SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Rachmawati, MPH
NIP : 59060901
Jabatan : Direktur
Fasyankes/ Institusi : RS. Pertamina Bintang Amin

Sesuai dengan Standar Akreditasi Kementerian Kesehatan Pokja Kualifikasi dan Pendidikan
Staf (KPS) Elemen Penilaian 10c Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti
konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa,
dengan ini kami menyatakan bahwa RS Pertamina Bintang Amin tidak melakukan kerjasama
dengan dokter praktik mandiri dari luar RS untuk konsultasi kedokteran jarak jauh.
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG).

Demikian surat ini dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikerluarkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : 14 November 2022
Rs. Pertamina bintang amin
Direktur,

dr. Rachmawati, MP

Jl. Pramuka No. 27, Bandar Lampung, Telp (0721) 273606 Hunting, Fax (0721) 273597, Call Center (0828-8080-8080)