestasi peserta didik.
3. Memfasilitasi kegiatan-kegiatan
untuk meningkatkan
pembiasaan melalui penanaman
nilai-nilai
4. Memfasilitasi kegiatan
pengembangan diri bagi peserta
didik, pendidik dan tenaga
kependidikan lainnya secara
optimal
2.7. Mengelola 1. Mampu mengarahkan secara
pengembangan efektif dalam menerapkan
kurikulum dan prinsip-prinsip pengembangan
kegiatan kurikulum yang berlaku dalam
pembelajaran kegiatan IHT, workshop, Rapat
sesuai dengan Koordinasi dan Kegiatan
arah dan tujuan MGMP/KKG
pendidikan 2. Mampu mengendalikan
nasiona; pelaksanaan kurikulum
berlandaskan kalender
pendidikan, menerbitkan surat
keputusan pembagian tugas
mengajar dan menerapkan
aturan akademik
3. Memfasilitasi efektivitas tim
kerja guru dalam rangka
meningkatkan mutu
pembelajaran
4. Mampu mengembangkan
pelayanan belajar yang inovatif
melalui pengembangan
perangkat dan sumber belajar
yang terbarukan
5. Memfasilitasi peserta didik
dalam mengembangkan
kolaborasi dan kompetisi
bidang akademik dan non
akademik
pengembangan potensi diri dan
prestasi peserta didik.
50.00
- Laporan pengembangan diri peserta didik
(akademik dan non akademik) X 2
Data program kegiatan akademik Observasi lingkungan aktivitas siswa,
dan non akademik melalui wawancara dan studi dokumen:
penanaman nilai-nilai
- Program kegiatan akademik dan non akademik
dan laporan pelaksanaannya X 2 50.00
- Laporan kegiatan pembiasaan diri peserta didik X 2
- Dokumentasi kegiatan X 2
Data keterlaksanaan program Observasi lingkungan aktivitas siswa dan
pengembangan diri bagi peserta guru, wawancara dan studi dokumen:
didik, pendidik dan tenaga
kependidikan - Program kegiatan pengembangan diri X 2 50.00
- Dokumentasi kegiatan X 2
- Data prestasi siswa, guru dan tendik X 2
Dokumen hasil pengembangan Studi dokumen:
kurikulum yang disusun melalui - dokumen kurikulum yang berlaku
rapat kerja , IHT, workshop, X 4
Rapat Koordinasi dan Kegiatan - SK tim pengembang kurikulum X 4 100.00
MGMP/KKG - Dokumen penyusunan dokumen kurikulum
(daftar hadir, berita acara, notulen) X 4
Pelaksanaan kurikulum sesuai Studi dokumen:
dengan kalender pendidikan, - struktur kurikulum X 4
tingkat madrasah, surat
keputusan pembagian tugas - jadwal pelajaran X 4
mengajar dan aturan akademik - daftar hadir guru X 4 100.00
- peraturan akademik X 4
- Kalender Pendidikan X 4
- SK Pembagian tugas mengajar X 4
Bukti pelaksanaan kerja sama Studi dokumen:
guru pada tingkat satuan - Program KKG/MGMP
pendidikan, antar satuan X 2
83.33
pendidikan dalam meningkatkan - Laporan pelaksanaan KKG/MGMP X 4
mutu perencanaan, proses - Dokumentasi kegiatan (foto/video) X 4
pembelajaran
Bukti penggunaan metode hasil Observasi kelas, studi dokumen, wawancara
pelatihan paling akhir, dengan siswa dan guru:
memanfaatkan teknologi 50.00
informasi dan komunikasi, - Menelaah ragam metode media dan sumber
penggunaan alat peraga, teknik belajar yang digunakan dalam RPP X 2
evaluasi baru yang menghasilkan
Data kegiatan
produk belajarkolaborasi danyang
peserta didik Wawancara dan studi dokumen:
kompetisi peserta
dipublikasikan didik tingkat
dilingkungan - Progam, laporan dan dokumen kegiatan
madrasah, baik media
madrasah atau akademiklain dan kesiswaan (kegiatan akademik maupun non
non akademik akademik) X 2
50.00
- Data prestasi akademik maupun non akademik
X 2
 50.00

- Dokumentasi kegiatan (Laporan, foto, video, dll)

X 2

2.8. Mengelola 1. Mampu merencanakan Dokumen RKJM dan RKTM Studi dokumen:
keuangan kebutuhan keuangan madrasah - RKJM dan RKTM
madrasah sesuai sesuai dengan rencana X 4
dengan prinsip pengembangan madrasah, baik - Rencana Anggaran X 4 100.00
pengelolaan yang jangka pendek maupun jangka - Laporan keuangan X 4
akuntabel, panjang
transparan, dan - Buku kas X 4
efisien 2. Mampu mengupayakan sumber- Dokumen RKJM dan RKTM Studi dokumen:
sumber keuangan terutama dari - RKJM dan RKTM
luar madrasah dan dari unit X 4 100.00
usaha madrasah - Laporan keuangan X 4
3. Mampu mengkoordinasikan Dokumen RKJM dan RKTM Studi dokumen:
pembelajaran keuangan sesuai - RKJM dan RKTM
dengan peraturan dan X 4 100.00
perundang-undangan - Laporan keuangan X 4
berdasarkan
4. Mampu asas prioritas
membuat san
laporan dan Dokumen RKJM dan RKTM Studi dokumen:
efisiensi
evaluasi pengelolaan keuangan - RKJM dan RKTM X 4
madrasah sesuai dengan prinsip 100.00
efisien, transparan dan - Laporan keuangan X 4
akuntabel - Buku kas X 4

2.9. Mengelola 1. Mampu mengelola administrasi Adanya bukti dokumen surat - Melalui studi dokumen surat masuk dan keluar
ketatausahaan surat masuk dan surat keluar masuk dan keluar X 3 75.00
madrasah dalam sesuai dengan pedoman
mendukung 2. Mampu mengelola
persuratan administrasi
yang berlaku Adanya bukti dokumen - Melalui studi dokumen administrasi madrasah
pencapaian tujuan madrasah yang meliputi administrasi madrasah (akademik, kesiswaan, sarana prasarana,
madrasah administrasi akademik, keuangan, dan hubungan madrasah dengan X 2 50.00
kesiswaan, sarana prasarana, masyarakat)
keuangan, dan hubungan
madrasah dengan masyarakat
3. Mampu mengelola administrasi Adanya bukti dokumen Melalui studi dokumen :
kearsipan madrasah baik arsip administrasi madrasah - Administrasi Madrasah
dinamis maupun arsip lainnya X 2
50.00
- Arsip Administrasi X 2
- SOP Administrasi Madrasah X 2
4. Mampu mengelola administrasi Adanya bukti dokumen - Melalui studi dokumen administrasi
akreditasi madrasah sesuai administrasi madrasah pemenuhan SNP madrasah X 3 75.00
dengan prinsip-prinsip
2.10. Melakukan 1. Menyusun
tersedianyastandar
dokumenkinerja Dokumen SKP yang terukur Melalui studi dokumen SKP yang terukur X 1 25.00
monitoring, 2. program
pendukung
Melakukan pendidikan
dan buktiyang
monitoring dandapat
fisik Dokumen pelaksanaan Melalui studi dokumen pelaksanaan monitoring dan
evaluasi dan diukur
evaluasidan dinilai
kerja program monitoring dan evaluasi yang evaluasi yang sesuai X 2 50.00
pelaporan pendidikan dengan sesuai
pelaksanaan 3. Menyusun
menggunakanlaporan sesuai
teknik yang Dokumen laporan pelaksanaan Melalui studi dokumen laporan pelaksanaan
program kegiatan dengan
sesuai standar pelaporan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi X 4 100.00
madrasah dengan monitoring dan evaluasi
prosedur yang 4. Menyusun laporan sesuai Dokumen laporan pelaksanaan Melalui studi dokumen laporan pelaksanaan
tepat, serta dengan standar pelaporan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi X 4 100.00
merencanakan monitoring dan evaluasi
tindak lanjutnya 5. Merumuskan program tindak Dokumen program tindak lanjut Melalui studi dokumen program tindak lanjut
lanjut berdasarkan hasil berdasarkan hasil monitoring dan berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi X 3 75.00
evaluasi program sebelumnya evaluasi
3. Pengembangan Kewirausahaan
3.1. Menciptakan 1. Memahami dan menghayati arti Adanya bukti perubahan Melalui studi dokumen
inovasi yang dari tujuan perubahan (inovasi) madrasah yang lebih baik dari - program pengembangan kewirausahaan
bermanfaat dan madrasah tahun ke tahun X 2 50.00
tepat bagi - Profil Madrasah beberapa tahun terakhir X 2
pengembangan 2. Menggunakan metode teknik Adanya bukti strategi dalam Melalui observasi:
madrasah dan proses perubahan perubahan madrasah yang lebih - Pemanfaatna hasil inovasi dan kreatifitas X 2
madarasah baik
- Membudayakan hasil inovasi dan kreatifitas X 2 50.00
- Pengembangan pembudayaan inovasi dan
kreatifitas X 2

3. Menumbuhkan iklim yang
mendorong kebebasan berfikir
untuk menciptakan kreatifitas
dan inovasi
Adanya bukti iklim yang Melalui observasi dan studi dokumen:
mendorong kebebasan berfikir - Data jenis usaha produktif yang dimiliki
untuk menciptakan kreatifitas X 1
25.00
dan inovasi - Program pengelolaan dan pendayagunaan hasil
usaha X 1

4. 4.    Mendorong warga
madrasah untuk melakukan
prakarsa/ keberanian moral
untuk melakukan hal-hal baru
Adanya bukti warga madrasah Melalui observasi dan studi dokumen:
untuk melakukan prakarsa/ - Data jenis usaha produktif yang dimiliki
keberanian moral untuk X 1
25.00
melakukan hal-hal baru - Program pengelolaan dan pendayagunaan hasil
usaha X 1

3.2. Bekerja keras 1. Mampu bertindak kreatif dan Adanya bukti kegiatan yang Melalui observasi dan studi dokumen:
untuk mencapai inovatif dalam melaksanakan kreatif dan inovatif dalam - RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
keberhasilan pekerjaan melalui cara berfikir melaksanakan pekerjaan melalui menumbuhkan ketrampilan berfikir dan
madrasah sebagai dan cara bertindak cara berfikir dan cara bertindak bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri,
organisasi X 3
kolaboratif, dan komunikatif 91.67
pembelajaran
yang efektif
- Hasil kerja dan karyasiswa X 4
- Foto-foto aktifitas pembelajaran siswa X 4
2. Mampu memberdayakan Adanya bukti kegiatan Melalui observasi dan studi dokumen:
potensi madrasah secara pemberdayaan potensi madrasah - Rencana Pengembangan Madrasah (RPM)
optimal kedalam berbagai secara optimal kedalam berbagai X 2
kegiatan-kegiatan produktif kegiatan-kegiatan produktif yang - Dokumen penanganan permasalahan/kasus X 3
yang menguntungkan madrasah menguntungkan madrasah 56.25
- Dokumen hasil kegiatan madrasah X 2
- dokumen hasil kegiatan pengembangan
madrasah X 2

3. mampu menumbuhkan jiwa
kewirausahaan (kreatif, inovatif
dan produktif) di kalangan
warga madrasah
Adanya bukti kegiatan yang Melalui observasi dan studi dokumen:
menumbuhkan jiwa - Rencana Pengembangan Madrasah (RPM)
kewirausahaan (kreatif, inovatif X 2
dan produktif) di kalangan warga - Dokumen penanganan permasalahan/kasus X 3
madrasah 62.50
- Dokumen hasil kegiatan madrasah X 2
- dokumen hasil kegiatan pengembangan
madrasah X 3

4. mampu mencatat ide-ide baru, Adanya bukti kegiatan mencatat Melalui observasi dan studi dokumen:
kemudian mengembangkannya ide-ide baru, kemudian - Rencana Pengembangan Madrasah (RPM)
mengembangkannya X 4 100.00

3.3. Memiliki motivasi 1. Bersedia belajar dari orang lain Adanya bukti kemauan belajar Melalui observasi, wawancara dan studi
yang kuat untuk dari orang lain dokumen:
sukses dalam
melaksanakan
tugas pokok dan 100.00
fungsinya sebagai
pemimpin
madrasah
3.3. Memiliki motivasi 1. Bersedia belajar dari orang lain Adanya bukti kemauan belajar
yang kuat untuk dari orang lain
sukses dalam
melaksanakan - Forum komunikasi dengan lembaga pendidikan
tugas pokok dan lain dan orang tua siswa pertingkat kelas/kelas/ 100.00
angkatan X 4
fungsinya sebagai
pemimpin
madrasah - Foto-foto kegiatan X 4
2. Ingin melakukan yang terbaik Adanya bukti keinginan selalu Melalui observasi, wawancara dan studi
melakukan yang terbaik dokumen:
- Dokumen/foto pelaksanaan kegiatan X 4
- Keikut sertaan dalam lomba lomba
pembelajaran/pendidikan maupun manajemen 83.33
X 4

- Prestasi dalam lomba guru, tenaga

kependidikan dan kepala madrasah X 2

3. Menciptakan perubahan yang Adanya bukti keinginan untuk Melalui observasi, wawancara dan studi
kuat melakukan perubahan yang kuat dokumen:
- Program inovasi madrasah atau Rencana 50.00
Pengembangan Madrasah (RPM) X 2

- Laporan target yang sudah dicapai X 2

3.4. Pantang menyerah 1. Mampu melibatkan tokoh Adanya bukti kegiatan yang - Dokumen kegiatan dan foto X 2
dan selalu mencari agama, masyarakat dan melibatkan tokoh agama, 33.33
- MoU dengan pihak lain X 1
solusi terbaik pemerintah dalam memecahkan masyarakat dan pemerintah
dalam masalah kelembagaan dalam memecahkan masalah - sister school kemitraan dengan sekolah lain X 1
menghadapi kelembagaan
kendala yang
dihadapi 2. Mampu bersikap obyektif/ tidak Adanya bukti kegiatan yang - Melalui studi dokumen kegiatan dan foto X 2 50.00
madrasah 3. memihak dalam mengatasi
Mampu bersikap simpatik/ menunjukkan sikapsimpatik/
Adanya bukti sikap obyektif/ - Melalui studi dokumen kegiatan dan foto X 2 50.00
konflik
tengganginternal
rasa madrasah
terhadap orang tidak memihak
tenggang rasa dalam mengatasi
terhadap orang lain - Melalui studi dokumen laporan yang memuat
3.5. Memiliki naluri 1. Mampu merencanakan kegiatan Dokumen perencanaan kegiatan
konflik internal madrasah
kewrausahaan lain
produksi/jasa sesuai dengan produksi/jasa sesuai dengan pelaksanaan hasil program Pengembangan Unit
dalam mengelola potensi madrasah potensi madrasah Produksi Kewirausahaan X 1 25.00
kegiatan
produksi/jasa 2. Mampu membina kegiatan Adanya dokumen pembinaan - Melalui studi dokumen laporan memuat
madrasah sebagai produksi/jasa sesuai dengan kegiatan produksi/jasa sesuai pelaksanaan hasil program Pengembangan Unit
sumber prinsip-prinsip pengelolaan dengan prinsip-prinsip Produksi Kewirausahaan X 1 25.00
pembelajaran yang professional dan akuntabel pengelolaan yang professional
peserta didik dan akuntabel
3. Mampu mengelola usaha Adanya bukti kegiatan usaha - Melalui studi dokumen data/laporan kegiatan
madrasah untuk pembelajaran madrasah dalam pembelajaran usaha madrasah X 1 25.00
peserta didik dan pemasukkan
4. Mampu
tambahan melaksanakan
dana bagi madrasah Adanya dokumen pelaksanaan Melalui wawancara dan studi dokumen:
pengawasan kegiatan produksi/ pengawasan kegiatan - Laporan hasil Evaluasi Program Pengembangan
jasa dan menyusun laporan produksi/jasa dan menyusun kewirausahaan yang memuat hasil evaluasi
laporan X 1
25.00
- Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
X 1

- Program Pengembangan Unit Produksi X 1

5. Mampu mengembangkan Adanya dokumen pengembangan Melalui wawancara dan studi dokumen:
kegiatan produksi/jasa dan kegiatan produksi/jasa dan
pemasarannya pemasarannya

25.00
 5. Mampu mengembangkan
kegiatan produksi/jasa dan
pemasarannya
4. Supervisi Kepada Guru dan Tenaga Kependidikan
4.1. Menyusun 1. Mengidentifikasi masalah yang
program supervisi guru hadapi dalam pelaksanaan
akademik dalam pembelajaran
rangka
peningkatan
profesionalisme
guru
2. Mampu merumuskan tujuan
yang dilengkapi dengan target
pencapaian yang terukur
3. Mampu mengembangkan
instrument supervisi
4.2 Melaksanakan 1. Mengadakan pertemuan awal
supervise untuk menjaring data rencana
akademik pembelajaran dan menetapkan
terhadap guru focus kegiatan supervise
dengan
menggunakan
pendekatan dan
teknik supervisi
yang tepat
2. Melaksanakan kegiatan
pemantauan pembelajaran dan
membuat catatan yang objektif
dan selektif sebagai bahan
pemecahan masalah supervise
3. Melakukan pertemuan refleksi,
menganalisis catatan hasil
observasi, dan menyimpulkan
hasil observasi
4. Bersama guru menyusun
rekomendasi tindak lanjut
perbaikan dalam bentuk
kegiatan analisis butir soal,
remedial, dan pengayaan
Adanya dokumen pengembangan
kegiatan produksi/jasa dan
pemasarannya
Terdapat rumusan masalah yang
Kepala Madrasah peroleh dari
pemantauan perencanaan,
pelaksanaan dan penilaian
pembelajaran
Terdapat rumusan tujuan
supervise yang dilengkapi dengan - Program pengawasan pembelajaran/ supervisi
target pencapaian yang terukur
Instrument yang digunakan
relevan dengan target indicator
pencapaian tujuan madrasah
Terdapat data hasil pertemuan
awal seperti: masalah, tujuan,
focus utama supervise, dan
instrument yang disepakati
Dokumen hasil observasi
pembelajaran, lengkap, obyektif
dan selektif serta relevan dengan
masalah yang menjadi focus
supervise.
Dokumen catatan pelaksanaan
kegiatan, melaksanakan refleksi,
himpunan data hasil supervise,
analisis data, penafsiran,
penilaian keunggulan dan
kelemahan, serta rekomendasi
perbaikan
Data tindak lanjut pelaksanaan
supervise penilaian, bukti analisis
butir soal, kegiatan remedial dan
pengayaan
- Laporan hasil Evaluasi Program Pengembangan
kewirausahaan yang memuat hasil evaluasi
X 1
25.00
- Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
X 1
- Program Pengembangan Unit Produksi X 1
Melalui studi dokumen:
- Program pengawasan pembelajaran/ supervisi
pembelajaran X 4
100.00
- Jadwal pelaksanaan supervisi X 4
- SK Tim supervisor X 4
Melalui studi dokumen:
pembelajaran X 4
100.00
- Jadwal pelaksanaan supervisi X 4
- Laporan hasil supervisi X 4
Melalui studi dokumen:
100.00
- Instrumen supervisi pembelajaran X 4
Melalui wawancara dan studi dokumen:
- program pengawasan pembelajaran/ supervise
pembelajaran X 4
100.00
- Jadwal Supervisi X 4
- Daftar hadir, Notulen, Foto pertemuan awal
Supervisi X 4
Melalui wawancara dan studi dokumen:
- Instrumen supervisi pembelajaran
X 4
- Laporan hasil supervisi pembelajaran X 4 100.00
- Catatan rekomendasi hasil Supervisi X 4
- Rencana tindak lanjut hasil supervisi X 4
Melalui wawancara dan studi dokumen:
- Analisis hasil supervise pembelajaran
X 3
- Catatan rekomendasi hasil supervisi X 3 75.00
- Daftar hadir, notulen, foto pertemuen refleksi
hasil supervise pembelajaran X 3
Melalui wawancara dan studi dokumen:
- Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut
X 3
- supervise pembelajaran
Program kegiatan workshop/diklat penilaian
untuk guru X 3 62.50
- Hasil analisis butir soal X 2
 remedial, dan pengayaan 62.50

- Program remidial dan pengayaan X 2

4.3 Menilai dan 1. Memfasilitasi guru dalam Terdapat bukti tindak lanjut Melalui wawancara dan studi dokumen:
menindaklanjuti merencanakan tindak lanjut perbaikan system penilaian hasil - Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut
kegiatan supervise perbaikan system penilaian belajar supervisi pembelajaran X 3
akademik dalam hasil belajar 75.00
rangka - Hasil kegiatan workshop/diklat untuk guru X 3
peningkatan
profesionalisme - Data dan piagam hasil pelatihan guru X 3
guru 2. Mengecek ulang keterlaksanaan Dokumen rekomendasi perbaikan Melalui wawancara dan studi dokumen:
rekomendasi oleh guru system penilaian hasil belajar - Rekomendasi hasil perbaikan sistem penilaian
secara berkala 75.00
hasil belajar X 3

3. Melaksanakan pembinaan dan
pengembangan guru sebagai
tindak lanjut kegiatan supervisi
4. Menggunakan data hasil
supervisi untuk pemetaan
ketercapaian program sebagai
dasar perbaikan siklus
berikutnya
Terdapat bukti, berupa laporan - Laporan tindak lanjut supervisi X 3
tindak lanjut hasil supervise - Program PKB guru
sebagai dasar pelaksanaan X 3
75.00
pembinaan guru - Laporan kegiatan pembinaan guru X 3
- Daftar hadir, notulen, foto kegiatan PKB guru X 3
Hasil supervisi keterlaksanaan Melalui wawancara dan studi dokumen:
dan ketercapaian program - Program PKB Guru
sebagai bahan penilaian kinerja X 3
75.00
dan pemetaan profil madrasah - Laporan Kegiatan pembinaan guru X 3
sebagai dasat perencanaan siklus - Daftar hadir, notulen, foto kegiatan PKB Guru X 3
berikutnya

REKAP NILAI PENILAIAN DIRI/EVALUASI DIRI

No. Tugas Utama Kepala Madrasah Skor
1. Usaha Pengembangan Madrasah 67.96
2. Pelaksanaan Tugas Manajerial 68.78
3. Pengembangan Kewirausahaan 50.11
4. Supervisi kepada Guru dan Tenaga Kependidikan 85.23
JUMLAH SKOR 272.08
RATA-RATA (NILAI KINERJA TAHUANAN) 68.02
PREDIKAT PENILAIAN KINERJA TAHUANAN) Cukup
Penjelasan
Lakukan evaluasi diri/ Penilaian diri PKKM
dengan memberi tanda silang (x) pada
kolom hasil kinerja sesuai bukti fisik yang dimiliki
dengan ketentuan ceklis angka sebagai berikut:

1 = Jika bukti fisik tidak Lengkap

2 = Jika bukti lengkap
3 = Jika bukti fisik Kurang Lengkap
4 = Sangat Lengkap