Formulir

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Kabupaten Kediri RKA.APBD-SKPD
Tahun Anggaran 2022
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Sambi)
RINCIAN RENCANA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Kode
Uraian Volume Satuan Tarif / Harga
Rekening
1 2 3

4 PENDAPATAN
4 1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4 1 4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
4 1 4 22 Pendapatan Retribusi 1
4 1 4 22 01 Pendapatan Retribusi 2022 1 thn

4 1 4 22 01 Silpa 2021 1 thn

JUMLAH

RENCANA PENDAPATAN PER TRIWULAN Kediri,

Triwulan I
Triwulan II KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMB
Triwulan III
Triwulan IV
Rp -
dr. AZIS SAMSURIZAL
NIP. 19731115 200501 1009
 Formulir

KA.APBD-SKPD

A PERANGKAT DAERAH

JUMLAH ( Rp. )

0.00

0.00

Kediri,

ALA UPTD PUSKESMAS SAMBI

dr. AZIS SAMSURIZAL

NIP. 19731115 200501 1009
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN (JKN PERBUP 2022)
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2022

Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)

Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Sambi)
Program : 1.02 . 1.02.01.39 (Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01.39.03 (Pelayanan dan Pendukung Pelayanan)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Sambi
Jumlah tahun 2022 : Rp -
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHIT
Kode Rekening Uraian SEBELUM PERUBAHAN
Vol. Sat. Harga Satuan
1 2 3 4 5
5 BELANJA DAERAH
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
- ATK Kegiatan Pusk
5 2 2 01 05 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan pembersih
- Alat Kebersihan 1 pkt
5 2 2 01 xx Belanja Bahan Pakai Habis Kesehatan

5 2 2 02 Belanja Bahan / Material

5 2 2 02 04 Belanja Obat-obatan 1 pkt

5 2 2 20 Belanja Pemeliharaan
5 2 2 20 41 Belanja Pemeliharaan gedung kantor
- Pemeliharaan gedung
JUMLAH BELANJA LANGSUNG
Kediri,
Rencana Penarikan per Triwulan : Kepala UPTD Puskesmas Sambi
Triwulan I :
Triwulan II :
Triwulan III :
Triwulan IV : dr. AZIS SAMSURIZAL
JUMLAH : Rp - NIP. 19731115 200501 1009

Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1
2
dst
No NAMA NIP
1
2
dst
BUP 2022)
FORMULIR
H

RKA-SKPD 2.2.1

NJA LANGSUNG
UAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
ELUM PERUBAHAN SESUDAH PERUBAHAN
Jumlah Vol. Sat. Harga Satuan Jumlah
6=3X5 7 8 9 10=7x9

0 Rp -
Rp - 0.00
Rp - Rp -

1 pkt Rp -

Rp -
1 pkt Rp -

Rp -
-

Rp -

1 pkt Rp -

Kediri,
Kepala UPTD Puskesmas Sambi

dr. AZIS SAMSURIZAL

NIP. 19731115 200501 1009
TANDA TANGAN
 Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Kabupaten Kediri RKA.APBD-SKPD
Tahun Anggaran 2022
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Sambi)
RINCIAN RENCANA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Kode
Uraian Volume Satuan Tarif / Harga
Rekening
1 2 3

4 PENDAPATAN
4 1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4 1 4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
4 1 4 22 Pendapatan Kapitasi, Non Kapitasi
4 1 4 22 01 Pendapatan Kapitasi 2022 1 thn

4 1 4 22 01 Pendapatan Non Kapitasi 2022 1 thn

4 1 4 22 01 Silpa 2021 1 thn

JUMLAH

RENCANA PENDAPATAN PER TRIWULAN Kediri,

Triwulan I
Triwulan II KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMB
Triwulan III
Triwulan IV
Rp -
dr. AZIS SAMSURIZAL
NIP. 19731115 200501 1009
 Formulir

KA.APBD-SKPD

A PERANGKAT DAERAH

JUMLAH ( Rp. )

0.00

0.00

0.00

Kediri,

ALA UPTD PUSKESMAS SAMBI

dr. AZIS SAMSURIZAL

NIP. 19731115 200501 1009
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN (JKN PERBUP 2022)
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2022
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Sambi)
Program : 1.02 . 1.02.01.39 (Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01.39.03 (Pelayanan dan Pendukung Pelayanan)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Sambi
Jumlah tahun 2022 : Rp -
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN P
Kode Rekening Uraian SEBELUM PERUBAHAN
Vol. Sat. Harga Satuan
1 2 3 4 5
5 BELANJA DAERAH
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 2 1 02 Honorarium NON PNS
5 2 1 02 01 Honorarium Tenaga Kontrak
- Tenaga Dokter 1 org
- Tenaga S1 1 org
- Tenaga D3 1 pkt
- Tenaga SMA 1 pkt
5 2 1 02 01 Tenaga Keagamaan 1 pkt
5 2 1 05 Belanja pegawai BLUD
5 2 1 05 01 Belanja pegawai BLUD Puskesmas

5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
- ATK Kegiatan Pusk 1 pkt
- ATK Kegiatan Pusk (Silpa) 1 pkt
5 2 2 01 03 Belanja Alat Listrik & Elektronik (Lampu Pijar, Batery Kering)
- Lampu Pijar (Silpa)
5 2 2 01 05 Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih(Silpa)
5 2 2 01 06 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas
- BBM Genset 1 pkt
- BBM Genset (Silpa)
5 2 2 01 08 Belanja Pengisian Tabung Gas Oksigen 1 pkt
5 2 2 01 xx Belanja Bahan Pakai Habis Kesehatan 1 pkt
5 2 2 01 xx Belanja Bahan Pakai Habis Kesehatan (Silpa)

5 2 2 02 Belanja Bahan / Material

5 2 2 02 04 Belanja Bahan Obat-Obatan
- Obat (SILPA)
5 2 2 02 07 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor
5 2 2 02 07 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor (Silpa)
5 2 2 02 18 Belanja Bahan Pemeriksaan Darah
- Stik Laboratorium 1 pkt
- Stik Laboratorium (Silpa)

5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor

5 2 2 03 03 Belanja Listrik
- Listrik 5 pkt
- Listrik (Silpa)
5 2 2 03 06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit
- Speedy 12 kl
- Speedy (Silpa)
5 2 2 03 12 Belanja Jasa Laboratorium
- Pemeriksaan sample air
5 2 2 03 22 Belanja Jasa Pemusnahan
- Jasa Pemusnahan Limbah Medis 1 pkt
- Jasa Pemusnahan Limbah Medis (Silpa)

5 2 2 04 Belanja Premi Asuransi

5 2 2 04 01 Belanja premi asuransi kesehatan
- Premi asuransi kesehatan 5 kl
- Premi asuransi kesehatan(Silpa)
- Premi asuransi ketenagakerjaan 5 kl
- Premi asuransi ketenagakerjaan(Silpa)

5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

5 2 2 05 01 Belanja Jasa Service
- Jasa Servis Ambulance 1 pkt
- Jasa Servis Ambulance (Silpa)
5 2 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang
- Suku Cadang 1 pkt
- Suku Cadang (Silpa)
5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
- BBM Pusling 1 pkt
- BBM Pusling (Silpa)
5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan
- STNK

5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan

5 2 2 06 01 Belanja Cetak
- Belanja Cetak 1 pkt
- Belanja Cetak(silpa)
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan dan Fotocopy
- Foto Copy naskah dinas 1 pkt
- Foto Copy naskah dinas(Silpa)
- Penggandaan Benner
- Penggandaan Benner(Silpa)

5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman

5 2 2 11 04 Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi, Bimtek, Penyuluhan
- Makmin kegiatan Prolanis 12 kl
- Makmin kegiatan Prolanis (Silpa)

5 2 2 14 Belanja pakaian khusus

5 2 2 14 04 Belanja pakaian olahraga 1 pkt

5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas

5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1 pkt
5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (Silpa)
5 2 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah 1 pkt

5 2 2 17 Belanja Pelatihan Peningkatan SDM Kesehatan

5 2 2 17 01 Belanja Pelatihan Peningkatan SDM Kesehatan 1 pkt
5 2 2 17 04 Belanja kontribusi
- Belanja Kegiatan tim building 1 pkt
- Belanja Kegiatan tim building (Silpa)
- Belanja Kegiatan kaji banding 1 pkt

5 2 2 20 Belanja Pemeliharaan
5 2 2 20 11 Belanja Pemeliharaan Peralatan Kantor
- Pemeliharaan AC Ruangan 1 pkt
- Pemeliharaan AC Ruangan (Silpa)
- Pemeliharaan genset 1 pkt
5 2 2 20 13 Belanja Pemeliharaan Komputer
- Pemeliharaan komputer 1 pkt
- Pemeliharaan komputer (Silpa)
5 2 2 20 20 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran
- Kalibrasi Alkes
- Kalibrasi Alkes (Silpa)
5 2 2 20 21 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium
- Service Alat Laborat
- Service Alat Laborat (Silpa)
5 2 2 20 38 Belanja Pemeliharaan jaringan komputer/LAN 1 pkt

5 2 2 20 Belanja Jasa Konsultasi

5 2 2 21 03 Belanja jas konsultasi pengawasan
- jasa audit KAP 1 pkt

5 2 2 33 Belanja Jasa nara sumber

5 2 2 33 01 Belanja jasa nara sumber/PNS
- Narasumber Prolanis 12 pkt
- Narasumber Prolanis (Silpa)

5 2 2 35 Belanja Jasa Kerja PNS

5 2 2 35 08 Jasa kerja PNS
- Jasa Pelayanan Kapitasi 1 pkt
- Jasa Pelayanan Non Kapitasi 1 pkt
- Jasa Pelayanan Non Kapitasi(Silpa)

5 2 2 36 Belanja Jasa Kerja NON PNS

5 2 2 36 12 Jasa Kerja Non PNS
- Jasa Kerja Instruktur senam prolanis 12 kl
- Jasa Kerja Instruktur senam prolanis (Silpa)

5 2 3 BELANJA MODAL
5 2 3 27 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Kantor
5 2 3 27 05 Pengadaan Alat Kantor Lainnya
- Faceprint 1 pkt
- Brankas 1 pkt
- AC 1 pkt
- mesin penghancur kertas 1 pkt
- Sound system (ruang pertemuan & teras) 2 pkt
- LCD Proyektor 1 pkt
5 2 3 28 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Rumah Tangga
5 2 3 28 01 Pengadaan Meubelair
- Backdrop ruang pertemuan 1 pkt
5 2 3 29 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Komputer
5 2 3 29 05 Pengadaan Peralatan Personal Komputer
- Printer 2 pkt
- Komputer all in one 3 pkt
 5 2 3 34 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Kedokteran
5 2 3 34 01 Pengadaan Alat Kedokteran Umum
- Tensi meter android dewasa ABN(BP) 5 pkt
- Tensi meter electric omron(Laborat) 1 pkt
- Stetoskop ABN(BP) 4 pkt
- bed pemeriksaan(Pustu batuaji) 1 pkt
5 2 3 34 02 Pengadaan Alat Kedokteran Gigi 1 pkt
5 2 3 34 09 Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Kebidanan & Penyakit Kandungan 1 pkt

JUMLAH BELANJA LANGSUNG

Kediri,
Rencana Penarikan per Triwulan : Kepala UPTD Puskesmas S
Triwulan I :
Triwulan II :
Triwulan III :
Triwulan IV : dr. AZIS SAMSURIZAL
JUMLAH : Rp - NIP. 19731115 200501 10

Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1
2
dst

No NAMA NIP
1
2
dst
RBUP 2022)
FORMULIR
AH

RKA-SKPD 2.2.1

ANJA LANGSUNG
ATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
EBELUM PERUBAHAN SESUDAH PERUBAHAN
Jumlah Vol. Sat. Harga Satuan Jumlah
6=3X5 7 8 9.00 10=7x9

0.00 0.00
0 0.00 Rp 361,400,000
- 0.00
Rp - 0.00
Rp - 1 org 0.00
Rp - 1 org 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
0.00
9 pkt 0.00

0.00 0.00 Rp 1,253,154,000

Rp - 0.00 -1,253,154,000.00

Rp - 1 pkt 0.00 0.00

Rp - 1 pkt Rp -

1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 0.00

1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

1 pkt 0.00

Rp - 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00
1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 0.00

Rp - 12 kl 0.00
1 kl 0.00

Rp - 0.00
Rp - 1 pkt 0.00

Rp - 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00
Rp - 1 pkt 0.00

Rp - 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
Rp -
1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt 0.00

Rp - 0.00

Rp - 1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

1 pkt 0.00

1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00

Rp - 0.00

Rp - 1 pkt 0.00

Rp - 0.00

Rp - 12 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00

Rp - 0.00

Rp - 12 kl 0.00
1 kl 0.00

Rp - 0.00
Rp - 0.00

Rp - 1 pkt 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
Rp - 1 pkt 0.00
Rp - 2 pkt 0.00
Rp - 1 pkt 0.00

Rp - 1 pkt 0.00

- 2 pkt 0.00
- 3 pkt 0.00
 Rp - 0.00

- 5 pkt 0.00
- 1 pkt 0.00
- 4 pkt 0.00
- 1 pkt 0.00
1 pkt 0.00
- 1 pkt 0.00

Kediri,
Kepala UPTD Puskesmas Sambi

dr. AZIS SAMSURIZAL

NIP. 19731115 200501 1009

TANDA TANGAN
Rp 119,450,127 1,372,604,127 2,506,308,000
1,372,604,127
0
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

#REF!
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
0.00
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
 Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp - #REF!
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN (JKN PERBUP 2022)
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2022
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Sambi)
Program : 1.02 . 1.02.01.39 (Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01.39.03 (Pelayanan dan Pendukung Pelayanan)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Sambi
Jumlah tahun 2022 : Rp -
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERH
Kode Rekening Uraian SEBELUM PERUBAHAN
Vol. Sat. Harga Satuan
1 2 3 4 5
5 BELANJA DAERAH
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 2 1 02 Honorarium NON PNS
5 2 1 02 01 Honorarium Tenaga Kontrak
- Tenaga Dokter 1 org
- Tenaga S1 1 org
- Tenaga D3 1 pkt
- Tenaga SMA 1 pkt
5 2 1 02 01 Tenaga Keagamaan 1 pkt
5 2 1 05 Belanja pegawai BLUD
5 2 1 05 01 Belanja pegawai BLUD Puskesmas

5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
- ATK Kegiatan Pusk 1 pkt
- ATK Kegiatan Pusk (Silpa) 1 pkt
5 2 2 01 03 Belanja Alat Listrik & Elektronik (Lampu Pijar, Batery Kering)
- Belanja Alat Listrik & Elektronik
- Lampu Pijar (Silpa) 1 pkt
5 2 2 01 04 Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya
- Materai 10.000 (Silpa) 1 pkt
5 2 2 01 05 Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih(Silpa)
5 2 2 01 06 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas
- BBM Genset 1 pkt
- BBM Genset (Silpa) 1 pkt
5 2 2 01 08 Belanja Pengisian Tabung Gas Oksigen 1 pkt
5 2 2 01 xx Belanja Bahan Pakai Habis Kesehatan 1 pkt
5 2 2 01 xx Belanja Bahan Pakai Habis Kesehatan (Silpa)

5 2 2 02 Belanja Bahan / Material

5 2 2 02 04 Belanja Bahan Obat-Obatan
- Obat (SILPA)
5 2 2 02 07 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor
5 2 2 02 07 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor (Silpa) 1 pkt
5 2 2 02 18 Belanja Bahan Pemeriksaan Darah
- Stik Laboratorium 1 pkt
- Stik Laboratorium (Silpa) 1 pkt

5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor

5 2 2 03 03 Belanja Listrik
- Listrik 5 pkt
- Listrik (Silpa) 7 pkt
5 2 2 03 06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit
- Speedy 12 kl
- Speedy (Silpa)
5 2 2 03 12 Belanja Jasa Laboratorium
- Pemeriksaan sample air
- Pemeriksaan sampel air (Silpa) 1 kl
5 2 2 03 22 Belanja Jasa Pemusnahan
- Jasa Pemusnahan Limbah Medis 1 pkt
- Jasa Pemusnahan Limbah Medis (Silpa) 1 pkt

5 2 2 04 Belanja Premi Asuransi

5 2 2 04 01 Belanja premi asuransi kesehatan
- Premi asuransi kesehatan 5 kl
- Premi asuransi kesehatan(Silpa) 7 kl
- Premi asuransi ketenagakerjaan 5 kl
- Premi asuransi ketenagakerjaan(Silpa) 7 kl

5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

5 2 2 05 01 Belanja Jasa Service
- Jasa Servis Ambulance 1 pkt
- Jasa Servis Ambulance (Silpa) 1 pkt
5 2 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang
- Suku Cadang 1 pkt
- Suku Cadang (Silpa)
5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
- BBM Pusling 1 pkt
- BBM Pusling (Silpa) 1 pkt
5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan
- STNK
- STNK (Silpa) 1 pkt

5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan

5 2 2 06 01 Belanja Cetak
- Belanja Cetak 1 pkt
- Belanja Cetak(silpa) 1 pkt
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan dan Fotocopy
- Foto Copy naskah dinas 1 pkt
- Foto Copy naskah dinas(Silpa) 1 pkt
- Penggandaan Benner
- Penggandaan Benner(Silpa)

5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman

5 2 2 11 04 Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi, Bimtek, Penyuluhan
 - Makmin kegiatan Prolanis 12 kl
- Makmin kegiatan Prolanis (Silpa) 1 pkt

5 2 2 14 Belanja pakaian khusus

5 2 2 14 04 Belanja pakaian olahraga 1 pkt

5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas

5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1 pkt
5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (Silpa)
5 2 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah 1 pkt

5 2 2 17 Belanja Pelatihan Peningkatan SDM Kesehatan

5 2 2 17 01 Belanja Pelatihan Peningkatan SDM Kesehatan 1 pkt
5 2 2 17 04 Belanja kontribusi
- Belanja Kegiatan tim building 1 pkt
- Belanja Kegiatan tim building (Silpa)
- Belanja Kegiatan kaji banding 1 pkt

5 2 2 20 Belanja Pemeliharaan
5 2 2 20 11 Belanja Pemeliharaan Peralatan Kantor
- Pemeliharaan AC Ruangan 1 pkt
- Pemeliharaan AC Ruangan (Silpa) 1 pkt
- Pemeliharaan genset 1 pkt
5 2 2 20 13 Belanja Pemeliharaan Komputer
- Pemeliharaan komputer 1 pkt
- Pemeliharaan komputer (Silpa) 1 pkt
5 2 2 20 20 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran
- Kalibrasi Alkes
- Kalibrasi Alkes (Silpa) 1 pkt
5 2 2 20 21 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium
- Service Alat Laborat
- Service Alat Laborat (Silpa) 1 pkt
5 2 2 20 38 Belanja Pemeliharaan jaringan komputer/LAN 1 pkt

5 2 2 20 Belanja Jasa Konsultasi

5 2 2 21 03 Belanja jas konsultasi pengawasan
- jasa audit KAP 1 pkt

5 2 2 33 Belanja Jasa nara sumber

5 2 2 33 01 Belanja jasa nara sumber/PNS
- Narasumber Prolanis 12 pkt
- Narasumber Prolanis (Silpa) 1 pkt

5 2 2 35 Belanja Jasa Kerja PNS

5 2 2 35 08 Jasa kerja PNS
- Jasa Pelayanan Kapitasi 1 pkt
- Jasa Pelayanan Non Kapitasi 1 pkt
- Jasa Pelayanan Non Kapitasi(Silpa) 1 pkt

5 2 2 36 Belanja Jasa Kerja NON PNS

5 2 2 36 12 Jasa Kerja Non PNS
- Jasa Kerja Instruktur senam prolanis 12 kl
- Jasa Kerja Instruktur senam prolanis (Silpa) 1 pkt
 5 2 3 BELANJA MODAL
5 2 3 27 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Kantor
5 2 3 27 05 Pengadaan Alat Kantor Lainnya
- Faceprint 1 pkt
- Brankas 1 pkt
- AC 1 pkt
- mesin penghancur kertas 1 pkt
- Sound system (ruang pertemuan & teras) 2 pkt
- LCD Proyektor 1 pkt
5 2 3 28 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Rumah Tangga
5 2 3 28 01 Pengadaan Meubelair
- Backdrop ruang pertemuan 1 pkt
5 2 3 29 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Komputer
5 2 3 29 05 Pengadaan Peralatan Personal Komputer
- Printer 2 pkt
- Komputer all in one 3 pkt

5 2 3 34 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Kedokteran

5 2 3 34 01 Pengadaan Alat Kedokteran Umum
- Tensi meter android dewasa ABN(BP) 5 pkt
- Tensi meter electric omron(Laborat) 1 pkt
- Stetoskop ABN(BP) 4 pkt
- bed pemeriksaan(Pustu batuaji) 1 pkt
5 2 3 34 02 Pengadaan Alat Kedokteran Gigi 1 pkt
5 2 3 34 09 Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Kebidanan & Penyakit Kandungan 1 pkt

JUMLAH BELANJA LANGSUNG

Kediri,
Rencana Penarikan per Triwulan : Kepala UPTD Puskesmas Sambi
Triwulan I :
Triwulan II :
Triwulan III :
Triwulan IV : dr. AZIS SAMSURIZAL
JUMLAH : Rp - NIP. 19731115 200501 1009

Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1
2
dst

No NAMA NIP
1
2
dst
RBUP 2022)
FORMULIR
AH

RKA-SKPD 2.2.1

ANJA LANGSUNG
ATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
EBELUM PERUBAHAN SESUDAH PERUBAHAN
Jumlah Vol. Sat. Harga Satuan Jumlah
6=3X5 7 8 9 10=7x9

0.00 Rp -
0 0 Rp 361,400,000
- -
Rp - Rp -
Rp - 1 org Rp -
Rp - 1 org Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

9 pkt Rp -

0.00 0.00 1,253,154,000.00

Rp - Rp - -1,253,154,000.00

Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
1 pkt Rp -

Rp - Rp -

1 pkt Rp -
 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 5 pkt Rp -
Rp - 7 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
1 pkt Rp -

1 pkt Rp -
Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

1 pkt Rp -
Rp -

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
0.00 1 pkt 0.00
1 pkt Rp -
1 pkt Rp -

Rp - Rp -
Rp - 12 kl Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp -
1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

1 pkt Rp -
Rp -

1 pkt Rp -
Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 12 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 12 kl Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
 Rp - Rp -
Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -
Rp - 2 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

- 2 pkt -
- 3 pkt -

Rp - Rp -
Rp - Rp -
- 5 pkt -
- 1 pkt -
- 4 pkt -
- 1 pkt -
1 pkt
- 1 pkt -

Kediri,
Kepala UPTD Puskesmas Sambi

dr. AZIS SAMSURIZAL

NIP. 19731115 200501 1009

TANDA TANGAN
0
Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
0.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp - Rp -
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN (JKN PERBUP 2022)
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2022
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Sambi)
Program : 1.02 . 1.02.01.39 (Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01.39.03 (Pelayanan dan Pendukung Pelayanan)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Sambi
Jumlah tahun 2022 : Rp -
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
Kode Rekening Uraian SEBELUM PERUBAHAN
Vol. Sat. Harga Satuan Jumlah
1 2 3 4 5 6=3X5
5 BELANJA DAERAH
5 2 BELANJA LANGSUNG Rp -
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 2 1 02 Honorarium NON PNS
5 2 1 02 01 Honorarium Tenaga Kontrak
- Tenaga Dokter
- Tenaga S1
- Tenaga D3
- Tenaga SMA
5 2 1 02 01 Tenaga Keagamaan

5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
- ATK Kegiatan Pusk 1 pkt
5 2 2 01 03 Belanja Alat Listrik & Elektronik (Lampu Pijar, Batery Kering)
- Lampu Pijar 1 pkt
5 2 2 01 04 Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya
- Materai 10.000 1 pkt
5 2 2 01 06 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas
- BBM Genset 1 pkt
5 2 2 01 08 Belanja Pengisian Tabung Gas Oksigen
5 2 2 01 xx Belanja Bahan Pakai Habis Kesehatan

5 2 2 02 Belanja Bahan / Material

5 2 2 02 07 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor 1 pkt
5 2 2 02 18 Belanja Bahan Pemeriksaan Darah
- Stik Laboratorium 1 pkt

5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor

5 2 2 03 03 Belanja Listrik
- Listrik 7 pkt
5 2 2 03 06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit
 - Speedy
5 2 2 03 12 Belanja Jasa Laboratorium
- Pemeriksaan sampel air 1 kl
5 2 2 03 22 Belanja Jasa Pemusnahan
- Jasa Pemusnahan Limbah Medis 1 pkt

5 2 2 04 Belanja Premi Asuransi

5 2 2 04 01 Belanja premi asuransi kesehatan
- Premi asuransi kesehatan 7 kl
- Premi asuransi ketenagakerjaan 7 kl

5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

5 2 2 05 01 Belanja Jasa Service
- Jasa Servis Ambulance 1 pkt
5 2 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang
- Suku Cadang
5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
- BBM Pusling 1 pkt
5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan
- STNK 1 pkt

5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan

5 2 2 06 01 Belanja Cetak
- Belanja Cetak 1 pkt
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan dan Fotocopy
- Foto Copy naskah dinas 1 pkt

5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman

5 2 2 11 04 Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi, Bimtek, Penyuluhan
- Makmin kegiatan Prolanis 1 pkt

5 2 2 14 Belanja pakaian khusus

5 2 2 14 04 Belanja pakaian olahraga

5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas

5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
5 2 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah

5 2 2 17 Belanja Pelatihan Peningkatan SDM Kesehatan

5 2 2 17 01 Belanja Pelatihan Peningkatan SDM Kesehatan
5 2 2 17 04 Belanja kontribusi
- Belanja Kegiatan tim building
- Belanja Kegiatan kaji banding

5 2 2 20 Belanja Pemeliharaan
5 2 2 20 11 Belanja Pemeliharaan Peralatan Kantor
- Pemeliharaan AC Ruangan 1 pkt
- Pemeliharaan genset
5 2 2 20 13 Belanja Pemeliharaan Komputer
- Pemeliharaan komputer 1 pkt
5 2 2 20 20 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran
- Kalibrasi Alkes 1 pkt
5 2 2 20 21 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium
 - Service Alat Laborat 1 pkt
5 2 2 20 38 Belanja Pemeliharaan jaringan komputer/LAN

5 2 2 20 Belanja Jasa Konsultasi

5 2 2 21 03 Belanja jas konsultasi pengawasan
- jasa audit KAP

5 2 2 33 Belanja Jasa nara sumber

5 2 2 33 01 Belanja jasa nara sumber/PNS
- Narasumber Prolanis 1 pkt

5 2 2 35 Belanja Jasa Kerja PNS

5 2 2 35 08 Jasa kerja PNS
- Jasa Pelayanan Kapitasi
- Jasa Pelayanan Non Kapitasi 1 pkt

5 2 2 36 Belanja Jasa Kerja NON PNS

5 2 2 36 12 Jasa Kerja Non PNS
- Jasa Kerja Instruktur senam prolanis 1 pkt

5 2 3 BELANJA MODAL
5 2 3 27 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Kantor
5 2 3 27 05 Pengadaan Alat Kantor Lainnya
- Faceprint
- Brankas
- AC
- mesin penghancur kertas
- Sound system (ruang pertemuan & teras)
- LCD Proyektor
5 2 3 28 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Rumah Tangga
5 2 3 28 01 Pengadaan Meubelair
- Backdrop ruang pertemuan
5 2 3 28 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Komputer
5 2 3 29 05 Pengadaan Peralatan Personal Komputer
- Printer
- Komputer all in one

5 2 3 34 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Kedokteran

5 2 3 34 01 Pengadaan Alat Kedokteran Umum
- Tensi meter android dewasa ABN(BP)
- Tensi meter electric omron(Laborat)
- Stetoskop ABN(BP)
- bed pemeriksaan(Pustu batuaji)
5 2 3 34 02 Pengadaan Alat Kedokteran Gigi
5 2 3 34 09 Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Kebidanan & Penyakit Kandungan

JUMLAH BELANJA LANGSUNG

Kediri,
Rencana Penarikan per Triwulan : Kepala UPTD Puskesmas Sambi
Triwulan I :
Triwulan II :
Triwulan III :
Triwulan IV : dr. AZIS SAMSURIZAL
JUMLAH : Rp - NIP. 19731115 200501 1009

Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1
2
dst

No NAMA NIP TANDA TANGAN

1
2
dst
 FORMULIR

RKA-SKPD 2.2.1

PERHITUNGAN
M PERUBAHAN
Jumlah
6=3X5

Rp - Rp 119,450,127

0.00

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

0.00

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Kediri,
D Puskesmas Sambi

SAMSURIZAL
115 200501 1009

TANDA TANGAN
0
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN (JKN PERBUP 2022)
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2022
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Sambi)
Program : 1.02 . 1.02.01.39 (Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01.39.03 (Pelayanan dan Pendukung Pelayanan)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Sambi
Jumlah tahun 2022 : Rp -
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN P
Kode Rekening Uraian SEBELUM PERUBAHAN
Vol. Sat. Harga Satuan
1 2 3 4 5
5 BELANJA DAERAH
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 2 1 02 Honorarium NON PNS
5 2 1 02 01 Honorarium Tenaga Kontrak
- Tenaga Dokter
- Tenaga S1
- Tenaga D3
- Tenaga SMA
5 2 1 02 01 Tenaga Keagamaan
5 2 1 05 Belanja pegawai BLUD
5 2 1 05 01 Belanja pegawai BLUD Puskesmas

5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
- ATK Kegiatan Pusk (Silpa) 1 pkt
5 2 2 01 03 Belanja Alat Listrik & Elektronik (Lampu Pijar, Batery Kering)
- Lampu Pijar (Silpa) 1 pkt
5 2 2 01 04 Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya
- Materai 10.000 (Silpa) 1 pkt
5 2 2 01 05 Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih(Silpa)
5 2 2 01 06 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas
- BBM Genset (Silpa) 1 pkt
5 2 2 01 08 Belanja Pengisian Tabung Gas Oksigen
5 2 2 01 xx Belanja Bahan Pakai Habis Kesehatan
5 2 2 01 xx Belanja Bahan Pakai Habis Kesehatan (Silpa)

5 2 2 02 Belanja Bahan / Material

5 2 2 02 04 Belanja Bahan Obat-Obatan
- Obat (SILPA)
5 2 2 02 07 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor (Silpa) 1 pkt
5 2 2 02 18 Belanja Bahan Pemeriksaan Darah
- Stik Laboratorium (Silpa) 1 pkt

5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor

5 2 2 03 03 Belanja Listrik
- Listrik (Silpa) 7 pkt
5 2 2 03 06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit
- Speedy (Silpa)
5 2 2 03 12 Belanja Jasa Laboratorium
- Pemeriksaan sampel air (Silpa) 1 kl
5 2 2 03 22 Belanja Jasa Pemusnahan
- Jasa Pemusnahan Limbah Medis (Silpa) 1 pkt

5 2 2 04 Belanja Premi Asuransi

5 2 2 04 01 Belanja premi asuransi kesehatan
- Premi asuransi kesehatan
- Premi asuransi kesehatan(Silpa) 7 kl
- Premi asuransi ketenagakerjaan
- Premi asuransi ketenagakerjaan(Silpa) 7 kl

5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

5 2 2 05 01 Belanja Jasa Service
- Jasa Servis Ambulance (Silpa) 1 pkt
5 2 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang
- Suku Cadang (Silpa)
5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
- BBM Pusling (Silpa) 1 pkt
5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan
- STNK (Silpa) 1 pkt

5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan

5 2 2 06 01 Belanja Cetak
- Belanja Cetak(silpa) 1 pkt
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan dan Fotocopy
- Foto Copy naskah dinas(Silpa) 1 pkt
- Penggandaan Benner(Silpa)

5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman

5 2 2 11 04 Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi, Bimtek, Penyuluhan
- Makmin kegiatan Prolanis (Silpa) 1 pkt

5 2 2 14 Belanja pakaian khusus

5 2 2 14 04 Belanja pakaian olahraga

5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas

5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (Silpa)

5 2 2 17 Belanja Pelatihan Peningkatan SDM Kesehatan

5 2 2 17 01 Belanja Pelatihan Peningkatan SDM Kesehatan
5 2 2 17 04 Belanja kontribusi
- Belanja Kegiatan tim building
- Belanja Kegiatan tim building (Silpa)

5 2 2 20 Belanja Pemeliharaan
5 2 2 20 11 Belanja Pemeliharaan Peralatan Kantor
- Pemeliharaan AC Ruangan (Silpa) 1 pkt
- Pemeliharaan genset
5 2 2 20 13 Belanja Pemeliharaan Komputer
- Pemeliharaan komputer (Silpa) 1 pkt
5 2 2 20 20 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran
- Kalibrasi Alkes (Silpa) 1 pkt
5 2 2 20 21 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium
- Service Alat Laborat (Silpa) 1 pkt
 5 2 2 20 38 Belanja Pemeliharaan jaringan komputer/LAN

5 2 2 20 Belanja Jasa Konsultasi

5 2 2 21 03 Belanja jas konsultasi pengawasan
- jasa audit KAP

5 2 2 33 Belanja Jasa nara sumber

5 2 2 33 01 Belanja jasa nara sumber/PNS
- Narasumber Prolanis (Silpa) 1 pkt

5 2 2 35 Belanja Jasa Kerja PNS

5 2 2 35 08 Jasa kerja PNS
- Jasa Pelayanan Non Kapitasi(Silpa) 1 pkt

5 2 2 36 Belanja Jasa Kerja NON PNS

5 2 2 36 12 Jasa Kerja Non PNS
- Jasa Kerja Instruktur senam prolanis (Silpa) 1 pkt

5 2 3 BELANJA MODAL
5 2 3 27 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Kantor
5 2 3 27 05 Pengadaan Alat Kantor Lainnya
- Faceprint
- Brankas
- AC
- mesin penghancur kertas
- Sound system (ruang pertemuan & teras)
- LCD Proyektor
5 2 3 28 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Rumah Tangga
5 2 3 28 01 Pengadaan Meubelair
- Backdrop ruang pertemuan
5 2 3 29 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Komputer
5 2 3 29 05 Pengadaan Peralatan Personal Komputer
- Printer
- Komputer all in one

5 2 3 34 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Kedokteran

5 2 3 34 01 Pengadaan Alat Kedokteran Umum
- Tensi meter android dewasa ABN(BP)
- Tensi meter electric omron(Laborat)
- Stetoskop ABN(BP)
- bed pemeriksaan(Pustu batuaji)
5 2 3 34 02 Pengadaan Alat Kedokteran Gigi
5 2 3 34 09 Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Kebidanan & Penyakit Kandungan

JUMLAH BELANJA LANGSUNG

Kediri,
Rencana Penarikan per Triwulan : Kepala UPTD Puskesmas S
Triwulan I :
Triwulan II :
Triwulan III :
Triwulan IV : dr. AZIS SAMSURIZAL
JUMLAH : Rp - NIP. 19731115 200501 10

Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1
 2
dst

No NAMA NIP
1
2
dst
RBUP 2022)
FORMULIR
AH

RKA-SKPD 2.2.1

ANJA LANGSUNG
ATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
EBELUM PERUBAHAN SESUDAH PERUBAHAN
Jumlah Vol. Sat. Harga Satuan Jumlah
6=3X5 7 8 9 10=7x9

0.00 Rp -
0 Rp 361,400,000

0.00 0.00 Rp 1,253,154,000

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -
1 pkt Rp -

Rp -

1 pkt Rp -

Rp - Rp -

1 pkt Rp -
Rp - 1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 7 pkt Rp -
 1 pkt Rp -

Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

1 pkt Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp -

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

0.00 1 pkt 0.00

1 pkt 0.00

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp -

Rp -
1 pkt Rp -

Rp -

1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp -

Rp -
 Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Rp - Rp -

Rp - 1 pkt Rp -

Kediri,
Kepala UPTD Puskesmas Sambi

dr. AZIS SAMSURIZAL

NIP. 19731115 200501 1009
TANDA TANGAN
Rp - 1,253,154,000 1,253,154,000
1,253,154,000
 PENJ

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REK Uraian
Vol Sat Harga Satuan
1 2 3 4 5

5 BELANJA DAERAH
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
Honorarium NON PNS
5 2 1 02 01 Honorarium Tenaga Kontrak
- Tenaga Dokter 1 org
- Tenaga S1 1 org
- Tenaga D3 1 pkt
- Tenaga SMA 1 pkt
5 2 1 02 01 Tenaga Keagamaan 1 pkt

Belanja pegawai BLUD

Belanja pegawai BLUD Puskesmas 9 pkt

5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
- ATK Kegiatan Pusk 1 pkt
- ATK Kegiatan Pusk (SILPA) 1 pkt
5 2 2 01 03 Belanja Alat Listrik & Elektronik (Lampu pijar, Baterai kering)
- Lampu pijar (SILPA) 1 pkt
5 2 2 01 04 Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya
- Materai 10000 (SILPA)
Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih(Silpa) 1 pkt
5 2 2 01 06 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas
- BBM Genset 1 pkt
- BBM Genset (SILPA)
5 2 2 01 08 Belanja Pengisian Tabung Gas Oksigen 1 pkt
5 2 2 01 xx Belanja Bahan Pakai Habis Kesehatan 1 pkt
Belanja Bahan Pakai Habis Kesehatan (SILPA) 1 pkt

5 2 2 02 Belanja Bahan / Material

5 2 2 02 04 Belanja Bahan Obat-Obatan
- Obat (SILPA) 1 pkt

5 2 2 02 07 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor 1 pkt

5 2 2 02 07 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor (SILPA) 1 pkt

5 2 2 02 18 Belanja Bahan Pemeriksaan Darah

- Stik Laboratorium 1 pkt

- Stik Laboratorium (SILPA) 1 pkt

5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor

5 2 2 03 03 Belanja Listrik
 - Listrik 5 pkt
- Listrik (SILPA) 7 pkt
5 2 2 03 06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit
- Speedy 1 pkt
- Speedy (SILPA) 1 pkt

5 2 2 03 12 Belanja Jasa Laboratorium

- Pemeriksaan sampel air SILPA) 1 kl
5 2 2 03 22 Belanja Jasa Pemusnahan
- Jasa Pemusnahan Limbah Medis 1 pkt
- Jasa Pemusnahan Limbah Medis(SILPA) 1 pkt

5 2 2 04 Belanja Premi Asuransi

5 2 2 04 01 Belanja Premi Asuransi Kesehatan
- Premi asuransi kesehatan 1 pkt

- Premi asuransi kesehatan(Silpa) 1 pkt

- Premi asuransi ketenagakerjaan 1 pkt

- Premi asuransi ketenagakerjaan(Silpa) 1 pkt

5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

5 2 2 05 01 Belanja Jasa Service
- Jasa Servis Ambulance 1 pkt
- Jasa Servis Ambulance (silpa) 1 pkt
5 2 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang
- Suku Cadang 1 pkt
- Suku Cadang (SILPA) 1 pkt

5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas

- BBM Pusling 1 pkt
- BBM Pusling (SILPA) 1 pkt
5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan
- STNK Ambulance 1 kl

5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan

5 2 2 06 01 Belanja Cetak
- Belanja Cetak 1 pkt
- Belanja Cetak (SILPA) 1 pkt
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan dan Fotocopy
- Foto Copy naskah dinas 1 pkt
- Foto Copy naskah dinas (SILPA) 1 pkt
- Penggandaan Benner 1 pkt
- Penggandaan Benner(Silpa) 1 pkt

5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman

5 2 2 11 04 Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi, Bimtek, Penyuluhan
- Makmin kegiatan Prolanis 12 pkt
- Makmin kegiatan Prolanis (SILPA) 1 pkt
5 2 2 14 Belanja pakaian khusus dan hari-hari tertentu
5 2 2 14 04 - Pakaian olah raga 1 pkt

5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas

5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1 pkt

5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (Silpa) 1 pkt

5 2 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah 1 pkt

5 2 2 17 Biaya Pelatihan Peningkatan SDM Kesehatan

5 2 2 17 01 Biaya Pelatihan Peningkatan SDM Kesehatan 1 pkt

5 2 2 17 04 Belanja kontribusi
- Biaya Kegiatan Tim Building (SILPA) 1 pkt
- Biaya Kaji Banding 1 pkt

5 2 2 20 Belanja Pemeliharaan
5 2 2 20 11 Belanja Pemeliharaan Peralatan Kantor
- Pemeliharaan AC Ruangan 1 kl
- Pemeliharaan Genset 1 kl
5 2 2 20 13 Belanja Pemeliharaan Komputer
- Pemeliharaan komputer 1 kl
- Pemeliharaan komputer (SILPA) 1 kl
5 2 2 20 20 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran
- Kalibrasi Alkes 1 kl
5 2 2 20 21 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium
- Service Alat Laborat 1 kl
5 2 2 20 38 Belanja Pemeliharaan Jaringan komputer / LAN
- Pemeliharaan LAN 1 kl

5 2 2 21 Belanja Jasa Konsultasi

5 2 2 21 3 Belanja Jasa Konsultasi Pengawasan
- Jasa Audit KAP 1 pkt

5 2 2 33 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli

5 2 2 33 01 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli PNS
- Narasumber Prolanis 12 pkt

- Narasumber Prolanis (SILPA) 1 pkt

5 2 2 35 Belanja Jasa Kerja PNS

5 2 2 35 08 Jasa Kerja PNS
- Jasa Pelayanan Kapitasi 1 pkt

- Jasa Pelayanan Non Kapitasi 1 pkt

- Jasa Pelayanan Non Kapitasi (SILPA) 1 pkt

5 2 2 36 Belanja Jasa Kerja Non PNS

5 2 2 36 12 Jasa Kerja Non PNS
- Jasa Kerja Instruktur senam prolanis 12 kl
 - Jasa Kerja Instruktur senam prolanis (SILPA) 1 kl

5 2 3 BELANJA MODAL
5 2 3 27 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Kantor
5 2 3 27 05 Pengadaan Alat Kantor Lainnya
- Faceprint 1 kl
- Brankas 1 kl
- AC 1 pkt
- mesin penghancur kertas 1 pkt

- Sound system (ruang pertemuan & teras) 2 pkt

- LCD Proyektor 1 pkt
5 2 3 28 01 Pengadaan Meubelair
- Backdrop ruang pertemuan 1 pkt

5 2 3 29 05 Pengadaan Peralatan Personal Komputer

- Printer 2 pkt

- Komputer all in one 3 pkt

5 2 3 34 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Alat Kedokteran

5 2 3 34 01 Pengadaan Alat Kedokteran Umum
- Tensi meter android dewasa ABN(BP) 5 pkt

- Tensi meter electric omron(Laborat) 1 pkt

- Stetoskop ABN(BP) 4 pkt

- bed pemeriksaan(Pustu batuaji) 1 pkt

5 2 3 34 02 Pengadaan Alat Kedokteran Gigi 1 pkt

5 2 3 34 07 Pengadaan Alat Farmasi
5 2 3 34 Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Kebidanan & Penyakit Kandungan 1 pkt
5 2 3 36 Belanja Modal Peralatan & Mesin-Pengadaan Unit-Unit Laboratorium
 PENJADWALAN KEGIATAN DANA JKN UPTD PUSKESMAS SAMBI
( D2 ) RKA PERUB PERBUP TH.2022

NCIAN PERHITUNGAN PENJADWALAN BELANJA

Jumlah BULAN
6=3X5 JAN PEB MRT APR MEI JUNI

1,500,000
0

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -

1,500,000
500,000

-
-

500,000
Rp -

-
-
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

1,000,000
 -
-

-
Rp -

1,000,000

-
-

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

-
-

-
Rp -

-
-

-
-

-
-
Rp -
-

-
-
 -
-

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
 -

-
-

-
-
-
-

-
-

Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-

- - - - - -
PENJADWALAN BELANJA
BULAN TOTAL

JULI AGS SEP OKT NOP DES

-
0

0
0
0
0
0

-
-

0
0

0
0

0
0
0

0
-
0

0
0

-
0
0

0
0

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-

0
0

-
-

-
-
-
-

-
-
 -
-

Rp -
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
 -

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-
-

- - - - - - -
4 SMA Rp 4,800,000
1 Rp 48,000,000
1 Rp 1,200,000 1,200,000
11 Rp 13,200,000 #REF!
Rp 4,800,000
#REF!

#REF! -